Allegato 1: direttiva UFT medica

Esame d’idoneità medica per l'abilitazione a svolgere attività rilevanti per la sicurezza nel settore ferroviario (il modulo rimane in possesso del medico che effettua l'esame) Allegato 1: Direttiva UFT medica Esame: Da compilare da parte della persona che presenta la θ primo esame d’idoneità medica θ controllo periodico richiesta. Confidenziale θ controllo straordinario

Cognome: Nome: Data di nascita:

Sesso: Professione: Indirizzo privato: θ maschile θ femminile

Datore di lavoro: Attuale attività: Ultimo controllo medico in ambito ferroviario: Data: da quando? Grado di occupazione (in %): Medico che ha effettuato il controllo:

È mai stato/a dichiarato/a inabile alla guida di veicoli motore / attività rilevanti per la sicurezza? θ no θ sì

Se sì: Data: Medico che ha effettuato il controllo: Dettagli:

Attualmente soffre di disturbi di salute? Dalla data dell'ultimo controllo/test, ha avuto incidenti o disturbi di salute θ no θ sì durante la Sua attività o in relazione con essa? θ no θ sì Se sì: quali? Se sì: dettagli

Negli ultimi cinque anni ha sofferto di malattie oppure subito inciden- Negli ultimi cinque anni la Sua inabilità al lavoro si è protratta per più di ti, ferite, avvelenamenti che hanno reso necessari una degenza in quattro settimane? θ no θ sì ospedale e/o un intervento chirurgico? θ no θ sì Se sì: quando e perché?

Se sì: quali?

Attualmente assume farmaci? θ no θ sì Fuma? θ no θ ex fumatore/fumatrice da: θ sì Se sì: nome, dose, da quando, motivo: Se sì: cosa, quanto:

Fa uso di bevande alcoliche? θ no θ sì Fa o ha fatto uso di sostanze stupefacenti o droghe? θ no θ sì Se sì: quali? Quantità e frequenza settimanali: Quando per l'ultima volta? Quali? Quanto spesso?

Ha o ha mai avuto uno dei seguenti disturbi? (Rispondere a ciascuna domanda con un sì o con un no; se sì, precisare nelle "Osservazioni"):

Sì No Sì No Sì No Sì No

Malattie agli Sindrome da apnea Malattie dell'apparato occhi/ Operazioni Diabete mellito del sonno cardiocircolatorio agli occhi

Capogiri, sveni- Malattie dell'apparato menti, perdita di Disturbi psichici Tumori gastro-enterico conoscenza Trattamento di disin- Disturbi del tossicazione da Sordità / Malattie alle Malattie croniche dei sonno abuso di alcol, dro- orecchie reni ghe o farmaci

Epilessia, crisi, Asma o malattie dei Malattie del sangue (p. Per le donne: è incinparalisi polmoni es. anemia) ta?

Osservazioni:

Dichiaro di avere compilato accuratamente il presente modulo e di non aver omesso informazioni importanti né di avere fornito dati falsi.

Luogo, data: Firma del/della richiedente:

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Anamnesi familiare: (malattie mentali, alcolismo, diabete, altre malattie del metabolismo, ipertensione / malattie cardiache, epilessia, glaucoma)

Situazione sociale:

Anamnesi intermedia:

Tempo libero ed elementi che influiscono sulla salute:

Anamnesi personale (solo alla prima visita):

Anamnesi professionale dettagliata (solo alla prima visita):

Candidato Cognome: Nome: Data di nascita:

Esame: Livello di requisiti: Altezza: Pressione Battito cardiaco a riposo: θ primo esame θ1 sanguigna: - frequenza: θ controllo periodico θ2 Peso: - sistolica: θ controllo straordinario θ3 - ritmo: BMI: - diastolica: Esame clinico: Normale Anormale Normale Anormale Allegato 1 della direttiva UFT per esami di idoneità medica Pagina 2 di 3 Versione 1.3 del 1° luglio 2018

Esame: Livello di requisiti: Altezza: Pressione Battito cardiaco a riposo: θ primo esame θ1 sanguigna: - frequenza: θ controllo periodico θ2 Peso: - sistolica: θ controllo straordinario θ3 - ritmo: BMI: - diastolica: 2) Cavità orale, gola, naso 9) Estremità 3) Orecchie, timpano 10) Schiena

Occhi (pupille, mobilità, nistagmo) 11) Sistema nervoso 5) Polmoni, torace 12) Psiche
Cuore 13) Pelle 7) Sistema vascolare 14) Nodi linfatici

15) Impressione generale Osservazioni: (reperti patologici, commenti) (utilizzare il retro) Acutezza visiva: i requisiti sono rispettati?* θ sì θ no Occhiali**: θ sì θ no Lenti a contatto θ sì θ no Da lontano Occhio destro Occhio sinistro Entrambi gli Da vicino Occhio destro Occhio sinistro Entrambi gli senza occhi senza correzio- occhi correzione: ne: correzione: correzione: occhiali sph cil sph cil occhiali sph cil sph cil *Secondo l'allegato 3 della direttiva "Esami di idoneità medica" **Per la correzione massima delle lenti v. allegato 3 della direttiva Percezione dei colori: i requisiti sono rispettati?* θ sì θ no (test di percezione dei colori effettuato di regola solo in occa sione del primo esame) Tavole di Ishihara (versione di 24 tavole) 2. Test sulla percezione dei colori: (il test sui colori è superato se le prime 15 tavole sono lette senza Quale? (Velhagen o Farnsworth) errori e senza esitazioni) Le prime 15 tavole sono state lette correttamente, senza dubbio Indizi di disturbi della percezione dei colori? θ sì θ no alcuno? θ sì θ no

Campo visivo: i requisiti sono rispettati? θ sì θ no * Secondo l'allegato 3 della direttiva "Esami di idoneità medica" Ulteriori esami: Udito: i requisiti sono rispettati?* θ sì θ no Hz 500 1000 2000 3000 4000 5000 Normale / negativo Anormale / positivo

a destra ECG a riposo a sinistra Esami chimici di laboratorio¹ Osservazioni: Hb, quadro ematologico diff.

Analisi delle urine (cartine reagenti)

Test antidroga2 *Secondo l'allegato 3 della direttiva "Esami di idoneità medica" In caso di bisogno Solo al primo esame / se si sospetta consumo di droga Ulteriori esami (solo su indicazione specifica):

Tipo d'esame Normale Anormale Osservazioni

Diagnosi / Osservazioni: (indicare nel modulo "Allegato 2" la valutazione dell'idoneità / limitazioni / condizioni)

Data, timbro, firma del medico che ha effettuato l'esame:

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