Accertamento dell'incapacità di prestare servizio nel settore ferroviario conformemente alle disposizioni dell'OASF: Allegato 2

Dipartimento federale dell’ambiente, dei trasporti, dell’energia e delle comunicazioni DATEC

Divisione Infrastruttura

Formulario Allegato 2: Direttiva Accertamento dell’incapacità di prestare servizio nel settore ferroviario conformemente alle disposizioni della ordinanza sulle attività rilevanti per la sicurezza nel settore ferroviario (OASF; RS 742.141.2) (Stato 1° novembre 2016)

Rapporto sull’esame medico relativo all’assunzione di alcol, stupefacenti o medicinali

1 Generalità

Cognome: Nome: Data di nascita: Sesso: maschile femminile Indirizzo: Peso: kg Statura: cm

2 L’interessato era:

conducente di veicoli capo operativo della preparatore operativo di un movimento di manovra o di motore circolazione un treno guardiano di sicurezza in un’area di lavoro nella zona accompagnatore di treni dei binari

2.1 Data e ora dell’evento:

il: alle:

2.2 Data e ora del prelievo di sangue:

10 ml 20 ml il: alle:

2.3 Data e ora del prelievo delle urine:

(ca. 100 ml) il: alle:

3 Malattie:

4 Trattamento medico (medicazione di pronto No sì, quale?

soccorso):

5 Dichiarazioni della persona interessata relative all’assunzione di alcol, stupefacenti, medicinali

Abitudini di consumo: Programma di metadone: Sì No

5.1 Prima dell’evento:

Che cosa/quanto? Come? (per stupefacenti/ medicinali) da a Quando? da a Fine dell’assunzione di alcol

5.2 Dopo l’evento:

Che cosa/quanto? Come? (per stupefacenti/ da medicinali) a Quando? da a Fine dell’assunzione di alcol

5.3 Dichiarazioni dell’interessato riguardo a un eventuale consumo di alcol tra l’evento e il prelievo di sangue

UFT Infrastruttura Versione 1.1 Direttiva Incapacità di prestare servizio 1° novembre 2016

6 Dichiarazioni dell’interessato riguardo al sonno

Ha dormito l’ultima volta il: Data: da a

7 Dichiarazioni dell’interessato riguardo a tipo, quantità e ora dell’ultima assunzione di alimenti

Firma dell’assistente:

8 Risultato degli esami

8.1 Orientamento (temporale, spaziale):

normale confuso Amnesia riguardo all’evento: Sì No

8.2 Pelle:

segni di iniezioni recenti segni di vecchie iniezioni cicatrici di iniezioni multiple

8.3 Setto nasale:

nessuna anomalia arrossato perforato

8.4 Bocca:

Odore di alcol odore di cannabis

8.5 Sintomi di crisi

d’astinenza: No Sì, quali?

8.6 Occhi:

movimenti normali Sì No nistagmo rotatorio Sì No pupille ristrette Medio dilatate reazione alla luce rapida ritardata rallentata congiuntive nessuna arrossate brillanti anomalia

9 Test di attenzione

9.1 Test di Romberg e «orologio interno»:

Posizione: sicura vacillante impossibile da eseguire perché: Tremito: No Sì Orologio …… secondi sono stati stimati 30 secondi interno:

9.2 Test dita-naso in successione complessa

(sequenza sinistra-destra, sinistra-destra, destra-sinistra) Punta del naso toccata mancata Sviluppo del movimento normale a zig-zag tremore intenzionale Sequenza (sinistra-destra, sinistra-destra, destra-sinistra): corretta scorretta

9.3 Camminata lungo una linea (a occhi chiusi, un piede davanti all’altro):

sicura incerta impossibile da eseguire perché:

10 Comportamento

calmo stanco/apatico rallentato attivo non distaccato aggressivo contrariato eccitato/irritato piagnucoloso loquace

UFT Infrastruttura Versione 1.1 Direttiva Incapacità di prestare servizio 1° novembre 2016

11 Umore

nessuna anomalia triste euforico

12 Espressione verbale

nessuna anomalia imprecisa balbettante

13 Comprensione verbale

nessun problema problematica, motivo:

14 Cooperazione

buona controvoglia rifiutata

15 Apprezzamento globale

In base agli esami effettuati, il grado di inabilità è: irrilevante leggero pronunciato

16 Osservazioni

17 Mandante (servizio competente)

18 Durata dell’esame

dalle: alle:

19 Luogo e data Firma e timbro

dell’esame: del medico:

Va a:

Originale all’autorità penale

Copia all’Ufficio federale dei trasporti

Copia all’impresa ferroviaria, al medico di fiducia e allo psicologo di fiducia

Copia al servizio competente che ha emesso l’ordine

Copia al laboratorio incaricato di effettuare l’analisi del sangue e delle urine, con richiesta di trasmettere il rapporto scritto delle analisi e la fattura a …