Accertamento dell'incapacità di prestare servizio nel settore ferroviario conformemente alle disposizioni dell'OASF: Allegato 1

Dipartimento federale dell’ambiente, dei trasporti, dell’energia e delle comunicazioni DATEC

Divisione Infrastruttura

Formulario Allegato 1: Direttiva Accertamento dell’incapacità di prestare servizio nel settore ferroviario conformemente alle disposizioni della ordinanza sulle attività rilevanti per la sicurezza nel settore ferroviario (OASF; RS 742.141.2) (Stato 1° novembre 2016)

Rapporto in caso di sospetta incapacità di prestare servizio (in particolare per assunzione di alcol, stupefacenti o medicinali o per spossatezza) e conferma dell’ordine di prelievo del sangue/delle urine

1 Generalità

Cognome: Nome: Data di nascita: Sesso: maschile femminile Indirizzo:

2 La persona interessata ha svolto un’attività rilevante per la sicurezza in qualità di:

conducente di veicoli motore capo operativo della circolazione preparatore operativo di un movimento di manovra o di un treno guardiano di sicurezza in un’area di lavoro nella zona dei binari accompagnatore di treni

3 Fatti (motivo dell’inchiesta)

Incidente Controllo Altro: Data: Ora: Breve descrizione dei fatti:

4 Dichiarazioni dell’interessato relative all’assunzione di alcol, stupefacenti, medicinali

4.1 Prima dell’evento

Che cosa/quanto? Come? (per stupefacenti/ medicinali) da a Quando? da a Fine dell’assunzione di alcol

4.2 Dopo l’evento

Che cosa/quanto? Come? (per stupefacenti/ medicinali) da a Quando? da a Fine dell’assunzione di alcol

4.3 Dichiarazioni dell’interessato riguardo a un eventuale consumo di alcol tra l’evento e il prelievo di sangue

5 Dichiarazioni dell’interessato riguardo al sonno

Ha dormito l’ultima volta il Data da a

UFT Infrastruttura Versione 1.1 Direttiva Incapacità di prestare servizio 1° novembre 2016

6 Dichiarazioni dell’interessato riguardo a tipo, quantità e ora dell’ultima assunzione di alimenti

7 Osservazioni fatte sull’interessato

(sintomi di alcolemia, scompensi ecc.)

8 L’interessato era in possesso di:

(stupefacenti, accessori da tossicomane, alcol, medicinali ecc.)

9 Analisi preliminare del tasso alcolico nell’alito

positivo negativo Ora:

10 Esame del tasso alcolico nell’alito

1a serie di misurazioni: 1a misurazione: ‰ Ora: 2a misurazione: ‰ Ora: 2a serie di misurazioni: 1a misurazione: ‰ Ora: 2a misurazione: ‰ Ora:

Spiegazione delle conseguenze giuridiche del riconoscimento dei risultati Riconoscimento dei risultati dell’esame del tasso alcolico nell’alito Il riconoscimento del valore più basso misurato ha conseguenze giuridiche. L’accertamento di una concentrazione di alcol nel sangue comporta l’avvio di un procedimento amministrativo (ritiro della licenza di aspirante conducente o della licenza e del certificato, divieto di svolgere attività rilevanti per la sicurezza) e penale (multa). Osservazione: Il/La sottoscritto/a riconosce il risultato delle misurazioni attestante il valore alcolemico più basso, compreso tra 0,10 ‰ e 0,50 ‰, registrato mentre svolgeva un’attività rilevante per la sicurezza Misurazione del tasso alcolico Sì No nell’alito, riconosciuta Luogo, data: Firma:

11 Stupefacenti, analisi preliminare

No Sì Ora: Motivo del prelievo: Urina Saliva Sudore positivo negativo positivo negativo positivo negativo Oppiacei: Cocaina: Amfetamina: Metadone:

UFT Infrastruttura Versione 1.1 Direttiva Incapacità di prestare servizio 1° novembre 2016

12 Medicinali, analisi preliminare

No Sì Ora: Motivo del prelievo: Urina positivo negativo Benzodiazepina Barbiturici Data: Firma della persona che ha stilato il rapporto (servizio competente):

13 Conferma/assegnazione dell’ordine di prelievo del sangue/delle urine e analisi su:

Alcol Stupefacenti Medicinali Il medico è stato incaricato da … di prelevare un campione di sangue/urine in virtù dell’articolo 19 dell’ordinanza sulle attività rilevanti per la sicurezza nel settore ferroviario (OASF).

14 Analisi supplementare di un laboratorio riconosciuto dall’USTRA

Anche le sostanze seguenti devono essere analizzate in relazione alla capacità di prestare servizio: Assegnato d’intesa con: l’autorità istruttoria il servizio competente Osservazioni Firma di chi ha richiesto il rapporto (servizio competente / giudice istruttore):

Va a:

Originale all’autorità penale

Copia all’Ufficio federale dei trasporti

Copia all’impresa ferroviaria, al medico di fiducia e allo psicologo di fiducia

Copia al servizio competente che ha emesso l’ordine

Copia al medico incaricato

Copia al laboratorio incaricato di effettuare l’analisi del sangue e delle urine, con richiesta di trasmettere il rapporto scritto delle analisi e la fattura a …