Messaggio concernente la legge federale sulle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche e la modifica della legge federale sulle professioni sanitarie

1.1.1 Attuazione dell’art. 117b della Costituzione federale (iniziativa sulle cure infermieristiche)

Il 28 novembre 2021 il Popolo (61 % di voti a favore) e i Cantoni (22,5 Cantoni a favore) hanno accettato l’iniziativa popolare federale «Per cure infermieristiche forti (Iniziativa sulle cure infermieristiche)», che chiama la Confederazione e i Cantoni a riconoscere e promuovere le cure infermieristiche come componente importante dell’assistenza sanitaria e a provvedere affinché tutti abbiano accesso a cure infermieristiche sufficienti e di qualità. Inoltre, la Confederazione e i Cantoni devono assicurare che sia disponibile un numero di infermieri diplomati sufficiente per coprire il crescente fabbisogno e che gli operatori del settore delle cure infermieristiche siano impiegati conformemente alla loro formazione e alle loro competenze (art. 117b della Costituzione federale; Cost.¹). Le disposizioni transitorie di cui all’articolo 197 numero 13 Cost. impongono inoltre all’Assemblea federale, nell’ambito delle competenze della Confederazione, di emanare entro quattro anni dall’accettazione dell’iniziativa disposizioni d’esecuzione concernenti la fatturazione diretta di prestazioni di cura a carico delle assicurazioni sociali, l’adeguata remunerazione delle cure infermieristiche, condizioni di lavoro adeguate alle esigenze e possibilità di sviluppo professionale. Il 12 gennaio 2022, il Consiglio federale ha deciso di attuare le nuove disposizioni costituzionali in due tappe.

La prima tappa ha ripreso il controprogetto indiretto all’iniziativa elaborato dal Parlamento, e comprende la legge federale del 16 dicembre 2022² sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e tre decreti federali. Oltre a promuovere l’ottenimento di diplomi nel settore delle cure infermieristiche, ha soddisfatto la richiesta di dare agli infermieri la possibilità di fatturare direttamente determinate prestazioni alle assicurazioni sociali. La legge federale e le relative disposizioni d’esecuzione sono entrate in vigore il 1° luglio 2024.

Il 25 gennaio 2023, il Consiglio federale ha definito i punti essenziali per l’attuazione della seconda tappa, finalizzata a soddisfare le restanti richieste dell’iniziativa sulle cure infermieristiche: garantire condizioni di lavoro adeguate alle esigenze e una remunerazione adeguata delle prestazioni infermieristiche, assicurare cure infermieristiche sufficienti, di buona qualità e accessibili a tutti nonché la possibilità di sviluppo professionale nel settore infermieristico. A tal fine, il Consiglio federale prevedeva in particolare l’elaborazione di una nuova legge federale sulle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche (LCInf) e la modifica della legge federale del 30 settembre 2016³ sulle professioni sanitarie (LPSan). Con il presente messaggio, il Consiglio federale trasmette al Parlamento il disegno della nuova legge federale (D‑LCInf) e il disegno di modifica della LPSan.

1.1.2 Valutazione della situazione attuale nel settore delle cure infermieristiche

Secondo il Monitoring nazionale del personale infermieristico⁴, nel 2022 in Svizzera, considerando tutti i livelli di formazione, lavoravano nel settore delle cure infermieristiche e dell’assistenza 206 762 persone, corrispondenti a 23,5 infermieri ogni 1000 abitanti. Di questi, 98 542 erano diplomati di livello terziario (11,1 infermieri ogni 1000 abitanti). Come mostra la figura seguente, con 25,6 infermieri ogni 1000 abitanti (considerando tutti i livelli di formazione) la densità dell’offerta di cure infermieristiche in Svizzera è relativamente elevata nel confronto europeo. Un quadro simile si delinea anche considerando solo gli infermieri diplomati (in Svizzera: 11,6 ogni 1000 abitanti).

Figura 1

Infermieri diplomati + personale infermieristico di livello intermedio + collaboratori sanitari, 2019

Personale infermieristico ogni 1000 abitanti nel confronto internazionale.

Fonte: Personnel soignant: la Suisse en comparaison internationale. UST, 2021⁵.

Sebbene nel confronto internazionale una simile disponibilità di personale infermieristico sia relativamente buona, in Svizzera non è possibile occupare tutte le posizioni vacanti nel settore e la dipendenza dall’estero è considerevole. Attualmente circa un terzo del personale infermieristico diplomato negli ospedali e nelle case di cura svizzeri ha un diploma estero. Nelle regioni di confine la percentuale raggiunge addirittura il 69 per cento (Cantone di Ginevra, stato al 2022).

Dalla pandemia di COVID-19 la carenza di personale infermieristico si è ulteriormente aggravata: se prima della pandemia risultavano vacanti poco più di 11 000 posti di lavoro nel settore delle cure infermieristiche (4° trimestre 2019), secondo il Jobradar nel 4° trimestre 2024 la cifra era salita a oltre 15 900⁶. Le segnalazioni di riduzioni di posti letto o addirittura di chiusure di interi reparti sono in aumento, così come le notizie di servizi di cure e d’aiuto a domicilio obbligati a ridurre le proprie prestazioni a causa della carenza di personale.

1.1.3 Stima del fabbisogno futuro

A causa del previsto aumento della popolazione e dei cambiamenti demografici (in particolare l’invecchiamento), nel rapporto nazionale sul personale sanitario 2021 si prevede un aumento del fabbisogno di personale infermieristico pari a 36 500 unità per il periodo dal 2019 al 2029 (ovvero da 185 600 nel 2019 a 222 100 nel 2029). A questa cifra va aggiunto il fabbisogno di personale sostitutivo a seguito di pensionamenti e abbandoni della professione, evoluzione che porta il fabbisogno stimato di giovani leve tra gli infermieri diplomati (livello terziario) tra il 2019 e il 2029 a 43 400 unità e quello del personale infermieristico e di assistenza di livello secondario II a 27 100 unità.

Rispetto al rapporto sul fabbisogno di personale nelle professioni sanitarie del 2016⁷, grazie agli intensi sforzi degli ultimi anni il divario tra l’offerta prevista e il fabbisogno effettivo si è notevolmente ridotto. Tra il 2012 e il 2019 gli effettivi di personale infermieristico e di assistenza sono aumentati del 19 per cento (pari a circa 29 100 persone impiegate in più). La crescita osservata dal 2012 riguarda principalmente gli operatori sociosanitari (+13 800) e, in misura leggermente minore, gli infermieri diplomati (+10 700). Tra il 2012 e il 2022 è stato possibile aumentare notevolmente il conseguimento di titoli di studio a tutti i livelli di qualifica: al livello secondario II da 4000 a 6450, al livello terziario da 1800 a 3160⁸. Nonostante la tendenza positiva dei titoli di studio conseguiti (cfr. anche n. 1.1.5), secondo i modelli di previsione il fabbisogno futuro di personale infermieristico potrà essere coperto solo in parte: al 67 per cento per gli infermieri diplomati di livello terziario e all’80 per cento per il personale infermieristico e di assistenza di livello secondario II⁹. Di questa constatazione tiene conto la prima tappa di attuazione dell’iniziativa sulle cure infermieristiche, che prevede un aumento dei titoli conseguiti attraverso la promozione della formazione.

Tuttavia, tale promozione da sola non sarà sufficiente a coprire il fabbisogno di personale. Infatti, oltre alla formazione di un numero sufficiente di persone, a svolgere un ruolo importante sono anche gli abbandoni precoci della professione nel settore delle cure infermieristiche. Secondo i dati del questionario SCOHPICA (Coorte svizzera di professionisti della salute e familiari curanti), nel 2022 il 24 per cento del personale infermieristico di livello intermedio ha dichiarato l’intenzione di abbandonare la professione, mentre il 29 per cento ha affermato che dipendeva dalle circostanze. Tra gli infermieri diplomati, il 18 per cento intendeva abbandonare la professione, mentre per il 24 per cento la decisione dipendeva dalle circostanze¹⁰. Anche se le cifre SCOHPICA non si basano su un sondaggio rappresentativo, confermano i risultati di altri studi e rilevazioni (p. es. Lobsiger & Liechti¹¹). L’abbandono precoce della professione è una delle cause principali della carenza di personale infermieristico. A questa conclusione giunge anche il rapporto nazionale sul personale sanitario del 2021, secondo il quale «il divario tra offerta e fabbisogno [...] è sostanzialmente dovuto agli abbandoni precoci della professione e alle perdite nel passaggio dalla formazione all’ingresso nel mercato del lavoro (trad.)»¹². Oltre all’aumento del numero di titoli conseguiti occorre quindi aumentare anche la durata della permanenza nella professione per poter coprire a lungo termine il fabbisogno di personale infermieristico.

1.1.4 Motivi dell’abbandono della professione e margine di manovra degli attori nel miglioramento delle condizioni di lavoro

Diversi studi in Svizzera si sono interrogati sui fattori che influenzano la soddisfazione sul lavoro e quindi la decisione di restare o meno nel settore delle cure infermieristiche. I motivi per restare nella professione o abbandonarla sono molteplici e individuali, a seconda del luogo di lavoro e della situazione di vita e lavorativa della singola persona. Sebbene le ricerche non abbiano pertanto fornito risultati sempre identici (cfr. tra l’altro gli studi dell’Università di scienze applicate di Zurigo [ZHAW]¹³, dello Swiss Nursing Homes Resources Project [SHURP]¹⁴, di Work-related Stress Among Health Professionals in Switzerland [STRAIN]¹⁵ o di SCOHPICA¹⁶), è possibile identificare alcuni temi principali che sembrano avere un’influenza particolarmente marcata. Nel rapporto nazionale sul personale sanitario del 2021¹⁷, così come nell’analisi d’impatto della regolamentazione (AIR) relativa alla LCInf¹⁸, vengono menzionati i seguenti motivi principali:

• – conciliabilità tra lavoro e vita privata (modelli di lavoro, pianificabilità, lavoro nel fine settimana e notturno, modifiche al piano di servizio);

• – carico di lavoro (turni di servizio a breve termine, carenza di personale / carico di lavoro, requisiti fisici ed emotivi e relativa gestione da parte del datore di lavoro, sollecitazione eccessiva, lavoro a turni nonché «moral distress», ovvero la percezione di un disagio cronico di natura psicologica dovuto all’impossibilità di soddisfare i propri standard etici professionali per mancanza di tempo);

• – salario (struttura salariale, rimunerazione delle ore supplementari, del lavoro del fine settimana e notturno nonché del tempo per cambiarsi e degli spostamenti);

• – contenuti del lavoro (lavoro amministrativo, settori di attività basati sulle competenze, margine decisionale);

• – ambiente lavorativo (apprezzamento, partecipazione alla pianificazione del lavoro e delle vacanze, possibilità di sviluppo, condotta e cultura del team, cultura aziendale nel rapporto con i clienti).

Le cifre del questionario SCOHPICA mostrano che nel 2022 il 24 per cento degli infermieri di livello intermedio e il 18 per cento degli infermieri diplomati intendeva sicuramente o tendenzialmente abbandonare la professione, dichiarando così i più bassi livelli di intenzione di rimanere nella professione tra tutte le categorie di operatori sanitari¹⁹. Secondo lo studio della ZHAW (2021), circa la metà delle persone che hanno abbandonato la professione infermieristica e che al momento della ricerca non esercitavano un’attività lucrativa considera la propria uscita solo temporanea. Attraverso una strategia e misure chiare che influiscono sulle aree d’intervento identificate si potrebbe ridurre il numero di abbandoni precoci della professione e aumentare il numero di rientri nel settore delle cure infermieristiche. A queste conclusioni giungono anche gli studi sopraccitati, che forniscono raccomandazioni operative a livello aziendale e di settore, ma anche legislativo.

Misure a livello aziendale: esempi pratici

Due esempi attuali dal Cantone di Zurigo mostrano come anche le misure adottate a livello aziendale possano avere un influsso positivo sulla situazione del personale: nella primavera del 2022 la città di Zurigo ha lanciato il programma «Stärkung Pflege»²⁰, grazie al quale sono migliorate le condizioni d’impiego e di lavoro del personale infermieristico e di assistenza nonché delle professioni sanitarie non mediche presso lo Stadtspital Zürich. L’attuazione è avvenuta in stretta collaborazione con il personale interessato, il che ha portato a un elevato grado di accettazione del programma. Per prima cosa sono stati verificati e adeguati gli inquadramenti nelle funzioni per le categorie professionali menzionate, con un conseguente aumento del salario fino al 10 per cento per circa il 73 per cento dei collaboratori. Inoltre, i team di infermieri hanno ora una grande influenza sulla pianificazione dei turni di servizio, possono introdurre fasce orarie flessibili all’inizio e alla fine dei turni e lavorare con gradi di occupazione minimi inferiori al 40 per cento. Per alleggerire il carico di lavoro del personale è stato creato un pool interno di personale infermieristico e ottimizzato lo skill-grade mix. Inoltre, sono state adottate misure nel quadro dell’aggiornamento per il personale infermieristico ed è stato sviluppato un modello di carriera per rafforzare le competenze dirigenziali degli infermieri (SSS/SUP). Dopo un anno i primi risultati positivi di queste misure sono già visibili: sebbene gli aumenti salariali abbiano generato costi aggiuntivi annuali per 20 milioni di franchi, in compenso nell’arco di un anno è stato possibile ridurre la fluttuazione del personale dal 16 per cento a meno del 10 per cento e i posti vacanti in entrambe le sedi dello Stadtspital Zürich sono diminuiti da 60 a 15. Inoltre, dall’introduzione delle misure è stato necessario ricorrere molto meno a personale temporaneo.

Un ulteriore esempio dell’influenza positiva delle misure aziendali sulla situazione del personale è fornito dal modello di orario di lavoro nel settore delle cure infermieristiche dell’ospedale di Bülach. Da aprile 2023, tutti i collaboratori del settore possono scegliere se essere assegnati ai livelli Fix, Flex Day, Flex o Superflex, che si differenziano per la flessibilità con cui i collaboratori possono o desiderano essere impiegati sul lavoro e sono disposti ad accettare un cambio turno a breve termine: al livello Fix si lavora solo in orari fissi e non sono previsti turni notturni né cambi turno a breve termine. Ai livelli Flex Day e Flex, è richiesto di coprire o scambiare turni almeno 12 volte all’anno; al livello Flex devono essere prestati anche turni notturni. Al livello Superflex, i collaboratori accettano una pianificazione flessibile dei turni, turni notturni e l’obbligo di coprire o scambiare turni almeno 18 volte all’anno. A seconda del livello scelto, è accordato un supplemento salariale fino a 350 franchi al mese²¹. Dall’introduzione di questo modello il tasso di fluttuazione è diminuito del 69 per cento e la quota di assenze si è ridotta del 34 per cento. Inoltre, il fabbisogno di personale temporaneo è drasticamente diminuito: da 856 turni nel 2022 ad appena 30 nel 2024. Nonostante i costi aggiuntivi annuali di 900 000 franchi dovuti ai supplementi, il bilancio è positivo: solo grazie alla riduzione del personale temporaneo, i costi sono diminuiti di 1,235 milioni di franchi (nel confronto tra l’anno solare 2024 e l’anno solare 2023). Inoltre, l’ospedale registra un effetto positivo sulla soddisfazione dei dipendenti (soddisfazione del 90 %) e sul reclutamento del personale.

Competenze di Confederazione e Cantoni

Il nuovo articolo 117b Cost., introdotto con l’accettazione dell’iniziativa sulle cure infermieristiche, non modifica in alcun modo l’attuale ripartizione delle competenze tra Confederazione e Cantoni in questo settore. Di conseguenza, a livello federale, con il D-LCInf è possibile affrontare solo una parte delle sfide in questo ambito. È evidente che oltre alla legge sono necessari ulteriori sforzi delle parti sociali, dei Cantoni e dei Comuni per migliorare ulteriormente le condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche. In particolare, fattori soft quali la cultura aziendale o l’apprezzamento da parte dei responsabili non possono essere disciplinati in una legge federale. I miglioramenti in questo ambito rientrano nella sfera di responsabilità delle singole strutture, che sono invitate ad adottare misure. In una dichiarazione congiunta, la Conferenza svizzera delle direttrici e dei direttori cantonali della sanità (CDS), le associazioni di datori di lavoro e professionali nonché i sindacati hanno definito le necessità d’intervento e illustrato le misure necessarie²². Gli esempi del Cantone di Zurigo mostrano le possibilità di intervento già nel quadro della legislazione vigente. Tuttavia, con l’introduzione del D-LCInf si andrà a migliorare la situazione di tutti i lavoratori nel settore delle cure infermieristiche, lasciando alle parti sociali la facoltà di concordare disciplinamenti più favorevoli.

1.1.5 Panorama formativo

Il sistema di formazione svizzero prevede offerte formative equilibrate sia a livello secondario II sia a livello terziario. Dal punto di vista costituzionale, il percorso formativo generale e quello professionale godono di pari riconoscimento. Grazie all’elevata qualità dei titoli conseguiti nella formazione professionale svizzera, il Paese si trova in una posizione unica a livello internazionale. Nel settore delle cure infermieristiche, oltre alla formazione professionale di base, esistono svariate offerte formative professionali superiori, come ad esempio cicli di studio post-diploma in cure intense, anestesia e cure d’urgenza nonché esami federali in settori specialistici specifici come cure infermieristiche psichiatriche, cure palliative, geriatria ecc. Le scuole universitarie offrono già oggi in tutte le regioni linguistiche cicli di studio che conferiscono un Master of Science in cure infermieristiche oltre a un’ampia offerta di corsi di perfezionamento in settori specialistici specifici.

Questa situazione, pur avendo diversi vantaggi, ha anche portato a notevoli differenze nelle tradizioni formative tra le diverse regioni linguistiche. Nel settore delle cure infermieristiche, la ripartizione tra le regioni linguistiche mostra, ad esempio, che gli infermieri della Svizzera romanda possiedono sostanzialmente titoli accademici, mentre nella Svizzera tedesca hanno per lo più titoli della formazione professionale superiore.

Negli ultimi dieci anni il conseguimento di diplomi nel settore delle cure infermieristiche ha avuto un andamento positivo: da 716 a 1146 per i bachelor (Bachelor of Science, BSc) e da 1108 a 2142 per gli infermieri SSS. A livello terziario, dalle scuole specializzate superiori (SSS) escono quasi due terzi degli infermieri diplomati mentre circa un terzo dei titoli conseguiti sono BSc in scienze infermieristiche.

Figura 2

Statistica dei titoli di formazione per infermieri diplomati SSS e Bachelor of Science in cure infermieristiche conseguiti tra il 2012 e il 2023

Fonte: Monitoring nazionale del personale infermieristico²³

Il numero di titoli di Master of Science (MSc) conseguiti è nettamente inferiore, ma è più che raddoppiato nel corso degli ultimi dieci anni. Offerti da diverse SUP e dalle università di Basilea e Losanna, i corsi di livello master possono essere orientati alla pratica clinica oppure alla ricerca.

Figura 3

Statistica dei titoli di Master of Science in scienze infermieristiche conseguiti tra il 2012 e il 2023

Fonte: UST

1.1.6 Necessità di nuovi modelli assistenziali e profili professionali

L’incremento delle malattie croniche a causa dell’invecchiamento della popolazione porta a una crescente domanda di cure mediche di base. Con l’aumento dei pazienti in età avanzata e affetti da multimorbilità le situazioni nel settore delle cure infermieristiche diventano più complesse, in particolare nell’ambito delle cure di lunga durata. Le istituzioni sanitarie dipendono sempre più da personale infermieristico altamente qualificato in grado di agire sotto la propria responsabilità professionale in situazioni del genere. Allo stesso tempo, nei prossimi anni lo sviluppo dell’assistenza sanitaria (nel settore della medicina di famiglia) in Svizzera sarà caratterizzato da una carenza di personale qualificato, riconducibile tra l’altro a pensionamenti, abbandoni precoci della professione ma anche a un aumento del lavoro a tempo parziale (cfr. n. da 1.1.2 a 1.1.4).

Le categorie professionali cruciali per le cure mediche di base sono particolarmente colpite dalla carenza di personale. Oltre agli infermieri, sono interessati in particolare i medici specialisti in psichiatria e psicoterapia nonché i medici di famiglia²⁴. Secondo le indicazioni della FMH (Foederatio Medicorum Helveticorum), un quarto dei medici attivi ha 60 anni o più²⁵. Alla luce di questi sviluppi, le cure mediche di base richiedono modelli di assistenza innovativi.

In tale ottica svolgono un ruolo importante il «task shifting» e il «task sharing» (delega e condivisione dei compiti), con i quali l’esecuzione di attività cliniche viene trasferita in tutto o in parte da una professione sanitaria (principalmente medica) a un’altra (principalmente non medica). I compiti devono essere svolti dagli specialisti meglio qualificati per eseguirli. In questo modo si alleggerisce il carico di lavoro dei medici, che possono così concentrarsi sul trattamento di altre situazioni cliniche che esigono altre competenze. Il «task shifting» e il «task sharing» richiedono tuttavia lo sviluppo di profili professionali infermieristici avanzati che siano sufficientemente formati per fornire prestazioni della stessa qualità rispetto ai medici e per assumersene la piena responsabilità. Tra questi figurano gli infermieri di pratica avanzata («Advanced Practice Nurse [APN]»).

1.2.1 Alternative nel settore della LCInf

Nell’attuazione della seconda tappa dell’iniziativa sulle cure infermieristiche, il Consiglio federale ritiene importante non intaccare la ripartizione delle competenze tra Confederazione e Cantoni, nonché rafforzare il partenariato sociale. Per questo motivo, ha vagliato attentamente i settori in cui sarebbe stato possibile introdurre a livello federale prescrizioni atte a migliorare le condizioni di lavoro. Sulla base di questi risultati, ha elaborato la nuova legge federale sulle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche (LCInf), contenente dieci prescrizioni relative alle condizioni di lavoro e l’obbligo di negoziazione di un contratto collettivo di lavoro (CCL). Di seguito sono illustrati gli ambiti tematici in cui sono state esaminate soluzioni alternative.

Integrazione nella legge sul lavoro e nel codice delle obbligazioni dei disciplinamenti concernenti le condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche

Sarebbe in linea di principio possibile emanare le prescrizioni proposte per il miglioramento delle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche in una forma diversa rispetto a una nuova legge federale. In una fase iniziale del progetto sono state esaminate diverse varianti, tra cui l’emanazione di un contratto normale di lavoro (CNL) per le cure infermieristiche a livello nazionale, l’estensione del campo di applicazione della legge del 13 marzo 1964²⁶ sul lavoro (LL) o la modifica del Codice delle obbligazioni (CO)²⁷. Nel corso della consultazione, sia l’Associazione degli uffici svizzeri del lavoro (AUSL) sia la maggioranza dei Cantoni hanno chiesto che la modifica della legge sul lavoro e delle relative ordinanze fosse preferita all’adozione di una nuova legge.

Tuttavia, questo approccio presenterebbe svantaggi significativi: né la LL né il CO prevedono disposizioni specifiche per singole categorie professionali. Sarebbe quindi incompatibile con il sistema definire regole specifiche per il personale infermieristico all’interno della LL o delle ordinanze. Lo svantaggio più grande di questa soluzione sarebbe che le nuove disposizioni non si applicherebbero ai lavoratori che non rientrano nel campo di applicazione della LL. Per tutte queste persone, i miglioramenti delle condizioni di lavoro non avrebbero effetto. Di conseguenza, sulla base dell’articolo 110 capoverso 1 Cost. e in adempimento dell’articolo 197 numero 13 lettera c Cost., il Consiglio federale propone di disciplinare le condizioni specifiche del settore delle cure infermieristiche attraverso una legge federale sulle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche (LCInf).

Introduzione dell’obbligo di stipulare un contratto collettivo di lavoro (CCL)

Le condizioni di lavoro del personale infermieristico dipendono dal contesto operativo. Per rafforzare la collaborazione tra le parti sociali, la LCInf non include solo disciplinamenti in dieci settori importanti per la soddisfazione lavorativa del personale infermieristico, ma prevede anche l’obbligo di negoziare un contratto collettivo di lavoro (CCL). Il Consiglio federale ha scelto consapevolmente di limitarsi all’introduzione di un obbligo di negoziazione, poiché un obbligo di stipulazione di un CCL è considerato incompatibile con la libertà sindacale²⁸. Se non si giunge alla stipulazione di un CCL, valgono le disposizioni previste dalla LCInf. Questo permette un rapido miglioramento della situazione del personale infermieristico nei suoi aspetti centrali. Allo stesso tempo, il fatto che le prescrizioni della LCInf possano essere modificate anche a sfavore del personale infermieristico tramite un CCL (nel rispetto delle disposizioni legali imperative) aumenta, in particolare per i datori di lavoro, l’incentivo a stipulare un CCL (cfr. spiegazioni al n. 5.1).

1.2.2 Alternative alla revisione della LPSan

La revisione della LPSan consente di definire a livello nazionale standard in materia di pratica infermieristica avanzata, in particolare per quanto riguarda la formazione di infermiere di pratica avanzata e lo svolgimento della relativa professione.

Una possibile alternativa sarebbe stata la rinuncia a un simile disciplinamento rinviando all’autonomia delle scuole universitarie. Tuttavia, una decisione del genere rischierebbe di acuire le divisioni tra le regioni linguistiche, le cui pratiche in materia di formazione differiscono notevolmente tra loro.

Un disciplinamento a livello nazionale permette anche di consolidare la legittimità della professione e di facilitare la comprensione della funzione degli infermieri di pratica avanzata da parte degli attori del sistema sanitario e della popolazione. Inoltre, consente di garantire durevolmente un’offerta di cure infermieristiche sicura e di qualità in Svizzera. Questo ampliamento delle prospettive lavorative dovrebbe tra l’altro contribuire a favorire la permanenza nelle professioni del settore infermieristico.

1.2.3 Prescrizioni in materia di organico adeguato alle esigenze («skill-grade mix» o «nurse‑to‑patient‑ratio»)

In passato, in particolare le rappresentanze dei lavoratori avevano chiesto l’introduzione di prescrizioni concernenti un organico adeguato alle esigenze. Tale richiesta è stata ripetutamente avanzata anche nel quadro dell’iniziativa sulle cure infermieristiche. Nel suo mandato del 23 gennaio 2023, il Consiglio federale ha pertanto previsto che le associazioni dei fornitori di prestazioni (associazioni di ospedali, case di cura e Spitex) fossero tenute a elaborare raccomandazioni per lo «skill-grade mix» in diversi ambiti di assistenza e a dichiararle vincolanti. Tali raccomandazioni dovevano indicare la composizione ideale dei team di infermieri considerando competenze, esperienza (skills) e titoli di studio (grade).

Le raccomandazioni sono state inizialmente considerate come un’opzione per consentire di stabilire un organico di personale adeguato senza introdurre una cosiddetta «nurse-to-patient-ratio», ovvero la definizione di un numero minimo di infermieri per ciascun paziente – misura ritenuta troppo rigida e che comprometterebbe eccessivamente la flessibilità delle aziende in termini di skill-grade mix in un contesto interprofessionale. Nel quadro delle attività preliminari, gli esperti del settore infermieristico hanno espresso il timore che l’introduzione di una «nurse-to-patient-ratio» possa acuire ulteriormente i problemi di reclutamento già esistenti nelle aziende. Le stesse argomentazioni contrarie valgono anche per le prescrizioni vincolanti relative allo «skill-grade mix». Poiché al momento non si dispone di conoscenze certe su come calcolare un organico ottimale adeguato alle esigenze, lo sviluppo di raccomandazioni concrete rappresenterebbe una sfida. Ciò è dimostrato per esempio anche dal fatto che le prescrizioni in merito all’organico di alcuni Cantoni si basano in primo luogo su valori medi ed empirici e differiscono fortemente tra loro. Per quanto riguarda la formulazione di prescrizioni o raccomandazioni, sussiste inoltre il rischio che queste siano definite in modo troppo generico e quindi non sufficientemente esaustivo, o viceversa che siano troppo dettagliate e quindi molto complesse e difficili da attuare.

Per questi motivi il Consiglio federale ha rinunciato a obbligare per legge le associazioni a elaborare raccomandazioni per un organico adeguato alle esigenze. Ritiene inoltre che imporre ai privati un obbligo di elaborare simili raccomandazioni e successivamente dichiararle vincolanti sia problematico dal punto di vista del diritto costituzionale. Spetta quindi alle strutture sanitarie garantire un organico adeguato alle esigenze, in modo da poter garantire una buona qualità delle cure infermieristiche. Inoltre, nel quadro della pianificazione di ospedali e case di cura secondo l’articolo 39 della legge federale del 18 marzo 1994²⁹ sull’assicurazione malattie (LAMal), i Cantoni devono verificare se gli ospedali e le case di cura dispongono del necessario personale qualificato.

1.2.4 Prescrizioni per superare carenze di personale eccezionali e sull’obbligo di partecipazione a pool di personale

Sulla base dei risultati dell’AIR³⁰, il Consiglio federale rinuncia a obbligare le strutture sanitarie a partecipare a pool di personale. In tale analisi si giunge alla conclusione che un obbligo in tal senso rappresenti un’ingerenza troppo incisiva nella libertà di organizzazione delle strutture sanitarie, che nella pratica prevarrebbe su qualsiasi soluzione alternativa. Tuttavia, l’AIR mostra anche che una promozione di soluzioni di pool a livello cantonale o regionale (p. es. da parte dei Cantoni) rappresenta una misura utile per ridurre i turni di servizio a breve termine.

1.4.1 Postulato Marchand-Balet 18.3602 Come garantire la qualità delle cure?

Il postulato, accolto dal Consiglio nazionale il 28 settembre 2018, chiede al Consiglio federale di spiegare in un rapporto quali rischi corrono i pazienti quando vi è scarsità di personale curante e in particolare di personale infermieristico, nonché quali misure e disposizioni legali sono state adottate in altri Paesi per garantire in modo duraturo la qualità delle cure e quali di esse sono risultate efficaci. Per rispondere alle domande del postulato è stato commissionato un rapporto di ricerca³³ all’Istituto di scienze infermieristiche dell’Università di Basilea. I risultati mostrano che l’organico di personale infermieristico costituisce un’importante dimensione della qualità delle cure, sebbene quest’ultima sia complessa e influenzata da diversi fattori. Il rapporto di ricerca fornisce inoltre una panoramica delle misure e delle disposizioni legali di altri Paesi.

Un organico insufficiente è associato, tra l’altro, a un maggiore rischio di mortalità, a una maggiore incidenza di eventi indesiderati come infezioni, cadute o errori nella terapia farmacologica e a tassi di nuovo ricovero più elevati; nella psichiatria (e in parte nelle case di riposo e di cura) anche a un incremento dei casi di aggressione e all’impiego di misure che limitano la libertà e il movimento. Un organico insufficiente può anche compromettere la soddisfazione sul lavoro del personale infermieristico, aumentare il rischio di burnout e, in ultima analisi, favorire l’abbandono della professione.

Un impiego sufficiente e adeguato di personale infermieristico è un fattore importante per garantire la qualità delle cure e la soddisfazione sul lavoro del personale stesso. Il Consiglio federale tiene conto di questa richiesta attuando l’iniziativa sulle cure infermieristiche. Per diversi motivi (cfr. n. 1.2.3) si deve tuttavia rinunciare ad assoggettare le associazioni a un obbligo di legge di elaborare raccomandazioni per un organico di personale adeguato alle esigenze. Con il presente messaggio, la richiesta del postulato è adempiuta.

1.4.2 Mozione Silberschmidt 22.3163 Rafforzare le competenze digitali dei professionisti della salute

La mozione, trasmessa al Consiglio federale il 6 giugno 2023 dopo essere stata accolta dal Consiglio degli Stati, incarica il Consiglio federale di sottoporre al Parlamento una revisione delle basi legali affinché nella formazione, nel perfezionamento e nell’aggiornamento dei professionisti della salute vengano trasmesse le competenze nel quadro della trasformazione digitale necessarie per la pratica professionale.

Con le proposte di modifica della LPSan, della legge del 23 giugno 2006³⁴ sulle professioni mediche (LPMed) e della legge del 18 marzo 2011³⁵ sulle professioni psicologiche (LPPsi), il Consiglio federale adempie questo mandato.

1.4.3 Postulato Amoos 23.3292 «Infermieri interinali. Qual è l’impatto sugli ospedali e sui posti di lavoro?»

Il 29 settembre 2023, il Consiglio nazionale ha accolto il postulato Amoos 23.3292 che chiede al Consiglio federale di studiare l’impatto dell’impiego di personale infermieristico interinale nel settore ospedaliero dalla prospettiva sia della qualità del lavoro e delle cure infermieristiche fornite, sia dei costi. Le ricerche richieste sono state condotte nel quadro dell’AIR in relazione alla LCInf, pertanto il Consiglio federale ritiene adempiuta la richiesta del postulato.

2.3.1 LCInf

In sede di consultazione, un’ampia maggioranza dei partecipanti (oltre l’80 %) ha risposto alla relativa domanda respingendo l’avamprogetto della LCInf e auspicando una revisione sostanziale. Tuttavia le ragioni divergono: mentre per alcuni l’avamprogetto ha una portata troppo limitata, per altri è eccessivo. Il Consiglio federale non può pertanto modificare il disegno in modo da soddisfare entrambe le parti contemporaneamente. Visto il chiaro mandato conferito dal popolo (61 % di voti a favore e 22,5 Cantoni a favore) e l’innegabile necessità di agire nell’ambito delle cure infermieristiche, nemmeno la rinuncia al progetto è un’opzione praticabile.

Per questi motivi il Consiglio federale ha deciso di attenersi in linea di massima al progetto posto in consultazione. Propone dunque la creazione di una nuova legge, ma tiene conto con alcune migliorie delle critiche mosse in sede di consultazione. Il Consiglio federale ha pertanto deciso di proseguire con la variante 1, vale a dire di consentire, mediante un CCL, di derogare alle disposizioni della LCInf e alle relative disposizioni d’esecuzione anche a sfavore dei lavoratori, e ha apportato le seguenti modifiche al disegno della LCInf:

• – durata normale della settimana lavorativa: l’intervallo entro il quale il Consiglio federale può fissare il valore massimo della durata normale della settimana lavorativa è stato adeguato da 38–42 ore a 40–42 ore nell’articolo 6. In tal modo si attua una richiesta avanzata da molti Cantoni;

• – compensazione del lavoro domenicale e festivo: il nuovo disciplinamento dell’articolo 9 prevede che, oltre al riposo compensativo, i lavoratori ricevano un supplemento salariale di almeno il 50 per cento per il lavoro domenicale e festivo;

• – tempo impiegato per cambiarsi: nell’articolo 10 si stabilisce ora che, se è necessario cambiarsi sul posto di lavoro per motivi aziendali, il tempo necessario è considerato come tempo di lavoro retribuito. In tal modo viene a cadere la disposizione originaria del secondo capoverso, secondo cui il tempo impiegato per cambiarsi deve essere adeguatamente retribuito;

• – durata minima e retribuzione delle pause: nell’articolo 11 capoverso 2 si precisa che le pause sono considerate tempo di lavoro retribuito se i lavoratori non possono lasciare il posto di lavoro;

• – comunicazione di piani di servizio: l’articolo 13 capoverso 2 stabilisce ora che è dovuta una compensazione di tempo o finanziaria a favore dei lavoratori se la modifica ai piani di servizio è comunicata meno di due settimane prima dell’inizio del servizio;

• – concorrenza tra diverse prescrizioni sulla compensazione finanziaria: il disegno contiene ora, con l’articolo 14, una disposizione che chiarisce l’ordine di priorità nel caso in cui fossero applicabili contemporaneamente più disposizioni in materia di compensazione finanziaria;

• – precedenza dei CCL: è stato introdotto l’articolo 16 capoverso 4 che stabilisce che i CCL che soddisfano le condizioni di cui all’articolo 16 capoverso 2 hanno la precedenza su altri CCL applicabili.

• – informazione del pubblico sullo stato delle negoziazioni relative al contratto collettivo di lavoro: l’articolo 17 capoverso 2 è stato adeguato in modo tale che i datori di lavoro, le loro associazioni e le associazioni dei lavoratori debbano informare congiuntamente sullo stato delle negoziazioni relative al CCL.

Scelta della variante

Con la scelta della variante 1, l’adeguamento dell’intervallo della durata normale della settimana lavorativa, la modifica del disciplinamento sulle pause e la limitazione dell’obbligo di compensazione in relazione ai piani di servizio a due settimane o meno prima del servizio, il Consiglio federale soddisfa le richieste dei Cantoni e dei datori di lavoro garantendo la necessaria flessibilità e l’adattamento a esigenze specifiche a seconda dell’istituzione e dell’attività. Anche il nuovo articolo 14, che chiarisce il rapporto tra le diverse disposizioni in materia di compensazione finanziaria, viene incontro ai datori di lavoro. Questo articolo stabilisce che le diverse indennità per un determinato periodo di tempo non sono cumulabili, bensì si versa solo la compensazione più favorevole per il lavoratore.

Rinuncia al finanziamento da parte della Confederazione

L’accettazione dell’iniziativa sulle cure infermieristiche non ha modificato le competenze nel sistema sanitario. Di conseguenza, la Confederazione dispone di un margine di manovra limitato per il finanziamento dei costi aggiuntivi attesi. La responsabilità di garantire l’assistenza sanitaria rimane dei Cantoni e in essa rientra anche il cofinanziamento delle prestazioni di ospedali, cliniche e istituti di lunga degenza. Inoltre, vista la situazione delle finanze pubbliche, non è opportuno trasferire ulteriori spese al bilancio federale. Contrariamente a quanto richiesto da più parti nella procedura di consultazione, il Consiglio federale rinuncia pertanto a un disciplinamento e/o a un sussidio della Confederazione per i costi aggiuntivi. Per il momento il Consiglio federale intende inoltre rinunciare ad aumentare i contributi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) al finanziamento delle cure infermieristiche. I costi aggiuntivi devono essere coperti dai sistemi di finanziamento esistenti e, di conseguenza, dai pagatori dei premi (assicurazione malattie, assicurazione infortuni, assicurazione militare e assicurazioni complementari), dai Cantoni e dai Comuni.

2.3.2 Modifiche della LPSan

Sulla base dei risultati della consultazione, il Consiglio federale ha deciso di portare avanti la variante 2: soltanto un master in pratica infermieristica avanzata darà diritto a esercitare la professione di infermiere di pratica avanzata sotto la propria responsabilità professionale. Inoltre, la formulazione dell’articolo 3 capoverso 2 lettera j LPSan (e delle corrispondenti disposizioni della LPMed e della LPPsi) relativa alle competenze nel settore della trasformazione digitale è stata adeguata e precisata.

Scelta della variante 2

Gli infermieri di pratica avanzata sono figure oggi ben radicate nella pratica clinica e ampiamente riconosciute soprattutto in molti ospedali⁴⁰. Le loro competenze consentono loro di svolgere anche compiti finora riservati ai medici, rendendo le loro figure professionali un elemento cruciale nel garantire in modo sostenibile l’assistenza sanitaria di base. Oltre ad attenuare gli effetti della carenza di medici, gli infermieri di pratica avanzata possono anche offrire supporto ai medici stessi, facendosi carico di determinati compiti medici e garantendo gli stessi standard di qualità e sicurezza⁴¹. Grazie alla loro formazione a livello di master, gli infermieri di pratica avanzata acquisiscono competenze che li rendono in grado di seguire e supervisionare pazienti con quadri clinici complessi in modo autonomo e durante tutto il processo di cura, oltre che di favorire il coordinamento tra medici, équipe di cura e familiari dei pazienti. Essi dispongono inoltre della competenza per realizzare protocolli di trattamento basati sulle migliori pratiche e per fornire consulenza in situazioni complesse o eticamente critiche, garantendo così la sicurezza e la qualità delle cure.

Il Consiglio federale è del parere che soltanto il conseguimento di un master in pratica infermieristica avanzata consenta di acquisire le competenze necessarie per esercitare la professione di infermiere di pratica avanzata sotto la propria responsabilità professionale. Tale posizione è anche in linea con la situazione nel contesto internazionale, in cui gli infermieri di pratica avanzata generalmente hanno un titolo master⁴². Il Consiglio federale ritiene che realisticamente i titoli della formazione professionale superiore non trasmettano le competenze necessarie all’esercizio della professione di infermiere di pratica avanzata. Per questo motivo rinuncia alla variante 1.

Possibilità di prolungare la durata degli studi di master in pratica infermieristica avanzata

Gli infermieri di pratica avanzata svolgono compiti altamente complessi, come emerso anche negli scambi con gli attori sul campo. In risposta, è quindi necessario che essi acquisiscano il livello di competenza necessario per garantire la qualità delle cure e la sicurezza dei pazienti. Secondo la LPSan, le competenze professionali specifiche saranno disciplinate nell’ordinanza del 13 dicembre 2019⁴³ sulle competenze professionali sanitarie (OCPSan). In base alla definizione di tali competenze, è necessario che il Consiglio federale abbia la possibilità, se necessario, di prolungare la durata del master in pratica infermieristica avanzata per garantire che tutte le competenze richieste, sia teoriche che pratiche, possano essere acquisite nel corso della formazione. Questa possibilità dovrà essere prevista nell’articolo 5 capoverso 1^bis.

Abbreviazione della passerella SSS/SUP

A complemento della variante 2, nella procedura di consultazione è stato ampiamente richiesto di abbreviare la passerella già esistente per chi possiede un titolo di studio in cure infermieristiche conseguito presso una scuola specializzata superiore al fine dell’ottenimento di un BSc in scienze infermieristiche. Questa misura permetterebbe alle persone con titolo di studio di infermiere SSS di ottenere, al termine di studi più brevi, un bachelor in cure infermieristiche. Il fatto che siano considerati solo 90 crediti ECTS può avere un effetto deterrente e di freno allo sviluppo professionale mediante la formazione universitaria. Una riduzione del numero di crediti ECTS da ottenere nel quadro di questa passerella ne ridurrebbe la durata, consentendo una maggiore permeabilità del sistema di formazione per gli infermieri SSS e semplificando l’accesso al ciclo di master in pratica infermieristica avanzata.

Attualmente le modalità per usufruire della passerella non sono disciplinate dalla legge, bensì dalle Best Practices pubblicate da swissuniversities nel novembre 2021, che rappresentano uno strumento adeguato per le scuole universitarie. Un ulteriore sviluppo di queste Best Practices dovrebbe essere preso in considerazione e non richiederebbe alcuna modifica delle basi legali vigenti.

2.3.3 Organico di personale adeguato alle esigenze

Nell’ambito della consultazione, la CDS e numerosi Cantoni, il PVL, i Verdi, il PS e diverse associazioni infermieristiche hanno criticato la rinuncia a introdurre un disciplinamento relativo a un organico di personale adeguato alle esigenze.

Al numero 1.2.3 si spiega che il Consiglio federale, nel suo mandato del 23 gennaio 2023, prevedeva di obbligare le associazioni dei fornitori di prestazioni (associazioni di ospedali, case di cura e Spitex) a elaborare raccomandazioni relative allo «skill-grade mix» in diversi ambiti di assistenza, che in seguito avrebbero dovuto essere dichiarate vincolanti. Nel disegno di legge il Consiglio federale ha rinunciato a disciplinare un organico di personale adeguato alle esigenze, in particolare perché non si dispone di conoscenze certe su come calcolarne uno ottimale. Le prescrizioni cantonali vigenti sono strutturate in modo diverso e si basano su valori medi ed empirici. Una regolamentazione che non si basa su conoscenze certe per il calcolo di un organico di personale adeguato alle esigenze rischierebbe di essere troppo generica e quindi poco significativa oppure, viceversa, troppo dettagliata e quindi complessa e difficile da attuare. Inoltre, potrebbe inasprire gli attuali problemi di reclutamento delle aziende. Il Consiglio federale ha inoltre ritenuto problematico dal punto di vista del diritto costituzionale obbligare soggetti privati a elaborare raccomandazioni da dichiarare vincolanti in un successivo momento.

La situazione è rimasta invariata. Per questo motivo il Consiglio federale conferma la sua posizione di rinunciare al disciplinamento di un organico di personale adeguato alle esigenze.

3.1.1 Germania

Negli ultimi anni in Germania sono state emanate diverse leggi e avviati vari progetti volti a migliorare la situazione del personale infermieristico. Con la legge sul rafforzamento del personale infermieristico (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz [PpSG])⁴⁴, varata il 18 dicembre 2018, si mira tra l’altro a migliorare le condizioni di lavoro e l’organico nel settore delle cure infermieristiche. Il relativo programma immediato (Sofortprogramm Pflege)⁴⁵ promuove in particolare la creazione di ulteriori posti di formazione. Con l’azione concertata nel settore delle cure infermieristiche (Konzertierte Aktion Pflege)⁴⁶, lanciata anch’essa nel 2018, diversi ministeri federali intendono migliorare la quotidianità lavorativa del personale infermieristico. Dal 1° settembre 2022 è in vigore la legge federale sullo sviluppo dell’assistenza sanitaria (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz [VWG]). Per migliorare le condizioni di lavoro, solo gli istituti di cura che retribuiscono i loro collaboratori secondo la tariffa possono fatturare all’assicurazione per le cure. Inoltre, gli infermieri ottengono maggiori responsabilità, poteri e libertà di scelta, ad esempio attraverso la possibilità di prescrivere sotto la propria responsabilità l’assistenza infermieristica a domicilio⁴⁷. Anche la legge concernente il sostegno e lo sgravio nel settore delle cure infermieristiche (Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz [PUEG])⁴⁸, varata il 26 maggio 2023 dal Bundestag tedesco, è volta a migliorare le condizioni di lavoro per gli infermieri professionisti, tra l’altro ricorrendo in misura maggiore a soluzioni digitali. Dal 2021, il progetto concernente le buone condizioni di lavoro per conciliare le cure, la famiglia e il lavoro (Gute Arbeitsbedingungen in der Pflege zur Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf) offre sostegno alle istituzioni che prestano cure di lunga durata nel migliorare le condizioni di lavoro. Con la PUEG il progetto è stato prorogato fino al 2030. Il 19 ottobre 2023 il Bundestag ha anche varato una nuova legge per il rafforzamento della formazione universitaria nel settore delle cure infermieristiche e per le agevolazioni nel riconoscimento dei titoli di studio esteri in questo campo (Pflegestudiumstärkungsgesetz⁴⁹), che uniforma e semplifica le procedure di riconoscimento per il personale infermieristico estero. In più, gli studenti del settore riceveranno in futuro un compenso adeguato per l’intera durata dei loro studi.

3.1.2 Austria

In Austria è stata attuata un’ampia riforma del settore delle cure infermieristiche attraverso tre pacchetti di riforma, entrati in vigore negli anni 2022, 2023 e 2024 e comprendenti nel complesso oltre 40 misure, che apportano miglioramenti alle condizioni di lavoro nel settore, alla formazione infermieristica e alla situazione delle persone interessate e dei loro familiari assistenti⁵⁰. Vi rientrano misure come aumenti salariali e contributi per la formazione nel settore delle cure infermieristiche, una settimana di vacanza aggiuntiva per i collaboratori a partire dai 43 anni, agevolazioni per l’immigrazione di personale specializzato formato, il riconoscimento dei titoli di formazione esteri di queste persone o il disciplinamento delle indennità per turni notturni del personale impiegato nelle cure stazionarie di lunga durata.

3.1.3 Francia

Il 3 maggio 2023 il Ministero francese della salute e della prevenzione (Ministère de la Santé et de la Prévention) ha annunciato che nei successivi 18 mesi avrebbe avviato un esteso progetto volto a rivedere la professione infermieristica e la formazione necessaria per diventare infermieri. Questa riforma della professione riguarda tre aree principali: competenze, formazione e carriera infermieristica. Gli obiettivi sono rinnovare le pratiche adottando un approccio più agile nello svolgimento della professione, ripensare i corsi di formazione e analizzare nuove possibilità di progressione e sviluppo nella carriera di infermiere⁵¹.

3.1.4 Italia

In Italia, il decreto-legge n. 34⁵², entrato in vigore nel marzo 2023, è la prima tappa di un’ampia riforma strutturale volta a rafforzare il personale, sia dal punto di vista economico che professionale. Le misure comprendono un’indennità per chi lavora nei servizi di emergenza-urgenza e un aumento della rimunerazione delle ore straordinarie. Il governo italiano prevede anche di introdurre altre misure per migliorare le condizioni di lavoro, aumentare la sicurezza sul posto di lavoro, offrire salari più alti e maggiori opportunità di sviluppo professionale. Inoltre, il Ministero della Salute italiano sta pianificando incentivi per incoraggiare il personale infermieristico recentemente formato a tornare a lavorare in Italia. Infine, sta valutando la possibilità di stipulare accordi con Paesi extraeuropei per l’assunzione di personale sanitario formato.

3.1.5 Inghilterra

Il 30 giugno 2023 il governo britannico ha presentato il NHS Long Term Workforce Plan 2023⁵³ del servizio sanitario nazionale (National Health Service) che, su un arco temporale previsto di 15 anni, affronterà le sfide attuali e future concernenti la forza lavoro. Per i prossimi cinque anni il governo metterà a disposizione 2,4 miliardi di sterline, a cui si aggiungono 6,1 miliardi di sterline investiti nella formazione e nell’istruzione nel 2024 e nel 2025.

I punti chiave del NHS Long Term Workforce Plan 2023 sono, in primo luogo, la promozione della formazione. Grazie all’ampliamento della formazione e del perfezionamento nazionali e del reclutamento, nei prossimi 15 anni s’intende aumentare di 300 000 persone il numero di operatori sanitari nell’NHS. Entro il 2037 il numero di infermieri dovrà essere aumentato di 170 000 unità rispetto ad oggi. Inoltre, si promuove la formazione di apprendisti, in particolare nei settori in cui è più difficile reperire personale. Allo stesso tempo si mira a rafforzare la fidelizzazione del personale per fare sì che nei prossimi 15 anni fino a 130 000 operatori in meno abbandonino l’NHS. Le misure comprendono la modernizzazione e la flessibilizzazione del sistema pensionistico, un migliore supporto per il perfezionamento professionale, offerte supplementari per la custodia dei figli, modelli di lavoro flessibili e sostegno per la salute e il benessere del personale. Il piano prevede inoltre misure per la modernizzazione dei metodi di lavoro e di formazione, tra cui la creazione e l’ampliamento di nuove professioni, il rafforzamento del perfezionamento professionale e l’impiego di nuove tecnologie.

3.2.1 Germania

Disciplinamento dell’esercizio della professione

In Germania, l’esercizio della professione di Pflegeexperte APN (infermiere di pratica avanzata APN) – a differenza di quella di Pflegefachmann/Pflegefachfrau (infermiere) – non è incluso nell’elenco delle professioni disciplinate e pertanto non è soggetto ad alcun obbligo di autorizzazione.

Disciplinamento dei percorsi di formazione

Alcuni Bundesländer dispongono di consigli di cure infermieristiche che da tempo contribuiscono allo sviluppo della pratica infermieristica avanzata. Nel corso degli anni si è assistito a una proliferazione di progetti; il crescente numero di corsi di formazione a livello di master ha portato naturalmente a un aumento degli infermieri di pratica avanzata APN⁵⁶. Questa evoluzione ha gradualmente attirato l’interesse del mondo politico, che ha adottato la legge sulle professioni infermieristiche (Pflegeberufegesetz)⁵⁷ entrata in vigore nel 2020.

Le scuole universitarie sono fondamentalmente libere di definire la propria offerta. Tuttavia, la loro attività è disciplinata da una legge quadro. Nel settore delle cure infermieristiche, la legge sulle professioni infermieristiche (Pflegeberufegesetz) disciplina dal 2020 le competenze degli infermieri di livello terziario. L’ordinanza sulla formazione e gli esami per le professioni infermieristiche (Pflegeberufe-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung) disciplina, ad esempio, i dettagli relativi alla struttura formativa, ai contenuti della formazione, agli esami e al riconoscimento dei diplomi professionali esteri⁵⁸.

Il paragrafo 14 della legge sulle professioni infermieristiche (Pflegeberufegesetz) permette inoltre di creare programmi che forniscono l’accesso a competenze avanzate. I contenuti della formazione vengono stabiliti in specifici curriculum interni delle scuole infermieristiche e in piani di formazione degli attori della formazione pratica. A oggi le competenze professionali specifiche dell’infermiere di pratica avanzata APN non sono state disciplinate a livello statale. In aggiunta, il paragrafo 63 comma 3c del quinto libro del codice della sicurezza sociale (Sozialgesetzbuch) definisce un catalogo esaustivo di attività mediche che, nel quadro di progetti pilota, possono essere trasferite a professionisti della salute in vista dell’esercizio indipendente della professione medica⁵⁹.

3.2.2 Francia

Disciplinamento dell’esercizio della professione

Malgrado la comparsa relativamente recente della figura dell’infermiere di pratica avanzata APN, l’esercizio di questa professione è già disciplinato a livello statale in Francia. Può esercitare la professione chi dispone di un diploma universitario, di tre anni di esperienza professionale e di un’iscrizione nel registro. Nel 2016, con un quadro legislativo è stata posta una prima pietra miliare nell’introduzione dell’infermiere di pratica avanzata APN nel sistema sanitario francese⁶⁰. Nel 2018, 2019 e 2021 ulteriori misure ne hanno ulteriormente sancito il ruolo nella pratica⁶¹. Tali disciplinamenti richiedono ora che gli infermieri di pratica avanzata APN siano già in possesso di un master e, a determinate condizioni, consentono loro di prescrivere medicamenti. Oltre a queste competenze, possono fornire prestazioni di educazione terapeutica, prevenzione, screening, valutazione e monitoraggio. Possono anche prescrivere esami complementari e rinnovare o adattare le prescrizioni mediche.

Disciplinamento dei percorsi di formazione

Il Code de la santé publique disciplina l’esercizio della professione dell’infermiere di pratica avanzata APN, ma le competenze da acquisire per il conseguimento di un diploma universitario in questa disciplina non sono definite a livello statale.

3.2.3 Italia

Disciplinamento dell’esercizio della professione

La pratica infermieristica avanzata in Italia si è sviluppata solo in modo tardivo con la creazione del ruolo di infermiere di famiglia e di comunità. Il ruolo, concepito essenzialmente per intensificare la promozione della salute e la prevenzione, si rivolge specificamente alle persone affette da malattie croniche, in linea con la volontà del Paese di sviluppare «Case della Salute» al fine di creare reti di assistenza⁶². Nel 2020, il governo ha dunque approvato delle leggi che permettono di aumentare temporaneamente il numero di professionisti assunti dalle aziende sanitarie locali⁶³. Nel 2021, queste leggi sono state riviste per rendere gli infermieri di famiglia e di comunità un elemento permanente del sistema sanitario italiano⁶⁴. Questo sviluppo è sostenuto dal Piano nazionale di ripresa e resilienza dell’assistenza sanitaria in Italia, finanziato dall’UE.

L’Italia si sta muovendo con decisione verso la realizzazione di un’offerta sanitaria di comunità intensificando le iniziative per facilitare l’accesso all’assistenza sanitaria. Di recente ha rafforzato la rete di assistenza domiciliare, sviluppato servizi di telemedicina e finanziato la costruzione di diversi ospedali regionali⁶⁵. Nel 2022 il governo ha inoltre approvato l’introduzione di oltre 900 «Case della Comunità» da realizzare entro il 2026⁶⁶. Questa politica favorisce naturalmente l’aumento del numero di infermieri di famiglia e di comunità in Italia. L’esercizio della professione di infermiere di pratica avanzata APN non è tuttavia disciplinato.

Disciplinamento dei percorsi di formazione

I primi programmi di formazione avanzata nel settore delle cure infermieristiche sono apparsi già nel 2004 con una prima formazione di livello master. Oggi esistono numerosi percorsi di formazione di livello master nel settore delle cure infermieristiche. I contenuti formativi non sono tuttavia disciplinati a livello statale.

3.2.4 Canada

Disciplinamento dell’esercizio della professione

Il Canada è un paese all’avanguardia nella pratica infermieristica avanzata. Il ruolo di infermiere di pratica avanzata APN è stato disciplinato per la prima volta nel 1997 nelle province della British Columbia e dell’Ontario. Nel corso degli anni, tutte le province e i territori hanno introdotto un corrispondente disciplinamento legale⁶⁷.

Disciplinamento dei percorsi di formazione

L’attività di infermiere di pratica avanzata APN richiede un master in scienze infermieristiche. Per queste scienze, si tratta dell’unico titolo protetto e disciplinato dalla legge in Canada⁶⁸.

4.1.1 Contenuti del D-LCInf

Sulla base dei risultati della consultazione, il Consiglio federale ha deciso di attenersi in linea di massima al disegno e alla logica della LCInf. Gli adeguamenti al D-LCInf apportati in seguito alla consultazione sono illustrati al numero 2.3.1 del presente messaggio. Oltre all’obbligo per le parti sociali di condurre negoziazioni sui CCL, il disegno della LCInf contiene le seguenti prescrizioni per migliorare le condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche:

• – durata massima della settimana lavorativa e compensazione del lavoro straordinario;

• – durata normale della settimana lavorativa;

• – compensazione delle ore supplementari;

• – compensazione del lavoro notturno;

• – compensazione del lavoro domenicale e festivo;

• – computo del tempo impiegato per cambiarsi come tempo di lavoro retribuito;

• – durata minima e retribuzione delle pause;

• – computo e compensazione di servizi di reperibilità e di picchetto;

• – comunicazione di piani di servizio e servizi di reperibilità e di picchetto;

• – compensazione per turni non pianificati.

In virtù di norme di delega il Consiglio federale, dopo aver consultato le parti sociali e sulla base dei disciplinamenti dei CCL esistenti, potrà concretizzare in dettaglio le modalità di applicazione a livello di ordinanza in otto di questi settori (esclusi il tempo impiegato per cambiarsi, la durata minima e la retribuzione delle pause).

Il Consiglio federale ha deciso di portare avanti la variante 1 tra le due proposte nella consultazione (cfr. considerazioni al n. 2.1). Mediante CCL si potrà quindi derogare alle disposizioni contenute nella LCInf anche a sfavore dei lavoratori, purché siano soddisfatte determinate condizioni (cfr. art. 16 D-LCInf). Ciò, tuttavia, sempre nel rispetto delle disposizioni imperative della LL, del CO, delle leggi cantonali sul personale e di altri disciplinamenti di diritto speciale. Con questo disciplinamento si intende rafforzare il partenariato sociale e ottenere un aumento del numero di CCL stipulati nel settore delle cure infermieristiche.

Per monitorare gli effetti del D-LCInf, il Consiglio federale prevede altresì la creazione di commissioni cantonali nel settore delle cure infermieristiche. Nel quadro dei loro compiti legali, queste potranno anche adoperarsi affinché i datori di lavoro siano consapevoli dei loro obblighi ai sensi della presente legge e li applichino di conseguenza.

Con il D-LCInf si intende migliorare le condizioni di lavoro e prolungare così la permanenza nella professione del personale infermieristico. Inoltre, si intende rendere la professione infermieristica più interessante per i neoassunti, in modo da evitare le carenze di personale prevedibili in futuro. Le prescrizioni summenzionate mirano ad affrontare i problemi più urgenti che possono portare all’abbandono prematuro della professione. La scelta è stata effettuata sulla base degli studi di cui al numero 1.1.4 e dopo l’analisi dei CCL esistenti nel settore delle cure infermieristiche. L’idoneità allo scopo delle prescrizioni della LCInf è confermata, tra l’altro, anche dall’AIR e da diverse prese di posizione espresse in sede di consultazione, tra cui quella dell’Associazione svizzera infermiere e infermieri (ASI).

4.1.2 Contenuti della modifica della LPSan

Anche per quanto riguarda la modifica della LPSan il Consiglio federale conferma le proposte poste in consultazione. La modifica della LPSan continua quindi a prevedere i seguenti contenuti:

• – disciplinamento del livello master in pratica infermieristica avanzata;

• – definizione della professione di infermiere di pratica avanzata;

• – disciplinamento dell’accesso all’esercizio della professione di infermiere di pratica avanzata sotto la propria responsabilità professionale, prevedendo che solo l’ottenimento di un master autorizzi all’esercizio della professione (variante 2).

Inoltre, attraverso una modifica della LPSan, della LPMed e della LPPsi, devono essere disciplinate le competenze digitali in tutte le professioni sanitarie. In tal modo si adempie il mandato della mozione Silberschmidt 22.3163 Rafforzare le competenze digitali dei professionisti della salute.

Visti gli elevati requisiti posti alla professione di infermiere di pratica avanzata e i riscontri scaturiti dalla consultazione, il Consiglio federale prevede che soltanto il master in pratica infermieristica avanzata dia diritto all’ottenimento dell’autorizzazione a esercitare la professione di infermiere di pratica avanzata sotto la propria responsabilità professionale (variante 2). L’argomentazione dettagliata in merito è riportata al numero 2.3.2 del presente messaggio.

4.2.1 Il miglioramento delle condizioni di lavoro può comportare maggiori costi

I progetti legislativi proposti nel presente messaggio intendono prolungare la permanenza nella professione del personale infermieristico migliorando le condizioni di lavoro e le possibilità di sviluppo professionale. In tal modo saranno garantiti anche gli sforzi dell’offensiva in materia di formazione lanciata il 1° luglio 2024 nel quadro della prima tappa di attuazione dell’iniziativa sulle cure infermieristiche e gli investimenti congiunti di Confederazione e Cantoni per un importo di poco meno di un miliardo di franchi.

Come indicato nel capitolo 6, le misure comporteranno probabilmente costi aggiuntivi su base annua e un aumento dei premi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ed eventualmente di altre assicurazioni sociali come l’assicurazione infortuni o l’assicurazione militare. Tale aumento dei costi è tuttavia da accettare, vista l’importanza sempre maggiore in futuro di una buona disponibilità di cure infermieristiche di qualità per la popolazione.

4.2.2 Finanziamento del sistema sanitario e opzioni di finanziamento per il miglioramento delle condizioni di lavoro

La maggior parte degli infermieri impiegati lavora per ospedali, case di cura oppure organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio, che forniscono prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). Per le prestazioni AOMS stazionarie fornite dagli ospedali si applica il finanziamento ospedaliero, mentre per le prestazioni AOMS fornite da case di cura e organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio si applica il finanziamento delle cure. Nei paragrafi seguenti sarà spiegato brevemente come i costi nei diversi contesti delle cure infermieristiche si ripartiscono tra gli assicurati, gli assicuratori-malattie nonché la Confederazione e i Cantoni.

Finanziamento delle prestazioni AOMS negli ospedali

Gli ospedali vengono indennizzati per le loro prestazioni AOMS stazionarie in base a tariffe assunte dall’assicurazione malattie e dal Cantone di domicilio dell’assicurato secondo la loro quotaparte rispettiva (art. 49a cpv. 1 LAMal). La quotaparte di rimunerazione a carico del Cantone di domicilio ammonta almeno al 55 per cento, la quotaparte dell’assicuratore malattie al massimo al 45 per cento (art. 49a cpv. 2^ter LAMal). Le tariffe sono fissate in convenzioni tra gli ospedali e gli assicuratori malattie e richiedono l’approvazione dell’autorità competente (art. 46 LAMal). Di regola, si tratta del governo cantonale competente, a meno che la convenzione non sia valida in tutta la Svizzera. In tal caso è competente il Consiglio federale. In assenza di una convenzione tariffale, il governo cantonale competente stabilisce la tariffa (art. 47 LAMal).

Le tariffe per le prestazioni stazionarie degli ospedali sono stabilite sulla base dei costi e delle prestazioni effettivi di tutti gli ospedali (art. 59c cpv. 1 lett. a dell’ordinanza del 27 giugno 1995⁶⁹ sull’assicurazione malattie [OAMal]). Le tariffe sono fissate nelle tre strutture tariffali SwissDRG per le prestazioni nel settore somatico-acuto, TARPSY per le prestazioni psichiatriche e ST Reha per le prestazioni di riabilitazione. Le strutture tariffali suddividono i casi in gruppi il più possibile omogenei sotto il profilo medico e dei costi, e determinano il peso relativo dei costi («cost weight») per i diversi gruppi di casi in funzione della gravità. I pesi relativi dei costi sono identici per tutti gli ospedali e di regola sono calcolati annualmente dalla SwissDRG SA sulla base dei dati effettivi relativi ai costi e alle prestazioni per ogni trattamento forniti dagli ospedali. Le prestazioni del personale infermieristico sono parte integrante di questi dati e sono prese in considerazione nel calcolo del peso relativo dei costi. A complemento del peso relativo dei costi, la struttura tariffale prevede inoltre rimunerazioni supplementari per prestazioni non frequenti o costose (tra l’altro per cure infermieristiche complesse) che non possono essere forfetizzate in modo adeguato.

Moltiplicando i pesi relativi dei costi risultanti dalla struttura tariffale per i prezzi di base degli ospedali si ottengono gli importi forfettari per caso che un ospedale può fatturare per un trattamento. I prezzi di base sono generalmente negoziati ogni anno individualmente per ogni ospedale. Sulla base dei dati effettivi e documentati relativi ai costi e alle prestazioni degli ospedali si calcolano i costi standard per caso (costi di produzione per caso standard con ponderazione dei costi pari a 1,0) di tutti i singoli ospedali. In una comparazione (art. 49 cpv. 8 LAMal) si verifica attraverso il benchmarking l’efficienza dei costi standard per caso (art. 59c cpv. 1 lett. b OAMal). Il valore di riferimento che ne risulta costituisce la base per le negoziazioni tariffali dei singoli ospedali, nelle quali è possibile operare differenziazioni tariffali per i singoli ospedali mediante riduzioni o maggiorazioni.

I costi per il personale infermieristico rientrano nei costi di produzione degli ospedali per le prestazioni AOMS, sono dichiarati dagli ospedali e quindi presi in considerazione nel calcolo dei loro costi standard per caso. Se i costi delle cure infermieristiche aumentano per tutti gli ospedali a causa delle prescrizioni normative, fatti salvi altri influssi sui costi di produzione, ne deriverà un aumento di tutti i costi standard per caso nella comparazione tra le aziende e di conseguenza un aumento del valore di riferimento e dei prezzi di base degli ospedali.

Con il finanziamento unitario delle prestazioni nell’ambito dell’AOMS, a partire dal 2028, a seguito della modifica del 22 dicembre 2023⁷⁰ della LAMal, la quotaparte del Cantone di domicilio nella rimunerazione delle prestazioni ospedaliere stazionarie diminuirà ad almeno il 26,9 per cento e la quotaparte degli assicuratori-malattie aumenterà al massimo al 73,1 per cento. Le restanti disposizioni concernenti le tariffe ospedaliere stazionarie e la metodologia di calcolo delle tariffe descritta in precedenza rimangono sostanzialmente invariate.

Finanziamento delle prestazioni AOMS di case di cura o di organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio

Il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure in vigore dal 2010 prevede tra l’altro che l’AOMS presti un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente. Questo vale in particolare per le cure dispensate presso strutture diurne o notturne e presso le case di cura (art. 25a cpv. 1 LAMal).

Il Consiglio federale fissa i contributi dell’AOMS in funzione del bisogno di cure. Oltre all’AOMS, una parte delle cure è finanziata dagli assicurati fino a un massimo del 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. Il finanziamento residuo è coperto dai Cantoni (art. 25a cpv. 5 LAMal). Al riguardo valgono le regole del finanziamento residuo del Cantone di domicilio del fornitore di prestazioni, indipendentemente dal luogo di domicilio del paziente. Il diritto dell’assicurato di soggiornare in una casa di cura è garantito per una durata illimitata.

Per quanto riguarda le cure, si distinguono le prestazioni di valutazione, consigli e coordinamento (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), le cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre) e gli esami e le cure (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre). Dal 1° luglio 2024, le prestazioni di valutazione, consigli e coordinamento nonché le cure di base possono essere fornite a carico dell’AOMS senza prescrizione o mandato medico, il che garantisce una maggiore autonomia al personale infermieristico. Gli esami e le cure devono invece ancora essere dispensati previa prescrizione o mandato medico, essendo strettamente connessi alla cura medica. In ogni caso, rimane necessaria una valutazione preventiva del bisogno di cure che deve essere trasmessa per informazione al medico curante.

L’articolo 7a OPre specifica i contributi – variabili a seconda del fornitore di prestazioni – che gli assicuratori assumono per le cure. Per gli infermieri nonché per le organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio, le tariffe sono orarie e stabilite in funzione del tipo di prestazione (art. 7a cpv. 1 OPre), per le case di cura sono definite al giorno e in funzione del bisogno di cure (minuti necessari) (art. 7a cpv. 3 OPre). I contributi che l’AOMS assume, come pure la partecipazione degli assicurati e il finanziamento residuo da parte dei Cantoni, sono definiti nell’allegato.

Il Dipartimento federale dell’interno (DFI) ha calcolato separatamente i contributi in vigore dal 1° gennaio 2011 per il settore delle case di cura e per le cure a domicilio e li ha fissati nell’articolo 7a OPre. I contributi dell’AOMS sono stati stabiliti in base al principio della neutralità dei costi. Ciò significa che i contributi per la rimunerazione delle cure da parte dell’AOMS dovevano essere stabiliti in modo da corrispondere alla somma delle rimunerazioni delle cure fornite ambulatorialmente e presso case di cura nell’anno precedente l’entrata in vigore della modifica di legge (ossia il 2010). Le disposizioni transitorie della modifica del 13 giugno 2008 della LAMal prevedevano infatti che il Consiglio federale avrebbe effettuato negli anni successivi gli adeguamenti necessari se non fosse stato possibile rispettare la neutralità dei costi.

Per questo motivo i contributi sono stati adeguati a partire dal 1° gennaio 2020: sono stati leggermente aumentati per le case di cura e leggermente diminuiti per le cure a domicilio. Il metodo di calcolo dei contributi alle cure e il calcolo preciso del fattore di correzione sono spiegati nei commenti alle modifiche dell’OPre relative alla neutralità dei costi e alla valutazione del bisogno di cure. Eventuali adeguamenti futuri rientrano nelle competenze del DFI. Nel sistema del finanziamento delle cure, qualsiasi adeguamento dei contributi comporta di regola un adeguamento del finanziamento residuo da parte dei Cantoni⁷¹.

Con la modifica del 22 dicembre 2023 della LAMal relativa al finanziamento uniforme delle prestazioni nell’AOMS, il regime del nuovo ordinamento del finanziamento delle cure è sostituito da un sistema tariffale che prescrive la chiave di ripartizione del finanziamento. Una volta integrate le cure, a partire dal 2032 queste saranno rimunerate sulla base di tariffe concordate tra i partner tariffali. Come per le altre prestazioni, gli assicuratori assumeranno al massimo il 73,1 per cento della rimunerazione e il Cantone di domicilio almeno il 26,9 per cento. Le tariffe delle cure devono sostanzialmente essere determinate secondo gli stessi principi delle altre tariffe e basarsi su dati di costi e prestazioni effettivi, coerenti e trasparenti e riferirsi ai costi necessari per una fornitura efficiente delle prestazioni.

Finanziamento dei costi aggiuntivi previsti

Per quanto riguarda gli ospedali, i costi aggiuntivi per le cure infermieristiche attesi dal miglioramento delle condizioni di lavoro provocheranno verosimilmente un aumento dei costi di produzione per caso. Gli ospedali devono indicare in modo trasparente questi costi per la determinazione delle tariffe. Dato che i costi aggiuntivi dovrebbero riguardare tutti gli ospedali in egual misura, si deve presumere che – fatti salvi altri influssi sui costi degli ospedali – ciò conduca a un aumento generale dei costi standard per caso nella comparazione tra le aziende, che di conseguenza farà salire il valore di benchmark. Un aumento di questo valore come situazione di partenza per le negoziazioni individuali dei singoli ospedali (o eventualmente per la procedura di fissazione delle tariffe) dovrebbe comportare un incremento generalizzato dei prezzi di base degli ospedali. Ne risulta una rimunerazione più elevata delle prestazioni che va a coprire i costi aggiuntivi degli ospedali, a condizione che le risorse così create siano state impiegate in modo efficiente. L’aumento della rimunerazione comporta maggiori costi a carico dell’AOMS. Si prevede pertanto un effetto negativo sui premi dell’assicurazione malattie, ossia la necessità di fondi supplementari per i premi.

Può costituire una sfida la discrepanza temporale tra l’anno di rilevazione dei dati e l’anno tariffale. I dati relativi a costi e prestazioni rilevati in un determinato anno costituiscono infatti la base per le tariffe valide due anni dopo. Tra questi due anni si colloca l’anno in cui si svolgono le trattative tariffali. I probabili costi aggiuntivi provocherebbero quindi tariffe più elevate due anni più tardi. Tuttavia, secondo la giurisprudenza del Tribunale amministrativo federale⁷², i costi sostenuti nell’anno tariffale (t) ma non ancora inclusi nei costi dichiarati nell’anno di rilevazione dei dati (t–2) (costi prospettici) in determinate circostanze possono eccezionalmente essere compensati. Il Tribunale amministrativo federale menziona al riguardo costi aggiuntivi o minori risultanti da una modifica di legge, purché si concretizzino nell’anno tariffale e siano chiaramente definibili prima dell’entrata in vigore.

Anche nel caso delle case di cura o delle organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio occorre partire dal presupposto che i probabili costi aggiuntivi faranno salire i costi di produzione delle prestazioni. Con l’attuale finanziamento delle cure, l’accento è posto in particolare sul finanziamento residuo. Se i costi aumenteranno per tutti i fornitori di prestazioni a causa delle nuove prescrizioni, il fabbisogno di finanziamento residuo aumenterà in maniera generalizzata. I Cantoni e i Comuni sarebbero tenuti a garantire tale finanziamento residuo, a condizione che i costi siano stati dichiarati in modo trasparente e che le prestazioni di cura siano state fornite in modo efficiente. A partire dal 2032, con l’entrata in vigore della modifica del 22 dicembre 2023 della LAMal relativa al finanziamento uniforme delle prestazioni nell’AOMS, l’attuale modello di finanziamento sarà sostituito da un nuovo sistema tariffale. È probabile che i costi aggiuntivi attesi dal miglioramento delle condizioni di lavoro confluiranno nei dati sui costi e sulle prestazioni che serviranno da base per la determinazione delle tariffe.

4.3.1 Attuazione della LCInf

Precisazione nelle ordinanze

Con la LCInf si delega al Consiglio federale la competenza di definire in dettaglio diverse prescrizioni sulle condizioni di lavoro. Le prescrizioni saranno emanate previa audizione delle parti sociali (art. 15 D-LCInf), come avviene già oggi nei settori della legge sul lavoro. Il Consiglio federale si orienterà inoltre ai disciplinamenti già esistenti all’interno di CCL.

Esecuzione della LCInf

In linea di principio, le strutture sanitarie saranno responsabili dell’attuazione delle nuove disposizioni della LCInf. L’esecuzione della LCInf deve essere garantita tramite le stesse strutture previste per l’esecuzione della LL. Ciò significa che le autorità cantonali (ispettorati del lavoro) saranno competenti per il controllo del rispetto delle prescrizioni della LCInf. A livello federale, la Segreteria di Stato dell’economia (SECO) sarà competente per l’alta vigilanza sull’esecuzione.

Nella procedura di consultazione, la creazione di una legge federale separata che prevede un diritto speciale per il settore delle cure infermieristiche è stata criticata in particolare dall’Associazione degli uffici svizzeri del lavoro (AUSL). La CDS e la maggioranza dei Cantoni si sono associati a questa critica. In alternativa si propone di estendere il campo d’applicazione della legge sul lavoro a tutti i lavoratori del settore delle cure infermieristiche, analogamente a quanto previsto per i medici in formazione dall’articolo 4a dell’ordinanza 1 del 10 maggio 2000⁷³ concernente la legge sul lavoro (OLL 1). Tutte le altre condizioni dovrebbero essere stabilite in apposite ordinanze. L’AUSL sostiene in particolare che il sistema proposto renda troppo complesso il compito di verifica degli ispettorati cantonali del lavoro, condannando l’attuazione pratica al fallimento.

Con riferimento alle considerazioni esposte al numero 1.2.1, il Consiglio federale mantiene il D-LCInf e quindi una legge separata per le condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche. Per quanto concerne l’esecuzione, anche con l’entrata in vigore del D-LCInf la situazione è chiara: le aziende che non hanno stipulato un contratto collettivo di lavoro ai sensi degli articoli 16 e 17 D-LCInf sono soggette alle disposizioni della D-LCInf e delle relative ordinanze. Tuttavia, se esiste un contratto collettivo di lavoro che soddisfa i requisiti di cui all’articolo 16 D-LCInf, si applicano i disciplinamenti ivi contenuti.

4.3.2 Attuazione delle modifiche della LPSan

Precisazione nelle ordinanze

La revisione del diritto d’esecuzione implica la revisione di diverse ordinanze. L’OCPSan dovrà definire le competenze professionali specifiche per la professione di infermiere di pratica avanzata. L’ordinanza del 13 dicembre 2019⁷⁴ sul riconoscimento delle professioni sanitarie (ORPSan) dovrà stabilire l’equivalenza dei diplomi svizzeri rilasciati secondo il diritto anteriore con i diplomi rilasciati secondo il diritto vigente per il rilascio di un’autorizzazione a esercitare la professione. Infine, nell’ordinanza del DFI del 13 dicembre 2019⁷⁵ concernente l’accreditamento dei cicli di studio secondo la LPSan saranno da prevedere gli standard di accreditamento applicabili al master in pratica infermieristica avanzata.

Esecuzione della LPSan

La modifica della LPSan consiste essenzialmente nel disciplinamento del master in pratica infermieristica avanzata e dell’esercizio della professione di infermiere di pratica avanzata. Tuttavia, occorre considerare anche le competenze nell’ambito della trasformazione digitale.

Per quanto riguarda il ciclo di studio master e le competenze digitali, gli istituti di formazione dovranno adattare i loro cicli di formazione in modo da permettere l’acquisizione delle competenze stabilite nel diritto d’esecuzione; ciò sarà verificato in sede di accreditamento o di futuro rinnovo dell’accreditamento. La procedura di accreditamento è disciplinata dalla legge federale del 30 settembre 2011⁷⁶ sulla promozione e sul coordinamento del settore universitario svizzero (LPSU) ed è svolta dall’Agenzia svizzera di accreditamento e garanzia della qualità (Agenzia svizzera di accreditamento) o da un’altra agenzia riconosciuta dal Consiglio svizzero di accreditamento.

Il disciplinamento delle competenze digitali si applica anche a tutte le altre professioni disciplinate nella LPSan, nella LPMed e nella LPPsi. Pertanto, tutti i cicli di studio esistenti che attualmente permettono di acquisire le competenze necessarie per l’esercizio di dette professioni dovranno anche permettere di acquisire le competenze digitali al momento di futuri rinnovi dell’accreditamento.

Le autorità cantonali saranno responsabili del rilascio delle autorizzazioni a esercitare la professione di infermiere di pratica avanzata, alle condizioni stabilite nel diritto federale. Esse saranno inoltre responsabili del rispetto delle disposizioni transitorie in merito.

La Croce Rossa Svizzera, già competente per il riconoscimento delle altre professioni sanitarie ai sensi della LPSan, dovrà essere incaricata anche del riconoscimento dei diplomi esteri di infermiere di pratica avanzata.

Sezione 2: Condizioni di lavoro

Da un lato, gli articoli 5–16 contengono prescrizioni di base da applicare nel quadro dei rapporti di lavoro nel settore delle cure infermieristiche e, dall’altro lato, stabiliscono gli ambiti in cui il Consiglio federale, dopo aver sentito le parti sociali, avrà la competenza di concretizzare a livello di ordinanza singole condizioni di lavoro per il personale infermieristico (cfr. art. 15). Il Consiglio federale si ispirerà anche alle disposizioni concordate nei CCL del settore delle cure infermieristiche.

Sezione 3: Obbligo di negoziare contratti collettivi di lavoro

Sezione 4: Esecuzione

Per l’esecuzione della LCInf si deve ricorrere alle strutture esistenti in materia di diritto del lavoro. Le disposizioni d’esecuzione del disegno corrispondono in larga misura a prescrizioni vigenti, motivo per cui in questa sede si può rimandare anche alle indicazioni pertinenti contenute nei messaggi relativi a questi atti normativi (LL, legge dell’8 ottobre 1999¹⁰⁸ sui lavoratori distaccati [LDist], legge del 17 giugno 2005¹⁰⁹ contro il lavoro nero [LLN], legge federale del 24 marzo 1995¹¹⁰ sulla parità dei sessi [LPar]).

Sezione 5: Commissioni cantonali nel settore delle cure infermieristiche

Sezione 6: Valutazione

Sezione 7: Disposizione penale

Sezione 8: Disposizioni finali

Art. 5, cpv. 1 ultimo periodo e 1^bis

Capoverso 1: con questo adeguamento legislativo si precisa il riferimento al Consiglio delle scuole universitarie, analogamente alla nuova disposizione.

Capoverso 1^bis: nell’OCPSan devono essere definite le competenze richieste per concludere il ciclo di studio di master. A seconda del livello di competenza richiesto e al fine di garantire la qualità dell’assistenza e la sicurezza del paziente, l’ottenimento del master in pratica infermieristica avanzata potrebbe essere subordinato a una pratica clinica preliminare. Il Consiglio federale deve pertanto avere la possibilità di prolungare la durata di questo master fino a un massimo di 150 crediti secondo il sistema europeo di trasferimento e accumulo dei crediti (ECTS). Il Consiglio federale potrebbe quindi prevedere per il ciclo di studio master in pratica infermieristica avanzata una durata degli studi differente da quella che il Consiglio delle scuole universitarie ha fissato per questo livello conformemente all’articolo 12 LPSU (90 o al massimo 120 ECTS, cfr. art. 4 cpv. 1 lett. b dell’ordinanza del Consiglio delle scuole universitarie del 29 novembre 2019¹¹⁶ sul coordinamento dell’insegnamento nelle scuole universitarie svizzere). Il Consiglio delle scuole universitarie deve essere consultato preventivamente anche in merito a un eventuale prolungamento della durata degli studi, come già previsto dall’articolo 5 capoverso 1 della LPSan vigente per le competenze professionali specifiche.

Allegato (n. II): modifica di altri atti normativi

Analogamente alle altre professioni sanitarie secondo la LPSan, anche gli infermieri di pratica avanzata devono sottostare al segreto professionale di cui all’articolo 321 numero 1 del Codice penale svizzero¹¹⁸. Nell’ambito dell’attuazione della prima tappa dell’iniziativa sulle cure infermieristiche, a partire dal 1° luglio 2024 agli infermieri nonché alle persone che esercitano un’altra delle professioni disciplinate nella LPSan viene espressamente accordata all’articolo 171 capoverso 1 del Codice di procedura penale¹¹⁹ nonché all’articolo 75 lettera b della Procedura penale militare del 23 marzo 1979¹²⁰ la stessa ampia facoltà, per esempio dei medici, di non deporre. Pertanto queste disposizioni saranno ora completate con la facoltà di non deporre degli infermieri di pratica avanzata.

Per quanto concerne il disciplinamento identico delle competenze digitali nella LPMed e nella LPPsi, si rimanda al commento all’articolo 3 capoverso 2 lettera j LPSan.

6.1.1 Ripercussioni della LCInf

Costi diretti

Non sono attese ripercussioni dirette a livello finanziario e di personale per la Confederazione in ragione della LCInf.

Costi indiretti

Le misure pianificate possono generare costi indiretti per la Confederazione. Si presume che le misure volte al miglioramento delle condizioni di lavoro comportino costi aggiuntivi all’interno del sistema sanitario (cfr. anche n. 6.3). Come illustrato al numero 4.2.2, a medio e lungo termine gli eventuali aumenti dei costi per la fornitura di prestazioni comporteranno anche aumenti dei costi per le assicurazioni sociali (assicurazione malattie, infortuni e militare) e i Cantoni.

Tuttavia, non tutti gli aumenti dei costi legati al miglioramento delle condizioni di lavoro del personale infermieristico devono necessariamente portare a premi più alti. È del tutto ipotizzabile che i fornitori di prestazioni ridistribuiscano internamente i fondi a loro disposizione, compensando così i costi aggiuntivi. In caso contrario, si prevede un aumento dei premi per l’AOMS, ma anche per le assicurazioni complementari. Secondo l’articolo 66 capoverso 2 LAMal, il sussidio della Confederazione alla riduzione dei premi corrisponde al 7,5 per cento delle spese lorde dell’AOMS. La Confederazione aumenta quindi automaticamente il suo sussidio in funzione dell’aumento dei costi dell’AOMS. Attualmente non è possibile stimare i costi aggiuntivi che la Confederazione dovrà sostenere in ragione dei sussidi alla riduzione dei premi, poiché questi ultimi dipenderanno da diversi fattori. Da un lato, l’articolo 14 D-LCInf prevede che sia versata sempre una sola compensazione finanziaria per un determinato tempo di lavoro. D’altro canto, deve anche essere possibile derogare alle disposizioni del D-LCInf per mezzo di un CCL e, per esempio, evitare il versamento delle compensazioni finanziarie (cfr. le considerazioni al n. 6.3).

6.1.2 Ripercussioni delle modifiche della LPSan

Con la modifica della LPSan non sono attese ripercussioni a livello finanziario e di personale per la Confederazione.

6.2.1 Ripercussioni della LCInf

I Cantoni saranno interessati dai costi aggiuntivi attesi a causa delle misure proposte. Le nuove disposizioni costituzionali non hanno modificato il sistema di finanziamento nel settore delle cure infermieristiche, come illustrato al numero 4.2.2 del presente messaggio. Se le prescrizioni della LCInf comporteranno costi aggiuntivi per le strutture sanitarie, questi ultimi avranno anche ripercussioni sui contributi che i Cantoni e i Comuni dovranno versare secondo la LAMal (finanziamento ospedaliero e, in particolare, finanziamento residuo). Nell’approfondimento dell’AIR¹²¹ si è cercato di valutare l’impatto in termini di costi delle singole misure proposte. È tuttavia emerso che al momento attuale non è ancora possibile stimare cifre attendibili sui costi aggiuntivi, dato che questi dipendono sia dalla formulazione delle ordinanze, sia dai CCL eventualmente stipulati tra le parti sociali. I dettagli sono riportati al numero 6.3 del presente messaggio.

In caso di aumento delle spese per l’AOMS, i Cantoni dovranno versare più sussidi per le riduzioni dei premi. Al momento anche per questi sussidi non è tuttavia possibile stimare un importo preciso.

Inoltre, i Cantoni saranno direttamente interessati dal compito di assicurare l’esecuzione della LCInf. L’onere aggiuntivo a loro carico sarà tuttavia relativamente esiguo, poiché per l’esecuzione potranno fare affidamento su strutture esistenti. Il numero in sé delle aziende da controllare, ovvero delle strutture sanitarie, non cambia, cambia solo il contenuto ed eventualmente l’entità dei controlli. Ipotizzando che la LCInf abbia un impatto su circa 3000 strutture sanitarie e che nei primi cinque anni dall’entrata in vigore della legge sarà controllato il 20 per cento di queste aziende, si tratterebbe di circa 120 controlli all’anno. Stimando che circa un quarto di questi controlli sarebbe comunque effettuato come controllo di routine (senza tuttavia considerare gli aspetti specifici della LCInf), ne risulterebbero quindi circa 90 controlli supplementari che devono essere eseguiti dagli organi di controllo cantonali. Calcolando una giornata di lavoro per ogni controllo (8 ore, preparazione e revisione comprese) e una tariffa oraria di 150 franchi, ne risultano costi aggiuntivi pari a circa 110 000 franchi all’anno considerando tutti i Cantoni.

È previsto che dall’entrata in vigore della LCInf il settore delle cure infermieristiche sarà posto al centro dell’esecuzione della LL, al fine di incrementare in modo determinante il numero delle aziende controllate nel settore interessato e di estendere i controlli in queste aziende agli aspetti della LCInf, il che a sua volta fa presagire un incremento dei costi per le istanze di controllo. Un eventuale aumento sul lungo periodo dei costi a carico dei Cantoni dipende dalla decisione se mantenere o meno il livello di controllo elevato.

6.2.2 Ripercussioni delle modifiche della LPSan

In seguito alla modifica della LPSan, i Cantoni saranno interessati dalle attività che loro competono di rilascio dell’autorizzazione a esercitare la professione e vigilanza sui nuovi infermieri di pratica avanzata. Attualmente non è possibile stimare il dispendio previsto. Non sono tuttavia previste ripercussioni dirette sui Comuni.

6.3.1 Ripercussioni della LCInf

Nel quadro dell’elaborazione del disegno della LCInf sono stati verificati i requisiti di cui all’articolo 4 della legge del 29 settembre 2023¹²² sullo sgravio delle imprese (LsgrI). Il disegno si limita a disciplinare alcuni aspetti mirati, riducendo così la portata dell’intervento sui rapporti di lavoro e di conseguenza l’onere amministrativo per le imprese. Inoltre, la possibilità di stipulare un CCL offre una flessibilità supplementare: se viene stipulato un CCL e questo soddisfa le condizioni della LCInf, in particolare in relazione a contenuti e rappresentatività, le disposizioni della LCInf non sono applicabili. La possibilità di stipulare CCL permette inoltre adeguamenti specifici a ciascun settore in luogo di prescrizioni uniformi.

Sulla base dei risultati emersi dall’AIR, l’avamprogetto di legge è stato adeguato in diversi punti, ad esempio rinunciando a introdurre l’obbligo di partecipazione a pool di personale. Benché il termine di preavviso per i piani di servizio sia stato mantenuto a quattro settimane, il diritto alla compensazione sorge solo in caso di modifiche dei piani di servizio comunicate meno di due settimane prima dell’inizio del turno. In tal modo si vuole evitare di complicare ulteriormente per le imprese la già impegnativa pianificazione dei turni.

Una stima delle ripercussioni e dei costi delle misure proposte nella LCInf per il miglioramento delle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche risulta estremamente difficile poiché esse dipenderanno da diversi fattori: da un lato, dalla formulazione dell’ordinanza relativa alla LCInf, dall’altro, secondo la proposta del Consiglio federale, dal fatto che i CCL possono derogare alle disposizioni della legge e dell’ordinanza sia a favore che a sfavore dei lavoratori. Ciò comporta una notevole incertezza nella stima dei costi previsti, come si è visto nell’approfondimento dell’AIR¹²³. Al momento è pertanto possibile fornire soltanto indicazioni molto approssimative sui costi aggiuntivi attesi. Inoltre, quando si considerano i costi, non si deve dimenticare che gli investimenti nel personale possono comportare anche sgravi finanziari. L’esempio dell’ospedale di Bülach mostra in modo eclatante come i costi aggiuntivi per aumentare la soddisfazione sul posto di lavoro possano essere compensati, almeno in parte, da una fluttuazione più bassa e da una massiccia riduzione del ricorso a personale temporaneo. Questo effetto non è stato preso in considerazione nelle seguenti stime dei costi.

Le prescrizioni proposte nella LCInf relative alle condizioni di lavoro e al disciplinamento della professione dell’infermiere di pratica avanzata come pacchetto globale dovrebbero avere un influsso positivo sugli obiettivi della seconda tappa di attuazione dell’iniziativa sulle cure infermieristiche, ossia l’aumento della soddisfazione sul lavoro e la riduzione degli abbandoni della professione. Ciò potrebbe contribuire a sua volta a garantire un’assistenza sanitaria di buona qualità e accessibile a tutti, a vantaggio dell’intera società.

Nella definizione delle misure occorre tuttavia fare attenzione a non raggiungere risultati indesiderati e in contrasto con l’obiettivo della legge. Se, ad esempio, l’orario di lavoro settimanale definito per contratto venisse notevolmente ridotto, la problematica della carenza di personale specializzato si aggraverebbe ulteriormente, almeno a breve termine. Se anche a lungo termine non fosse possibile occupare i posti aggiuntivi necessari, questa misura farebbe aumentare ulteriormente la pressione sul personale infermieristico: l’orario di lavoro settimanale diminuirebbe ad esempio di quattro ore, ma l’entità dei compiti da svolgere in questo tempo non diminuirebbe allo stesso modo. Di fatto, quindi, lo stesso lavoro dovrebbe essere svolto in meno tempo.

Ripercussioni sulle imprese

Tutte le istituzioni che impiegano lavoratori nel settore delle cure infermieristiche sarebbero interessate dalle disposizioni della LCInf. Tra queste si annoverano in particolare gli ospedali, le case per anziani e di cura, nonché le organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio. Nel quadro dell’approfondimento dell’AIR relativo alla LCInf sono state effettuate stime approssimative dei costi connessi alle prescrizioni proposte, che tuttavia presentano notevoli incertezze. Se, per esempio, fissando a quattro settimane il termine di preavviso per i piani di servizio i costi aggiuntivi previsti sarebbero modesti, una riduzione dell’orario di lavoro settimanale da 42 a 40 ore a parità di salario comporterebbe costi aggiuntivi fino a 600 milioni di franchi. L’approfondimento dell’AIR ha evidenziato le seguenti stime dei costi massimi previsti:

Le stime riportano gli importi massimi. Inoltre, non possono essere semplicemente sommate per stimare il costo totale delle misure proposte. Secondo l’articolo 14 D‑LCInf, se per lo stesso periodo sono applicabili diverse prescrizioni in materia di compensazione finanziaria, si applica solo la compensazione più vantaggiosa per il lavoratore. Se, ad esempio, una persona viene impiegata con breve preavviso per un turno domenicale, ha diritto soltanto alla più elevata delle due compensazioni previste, e non a entrambe. I costi aggiuntivi vanno però considerati anche in relazione ai costi complessivi negli ospedali, nelle case di cura e nelle organizzazioni Spitex: secondo i dati dell’Ufficio federale di statistica, nel 2022 i costi ammontavano a 32,6 miliardi di franchi negli ospedali, 11,2 miliardi di franchi nelle case di cura (incl. il finanziamento residuo e i contributi dei residenti) e 2,9 miliardi di franchi per le organizzazioni Spitex¹²⁴.

Un altro aspetto emerso dall’analisi approfondita dell’AIR è che esiste un nesso tra i costi attesi e l’effetto atteso di una misura: se una misura comporta costi esigui, ciò è dovuto in genere al fatto che il disciplinamento si avvicina alla prassi attuale. Tale prescrizione dovrebbe quindi avere un effetto limitato sulla soddisfazione del personale infermieristico. Le misure che comportano costi maggiori hanno spesso anche maggiori possibilità di migliorare sensibilmente le condizioni di lavoro del personale infermieristico.

A causa dei meccanismi illustrati al numero 4.2.2, i costi aggiuntivi attesi si ripercuoteranno a medio termine sulle casse malati e su Cantoni e Comuni in qualità di responsabili del finanziamento residuo. Tuttavia, come già indicato al numero 6.1, i costi aggiuntivi non dovranno necessariamente portare a un aumento dei premi delle casse malati. In particolare le grandi istituzioni come gli ospedali hanno la possibilità di impiegare diversamente al loro interno i fondi messi a disposizione dalle tariffe, compensando in tal modo l’aumento dei costi. La ripartizione dei costi aggiuntivi tra i diversi attori (assicurati, assicuratori-malattie, Cantoni e Confederazione) è descritta al numero 4.2.2.

Per contro, i costi potrebbero aumentare ulteriormente se singole strutture sanitarie decidessero di estendere le migliori condizioni di lavoro anche ad altre categorie professionali. Questa scelta sarebbe giustificata dall’argomentazione secondo cui all’interno di un’azienda nessuna categoria professionale deve essere privilegiata. È ipotizzabile, ad esempio, che i miglioramenti vengano estesi agli impiegati del servizio alimentare, dell’economato, dell’amministrazione, dei servizi alberghieri e tecnici, dell’assistenza, dell’attivazione o anche ai medici. In questo caso si dovrebbero prevedere ripercussioni sia sul fronte dei costi, sia sulla situazione del personale specializzato. Poiché questa decisione verrebbe presa singolarmente da ogni singola struttura sanitaria, non è possibile quantificarne le eventuali ripercussioni. Inoltre, investire nella soddisfazione del personale anche in professioni diverse da quelle infermieristiche può avere effetti positivi sulla permanenza in azienda e ridurre così i costi di reclutamento.

Ripercussioni sull’assistenza sanitaria

I costi aggiuntivi previsti per il miglioramento delle condizioni di lavoro del personale infermieristico devono tuttavia essere considerati in relazione agli effetti delle misure proposte sull’intero sistema sanitario, ossia all’influsso positivo sulla disponibilità e sulla qualità dell’assistenza sanitaria, in particolare di quella infermieristica. Per le malattie acute, le cure infermieristiche di buona qualità possono portare a una guarigione più rapida e ridurre il rischio di cronicizzazione. Per quelle croniche, le cure infermieristiche di buona qualità migliorano la qualità della vita, promuovono l’autonomia nella quotidianità e riducono il rischio di invalidità per le persone in età lavorativa.

Ripercussioni sull’assicurazione malattie

Come illustrato al numero 4.2.2, si deve presumere che i previsti costi aggiuntivi per gli ospedali si ripercuotano sulla tariffazione delle prestazioni ospedaliere e determinino un aumento dei premi dell’AOMS. Per il momento non è ancora possibile pronunciarsi in merito alle ripercussioni sui premi, in quanto non si conosce ancora, tra l’altro, l’entità dei costi aggiuntivi generati dalle singole misure, la parte di essi che sarà compensata da incrementi di efficienza e la quota dei costi aggiuntivi che potrà essere effettivamente considerata per il calcolo delle tariffe. Dato che i sussidi alle cure dell’AOMS non saranno modificati, i costi aggiuntivi per le prestazioni infermieristiche fornite presso case di cura e da organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio non dovrebbero ripercuotersi sui premi dell’AOMS.

Ripercussioni sulla parità di donna e uomo

Le misure proposte per il miglioramento delle condizioni di lavoro del personale infermieristico avranno un impatto positivo anche sulla promozione della parità di genere in ambito sanitario. Le persone che lavorano nel settore infermieristico sono in maggioranza donne e il settore sanitario è dominato da un divario di genere in cui l’ambito delle cure (care) è piuttosto associato alle donne, mentre quello della guarigione (cure) è in prevalenza attribuito agli uomini. Pertanto le misure proposte aventi l’obiettivo di migliorare le condizioni di lavoro e di valorizzare le professioni nel settore delle cure infermieristiche sono vantaggiose soprattutto per le donne, e contribuiscono a promuovere la parità di genere.

6.3.2 Ripercussioni delle modifiche della LPSan

Le modifiche della LPSan dovrebbero consentire in particolare di migliorare l’assistenza sanitaria alla popolazione. Soprattutto nelle zone rurali, gli infermieri di pratica avanzata potrebbero assumere determinati compiti dei medici, il che migliorerebbe la disponibilità delle cure di base. Inoltre, il miglioramento della formazione dovrebbe avere effetti positivi sulla qualità delle cure.

7.1.1 Legge federale sulle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche

La competenza costituzionale della Confederazione di emanare prescrizioni in materia di diritto del lavoro deriva principalmente dalla sua competenza in materia di diritto civile (art. 122 cpv. 1 Cost.) e di protezione dei lavoratori (art. 110 cpv. 1 lett. a Cost.). Sulla base della sua competenza in materia di diritto civile, il legislatore federale ha emanato nel CO prescrizioni relative ai rapporti di lavoro di diritto privato, mentre la LL si basa tra l’altro sull’articolo 110 Cost.

Le disposizioni del disegno si basano sull’articolo 110 capoverso 1 lettera a Cost., avendo come obiettivo la protezione dei lavoratori, e in particolare la protezione della loro salute. Questa disposizione conferisce alla Confederazione una competenza globale e generale per l’emanazione di disposizioni di protezione a favore dei lavoratori. Il potere legislativo della Confederazione si riferisce a tutte le misure necessarie al raggiungimento degli obiettivi, senza alcuna limitazione a determinati rapporti di lavoro o categorie di lavoratori¹²⁵; essa riguarda i rapporti di lavoro sia di diritto pubblico sia di diritto privato. Anche l’obbligo previsto di negoziare CCL può basarsi sull’articolo 110 capoverso 1 lettera a Cost., in quanto una funzione essenziale dei CCL consiste nel proteggere i lavoratori. Nell’ambito del diritto privato si tratta di proteggere i lavoratori economicamente svantaggiati da condizioni di lavoro precarie, spostando le negoziazioni riguardanti le condizioni di lavoro dal piano individuale a quello collettivo¹²⁶. Per quanto riguarda i rapporti di lavoro di diritto pubblico, si tratta invece di tutelare i lavoratori dal fatto che lo Stato preveda, in particolare a livello di ordinanza e quindi non a livello individuale bensì a livello generale e astratto, disposizioni che non garantiscono loro la necessaria protezione¹²⁷. Per il resto, l’obbligo di legge di negoziare un CCL sussiste anche in altri ambiti giuridici¹²⁸.

Funge da base costituzionale del disegno in parte anche l’articolo 122 capoverso 1 Cost., perlomeno per i rapporti di lavoro di diritto privato.

L’articolo 117b Cost. (Cure infermieristiche) e la relativa disposizione transitoria (art. 197 n. 13 Cost.) non possono invece essere invocati per giustificare il disciplinamento a livello di diritto federale delle prescrizioni in materia di diritto del lavoro, tanto più che l’articolo 197 numero 13 capoverso 1 lettera c Cost. stabilisce espressamente che la Confederazione emana «nell’ambito delle sue competenze» le disposizioni d’esecuzione relative alle condizioni di lavoro adeguate alle esigenze per il personale occupato nel settore delle cure infermieristiche. L’iniziativa sulle cure infermieristiche non ha dunque modificato in alcun modo l’ordine costituzionale di attribuzione delle competenze per l’emanazione di prescrizioni in materia di diritto del lavoro. Le disposizioni introdotte nella Costituzione federale con l’accettazione dell’iniziativa sulle cure infermieristiche (art. 117b e 197 n. 13 cpv. 1 lett. c Cost.) conferiscono alla Confederazione unicamente l’incarico di emanare, nel quadro delle competenze federali esistenti, disposizioni di protezione specifiche per il personale infermieristico.

Il mandato ad agire contenuto nell’articolo 117b Cost. dimostra però il forte interesse pubblico verso un miglioramento delle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche, necessario per limitare la libertà contrattuale e l’autonomia privata (cfr. art. 27 Cost.) mediante le misure previste nel disegno (art. 36 cpv. 2 Cost.). In tale contesto occorre tenere presente che, se da un lato la libertà economica tutela ogni attività privata, dall’altro lato se l’attività in questione riguarda l’adempimento di una funzione di diritto pubblico statale o comunale non sussiste alcuna attività privata, per cui ad esempio gli ospedali – nel quadro del loro incarico derivante dalla pianificazione ospedaliera cantonale – non possono appellarsi alla libertà economica, se non in misura limitata¹²⁹. Inoltre, la libertà sindacale ai sensi dell’art. 28 Cost. non è interessata dal presente obbligo di negoziazione del CCL; al contrario, la libertà sindacale implica tra l’altro anche l’obbligo delle parti sociali di non rifiutare le trattative per l’elaborazione di CCL¹³⁰.

Come disposto dall’articolo 36 capoverso 1 Cost., nel presente caso le restrizioni gravi dei diritti fondamentali (art. 27 e 28 Cost.) sono previste a livello di legge; ciò riguarda in particolare la definizione della durata massima e della durata normale della settimana lavorativa e le prescrizioni relative ai piani di servizio (per la delega di competenze legislative al Consiglio federale cfr. n. 7.7.1).

Oltre alle prescrizioni relative alla base legale e all’interesse pubblico, una restrizione dei diritti fondamentali deve rispettare anche il principio della proporzionalità (art. 36 cpv. 3 Cost.). A tale proposito occorre innanzitutto precisare che le misure previste dalla LCInf sono strumenti già dimostratisi efficaci nel campo d’applicazione della LL e che vengono ora precisati per il settore delle cure infermieristiche. Si deve quindi presumere che le misure previste dalla LCInf siano idonee a raggiungere l’obiettivo del disegno, vale a dire aumentare la protezione dei lavoratori e, di conseguenza, migliorare le loro condizioni di lavoro. L’adeguatezza è dimostrata anche dal fatto che le misure previste coincidono con quelle ritenute particolarmente importanti già nel dibattito parlamentare e prima della votazione popolare e che sono state poste in primo piano dalle parti sociali interessate anche nel quadro dell’elaborazione del disegno.

Per quanto riguarda la necessità delle misure, si deve constatare una indiscussa pressione ad agire a favore di un miglioramento delle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche. Sussiste una carenza di personale specializzato infermieristico che in futuro si accentuerà ulteriormente a causa dell’andamento demografico e che mette a repentaglio la sicurezza dell’assistenza sanitaria (cfr. il commento al numero 1.1.2–1.1.4). Il miglioramento delle condizioni di lavoro, favorito dalle misure del presente disegno, è un elemento essenziale per prolungare la permanenza nella professione infermieristica e contrastare così la carenza di personale specializzato. In tale ottica occorre tenere presente che il settore sanitario non è un libero mercato: la concorrenza e la definizione dei prezzi sono limitate da regolamentazioni, motivo per cui finora una soluzione autonoma da parte del mercato del lavoro (ovvero un miglioramento delle condizioni di lavoro senza intervento statale) si è verificata solo sporadicamente. Infine, dall’accettazione dell’iniziativa sulle cure infermieristiche emerge anche la necessità di formulare in modo specifico per questo settore le prescrizioni consolidate vigenti nel contesto della LL.

Tuttavia, il disegno si limita a disciplinare pochi punti selezionati; nel complesso l’intensità con cui si interviene sul rapporto di lavoro deve essere considerata piuttosto bassa, cosa che garantisce anche la proporzionalità in senso stretto (proporzionalità dello scopo e dell’effetto della misura / accettabilità), tanto più che è possibile derogare alle prescrizioni legali mediante un contratto collettivo di lavoro. La libertà di negoziazione e di stipulazione di CCL rimane garantita.

Per quanto riguarda gli aspetti dei rapporti di lavoro non disciplinati nel disegno della LCInf, è significativo che le parti sociali siano tenute a negoziare contratti collettivi di lavoro con l’obiettivo di regolamentare questi ulteriori aspetti a livello di CCL. Limitando il disegno al disciplinamento di determinati aspetti non solo si riduce l’intensità di intervento delle presenti misure sui rapporti di lavoro, ma viene anche soddisfatta un’ulteriore richiesta formulata prima della votazione popolare, ossia la promozione della stipulazione di CCL. In tale contesto occorre tenere presente che, ai fini della scelta del mezzo più blando, viene prescritto solo un obbligo di condurre trattative e non un obbligo di stipulare CCL. Pertanto, anche nel caso del presente obbligo di negoziare CCL – nella misura in cui esso incida sulla libertà economica ovvero sulla libertà sindacale (cfr. quanto esposto sopra in merito all’attività economica privata) – sia l’idoneità sia la necessità di tale misura sono date. Anche una ponderazione degli interessi o la verifica della proporzionalità in senso stretto portano alla conclusione che l’obbligo di negoziare CCL è ammesso¹³¹.

7.1.2 Modifica della LPSan

La modifica della LPSan, così come la LPSan in vigore, si basa sull’articolo 117a capoverso 2 lettera a Cost., che sancisce l’ampia competenza della Confederazione di disciplinare la formazione e il perfezionamento, nonché l’esercizio di professioni nel settore delle cure mediche di base. Sia il disciplinamento del livello di studio master SUP/SU in pratica infermieristica avanzata sia la modifica riguardante le competenze digitali rientrano in questo contesto. Le nuove prescrizioni per la formazione di infermiere di pratica avanzata e per l’esercizio della professione sotto la propria responsabilità professionale sono giustificate allo scopo di garantire la qualità delle cure mediche e la sicurezza dei pazienti.

7.2.1 Legge federale sulle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche

Nell’emanare disposizioni in materia di diritto del lavoro, la Svizzera è vincolata ai trattati internazionali che ha ratificato, e in questo contesto in particolare al Patto internazionale del 16 dicembre 1966¹³² relativo ai diritti economici, sociali e culturali (Patto ONU I), alla Convenzione del 4 novembre 1950¹³³ per la salvaguardia dei diritti dell’Uomo e delle libertà fondamentali (Convenzione europea dei diritti dell’uomo, CEDU) e a diverse convenzioni dell’Organizzazione internazionale del lavoro (OIL)¹³⁴. Nessuna di queste convenzioni contiene norme specifiche per le persone occupate nel settore delle cure infermieristiche né norme che sarebbero in contrasto con le prescrizioni dettagliate in proposito contenute nel disegno.

Sono rilevanti anche le prescrizioni del diritto internazionale relative alla libertà sindacale, in particolare il diritto alle trattative collettive e/o alla stipulazione di contratti collettivi. Si sottolineano la Convenzione n. 98 del 1° luglio 1949¹³⁵ concernente l’applicazione dei principi del diritto sindacale e di negoziazione collettiva e la Convenzione n. 87 del 9 luglio 1948¹³⁶ concernente la libertà sindacale e la protezione del diritto sindacale. L’articolo 4 della prima obbliga infatti gli Stati a prendere «Misure appropriate alle condizioni nazionali [...], se necessario, al fine di incoraggiare e promuovere il maggiore sviluppo e la maggiore utilizzazione possibili di procedure di negoziazione volontaria di contratti collettivi tra i datori di lavoro e le associazioni di datori di lavoro da una parte, e le associazioni di lavoratori dall’altra, al fine di disciplinare le condizioni d’impiego». Il disciplinamento previsto nel disegno, in base al quale esiste soltanto un obbligo di negoziare ma non di stipulare un CCL, corrisponde per forma e definizione degli obiettivi a tali impegni internazionali della Svizzera.

7.2.2 Modifica della LPSan

La modifica della LPSan prevede un obbligo di autorizzazione all’esercizio della professione di infermiere di pratica avanzata sotto la propria responsabilità professionale. A tal fine, per l’esercizio della professione si richiedono un determinato titolo di studio e le conoscenze di una lingua ufficiale del Cantone. Inoltre, il richiedente deve dimostrare che è degno di fiducia e offre la garanzia, sotto il profilo psicofisico, di un esercizio ineccepibile della professione. Queste disposizioni sono conformi alle disposizioni dell’Accordo del 21 giugno 1999¹³⁷ tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall’altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), a quelle della Convenzione del 4 gennaio 1960¹³⁸ istitutiva dell’Associazione europea di libero scambio (AELS), nonché a quelle della direttiva 2005/36/CE¹³⁹ del Parlamento europeo e del Consiglio relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali, che la Svizzera ha recepito nel quadro dell’ALC e della Convenzione AELS. Questa direttiva si applica a tutte le professioni regolamentate.

Per determinate professioni, come infermieri e ostetriche con bachelor o SSS, la direttiva prevede un riconoscimento automatico in quanto i requisiti minimi di formazione sono coordinati. Per le altre professioni disciplinate nella LPSan che non sono riconosciute automaticamente, come in futuro anche per gli infermieri di pratica avanzata, vige il disciplinamento generale per il riconoscimento della direttiva 2005/36/CE. Se la durata o i contenuti della formazione divergono in maniera sostanziale, gli Stati hanno la possibilità di richiedere provvedimenti di compensazione sotto forma di un tirocinio di adattamento o di una prova attitudinale. L’articolo 10 LPSan contiene già oggi il disciplinamento per il riconoscimento dell’equivalenza dei corrispondenti titoli di studio esteri, in particolare in conformità con le disposizioni della suddetta direttiva. Il previsto disciplinamento degli infermieri di pratica avanzata è quindi compatibile con gli impegni assunti dalla Svizzera nell’ambito dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone e della Convenzione AELS.

7.3.1 Legge federale sulle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche

Conformemente all’articolo 164 capoverso 1 Cost., tutte le disposizioni importanti che contengono norme di diritto devono essere emanate sotto forma di legge federale. Tra queste rientrano le disposizioni fondamentali in materia di restrizioni dei diritti costituzionali e di diritti e doveri delle persone. La definizione di requisiti minimi per le condizioni di lavoro prevista nel disegno è da considerarsi un’ingerenza essenziale nei diritti fondamentali, in particolare nella libertà economica. Le relative prescrizioni devono pertanto essere emanate sotto forma di legge federale.

La competenza dell’Assemblea federale si evince dall’articolo 163 capoverso 1 Cost. Il disegno è soggetto a referendum facoltativo (art. 141 cpv. 1 lett. a Cost.).

7.3.2 Modifica della LPSan

L’obbligo di accreditamento del ciclo di studio master SUP/SU in pratica infermieristica avanzata rappresenta un’ingerenza sostanziale nell’autonomia delle scuole universitarie. Analogamente, il requisito di un’autorizzazione a esercitare la professione sotto la propria responsabilità professionale costituisce un’ingerenza nella libertà economica per l’esercizio della professione nel settore privato. Le relative prescrizioni devono pertanto essere emanate sotto forma di legge federale.

7.5.1 Legge federale sulle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche

Con le disposizioni proposte si preserva la sovranità cantonale vigente in ambito sanitario e, in gran parte, anche quella riguardante il disciplinamento dei propri rapporti di lavoro. Poiché le prescrizioni contenute nel disegno devono valere per tutte le persone occupate nel settore delle cure infermieristiche, indipendentemente dal fatto che abbiano un rapporto d’impiego di diritto privato o pubblico, il disciplinamento proposto appare come lo strumento più idoneo per attuare la richiesta dell’iniziativa sulle cure infermieristiche di cui all’articolo 197 numero 13 capoverso 1 lettera b Cost. e migliorare a livello nazionale le condizioni di lavoro delle persone occupate nel settore delle cure infermieristiche. In questo modo si tiene conto del principio di sussidiarietà.

7.5.2 Modifica della LPSan

La prevista subordinazione della professione di infermiere di pratica avanzata alla LPSan avviene nel rispetto del principio di sussidiarietà. Come per le altre professioni sanitarie ai sensi della LPSan, a livello federale è disciplinato solo quanto richiesto per una regolamentazione unitaria a livello nazionale, necessaria nell’interesse della salute pubblica.

7.7.1 Legge federale sulle condizioni di lavoro nel settore delle cure infermieristiche

Il Consiglio federale deve stabilire prescrizioni concrete a livello di ordinanza relative alle condizioni di lavoro disciplinate negli articoli 5–9, 12 e 13. Queste deleghe sono opportune perché, analogamente alle prescrizioni della LL, riguardano disciplinamenti il cui grado di concretizzazione andrebbe oltre il livello di legge (cfr. le concretizzazioni relative alla LL nell’OLL 1 e nell’ordinanza 2 del 10 maggio 2000¹⁴¹ concernente la legge sul lavoro [OLL 2], p. es. per quanto riguarda il lavoro domenicale o il servizio di picchetto e le relative compensazioni). Oltre all’ambito prescritto dal disegno, il Consiglio federale tiene conto anche della posizione delle parti sociali, che devono essere sentite dal Consiglio federale per l’emanazione delle prescrizioni (art. 15).

Nel dettaglio, il Consiglio federale sarà autorizzato ad attuare misure di concretizzazione nei seguenti ambiti:

• – compensazione del lavoro straordinario (art. 5 cpv. 3): aumento della compensazione minima per cui valgono i requisiti minimi di cui all’articolo 13 LL;

• – durata normale della settimana lavorativa (art. 6 cpv. 2): definizione di un valore massimo di meno di 42 ore (nel rispetto del valore minimo di 40 ore);

• – compensazione delle ore supplementari (art. 7 cpv. 3 e 4): definizione del numero di ore supplementari consentito e del periodo di tempo entro il quale possono essere svolte, nonché aumento della compensazione minima;

• – compensazione del lavoro notturno (art. 8 cpv. 2): aumento della compensazione minima per cui valgono i requisiti minimi di cui all’articolo 17b LL;

• – compensazione del lavoro domenicale e festivo (art. 9 cpv. 3): aumento della compensazione minima per cui per il riposo compensativo valgono i requisiti minimi di cui all’articolo 20 LL;

• – servizi di reperibilità e di picchetto (art. 12): disposizioni sul computo come tempo di lavoro e sulla compensazione;

• – comunicazione di piani di servizio e servizi di reperibilità e di picchetto (art. 13 cpv. 3): definizione del termine di preavviso per cui l’articolo 13 capoverso 1 stabilisce un termine minimo di 4 settimane;

• – compensazione dei turni di servizio che differiscono dai piani di servizio comunicati (art. 13 cpv. 4): definizione nell’ambito delle disposizioni di cui all’articolo 13 capoverso 2; nelle sue disposizioni il Consiglio federale deve tenere conto del termine entro il quale tali differenze sono comunicate.

7.7.2 Modifica della LPSan

L’articolo 5 capoverso 1^bis prevede che il Consiglio federale possa estendere il master fino a un massimo di 150 ECTS, qualora ciò sia necessario per garantire la qualità sia della formazione sia dell’esercizio della professione. Se ciò accadrà dipenderà in particolare dalle competenze professionali specifiche che il Consiglio federale definirà sempre a livello di ordinanza. La disposizione transitoria dell’articolo 34a capoverso 3 prevede che, ai fini del rilascio dell’autorizzazione all’esercizio della professione, i titoli di studio svizzeri conformi al diritto anteriore e i titoli di studio esteri riconosciuti come equivalenti siano equiparati ai titoli di studio di cui all’articolo 12 capoverso 2 lettera h. La competenza di stabilire di quali titoli di studio si tratti spetta al Consiglio federale. Entrambi i disciplinamenti menzionati richiedono un grado di concretizzazione non adatto al livello di legge. La delega al Consiglio federale consente invece di reagire rapidamente alle esigenze del settore della formazione e dell’assistenza sanitaria.