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126 V 111

126 V 111

Rubrum

20. Arrêt du 22 mai 2000 dans la cause C. contre SUPRA Caisse-maladie et Tribunal des assurances du canton de Vaud

Regeste

Art. 29 al. 2 et art. 64 al. 7 LAMal; art. 7 al. 2 et art. 16 al. 2 OPAS: Prestations en cas de maternité non soumises à participation de l'assurée. Il y a sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers, au sens de l'art. 16 al. 2 OPAS, lorsque l'accouchée quitte un tel établissement avant l'échéance d'une période de dix jours à compter du jour qui suit l'accouchement. Dans ce cas, l'assurée a droit, pour le reste de la période en cause, aux prestations - énumérées à l'art. 7 al. 2 OPAS - fournies par une sage-femme et aucune participation ne peut être exigée par l'assureur-maladie, conformément à l'art. 64 al. 7 LAMal.

Faits

A.

- C. est affiliée à la Caisse-maladie SUPRA (ci-après: la SUPRA). Elle a été hospitalisée à l'Hôpital X le 27 mars 1997, où elle a accouché le lendemain. Le 29 mars suivant, elle a été transférée au Centre hospitalier Y, où elle a séjourné jusqu'au 2 avril 1997.

M., sage-femme, a effectué cinq visites post-partum à domicile les 3, 4, 5, 6 et 7 avril 1997, ainsi que trois "deuxièmes visites" les 4, 5 et 7 avril 1997. Elle a également prodigué trois conseils en allaitement. Elle a établi une note d'honoraires d'un montant de 921 fr. 20, fondée sur les tarifs pour les prestations des sages-femmes, annexés à la convention passée entre l'Association suisse des sages-femmes (ASSF) et le Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS).

Cette note d'honoraires a été prise en charge entièrement par la SUPRA. Celle-ci a toutefois mis à la charge de l'assurée un montant de 174 fr. 40 au titre de sa participation aux coûts (franchise et quote-part) des soins prodigués par la sage-femme, à l'exception des conseils en allaitement.

C. ayant contesté ce mode de règlement du cas, la SUPRA a confirmé sa position par décision du 10 novembre 1998.

Saisie d'une opposition, elle l'a rejetée par décision du 24 novembre 1998.

B.

- Par jugement du 4 mai 1999, le Tribunal des assurances du canton de Vaud, par son président, a rejeté le recours formé contre cette décision sur opposition.

C.

- C. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en concluant, sous suite de dépens, à ce que le montant de 174 fr. 40 (à savoir 121 fr. 80 au titre de la franchise et 52 fr. 60 au titre de la quote-part) soit pris en charge par la SUPRA.

Celle-ci conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.

Considérants

Considérant en droit:

1.

Selon l'art. 64 LAMal, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise), ainsi que dix pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part; al. 2). L'assureur ne peut toutefois exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en cas de maternité (al. 7).

Le litige porte donc sur le point de savoir si les visites post-partum effectuées par la sage-femme du 3 au 7 avril 1997 entrent dans la catégorie des prestations en cas de maternité au sens de l'art. 64 al. 7 LAMal.

2.

Aux termes de l'art. 2 al. 3 LAMal, la maternité comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la convalescence qui s'ensuit pour la mère. L'art. 29 al. 2 LAMal définit les prestations spécifiques de maternité. En ce qui concerne les prestations pouvant entrer en considération dans le cas particulier, il s'agit des examens de contrôle, effectués par une sage-femme après la grossesse (let. a).

Faisant usage de la faculté conférée par le législateur de désigner en détail les prestations prévues à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal (art. 33 al. 2 LAMal), le Conseil fédéral a confié cette tâche au Département fédéral de l'intérieur (art. 33 let. d OAMal), lequel a énuméré aux art. 13 à 16 de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) les prestations spécifiques de maternité à la charge des assureurs-maladie. En ce qui concerne les soins prodigués par une sage-femme après la grossesse, il faut mentionner un examen de contrôle post-partum effectué entre la sixième et la dixième semaine après l'accouchement (art. 16 al. 1 let. c en liaison avec l'art. 13 let. e OPAS). En outre, après un accouchement à domicile, après un accouchement ambulatoire ou après la sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers, l'assureur prend en charge les prestations de soins énumérées à l'art. 7 al. 2 OPAS, qui sont fournies par une sage-femme (art. 16 al. 2 OPAS).

En l'espèce, les visites effectuées par la sage-femme M. n'ont pas été prises en charge par la caisse au titre de l'examen de contrôle post-partum prévu à l'art. 13 let. e OPAS, puisqu'elles ont eu lieu bien avant la période de la sixième à la dixième semaine après l'accouchement. Dans la mesure où elles ressortissent à la catégorie des prestations visées à l'art. 7 al. 2 OPAS, il convient donc d'examiner si les prestations de la sage-femme prénommée ont été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital (art. 16 al. 2 OPAS).

3.

La juridiction cantonale a jugé que tel n'est pas le cas, dans la mesure où le séjour hospitalier de la recourante a duré six jours (du 27 mars au 2 avril 1997), ce qui est une durée courante en cas d'accouchement normal.

De son côté, la recourante fait valoir que, si un assureur-maladie prend en charge, comme en l'espèce, des prestations fournies par une sage-femme sur la base de la convention tarifaire passée entre l'ASSF et le CAMS (ci-après: la convention ASSF-CAMS), il s'agit forcément de prestations en cas de maternité, non soumises à participation de l'assurée. Par ailleurs, elle soutient, en se fondant sur les avis - versés au dossier - de différents médecins spécialistes en gynécologie et obstétrique, qu'une sortie d'hôpital doit être qualifiée d'anticipée au sens de l'art. 16 al. 2 OPAS lorsque, comme en l'espèce, elle a lieu dans les dix jours qui ont suivi un accouchement, même si celui-ci s'est déroulé sans problème.

4.

a) Au chapitre "suites de couches", le tarif pour les prestations des sages-femmes, annexé à la convention ASSF-CAMS, contient les dispositions suivantes:

1.

visites post-partum, une fois par jour (dès le onzième jour après l'accouchement, sur prescription médicale) par visite ... 78 P

2.

secondes visites au cours des dix jours suivant l'accouchement par visite ... 39 P.

Aux termes des directives annexées à la convention précitée, si la sage-femme commence sa prise en charge dans le courant des dix premiers jours, les visites post-partum seront payées à partir du premier jour de visite jusqu'au dixième jour suivant l'accouchement. Les visites ont pour but la surveillance des suites de couches, et comprennent en particulier: conseils, assistance et soins pour la mère et l'enfant, y compris toutes les prestations s'y rattachant.

En ce qui concerne les secondes visites, les directives précisent que le montant est payé au maximum cinq fois par cas, sans ordonnance médicale.

Enfin, le jour de l'accouchement est considéré comme jour zéro.

b) En l'occurrence, il est incontestable et incontesté que la recourante a droit à la prise en charge, au titre des prestations pour les suites de couches ci-dessus exposées, des soins prodigués par la sage-femme M. du 3 au 7 avril 1997. D'ailleurs, la caisse s'est acquittée de ces frais en sa qualité de tiers payant (art. 7 al. 2 convention ASSF-CAMS). Pour ce motif déjà, et dans la mesure où ils n'avaient pas pour but le traitement d'une atteinte à la santé (cf. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. Soziale Sicherheit, ch. 343 ss), on doit admettre que ces soins représentent des prestations en cas de maternité.

En outre, il y a lieu de tenir compte des conditions posées à l'art. 16 al. 2 OPAS quant à la prise en charge par les assureurs-maladie des prestations énumérées à l'art. 7 al. 2 OPAS, fournies par une sage-femme. Il faut en effet que l'accouchement ait eu lieu à domicile ou de manière ambulatoire, ou encore que ces prestations aient été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers. Dans ces trois éventualités (accouchement à domicile, accouchement ambulatoire et sortie anticipée), la convention ASSF-CAMS limite à dix jours - à compter du jour qui suit l'accouchement - la période durant laquelle l'accouchée a droit aux soins administrés par une sage-femme, sans prescription médicale (cf. EUGSTER, op. cit., n. 249 ad ch. 122). Selon la convention en cause, une accouchée qui quitte l'hôpital ou une institution de soins semi-hospitaliers après dix jours, à compter du jour qui suit l'accouchement, n'a pas droit à la prise en charge des soins précités sans une prescription médicale, ce qui permet d'inférer que les soins encore nécessaires après cette période ont pour but principalement le traitement d'une atteinte à la santé. Le texte de la convention ASSF-CAMS propose donc une interprétation convaincante de la notion imprécise de "sortie anticipée" au sens de l'art. 16 al. 2 OPAS: on doit considérer qu'il y a sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers lorsque l'accouchée quitte un tel établissement avant l'échéance d'une période de dix jours à compter du jour qui suit l'accouchement. Dans ce cas, l'assurée a droit, pour le reste de la période en cause, aux prestations prévues à l'art. 16 al. 2 OPAS, et aucune participation ne peut être exigée par l'assureur-maladie, conformément à l'art. 64 al. 7 LAMal. Une telle interprétation permet de garantir l'égalité de traitement entre les assurées ayant subi un accouchement à domicile ou ambulatoire, d'une part, et celles qui séjournent dans un hôpital ou une institution de soins semi-hospitaliers, d'autre part.

5.

En l'espèce, la recourante a accouché le 28 mars 1997 et a quitté l'hôpital le 2 avril suivant. Dans la mesure où elle a eu lieu avant l'expiration d'une période de dix jours à compter du jour suivant l'accouchement, cette sortie doit être qualifiée d'anticipée au sens de l'art. 16 al. 2 OPAS. La prise en charge des visites post-partum effectuées par la sage-femme M. du 3 au 7 avril 1997, soit durant la période de dix jours à compter du jour suivant l'accouchement, constitue donc une prestation en cas de maternité, de sorte qu'en vertu de l'art. 64 al. 7 LAMal, l'assureur ne peut exiger aucune participation aux coûts occasionnés par ces soins.

Le recours se révèle dès lors bien fondé.

6. (Dépens)

Disposizioni modificate da allora

Questa decisione interpreta disposizioni il cui atto è stato nel frattempo nuovamente consolidato. Se sia cambiato l’articolo stesso non è registrato.

  • Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, Art. 7, Art. 13, Art. 14, Art. 15 e Art. 16 — letto nella versione del 1 gennaio 2000; l’atto è stato nuovamente consolidato il 1 ottobre 2000, 1 gennaio 2001, 1 luglio 2001, 1 gennaio 2002, 1 maggio 2002, 1 luglio 2002, 1 gennaio 2003, 1 gennaio 2004, 1 aprile 2004, 1 maggio 2004, 1 luglio 2004, 1 agosto 2004, 1 gennaio 2005, 1 luglio 2005, 1 gennaio 2006, 10 maggio 2006, 1 agosto 2006, 1 gennaio 2007, 1 aprile 2007, 1 agosto 2007, 1 settembre 2007, 1 ottobre 2007, 1 gennaio 2008, 1 luglio 2008, 1 agosto 2008, 1 gennaio 2009, 1 luglio 2009, 1 agosto 2009, 1 ottobre 2009, 1 gennaio 2010, 1 luglio 2010, 1 agosto 2010, 1 settembre 2010, 1 gennaio 2011, 1 marzo 2011, 1 luglio 2011, 1 gennaio 2012, 1 maggio 2012, 1 luglio 2012, 1 settembre 2012, 1 gennaio 2013, 1 giugno 2013, 1 luglio 2013, 1 gennaio 2014, 1 luglio 2014, 1 gennaio 2015, 1 giugno 2015, 15 luglio 2015, 15 settembre 2015, 15 novembre 2015, 1 gennaio 2016, 1 maggio 2016, 1 luglio 2016, 1 agosto 2016, 1 gennaio 2017, 10 gennaio 2017, 1 marzo 2017, 1 luglio 2017, 1 agosto 2017, 3 agosto 2017, 1 gennaio 2018, 1 marzo 2018, 1 aprile 2018, 19 giugno 2018, 1 luglio 2018, 17 luglio 2018, 31 luglio 2018, 1 settembre 2018, 1 ottobre 2018, 1 gennaio 2019, 19 febbraio 2019, 1 marzo 2019, 1 aprile 2019, 1 luglio 2019, 9 luglio 2019, 1 ottobre 2019, 1 gennaio 2020, 4 marzo 2020, 1 aprile 2020, 30 aprile 2020, 1 luglio 2020, 1 ottobre 2020, 1 dicembre 2020, 1 gennaio 2021, 1 febbraio 2021, 1 aprile 2021, 1 giugno 2021, 1 luglio 2021, 1 ottobre 2021, 4 novembre 2021, 1 gennaio 2022, 1 febbraio 2022, 1 aprile 2022, 1 luglio 2022, 1 agosto 2022, 1 ottobre 2022, 1 gennaio 2023, 1 marzo 2023, 1 maggio 2023, 1 luglio 2023, 1 novembre 2023, 1 gennaio 2024, 24 gennaio 2024, 1 luglio 2024, 1 gennaio 2025, 1 marzo 2025, 1 luglio 2025, 16 dicembre 2025, 1 gennaio 2026, 11 maggio 2026, 1 luglio 2026 e 1 agosto 2026.
  • Ordinanza sull’assicurazione malattie, Art. 33 — letto nella versione del 1 aprile 2000; l’atto è stato nuovamente consolidato il 1 gennaio 2001, 1 gennaio 2002, 1 giugno 2002, 1 luglio 2002, 1 gennaio 2003, 1 ottobre 2003, 1 gennaio 2004, 1 settembre 2004, 1 ottobre 2004, 1 gennaio 2005, 1 luglio 2005, 1 gennaio 2006, 1 febbraio 2006, 10 maggio 2006, 1 gennaio 2007, 1 aprile 2007, 1 agosto 2007, 1 settembre 2007, 1 gennaio 2008, 1 gennaio 2009, 1 giugno 2009, 1 agosto 2009, 1 ottobre 2009, 1 gennaio 2010, 1 gennaio 2011, 1 marzo 2011, 1 agosto 2011, 1 dicembre 2011, 1 gennaio 2012, 1 febbraio 2012, 1 aprile 2012, 1 maggio 2012, 1 gennaio 2013, 1 giugno 2013, 1 gennaio 2014, 1 marzo 2014, 1 novembre 2014, 1 gennaio 2015, 28 aprile 2015, 1 giugno 2015, 1 gennaio 2016, 1 maggio 2016, 1 agosto 2016, 29 novembre 2016, 1 gennaio 2017, 1 marzo 2017, 1 luglio 2017, 1 agosto 2017, 1 gennaio 2018, 1 gennaio 2019, 1 gennaio 2020, 1 gennaio 2021, 1 aprile 2021, 1 maggio 2021, 1 ottobre 2021, 1 gennaio 2022, 1 luglio 2022, 1 settembre 2022, 1 gennaio 2023, 1 settembre 2023, 1 gennaio 2024, 1 febbraio 2024, 1 luglio 2024, 1 ottobre 2024, 1 gennaio 2025, 1 giugno 2025, 1 luglio 2025, 1 gennaio 2026, 1 luglio 2026 e 1 agosto 2026.
  • Legge federale sull’assicurazione malattie, Art. 2, Art. 29, Art. 33 e Art. 64 — letto nella versione del 1 luglio 1999; l’atto è stato nuovamente consolidato il 1 ottobre 2000, 1 gennaio 2001, 1 gennaio 2002, 1 giugno 2002, 1 ottobre 2002, 1 gennaio 2003, 1 febbraio 2003, 1 gennaio 2005, 1 gennaio 2006, 1 aprile 2006, 21 dicembre 2006, 1 gennaio 2007, 1 dicembre 2007, 1 gennaio 2008, 14 giugno 2008, 1 agosto 2008, 1 gennaio 2009, 1 giugno 2009, 1 gennaio 2010, 1 gennaio 2011, 1 gennaio 2012, 16 luglio 2012, 1 gennaio 2013, 1 luglio 2013, 1 marzo 2014, 1 gennaio 2015, 1 gennaio 2016, 1 luglio 2016, 1 gennaio 2017, 15 aprile 2017, 1 settembre 2017, 15 novembre 2017, 1 gennaio 2018, 1 gennaio 2019, 1 luglio 2019, 1 gennaio 2020, 1 gennaio 2021, 1 aprile 2021, 1 luglio 2021, 1 ottobre 2021, 1 gennaio 2022, 1 gennaio 2023, 18 marzo 2023, 1 settembre 2023, 1 gennaio 2024, 1 marzo 2024, 1 luglio 2024, 1 ottobre 2024, 1 gennaio 2025, 1 luglio 2025, 1 gennaio 2026 e 1 luglio 2026.

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