IV-Rundschreiben Nr. 358 / Vereinbarung mit dem Schweizerischen Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer SVK (überholt – Informationen zum neuen Vertrag unter https://svk.org)

Dipartimento federale dell’interno DFI Ambito Assicurazione invalidità Prestazioni in natura e pecuniarie

20. dicembre 2016

Lettera circolare AI n. 358

Convenzione con la Federazione svizzera per compiti comunitari degli assicuratori malattia (SVK) L’Ambito Assicurazione invalidità dell’Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha concluso con la Federazione svizzera per compiti comunitari degli assicuratori malattia (SVK) una convenzione concernente le procedure riguardanti le garanzie di presa a carico dei costi, la gestione dei casi e la verifica delle fatture nei settori seguenti:

• dialisi;

• trapianti;

• ventilazione meccanica a domicilio;

• alimentazione artificiale.

Per i settori in questione, le prestazioni e i contratti della SVK vanno dunque applicati anche nell’ambito dell’AI. Lo scopo della convenzione è far sì che gli uffici AI usufruiscano delle prestazioni della SVK secondo condizioni quadro e una procedura uniformi. La convenzione, valida dal 1° gennaio 2017, è allegata alla presente lettera circolare (v. Allegato 1). Le condizioni per il rimborso delle prestazioni della SVK sono elencate nell’Allegato 1 della convenzione. L’Unità Prestazioni interne della CUAI ha seguito e approvato l’elaborazione della convenzione.

Poiché in un anno, nei settori Dialisi, Trapianti, Ventilazione meccanica a domicilio e Alimentazione artificiale i casi sono piuttosto rari, ma con conseguenze finanziarie a volte considerevoli, gli assicuratori malattie, l’istituzione comune LAMal, l’assicurazione militare e ora anche l’assicurazione invalidità ne hanno affidato la gestione alla SVK. La SVK ha concluso contratti con i rispettivi fornitori di prestazioni, in cui sono stabilite le condizioni quadro per la fornitura di prestazioni e le tariffe. Maggiori informazioni su questi contratti e sulle prestazioni della SVK sono disponibili, in italiano, tedesco e francese, sul sito Internet http://www.svk.org.

Con la circolare 14/2016 la SVK ha comunicato a tutti gli assicuratori malattie e ai fornitori di prestazioni ad essa affiliati che a partire dal 1° gennaio 2017 si occuperà delle procedure riguardanti le garanzie di presa a carico dei costi e della verifica delle fatture dell’AI (v. Allegato 2). Questo significa che in futuro questi fornitori di prestazioni dovranno richiedere il rimborso dei costi alla SVK e spedire le relative fatture direttamente a quest’ultima. Se una fattura dovesse giungere per errore all’ufficio AI, vi preghiamo di rispedirla al mittente precisando che deve inviarla direttamente alla SVK. Riguardo alla ventilazione meccanica a domicilio e all’alimentazione artificiale può succedere che il fornitore che fattura le prestazioni all’AI non abbia concluso nessun contratto con la SVK. Ciononostante, anche in questo caso siete pregati di inoltrare le fatture (assieme alla decisione dell’AI) alla SVK per verifica.

Con l’espressione «garanzia di copertura delle spese» si intende semplicemente l’approvazione delle cure conformemente ai contratti SVK in vigore. Quale servizio medico esterno, la SVK procede alla verifica delle condizioni mediche necessarie per beneficiare delle prestazioni nonché al controllo delle fatture ed elabora poi una raccomandazione sul rimborso dei costi, cui l’ufficio AI deve per principio dar seguito.

DFI UFAS Lettera circolare AI n. 358 / Convenzione con la Federazione svizzera per compiti comunitari degli assicuratori malattia (SVK) (Valida dal 20.12.2016)

Ovviamente, incombe sempre agli uffici AI accertare le condizioni assicurative secondo la LAI e comprovare l’esistenza di un’infermità congenita. Affinché la SVK possa svolgere i suoi compiti, gli uffici AI devono dunque trasmetterle le decisioni dell’AI, che confermano l’obbligo dell’assicurazione di coprire le spese.

Per ciascuno dei quattro settori menzionati la SVK ha elaborato una scheda informativa, dove sono elencati i fornitori di prestazioni affiliati, la procedura da seguire per la gestione dei casi ed eventualmente gli interlocutori da contattare in caso di bisogno. I quattro fogli informativi sono anch’essi allegati alla lettera circolare (Allegati 3-6).

Per inviare documenti o richieste alla SVK potete procedere nel modo seguente:

- In forma elettronica: info@svk.org (per informazioni generali)

VA-Dienst@svk.org (per informazioni mediche/domande al Servizio medico)

Tutti gli indirizzi elettronici che terminano per @svk.org sono codificati con HIN e garantiscono dunque la necessaria sicurezza per la trasmissione dei dati.

- Per posta:

SVK Federazione svizzera per compiti comunitari degli assicuratori malattia Muttenstrasse 3 CH – 4502 Soletta

Persone da contattare in caso di domande:

- Dialisi / Trapianti:

SVK – Servizio medico di fiducia Federazione svizzera per compiti comunitari degli assicuratori malattia Sig. Bert Haak Direttore supplente Muttenstrasse 3 CH – 4502 Soletta

626 57 33 bert.haak@svk.org

- Ventilazione meccanica a domicilio / Alimentazione artificiale:

SVK – Servizio medico di fiducia Federazione svizzera per compiti comunitari degli assicuratori malattia Sig.ra Nicole Wagener Responsabile della Sezione NUT/VENT Muttenstrasse 3 CH – 4502 Soletta

626 57 40 nicole.wagener@svk.org

DFI UFAS Lettera circolare AI n. 358 / Convenzione con la Federazione svizzera per compiti comunitari degli assicuratori malattia (SVK) (Valida dal 20.12.2016)

Allegati: 1 Convenzione tra l’UFAS e la Federazione svizzera per compiti comunitari degli assicuratori malattia, valida dal 1° gennaio 2017 (incluso Allegato 1)

Circolare SVK 14/2016

Scheda informativa: Procedura per la dialisi

Scheda informativa: Procedura per i trapianti

Scheda informativa: Procedura per la ventilazione meccanica a domicilio

Scheda informativa: Procedura per l’alimentazione artificiale a domicilio

Preannuncio di un incontro informativo: Martedì 21 marzo 2017, dalle 10.15 alle 12.15, si terrà presso l’UFAS, a Berna, un incontro informativo (sala riunioni TG21). Durante la prima parte dell’incontro, la SVK si presenterà ai partecipanti e spiegherà nuovamente lo scopo della convenzione conclusa con l’UFAS. In seguito, i collaboratori degli uffici AI avranno l’opportunità di porre domande ai rappresentanti della SVK. Se avete già domande o osservazioni in merito alla convenzione e alla sua applicazione, potete inviarle entro il 10 marzo 2017 all’indirizzo elettronico seguente: martin.gebauer@bsv.admin.ch. Il signor Gebauer provvederà a trasmetterle alla SVK, che potrà così strutturare in modo efficiente lo svolgimento dell’evento.

Per ragioni organizzative, ciascun ufficio AI potrà iscrivere al massimo due persone all’incontro informativo. Vi preghiamo di annunciarvi per iscritto presso il sig. Martin Gebauer (martin.gebauer@bsv.admin.ch) entro il 10 marzo 2017. Per la manifestazione non verrà inviato nessun altro invito. L’incontro si terrà in tedesco; in caso di bisogno, i relatori potranno rispondere alle domande anche in francese. La maggior parte delle diapositive sarà disponibile in tedesco e francese.

DFI UFAS Lettera circolare AI n. 358 / Convenzione con la Federazione svizzera per compiti comunitari degli assicuratori malattia (SVK) (Valida dal 20.12.2016)

Lettre circulaire AI no 358 : Annexe 1

Convention concernant les patients de l’assurance-invalidité

Entre

l’assurance-invalidité (AI), représentée par l’Office fédéral des assurances sociales, Effingerstrasse 20, 3003 Berne, désigné ci-après par « l’OFAS », et

la Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie, Soleure, désignée ci-après par « la SVK »,

est conclue la présente convention.

Remarque : toutes les expressions se référant à des personnes (par ex. « le patient ») désignent tant les hommes que les femmes.

Préambule L’AI entend bénéficier des prestations de la SVK dans les quatre domaines d’activité que sont la dialyse, la transplantation, la ventilation mécanique à domicile et l’alimentation artificielle. La présente convention est conclue entre l’OFAS et la SVK dans le but de permettre aux offices AI de recourir aux services de la SVK aux mêmes conditions générales et selon un processus uniforme. C’est pourquoi les partenaires contractuels conviennent de ce qui suit s’agissant de l’application, de la facturation et du paiement.

Art. 1 Champ d’application 1. La présente convention règle la procédure de demande de garantie de prise en charge et le traitement par la SVK des factures concernant des patients de l’AI atteints d’affections primaires spécifiques. Elle ne s’applique pas aux patients de l’Office AI pour les assurés résidant à l’étranger (office AI 27).

1. Elle porte aussi sur la fourniture de renseignements et l’assistance des patients de l’AI atteints d’affections primaires spécifiques ainsi que sur la remise d’appareils du pool de la SVK.

2. La présente convention s’applique pour les prestations suivantes :

– transplantations d’organes solides – transplantations de cellules souches – dialyses effectuées dans un centre – dialyses à domicile – alimentation artificielle à domicile – ventilation mécanique à domicile

1. L’AI est traitée de la même manière que les assureurs affiliés à la SVK ; sont exclues les dispositions relatives aux contributions des membres et aux prestations relevant de l’assurance pour prestations spéciales (APS), pour lesquelles le nombre d’assurés est déterminant.

2. Les contrats et tarifs conclus entre la SVK et les fournisseurs de prestations s’appliquent aussi aux patients de l’AI.

3. L’AI est informée au préalable, comme les assureurs-maladie, des nouveautés et des adaptations des contrats et des prix.

Art. 2 Procédure 1. L’office AI attribue le mandat simplement en transmettant les données et documents mentionnés à l’art. 2, ch. 3 (notamment la décision constatant que le cas relève de la compétence de l’AI). La transmission de ces données et documents vaut acceptation par l’office AI des conditions générales fixées dans la présente convention.

2. Le rapport de mandant à mandataire s’établit entre l’office AI et la SVK.

1. L’office AI transmet à la SVK tous les documents et données pertinents relatifs au patient, tels que données personnelles, prescription ou désignation des prestations, données médicales, factures, etc. Il faut que l’AI ait reconnu au préalable sa compétence par voie de décision.

2. La SVK complétera si nécessaire les données en vue du traitement et de la facturation des prestations.

3. L’AI apporte son soutien pour que toutes les données requises puissent être collectées.

4. La SVK contrôle toutes les données et les introduit dans son système.

5. Si les conditions sont remplies, la SVK octroie la garantie de prise en charge.

6. La SVK contrôle les factures des fournisseurs relatives à la thérapie ainsi qu’au matériel à usage unique éventuel, les saisit, les vise et les transmet à l’AI pour règlement.

Contrat du 30 août 2016

9. L’office AI qui a attribué le mandat est le débiteur. Il s’engage à régler le montant dû au fournisseur de prestations après réception de la facture et de toutes les données nécessaires, une fois le contrôle effectué par la SVK.

Art. 3 Tarifs / prix pour l’AI 1. Pour chaque patient pris en charge par la SVK, l’office AI verse un forfait administratif par champ d’activité et par année civile.

1. Les forfaits administratifs sont facturés une fois par an. Ils sont aussi dus intégralement en cas de décès du patient ou d’interruption de la thérapie par celui-ci.

2. Si, pour une année civile, le montant total des forfaits administratifs versés par les offices AI pour les domaines visés à l’art. 1, ch. 3, n’atteint pas 20 000 francs, l’OFAS, domaine Assurance-invalidité, verse à la SVK la différence entre cette somme et le montant atteint. Si, pour une année civile, le montant total des forfaits administratifs versés par les offices AI pour tous les patients dépasse 20 000 francs, les forfaits administratifs effectifs sont dus.

3. Les montants des forfaits administratifs sont fixés dans l’annexe 1 de la présente convention.

4. L’AI verse trimestriellement à la SVK les montants fixés dans l’annexe 1 pour la remise d’appareils du pool de la SVK.

5. L’AI s’engage à payer à la SVK les montants dus conformément à l’annexe 1.

7. Les prix / tarifs fixés dans l’annexe 1 peuvent être adaptés en tout temps dans un délai de trois mois avec l’accord des deux parties, sans résiliation de la présente convention. L’OFAS consulte au préalable les offices AI.

Art. 4 Protection des données 1. La SVK garantit la protection des données. Elle détient à cette fin les certifications ISO 9001:2008, GoodPriv@cy et OCPD:2008.

1. La SVK veille à ce que les patients consentent par écrit au traitement de leurs données personnelles, si nécessaire.

2. Les offices AI cantonaux et la SVK sont soumis aux dispositions cantonales et fédérales applicables en matière de protection des données.

3. La SVK tient à la disposition de l’AI, sous une forme anonymisée, les données collectées, à des fins statistiques. Selon le volume de données et le travail occasionné, et après consultation de l’AI, la SVK se réserve le droit de facturer une indemnité pour ce

Contrat du 30 août 2016

travail. Le mandant est débiteur de l’indemnité éventuelle. Les délais de paiement sont régis par l’art. 2.

5. La SVK tient les données médicales relatives aux dossiers individuels des patients à la disposition de l’office AI concerné ainsi que, au besoin, de l’OFAS, sous une forme non anonymisée.

Art. 5 Durée contractuelle / résiliation 1. La présente convention est conclue pour une durée indéterminée. Elle peut être résiliée au 30 juin ou au 31 décembre, moyennant l’observation d’un délai de six mois, mais au plus tôt le 31 décembre 2018.

1. Les appareils du pool de la SVK remis aux patients doivent être restitués avant l’échéance de la convention. Dans le cas contraire, la SVK facturera des frais de location conformément à l’annexe 1.

2. En cas de résiliation de la convention par la SVK, celle-ci reste applicable pour les patients en cours de traitement jusqu’à l’achèvement de la thérapie. La SVK soumettra à l’AI une solution ad hoc pour les appareils de son pool en cours d’utilisation.

3. La convention peut être adaptée en tout temps dans un délai de trois mois avec l’accord des deux parties, sans résiliation ; toute modification se fera sous forme écrite. L’OFAS consulte au préalable les offices AI.

4. Les partenaires contractuels discutent une fois par an des éventuelles adaptations de la convention, sur invitation de la SVK.

Art. 6 Entrée en vigueur 1. La présente convention entre en vigueur le 1er janvier 2017 ; elle s’applique à tous les assurés de l’AI dont la SVK assure la prise en charge administrative à compter de cette date.

2. Le for juridique est Soleure pour tout litige entre l’AI et la SVK.

Contrat du 30 août 2016

Office fédéral des assurances sociales, domaine Assurance-invalidité (AI) Berne, 30 août 2016

Stefan Ritler Vice-directeur

Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie (SVK) Soleure, 30 août 2016

Heinz Band Daniel Wyler Président Responsable de la SVK

Annexe :

Annexe 1 : Tarifs de la SVK

Contrat du 30 août 2016

Annexe 1 de la convention concernant les patients de l’assurance-invalidité

A) Forfaits administratifs pour les activités de la SVK 1. Les forfaits administratifs suivants s’appliquent par année civile, par patient et par domaine d’activité (hors TVA) :

• Transplantations : 320,00 francs

• Dialyses : 280,00 francs

• Ventilation mécanique à domicile : 180,00 francs

• Alimentation artificielle : 165,00 francs

B) Tarifs pour les appareils du pool de la SVK La SVK remet gratuitement en prêt aux patients un appareil de son pool pour la durée du traitement. Les frais de location des appareils sont facturés trimestriellement à l’office AI. Ces frais couvrent le nettoyage, la maintenance et les réparations éventuelles des appareils, mais pas le matériel à usage unique nécessaire à la thérapie (qui est facturé séparément pour chaque patient). Les tarifs ci-après sont des tarifs mensuels.

1. Appareils d’hémodialyse à domicile et de dialyse péritonale Les appareils d’hémodialyse à domicile et de dialyse péritonale sont facturés conformément aux forfaits fixés dans le contrat conclu entre l’industrie et la SVK.

Les offices AI paient directement les fournisseurs.

2. Appareils de ventilation à domicile

Position LiMA 14.12.01.00.2 192,55 francs Position LiMA 14.12.02.00.2 396,55 francs Position LiMA 14.12.03.00.2 642,60 francs Position LiMA 14.12.99.01.2 11,50 francs Position LiMA 14.12.99.02.2 91,80 francs Position LiMA 14.03.10.00.2 386,35 francs

Ces prix incluent un rabais de 15 % par rapport aux frais de location prévus par la LiMA.

Le matériel à usage unique nécessaire à la thérapie est facturé séparément conformément aux listes de prix actuelles de la SVK.

Les offices AI règlent directement les frais de location des appareils à la SVK ; pour le matériel à usage unique et les prestations de conseil et d’assistance, les offices AI versent les montants dus au fournisseur ou au service de soins à domicile.

3. Pompes à perfusion / pompes d’alimentation pour l’alimentation artificielle

Pompes à perfusion 360,00 francs

Pompes d’alimentation 105,00 francs

Le matériel à usage unique nécessaire à la thérapie est facturé séparément conformément aux listes de prix actuelles de la SVK.

Les offices AI règlent directement les frais de location des appareils à la SVK ; pour le matériel à usage unique, les offices AI versent les montants dus au fournisseur ou au service de soins à domicile.

C) Transplantations Les tarifs/prix/forfaits sont facturés conformément aux contrats conclus par la SVK avec les fournisseurs ainsi qu’au système SwissDRG. Les offices AI paient directement les fournisseurs.

Tous les tarifs s’entendent TVA non comprise.

O:\IV\SGL\Tarife Gem\SVK\Vertrag SVK\Vertrag 2017\IV-Rundschreiben 359\Beilagen f\1.1 Anhang 1 SVK 2017_FR.docxVersion du 26.4.2016

Lettre circulaire AI no 358 : Annexe 3 Processus Dialyse

Les critères applicables au traitement par dialyse sont mentionnés dans le contrat relatif à la dialyse conclu entre H+ et la SVK. De plus, une rémunération pour la thérapie par dialyseur HCO en cas de myélome multiple avec néphropathie à cylindres myélomateux a été fixée par contrat. Ces contrats sont valables pour tous les centres de dialyse actifs en Suisse et sont gérés par des spécialistes engagés à cet effet, expressément chargés par la SVK de cette tâche (cf. annexe).

La SVK a conclu des contrats concernant la dialyse à domicile avec les fabricants et fournisseurs suivants :

• Baxter SA

• Bichsel SA

• Fresenius Medical Care SA

• Dialyse Innovation SA

• Dialmed

Les contrats conclus entre la SVK et les fournisseurs concernent exclusivement les traitements ambulatoires. Toutes les prestations hospitalières figurant dans le système SwissDRG sont également traitées et évaluées par la SVK. Sont concernés les codes CHOP suivants :

Z39.95.21 Z39.95.B1 Z39.95.A1 Z39.95.A2 Z39.95.A3 Z39.95.A4 Z39.95.A5 Z39.95.A9 Z54.98.23 Z37.63.21 Z99.71.10 Z39.95.22 Z39.95.B2 Z39.95.C1 Z39.95.C2 Z39.95.C3 Z39.95.C4 Z39.95.C5 Z39.95.C9 Z54.98.33 Z37.63.22 Z99.71.11 Z39.95.23 Z39.95.B3 Z39.95.D1 Z39.95.D2 Z39.95.D3 Z39.95.D4 Z39.95.D5 Z39.95.D9 Z54.98.24 Z37.65.21 Z99.76.10 Z39.95.24 Z39.95.B9 Z39.95.E1 Z39.95.E2 Z39.95.34 Z39.95.E4 Z39.95.E5 Z39.95.E9 Z54.98.34 Z37.65.22 Z99.76.20 Z39.95.61 Z39.95.31 Z39.95.32 Z39.95.33 Z39.95.E3 Z39.95.35 Z39.95.39 Z54.98.21 Z54.98.25 Z37.65.22 Z99.88 Z39.95.62 Z39.95.41 Z39.95.42 Z39.95.43 Z39.95.44 Z39.95.45 Z39.95.49 Z54.98.31 Z54.98.35 Z37.66.11 Z99.76.11 Z39.95.63 Z39.95.71 Z39.95.72 Z39.95.73 Z39.95.74 Z39.95.75 Z39.95.79 Z54.98.22 Z54.98.29 Z37.66.12 Z39.95.64 Z39.95.81 Z39.95.82 Z39.95.83 Z39.95.84 Z39.95.85 Z39.95.89 Z54.98.32 Z54.98.39 Z37.52

Les fournisseurs de la SVK ont été informés par circulaire et savent qu’à partir du 1er janvier 2017, les demandes de garantie de prise en charge (formulaires SVK) devront aussi être remplies pour les patients AI.

Traitement des nouveaux cas à partir du 1er janvier 2017

Un cas commence toujours par la remise de la demande de garantie de prise en charge ou de la décision de l’AI à la SVK.

1. Le médecin traitant envoie la demande de garantie de prise en charge à la SVK, qui procède à l’examen de la demande.

2. La SVK demande à l’office AI compétent la décision AI correspondante ainsi que toutes les autres données pertinentes relatives au patient, telles que données personnelles, prescription ou désignation des prestations, données médicales, factures, etc.

3. Dès que l’examen du cas est terminé, l’office AI compétent reçoit une copie de la décision → garantie de prise en charge ou refus.

4. Si le patient a besoin de matériel à usage unique, il se le fait remettre par les fournisseurs. Les factures sont ensuite envoyées pour contrôle par le fournisseur de prestations à la SVK ; puis, après examen et visa par la SVK, elles sont transmises à l’office AI compétent pour règlement.

Traitement des cas en cours

Si un traitement par dialyse est nécessaire pour des patients suivant déjà un tel traitement, nous avons besoin de tous les documents et données pertinents relatifs au patient, tels que données personnelles, prescription ou désignation des prestations, données médicales, factures, etc., afin que nous puissions mettre en route les démarches suivantes. Cela implique de demander au besoin au médecin prescripteur d’établir une demande de garantie de prise en charge des coûts, afin que la SVK puisse évaluer le cas comme indiqué plus haut.

Jasmin Bachmann Damaris Nicole Guldimann Kariny Annalingam Francesca D'Amico Deborah Schwalm Rossella Tealdo (D/F) Glutz(D/F) Anja Bösch (D/F) (D/F) (D/F) (D/I) (D/F) (D/F) Martina Fleischer (D/E)

626 57 49 032 626 57 54 032 626 57 93 032 626 57 56 032 626 57 90 032 626 57 55 032 626 57 91 032 626 57 34 032 626 57 92 jasmin.bachman@s damaris.glutz@s anja.boesch@svk nicole.guldimann@s kariny.annalingam@s francesca.damico@ deborah.schwalm@ rossella.tealdo@sv martina.fleischer@svk. vk.org vk.org .org vk.org vk.org svk.org svk.org k.org org

Bürgerspital Bethesda-Spital GZO Wetzikon CHUV Dialyse Frick Dialyse Dr. Jungbluth Centro Dialisi-Ferrier Dialyse Altstätten Solothurn Dialyse Corsenca Dialyse Alt Centre le Münchenstein Hôp. de la Tour Galicien Dialyse Zofingen Dialyse Onex Dialago Dialyse Schaan Dialyse Bern Ost KS Glarus Kinderspital FMI Interlaken Zürich CHUV Enfance Hôp. de la Broye HIGR Aarau EOC Bellinzona Hôp. de Sion Inselspital KS Graubünden Kinderspital Beider Praxis Dr. Hôp. du Pays- KS Graubünden Basel Cicvara d'Enhaut Hôp. d’Yverdon HIGR Cecil EOC Locarno Hôp. de Sierre Inselspital Kinder Gartenstrasse Kantonsspital USB Triemli-Spital HUG Hôp. de Fribourg HIGR Im Park EOC Lugano Hôp. de Martigny Olten KS Uri Waidt-Spital HUG Enfance Hôp. de Riaz HIGR Salem EOC Mendrisio KSB Lindenhofspital KS Walenstadt USZ KS Frauenfeld Hôp. Riviera HIGR St. Anna KS Zug KS Freiamt Muri PHV KS Winterthur Hôp. Riviera- Seespital Horgen KS Münsterlingen Chablais Hôp. du Jura Bernois MedQualitas KS St. Gallen Praxis Dr. Huser LUKS-Luzern Kantonspital Hôp. du Jura KS St. Gallen- Spital Zweisimmen Bruderholz Delémont Praxis Dr. Wahl Rorschach STS LUKS-Sursee Hôp. du Jura Centre hospitalier Kantonspital Liestal Porrentruy Praxis Dr. Zaruba Med. Zentrum Brugg Bienne Miraval Samedan Hôp. de La Chaux- Praxis Dr. KSA de-Fonds Praxis Dr. Zuliani Gantenbein SRO Langenthal Praxis Dr. Kell Hôp. de la Providence Spital Herisau Praxis Dr. Schultes Praxis Dr. Nadig Regionalspital Hôp. de Morges Spital Lachen Emmental Praxis Dr. Staub Hôp. de Nyon Spital Schaffhausen Hôp. de Brigue Praxis Dr. Staubli MV Santé Spital Schwyz Hôp. de Viège Praxis Knoflach Chur Praxis Knoflach Zürich Spital Davos Spital Zollikerberg

Lettre circulaire AI no 358 : Annexe 4

Processus Transplantation

Les critères applicables aux transplantations sont mentionnés dans les contrats relatifs à la transplantation d’organes solides et de cellules souches hématopoïétiques conclus entre H+ et la SVK. Ces contrats sont valables pour tous les centres de transplantation suisses et sont gérés par des spécialistes engagés à cet effet, expressément chargés par la SVK de cette tâche (cf. annexe).

Les contrats conclus entre la SVK et H+ concernent les traitements ambulatoires et hospitaliers. Toutes les prestations hospitalières figurant dans le système SwissDRG ou prévues dans le contrat relatif à la transplantation sont traitées et évaluées par la SVK. Sont concernés les codes CHOP suivants :

CHOP 2016 Texte

50.50 Transplantation hépatique, SAP

50.52 Transplantation hépatique, greffe de foie entier

50.53 Transplantation hépatique, greffe de foie partagé [split liver]

50.59 Transplantation hépatique, autre

CHOP 2016 Texte

52.80 Transplantation pancréatique, SAP

52.82 Allogreffe du pancréas

52.83.00 Hétérogreffe du pancréas, SAP

52.83.10 Hétérogreffe du pancréas, retransplantation d’un segment de pancréas durant la même hospitalisation

52.83.11 Hétérogreffe du pancréas, retransplantation du pancréas durant la même hospitalisation

52.83.99 Hétérogreffe du pancréas, autre

CHOP 2016 Texte

52.84 Autotransplantation de cellules d’îlots de Langerhans

52.85 Allotransplantation de cellules d’îlots de Langerhans

52.86 Transplantation de cellules d’îlots de Langerhans, sans autre précision

CHOP 2016 Texte

46.97.00 Transplantation intestinale, SAP

46.97.10 Transplantation intestinale, retransplantation d’intestin grêle durant la même hospitalisation

46.97.99 Transplantation intestinale, autre

CHOP 2016 Texte

55.61 Autogreffe rénale

55.69.00 Autre greffe rénale, SAP

55.69.10 Autre greffe rénale, allogénique

55.69.20 Autre greffe rénale, syngénique

55.69.30 Autre greffe rénale, en bloc

55.69.40 Autre greffe rénale, retransplantation rénale durant la même hospitalisation

55.69.99 Autre greffe rénale, autre

CHOP 2016 Texte

37.51.00 Transplantation cardiaque, SAP

37.51.10 Transplantation cardiaque

37.51.20 Retransplantation cardiaque durant la même hospitalisation

37.51.99 Transplantation cardiaque, autre

CHOP 2016 Texte

33.50 Transplantation pulmonaire, SAP

33.51 Transplantation pulmonaire unilatérale

33.52 Transplantation pulmonaire bilatérale

33.53 Retransplantation pulmonaire durant la même hospitalisation

CHOP 2016 Texte 33.6X.00 Transplantation combinée cœur-poumons, SAP 33.6X.10 Retransplantation combinée cœur-poumons durant la même hospitalisation 33.6X.99 Transplantation combinée cœur-poumons, autre

41.00 Prélèvement et transplantation de cellules souches hématopoïétiques, SAP

41.0B Transplantation de cellules souches hématopoïétiques

41.0B.09 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques, autres

41.0B.1 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de moelle osseuse

41.0B.11 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de moelle osseuse, autologue

41.0B.12 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de moelle osseuse, allogène, donneur apparenté, HLA identique

41.0B.13 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de moelle osseuse, allogène, donneur apparenté, non HLA identique

41.0B.14 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de moelle osseuse, allogène, donneur non apparenté, HLA identique

41.08.15 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de moelle osseuse, allogène, donneur non apparenté, non HLA identique

41.0B.2 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang périphérique

41.0B.21 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang périphérique, autologue

41.0B.22 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang périphérique, allogène, donneur apparenté, HLA identique

41.0B.23 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang périphérique, allogène, donneur apparenté, non HLA identique

41.08.24 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang périphérique, allogène, donneur non apparenté, HLA identique

41.08.25 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang périphérique, allogène, donneur non apparenté, non HLA identique

41.0B.3 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang du cordon ombilical

41.0B.31 Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang du cordon ombilical, autologue

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang du cordon ombilical, pour transplantation allogène, donneur apparenté, HLA 41.0B.32 identique

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang du cordon ombilical, pour transplantation allogène, donneur apparenté, non HLA 41.0B.33 identique

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang du cordon ombilical, pour transplantation allogène, donneur non apparenté, HLA 41.0B.34 identique

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques de sang du cordon ombilical, pour transplantation allogène, donneur non apparenté, non 41.0B.35 HLA identique

41.0D Prélèvement et transplantation de cellules souches hématopoïétiques, autres

Les fournisseurs de prestations de la SVK ont été informés par circulaire et savent qu’à partir du 1er janvier 2017, les demandes de garantie de prise en charge (formulaires SVK) devront aussi être remplis pour les patients AI.

Traitement des nouveaux cas à partir du 1er janvier 2017

Un cas commence toujours par la remise de la demande de garantie de prise en charge ou de la décision de l’AI à la SVK.

1. Le médecin traitant envoie la demande de garantie de prise en charge à la SVK, qui procède à l’examen de la demande.

2. La SVK demande à l’office AI compétent la décision AI correspondante ainsi que toutes les autres données pertinentes relatives au patient, telles que données personnelles, prescription ou désignation des prestations, données médicales, factures, etc.

3. Dès que l’examen du cas est terminé, l’office AI compétent reçoit une copie de la décision → garantie de prise en charge ou refus.

4. Si le patient a besoin de matériel à usage unique, il se le fait remettre par les fournisseurs. Les factures sont ensuite envoyées pour contrôle par le fournisseur de prestations à la SVK ; puis, après examen et visa par la SVK, elles sont transmises à l’office AI compétent pour règlement.

Traitement des cas en cours

Si une transplantation est nécessaire pour un patient déjà suivi, nous prions de nous remettre toutes les données pertinentes relatives au patient, telles que données personnelles, prescription ou désignation des prestations, données médicales, factures, etc., afin que nous puissions mettre en route les démarches suivantes. Cela implique de demander au besoin au médecin prescripteur d’établir une demande de garantie de prise en charge des coûts, afin que la SVK puisse évaluer le cas comme indiqué plus haut.

Jasmin Bachmann (D/F) Damaris Glutz(D/F) Anja Bösch (D/F) Nicole Guldimann (D/F)

626 57 49 032 626 57 54 032 626 57 93 032 626 57 56 jasmin.bachman@svk.org damaris.glutz@svk.org anja.boesch@svk.org nicole.guldimann@svk.org

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Lettre circulaire AI no 358 : Annexe 5 Processus Ventilation mécanique à domicile

Les appareils de ventilation mécanique à domicile figurent à la position 14.12 de la LiMA.

La SVK a conclu des contrats concernant la remise des appareils, des accessoires et du matériel d’usage courant avec les fabricants et fournisseurs suivants :

• Dräger Suisse SA

• HOMECARE Medical

• imtmedical ag

• Löwenstein Medical Suisse SA

• Megamed SA

• PanGas SA

• Philips SA Healthcare

• ResMed Suisse SA

Les contrats conclus entre la SVK et les fournisseurs concernent exclusivement les positions suivantes de la LiMA : 14.12.01.00.1 14.12.02.00.1 14.12.03.00.1 14.12.99.01.1 14.12.99.02.2 14.03.01.00.1 (Cough-Assist)

Outre les appareils eux-mêmes, les contrats portent aussi sur la prise en charge complète du patient pour le maniement de l’appareil, cf. annexe 1.

Les fournisseurs de la SVK ont été informés par circulaire et savent qu’à partir du 1er janvier 2017, les demandes de garantie de prise en charge (formulaires SVK) devront aussi être remplis pour les patients AI et envoyés à la SVK.

Traitement des nouveaux cas à partir du 1er janvier 2017

Un cas commence toujours par la remise à la SVK de la décision de l’AI ou de la demande de garantie de prise en charge (via le fournisseur de prestations).

1. Le médecin traitant envoie la demande de garantie de prise en charge à la SVK, où la demande est examinée par le groupe de travail Ventilation à domicile.

2. La SVK demande à l’office AI compétent la décision AI correspondante ainsi que toutes les autres données pertinentes relatives au patient, telles que données personnelles, prescription ou désignation des prestations, données médicales, factures, etc.

3. Dès que l’examen du cas est terminé, l’office AI compétent reçoit une copie de la décision → garantie de prise en charge ou refus.

4. Si le patient a besoin de matériel à usage unique, il se le fait remettre par les fournisseurs ou, si celle-ci est impliquée, par la Ligue pulmonaire. Les factures sont ensuite envoyées pour contrôle par le fournisseur de prestations à la SVK ; puis, après examen et visa par la SVK, elles sont transmises à l’office AI compétent pour règlement.

Traitement des cas en cours

Si un traitement au moyen d’un appareil de ventilation mécanique à domicile est nécessaire pour des patients suivant déjà un tel traitement, nous avons besoin de tous les documents et données pertinents relatifs au patient, tels que données personnelles, prescription ou désignation des prestations, données médicales, factures, indications relatives à l’appareil, etc., afin que nous puissions mettre en route les démarches suivantes. Cela implique de demander au besoin au médecin prescripteur d’établir une demande de garantie de prise en charge des coûts, afin que la SVK puisse évaluer le cas comme indiqué plus haut. En principe, les appareils déjà utilisés restent en service et ne sont remplacés par un appareil du pool de la SVK qu’en cas de défaut ou de nécessité de changement.

Annexe : 1) Principes à respecter pour la remise et l’utilisation d’un appareil de ventilation mécanique à domicile

Version du 19.8.2015

Principes à respecter pour la remise et l’utilisation d’un appareil de ventilation mécanique à domicile

A) Prescription

Les directives du groupe de travail Ventilation à domicile de la Société suisse de pneumologie (SSP) prévoient que la pose de l’indication en vue de la ventilation à domicile intervient souvent dans le cadre d’une discussion interdisciplinaire. Compte tenu des dispositions de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) – en particulier celles relatives à la prescription de prestations par des médecins, à l’économicité des prestations et à l’assurance qualité –, l’utilisation d’un appareil de ventilation mécanique à domicile doit être prescrite par un pneumologue. L’instauration et l’ajustement de la ventilation à domicile, ainsi que la présentation à la SVK de la demande de garantie de prise en charge des coûts du traitement, relèvent aussi de la compétence du pneumologue.

Le pneumologue prescripteur choisit l’appareil approprié. Au vu des différences de prix entre les quatre catégories d’appareils, le choix doit être opéré avec soin. Le groupe de travail Ventilation à domicile de la SSP tient, avec la Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie (SVK), une liste positive des appareils de divers fabricants, appareils qui ont tous été testés par les membres du groupe de travail et estimés appropriés. Par ailleurs, la SVK fixe avec les fournisseurs les prestations de service et les conditions de remise des appareils.

Les prescriptions sont contrôlées sur mandat de la SSP par des experts du groupe de travail Ventilation à domicile, qui agissent en tant que groupe de médecins-conseils externe. Ce contrôle fait l’objet d’un contrat distinct avec la SVK.

B) Premier réglage et conseil initial

Le premier réglage de l’appareil et son adaptation à la fonction pulmonaire, ainsi que l’entraînement du patient et la formation des aidants, ont lieu, selon le cas, de manière ambulatoire ou en milieu hospitalier. Ils doivent cependant toujours se faire sous la surveillance et la responsabilité d’un pneumologue.

Si les prestations de premier réglage et de conseil initial sont fournies par un pneumologue, elles sont facturées selon Tarmed.

C) Prestations touchant l’appareil comprises dans les forfaits de prestations

– Livraison d’un appareil en parfait état de fonctionnement – Adaptation de l’appareil sur prescription médicale – Livraison ultérieure d’un humidificateur, si souhaité – Maintenance (contrôle de routine, contrôle de sécurité) – Service – Réparation, y compris remplacement de pièces défectueuses (évent. changement de la batterie, appareil de remplacement en cas de réparations de longue durée) – Gestion du parc de consignation et du pool d’appareils

– Élimination de l’appareil (en cas d’interruption de thérapie, décès du patient, changement d’appareil, etc.) – Reprise de l’appareil (en cas d’interruption de thérapie, décès du patient, changement d’appareil, etc.) – Service technique de permanence 7j/7 24h/24 pour les appareils respiratoires essentiels à la survie – Service technique de permanence les jours ouvrables pendant les horaires de travail pour les appareils respiratoires non essentiels à la survie – Service technique de permanence le week-end de 8 h à 17 h pour les appareils non essentiels à la survie

D) Prestations de conseil et d’assistance du patient comprises dans les forfaits de prestations

– Enseignement au patient et assistance, si encore nécessaire – Conseils au patient, si encore nécessaire – Adaptation/contrôle des masques, par ex. ajustement du masque (étanchéité), changement de type de masque, remplacement du masque sous garantie, etc., ainsi que des accessoires de l’aide respiratoire (par ex. humidifcation, systèmes de protection, fonctions d’alarme, filtre, etc.), au besoin – La qualité des résultats (compliance, effet thérapeutique) est déterminée et coordonnée avec le médecin prescripteur.

Délégation à un service de soins à domicile : – Les prestations de conseil et d’assistance du patient en vue de l’utilisation correcte de l’appareil peuvent au besoin (dans le respect du principe d’économicité) être déléguées par le fournisseur à un service de soins à domicile. Le fournisseur indemnise alors ce service. – Les processus relatifs à l’hypoventilation alvéolaire et à l’apnée du sommeil (hors apnée obstructive du sommeil) doivent toujours être respectés strictement.

E) Prestations non comprises dans les forfaits de prestations

Les prestations suivantes ne sont pas comprises dans les forfaits de prestations et peuvent être facturées aux patients séparément :

– Dommages liés à la fumée (cigarette, etc.) – Dommages liés à l’utilisation inappropriée, etc. – Dommages liés à des manipulations de l’appareil par des personnes non autorisées – Perte et vol – Dégâts des eaux

– La désinfection d’un appareil contaminé est réglée au cas par cas.

F) Entrée en vigueur

Les présents principes ont été élaborés par les médecins, les fournisseurs et la SVK ; ils entrent en vigueur le 1er octobre 2015. Les déclarations de consentement écrites de toutes les parties sont établies à part. Si nécessaire, les contrats existants sont adaptés ou complétés conformément aux présents principes.

Soleure, 19 août 2015

Muttenstrasse 3, Case postale, CH-4502 Soleure Tél. 032 626 57 47, Fax 032 626 57 30 www.svk.org info@svk.org

Lettre circulaire AI no 358 : Annexe 6

Processus Alimentation artificielle à domicile On peut distinguer deux types d’alimentation artificielle : entérale et parentérale.

– L’alimentation entérale consiste à introduire la nourriture dans l’appareil digestif soit par voie orale, soit par une sonde. – L’alimentation parentérale se fait toujours par perfusion directement dans le système sanguin.

La SVK a conclu des contrats concernant les solutions nutritives et le matériel destiné à l’alimentation artificielle à domicile avec les fabricants et fournisseurs suivants :

• Abbott SA

• Baxter

• B. Braun Medical SA

• Curatis SA

• Fresenius Kabi (Suisse) SA

• HiPP GmbH & Co. Vertrieb KG

• Nestlé Health Science

• Nutricia SA

• Nutrimedis SA

• OncoMedical SA

En outre, des contrats portant sur les conseils et la prise en charge des patients alimentés artificiellement à domicile ont été conclus avec les services de soins à domicile. Ces contrats règlent également les soins et la prise en charge complète des patients :

• Garantie du traitement par nutrition entérale ou parentérale selon la prescription médicale et mise à disposition du matériel nécessaire

• Services techniques

• Administration / Règlement des frais

• Prise en charge

• Formation

Au besoin, une pompe d’alimentation ou à perfusion est mise à la disposition des patients pour la durée de la thérapie. Pour l’heure, la SVK a conclu des contrats relatifs aux conseils et à la prise en charge des patients avec les services de soins à domicile suivants :

• Dr G. Bichsel SA

• Farmadomo Ticino

• Fresenius Kabi (Suisse) SA

• Nutradom

• homecare Gächter (c/o TopPharm Apotheke Gächter)

• Home Care Mittelland+ (Central Apotheke)

• Home Care Studer GmbH (c/o Adlerapotheke)

• Pharmadom Sàrl

• Proximos

• Volksapotheke zum Zitronenbaum

Les partenaires de la SVK (services de soins à domicile) ont été informés par circulaire et savent qu’à partir du 1er janvier 2017, les demandes de garantie de prise en charge (formulaires SVK) devront aussi être remplies pour les patients AI.

Traitement des nouveaux cas à partir du 1er janvier 2017

Un cas commence toujours par la remise de la demande de garantie de prise en charge ou de la décision de l’AI à la SVK ; suivent en règle générale des factures mensuelles jusqu’à la fin possible de la thérapie. La prise en charge des coûts des produits alimentaires diététiques est réglée dans l’annexe 2 de la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM).

1. Le médecin traitant envoie la demande de garantie de prise en charge à la SVK, qui procède à l’examen de la demande en se fondant sur l’annexe 2 de la CMRM.

2. La SVK demande à l’office AI compétent la décision AI correspondante ainsi que toutes les autres données pertinentes relatives au patient, telles que données personnelles, prescription ou désignation des prestations, données médicales, factures, etc.

3. Dès que l’examen du cas est terminé, l’office AI compétent reçoit une copie de la décision → garantie de prise en charge ou refus.

4. C’est en règle générale un service de soins à domicile de la SVK qui se charge de livrer le matériel aux patients et d’établir les factures. Les factures sont ensuite envoyées pour contrôle par le service de soins à domicile à la SVK ; puis, après examen et visa par la SVK, elles sont transmises à l’office AI compétent pour règlement.

Traitement des cas en cours

Si une alimentation artificielle est nécessaire pour un patient déjà suivi, nous avons besoin de tous les documents et données pertinents relatifs au patient, tels que données personnelles, prescription ou désignation des prestations, données médicales, factures, etc., afin que nous puissions mettre en route les démarches suivantes. Cela implique de demander au besoin au médecin prescripteur d’établir une demande de garantie de prise en charge des coûts, afin que la SVK puisse évaluer le cas comme indiqué plus haut. En principe, les appareils déjà utilisés restent en service et ne sont remplacés par un appareil du pool de la SVK qu’en cas de défaut ou de nécessité de changement.