Bescheinigung über nachgeburtliche ärztliche Untersuchungen

COMMISSIONE AMMINISTRATIVA Leggere le istruzioni a pagina 2 PER LA SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI (1) E 406

CERTIFICATO DI VISITE MEDICHE POSTNATALI

Reg. 1408/71: art. 73, art. 74 Reg. 574/72: art. 86, art. 88

Informazioni relative all'assicurato

Per aver diritto alle prestazioni familiari francesi, in virtù degli artt. 73 o 74, il figlio deve essere sottoposto a visite mediche postnatali obbligatorie, la prima durante il 9° o il 10° mese di età, la seconda durante il 24° o il 25° mese di età. La trasgressione di tale obbligo e il mancato rispetto dei termini comportano la perdita parziale del diritto alle prestazioni. Per aver diritto all'indennità parentale conformemente alla legislazione slovacca, il figlio deve essere ufficialmente iscritto come paziente presso un medico e deve essere sottoposto regolarmente ad esami medici preventivi, nonché sottoporsi ai vaccini previsti nell'ambito del regime di vaccinazione obbligatoria.

A. Richiesta di certificato

1. Lavoratore subordinato Lavoratore autonomo (1 bis)

1.1 Cognome

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... (1 ter)

1.2 Nomi Cognome precedenti

(1 bis) Luogo di nascita …………………………………………….. …………………………………………………… …………………………………………………… (1 quater)

1.3 Data di nascita Sesso Nazionalità Numero d'identificazione/assicurazione

………………….… ………………... …………………………………………………… …………………………………………………… (2) 1.4. Indirizzo ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2. Figlio/a cui si riferisce il certificato (1 bis)

2.1 Cognome

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2.2 Nomi

……………………………………………. (1 ter) (1 quater)

2.3 Luogo di nascita Data di nascita Sesso Numero di identificazione/assicurazione

……………………………………………. ………….………… ……………………. ……………………………………………………. (2)

2.4 Indirizzo

………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

3. Istituzione competente per la concessione delle prestazioni familiari

3.1. Denominazione ……………………………………………………………………………………………………………………………………….….

(2) 3.2. Indirizzo ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………....

3.3. Numero di riferimento della pratica ………………………………………………………………………………………………………………….....

3.4 Timbro

3.5 Data

:…………………………………………………..

3.6 Firma

…………………………………………………...

E 406

B. Certificato

Da compilarsi a cura del medico del/la figlio/a o dal medico scelto dalla persona cui il/la figlio/a è affidato/a

4.1. Il/la figlio/a di cui al punto 2 è stato/a sottoposto/a in data: …………………………………………………………………………………………

4.2. a visita medica, durante il 9° o il 10° mese di vita

4.3. a visita medica, durante il 24°o 25° mese di vita

5.1. Cognome e nome del medico …………………………………………………………………………………………………………………….;…...

(2) 5.2. Indirizzo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

5.3 Data

…………………………………………………...

5.4 Firma

…………………………………………………...

ISTRUZIONI

Si prega di compilare il modulo in stampatello, scrivendo solo sulle linee punteggiate.

NOTE

(1) Simbolo del paese alla cui legislazione è soggetto il lavoratore: FR = Francia, SK = Slovacchia. (1 bis) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare le generalità complete (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. Per l’Italia indicare il cognome da nubile. (1 ter) Per il Portogallo, indicare anche la parrocchia e il comune. (1 quater) Se il modulo è destinato a un'istituzione ceca, indicare il numero di nascita, se destinato a un'istituzione cipriota, il numero cipriota di identificazione per un cittadino cipriota o il numero di certificato di registrazione stranieri (ARC) per un cittadino straniero; per un'istituzione danese, indicare il numero CPR; per un'istituzione finlandese, indicare il numero di registro demografico; per un'istituzione svedese indicare il numero personale (personnummer); per un'istituzione islandese, indicare il numero di identificazione personale (kennitala); per un'istituzione del Liechtenstein, indicare il numero di assicurazione AHV; per un'istituzione lituana indicare il numero di identificazione personale; per un'istituzione lettone indicare il numero di identità; per un'istituzione ungherese, indicare il numero TAJ (identificazione assicurazione sociale); per un'istituzione maltese, indicare il numero di carta d'identità per un cittadino maltese oppure il numero di sicurezza sociale maltese per un cittadino non maltese; per un'istituzione norvegese, indicare il numero di identificazione personale (fødselsnummer); per un'istituzione belga, indicare il numero nazionale di sicurezza sociale (NISS); per un'istituzione tedesca del regime generale assicurazione pensionistica, indicare il numero di assicurazione (VSNR); per un'istituzione spagnola, indicare il numero che figura sulla carta d'identità nazionale (DNI) o N.I.E nel caso di cittadini stranieri, anche se la carta non è più valida; per un'istituzione polacca, indicare i numeri PESEL e NIP; per un'istituzione portoghese, indicare inoltre il numero di registrazione nel regime generale pensionistico, ove la persona interessata sia stata assicurata nel quadro del regime di sicurezza sociale per i dipendenti pubblici in Portogallo; per un'istituzione slovacca, indicare il numero di nascita; per

un'istituzione slovena, indicare il numero di identificazione personale (EMŠO) e il numero fiscale; per un'istituzione svizzera, indicare il numero di assicurazione AVS/AI (AHV/IV); per un’istituzione italiana indicare il codice fiscale. (2) Via, numero, codice postale, località, Stato.