30. Juni 2008 Zuerich Deutsch

1.

1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen KrarUcenversicherung nach dem Bundesgesetz iiber die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem W G . Stieitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtiicher Natur; strittige Anspriiche dariiber sind in einem zivUprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone unter Beachtung der Verfahrensgrundsatze von Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betieffend die Aufsicht iiber die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) zu regeln haben. Im Kanton Ziirich ist das Sozialversicherungsgericht zustandig fiir die Behandlung der Stieitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 2b des Gesetzes iiber das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]). Die Zustandigkeit des hiesigen Gerichts zur BeurteUung der vorliegenden Stieitigkeit ist gegeben und wird von den Parteien nicht in Frage gesteUt.

1.2.1 Als TeU des Privatrechts raumt das W G den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die SchraiUcen der Rechtsordnung beachten, und sich der Vertiagsinhalt betieffend die Zusatzversicherungen regelmassig nach den vorformiUierten AUgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertiag: Der Antiag und das Antragsverhaltnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23; vgl, auch Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Aufl., Bern 1995, S. 150 f).

1.2.2 Das Vertragsrecht wird zur Hauptsache durch das Schweizerische Obligationenrecht (OR) geregelt. Dieses nonniert, wie ein Vertiag entsteht, welche Wirkimgen er entfaltet, sein Erlòschen usw. Das OR gUt immer subsidiar, wenn das W G , das hinsichtiich des (Zusatz-)Versicherungsvertiages zahlreiche Bestimmungen enthalt, die von jenen des OR abweichen oder es ergânzen, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs, 1 WG).

Nach Art. 1 OR kommt ein Vertiag durch die iibereinstimmende gegenseitige WUlensausserung der Parteien zustande. Da es sich bei Versicherungen im AUgemeinen um ein Massengeschaft handelt, wird dort der VertiagsitUialt weitgehend durch typisierte Bedingrmgen, die so genannten AVB bestimmt (vgl. Iten, a.a.O., S. 23). Auch die AVB erlangen jedoch nur Verbindlichkeit, wenn sie von den Vertiagsparteien iibemommen werden (Gauch/Schluep/Schmid/Rey, Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner TeU, Bd. I, 8. Auflage, Ziirich 2003, Rz 1128 ff.). Der Vertiagsinhalt kann weiter durch Besondere Versichemngsbedingungen und Zusatzliche Versichemngsbedingimgen prazisiert wer-

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den, Moglich sind sodann schrifUich oder miindlich getioffene individueUe Vereinbarungen,

1,3

1.3.1 Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen iiberzeugt ist (Krunmer, Grundriss des ZivUprozessrechts,

4. Aufl,, Bern 1984 S, 136). Im Sozialversichemngsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofem das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der iiberwiegenden WahrscheirUichkeit zu fallen. Die blosse Moglichkeit eines bestimmten Sachverhalts geniigt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener SachverhaltsdarsteUung zu folgen, die sie von alien moglichen Geschehensablàufen als die wahrscheinlichste vdirdigen (BGE 126 V 360 E, 5b, 125 V 195 E, 2, je mit Hinweisen), Dieser kn Sozialversichemngsprozess aUgemein giUtige Beweisgrad der iiberwiegenden Wahrscheinlichkeit gelangt auch im Klageverfahren betieffend Leistungen aus der Zusatzversicherung zur Anwendung (Christine Griinig, Verfahrensfragen in der Krankenversichenmg, in: AktueUes im Sozialversichemngsrecht, Hrsg, Hans-Jakob Mosimann, Ziirich 2001, S. 193 mit Hinweisen).

1.3.2 Der Untersuchimgsgmndsatz schliesst die Beweislast im Sirme der Beweisfiihmngslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts ist, fiir die Zusammentiagung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 113 E. 3d/bb; Maurer, Sozialversichemngsrecht, Bd. I, 2. unveranderte Aufl., Bern 1983,

5. 438 Ziff. 7a). Die Parteien tiagen mithin in der Regel eine Beweislast nur insofem, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfâllt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten woUte (BGE 115 V 142 E. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als immoglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgmnd einer Beweiswiirdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit fiir sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V

2,

2.1 Die B. La Suisse unterbreitete dem Klager mit Schreiben 8. Jrmi 2005 eine Offerte zum Abschluss einer Einzel-Krankentaggeldversicherung, Darin festgehalten war bei einer Jahrespramie von Fr. 3'495,60 ein Krankentaggeld in Hohe von 80 o/o des versicherten Lohnes wahrend einer Leistungsdauer von 720 Tagen pro FaU innerhalb 900 Tage (vmter Aiu-echnimg der unter dem KoUektiwerttag bereits bezogenen Leistungen) bei einer Wartefrist von 30 Tagen (Urk, 9/7). Der

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Klàger nahm diese Offerte an (Urk. 9/7-9), Daraufhin wurde ihm von A. der Helsana die Einzelversichemngspolice Nr. 8.040.830 vom 3, August 2005 ausgesteUt, welche - was unbestritten ist (Urk, 1 S, 3, Urk, 8 S, 4) - fâlschlicherweise als KoUektivpoIice bezeichnet ist, Gemass dieser ist bei einer Jahrespramie von Fr, 3'495.60 ein Krankentaggeld in Hohe von 80 o/o ab dem 31, Tag wahrend 720 Tagen in einem Zeittaum von 900 Tagen versichert (Urk, 9/2),

2.2

2.2.1 Unbestritten ist, dass zwei KrankheitsfaUe vorliegen (Urk. 1, Urk. 8). Zur Frage der Leistungsdauer sind vorab die Offerte vom 8. Juni 2005 und die Police vom 3. August 2005 auszulegen. Dabei ist vom Wortlaut auszugehen. Die Wortinterpretation steht an erster SteUe. Auch wenn seit der Aufgabe der Eindeutigkeitsregel (BGE 127 ni 444 E. lb) nicht mehr ausschliesslich auf den "klaren" Wortiaut abzusteUen ist, so kommt ihm doch im Verhaltnis zu den ergânzenden Interpretationsmitteln der Vorrang zu: Immer dann, wenn die iibrigen Auslegungselemente nicht sicher einen andem Schluss eriauben, hat es beim Wortlaut sein Bewenden (BGE 82 II 378 E, 3 und 4; Jaggi/Gauch, Ztircher Kommentar, N 369 zu Art. 18 OR; Franz Hasenbohler, Zur Auslegung von Versichemngspolicen, in: Festschrift Emst A, Kramer, Basel 2004, S. 849),

Bei der Auslegung nach dem Wortlaut kommt dem Sinngehalt des Wortes, den ihm der allgemeine Sprachgebrauch ziUegt, entscheidende Bedeutung zu, Denn mangels anderer Anhaltspunkte ist anzunehmen, dass die Parteien ein von ihnen verwendetes Wort gemass dem aUgemeinen Sprachgebrauch zur Zeit des Vertiagsschlusses, somit im Sinne der damaligen AUtags- oder Umgangssprache verwendet haben, AbzusteUen ist demnach auf den gebrauchlichen Wortsitm, wie er sich auch aus iiblichen Worterbiichem und Lexika ergeben kann

2.2.2 Aufgmnd des allgemeinen Sprachgebrauchs von "pro FaU" durfte und musste der Klàger die Offerte vom 8. Juni 2005 dahingehend verstehen, dass ihm fiir jeden einzelnen KrankheitsfaU wahrend 720 Tagen Versicherungsleistungen ausgerichtet wurden. Daran àndert nichts, dass die zwischen der Y. Adrian Hafeli GmbH und B. der La Suisse abgeschlossene KoUektiwersicherung eine maximale Leistungsdauer von 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen vorsah (Urk. 9/1). Zwar entsteht der Anspmch auf Abschluss der Einzelversichemng aufgmnd der vorangehenden Zugehorigkeit in dem vom friiheren Arbeitgeber abgeschlossenen KoUektiwertrag, doch ist eine BessersteUimg bei der Einzelversichemng im Rahmen der Vertiagsfreiheit ohne Weiteres zxUâssig. Unbehelflich ist sodann der Hinweis der Beklagten auf die im KVG fiir Krankentaggeldversichemngen

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vorgesehene Regelung (vgl. Urk. 8 S. 5), da die vorliegende Taggeldversichenmg dem W G untersteht.

2.2.3 Demgegeniiber làsst die wortiiche Auslegung der Police vom 3. August 2005 aufgmnd der FormiUiemng "wahrend 720 Tagen in einem Zeitiaum von 900 Tagen" einzig den Schluss zu, dass im Versicherungsfall insgesamt maximal 720 Taggelder geschvUdet sind. Das bedeutet, dass auf verschiedene Krankheiten zuriickzufiihrende Arbeitsunfâhigkeitsperioden zusaromengezàhlt werden. Die Police vom 3. August 2005 stellt somit eine Modifikation der Offerte vom 8. Juni 2005 dar. Aus diesem Grunde vermag das Heranziehen der Offerte als erganzendes Auslegungsmittel bei der Auslegung der Police dieser keinen anderen Sinngehalt zu verschaffen.

2.3 Weichen die Offerte und die Police inhaltiich voneinander ab, so hat gemass der spezialgesetzlichen Bestimmung nach Art. 12 Abs. 1 W G der Versichemngsnehmer binnen vier Wochen nach dem Empfang der Urkunde deren Berichtigung zu verlangen, widrigenfalls ihr Inhalt als von ihm genehmigt gUt. Diese Bestimmung findet sich denn auch - wie in Abs. 2 derselben Bestimmung vorgeschrieben - in ihrem Wortlaut in der Police vom 3. August 2005 (Urk. 9/2), Der Klâger stellte imbestrittenermassen kein Begehren um Berichtigung der Police, womit ihre vorbehaltiose Annahme fingiert ist. Die massgebende Leistungsdauer bettàgt damit 720 Tage innerhalb von 900 Tagen,

3,1 Der Klàger war zwischenzeitiich nur teUweise arbeitsimfâhig und dementsprechend wurde ihm ein reduziertes Taggeld entrichtet (vgl, Urk, 13 S, 8, Urk, 14/6, Urk. 17). Inwiefem diese Tage bei der Berechnimg der Leistungsdauer zu beriicksichtigen sind, ist mangels ausdriicklicher Regelung in der Police den massgebenden AVB zu entnehmen. Zwischen den Parteien ist jedoch strittig, ob und gegebenenfalls welche AVB dem Klâger bei Abschluss der Einzeltaggeldversicherung zugestellt und damit vereinbart wurden.

Der Klàger bestteitet die ZusteUung irgendwelcher AVB bei Vertragsabschluss und damit deren Anwendbarkeit (Urk. 1 S. 3). FaUs dies doch der Fall sein soUte, wUl der Klâger die AVB fiir die KoUektive LohnausfaUversicherung (Ausgabe 2004, Urk, 14/1) oder die AVB fiir die koUektive KraiUcentaggeldversichemng (Ausgabe 1. Januar 2002, Urk, 14/2) angewendet haben (Urk, 13 S. 8), Demgegeniiber erachtet die Beklagte die AVB fiir die Krankengeldversichemng auf Einzelversichemngsbasis (Ausgabe vom 1, Januar 2002, Urk. 9/10) als anwendbar (Urk. 8).

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3.2 Der Klàger bestâtigte am 19, JuU 2005 die "AVB 2002" erhalten zu haben (Urk, 9/9), Es ist damit davon auszugehen, dass ihm bei Abschluss des Einzelversicherungsverttags Allgemeine Vertragsbestimmungen zugestellt wurden, Aufgmnd des von ihm bestàtigten Erhalts der "AVB 2002" kann ausgeschlossen werden, dass es sich dabei um die AVB fiir die KoUektive Lohnausfallversichemng (Ausgabe 2004) gehandelt hatte, Hingegen geht aus der Bestàtigung nicht mit hinreichender Klarheit hervor, ob ihm die AVB 2002 der kollektiven Krankentaggeldversichemng oder aber, was sachlich korrekt gewesen ware, jene der Krankentaggeldversichemng auf Einzelversichemngsbasis zugesteUt wxu-den, Gmndsatzlich ist beides moglich. Dies ist insofem relevant, als die beiden AVB hinsichtiich der Berechnung der Leistimgsdauer unterschiedliche Regelungen vorsehen. Wahrend in den AVB fiir die Einzelversichemng Tage, an welchen nur eine reduzierte Leistung ausgerichtet wurden, als bezogene, voile Tage gelten (Art. 13 Abs. 4 AVB fiir die Krankengeldversichemng auf Einzelversichemngsbasis), sehen die AVB fiir die KoUektiwersicherung vor, dass sich die Leistungsdauer bei reduzierter Leistung so lange verlângert, bis der Gesamtbetiag der ausgerichteten Leistungen der Leistung bei voUstàndiger Arbeitsunfahigkeit ohne Redrdction entspricht (Art. 16 Abs. 4 AVB fiir die kollektive KrarJcentaggeldversichemng).

Fiir die ZusteUung der AVB fiir die Einzelversicherung spricht, dass auf der Offerte vom 8. Juni 2005 als BeUage AUgemeine Versicherungsbedingungen vermerkt sind und sowohl die Offerte als auch die AVB fiir die Einzelversichemng von der La B. Suisse stammen (Urk. 9/7, Urk, 9/10), wahrend die AVB fiir die KoUektiwersicherung den Schriftzug der Rentenanstalt/Swiss C. Life enthalten (Urk, 14/2). Andererseits wurde die Police vom 3, August 2005 von A. der Helsana ausgestellt (Urk. 9/2) und ist als Kollektivkrankenversichemng bezeichnet, Unter diesen Umstànden ist durchaus plausibel, dass iiber die falsche Bezeichnung der Police hinaus dem Klâger die AVB fiir die KoUektiwersichemng zugestellt wurden. Die Police selber enthalt unter dem Vermerk "BeUiegende allgemeine Bedingimgen" lediglich die Bezeichnung "KTA" (Urk. 9/2), Welche Krankentaggeld-AVB gemeint sind, geschweige denn welche zugestellt wurden, ist daraus nicht ersichtiich,

Nach dem Gesagten làsst sich nicht rechtsgeniiglich nachweisen, ob dem Klàger die AVB 2002 fiir die Einzelversicherung oder jene fiir die KoUektiwersicherung zugestellt vmrden. Die Folgen der Beweislosigkeit hat die Beklagte zu tiagen. Der Klâger hat damit in Anwendrmg von Art. 16 Abs. 4 AVB fur die KoUektivversicherung Anspmch auf denjenigen Gesamtbetiag, welcher den Leistungen bei voUstàndiger Arbeitsunfahigkeit ohne Reduktion entspricht.

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3.3 Das voUe Taggeld betiâgt Fr. 199.- (Urk. 1 S. 5, Urk, 2/4 S. 3, Urk. 9/7, Urk. 21/1-2). Geschuldet sind 720 voile Taggelder, was den Betiag von Fr. 143'280 (199 x 720) ergibt. Insgesamt leistete die Beklagte Taggelder in der Hohe von Fr. 137'452.- (Urk, 20, Urk. 21/1-2). Sie ist daher zu verpflichten, dem Klàger den Differenzbetiag von Fr. 5'828.— (,143'280 - 137'452) zu bezahlen.

Weiter ist ein Verzugszins von 5 o/o geschtddet (Art. 100 W G i.V.m. Art. 104 OR), wobei gemass Art. 27 Abs. 5 AVB fiir die KoUektiwersichemng die versicherten Leistungen vier Wochen ab dem Zeitpunkt fâllig werden, in dem der Versicherer aUe zur Anspruchsbegriindung erforderlichen Unterlagen und Angaben erhalten hat (Urk. 14/2). Die war im Zeitpunkt der LeistungseinsteUung per 11. Juni 2006 bereits der Fall. Bis zum Erreichen des voUen Taggelds von 720 Tagen bàtte die Beklagte noch 29 weitere Taggelder ausrichten miissen (5'828 : 199 = 29,28). Da es sich um periodische Leistungen handelt, ist der Verzugszins ab mittìerem Verfall, mithin ab 27. Juni 2006 (12. Juni 2006 plus 15 Tage) geschuldet.

Die Klage ist demnach teUweise gutzuheissen.

Der Klàger obsiegt zu rund einem Viertel. Es ist ihm eine entsprechend reduzierte Prozessentschadigung zuzusprechen, die auf Fr. 600.— festzulegen ist.