01. September 2008 Zuerich Deutsch

1.

1.1 Die Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversichemng unterliegen gemass Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes iiber die Krankenversichemng (KVG) den Bestimmungen des Bimdesgesetzes iiber den Versicherungsvertrag (WG). Die diesbeziiglichen Streitigkeiten sind privattechtiicher Natur und im Verfahren gemass Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betteffend die Aufsicht iiber die privaten Versicherungseimichtungen (VAG, in der seit 1. Januar 2006 geltenden Fassung) durch das von den Kantonen bezeichnete Gericht zu beurteilen. Gemass § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes iiber das Sozialversichemngsgericht (GSVGer) ist fiir Stteitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung das hiesige Gericht sachlich zustandig.

1.2 Auch die ortiiche Zustandigkeit ist zu bejahen. Diese richtet sich im Bereich der Zusatzversicherungen zur Krankenpflegeversichemng nach dem Brmdesgesetz iiber den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemass Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist fiir die Behandlung von Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an deren Sitz zustandig. Es steht den Parteien nach Art. 9 GestG aUerdings frei, fur einen bestehenden oder fiir einen kiinftigen Rechtsstteit einen Gerichtsstand zu vereinbaren. Dies haben die Parteien vorhegend getan. Gemass Art. 25 der Allgemeinen Versichemngsbedingimgen (AVB) fiir die Zusatzversichemngen in der Kranken- und Unfallversicherung steht dem Klager bei Stteitigkeiten wahlweise das Gericht am Hauptsitz der Beklagten oder an seinem eigenen schweizerischen Wohnort zur Verfiigung (Urk. 2/9 S. 23). Der Klâger hat seinen Wohnsitz in Biilach im Kanton Ziirich. Das hiesige Gericht als im Kanton Ziirich einziges sachlich zustândiges Gericht (vgl. vorstehende Erwagung 1.1) ist somit ortiich zustandig.

2.

2.1 Zur Begriindung der Klage fiihrte der Klâger in der Klageschrift imd in der Replik aus, aufgrund der Ankiindigung einer massiven Prâmienerhôhung habe die Arbeitgeberin den Kollektiwersicherungsverttag per Ende 2004 gekiindigt. Damit seien die Leistungsanspriiche sowohl aus der Gmnd- als auch aus der Zusatzversicherung erlòschen.

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Obschon der Klâger nicht eigentiich im Siime von Art. 23 Ziff. 1 der AVB fiir die Zusatzversicherungen in der Kranken- und Unfallversicherung (vgl. Urk. 2/9) aus dem Kreis der Versicherten ausgeschieden sei, sondem der KoIIektivversicherungsverttag aufgelost worden sei, habe die Beklagte dem Klâger am 28. Januar 2005 den Ubertritt in die Einzelversichemng angeboten (vgl. Urk. 2/14), nachdem der Klâger am 19. Januar 2005 iiber die Arbeitgeberin um einen Ubertritt in die Einzelversicherung ersucht gehabt habe (vgl. Urk. 2/13).

Am 18. Febmar 2005 habe die Beklagte die Anmeldung des Klàgers bestâtigt und habe um die Riicksendimg des beUiegenden Versichemngsanttags ersucht (vgl. Urk. 2/16). Der Versicherungsanttag sei durch die Arbeitgeberin am 20. Juni 2005 an die Klàgerin gesandt worden.

Zu Unrecht verttete die Beklagte den Standpunkt, der Ubertritt sei zu spat erklart worden. Gemass Art. 23 AVB habe die versicherte Person ein Recht, in die Einzelversicherung iiberzutteten. Unter dem Vorbehalt der rechtzeitigen Erkiârung des Ûbertritts habe die Beklagte keine Moglichkeit, den Uberttetenden nicht in die Einzeltaggeldversicherung aufzunehmen. Die Unterzeichnung eines Versichemngsanttages sei nicht erforderlich. Uberhaupt sei der Ubertritt an keine besondere Form gebunden. Die Beklagte habe zu keinem Zeitpunkt darauf hingewiesen, dass aufgrund des Versichemngsanttages eine Ablehnung des Versichemngsverhàltnisses mòghch sei. Die Korrespondenz zwischen Klâger und Bekiagter lasse keine Zweifel daran aufkommen, dass er nicht im Rahmen eines Freiziigigkeitsrechts in die Einzelversicherung habe iibertteten konnen.

Solite der Ubertritt nicht als rechtsgiiltig erfoigt erachtet werden, bestehe gestiitzt auf Art. 8 Ziff. 2 der AVB zur Zusatzversicherung in der Kranken- und Unfallversicherung nach bei fortbestehender Krankheit nach Beendigung des Versichemngsvertrages eine Nachdeckung von langstens drei Monaten Dauer (Urk. 1 S. 3 ff. Ziff. H; Urk. 18 S. 3 ff. Ziff. H).

2.2 Die Beklagte macht geltend, die Anwendung von Art. 23 der AVB fiir die Zusatzversicherungen in der Kranken- und Unfallversicherung setze einerseits einen bestehenden Kollektiwersicherungsverttag voraus und andererseits das Ausscheiden einer versicherten Person aus dem Kreis der Versicherten. Art. 23 komme bei der Auflosung des Verttagsverhàltnisses zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer zur Anwendung. Vorliegend sei nicht der Arbeitsverttag aufgelost worden, sondem der Kollektiwersicherungsverttag sei von der Arbeitgeberin per Ende 2004 gekiindigt worden. Der Klàger konne sich nicht auf Art. 23 der AVB fiir die Zusatzversicherungen in der Kranken- und Unfallversicherung

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berufen, um einen Ubertritt in die Einzelversichemng zu verlangen und Taggeldleistungen iiber den 31. Dezember 2004 hinaus geltend zu machen. Vorliegend sei zwischen den Parteien kein Verttag zustande gekommen. Gemass W G setze der Abschluss eines Versichemngsverttages einen vom Versicherer vorbereiteten Versichemngsanttag voraus, der alsdarm vom Versicherten ausgefiillt und unterzeichnet werde. Dieses Vorgehen finde auch beim Ubertritt von der kollektiven Versichemng in die Einzeldeckung statt. Entgegen der Auffassimg des Klàgers geniige der am 10. Febmar 2005 zugesandte Aruneldecoupon (vgl. Urk. 2/15) nicht, um giiltig in die Einzelversichemng iiberzutteten. Spatestens mit der Zusendung des Versichemngsanttages hatte der Klâger dies erkennen miissen. Das Schreiben der Beklagten vom 28. Januar 2005, mit welchem dem Klâger der Anmeldecoupon zugesandt worden sei (vgl. Urk. 2/14), enthalte weder Angaben zum versicherten Einkommen noch zum Taggeld oder zur Prâmie. Auch der zuriickgesandte Coupon enthalte nicht die fiir einen Verttagsabschluss notigen Elemente. Auch spater sei kein Verttag abgeschlossen worden. Die Beklagte habe den ausgefiillten Versichemngsanttag des Klàgers (vgl. Urk. 13/5*''') in der Folge nicht akzeptiert.

Nichts anderes ergebe sich, werm man die Zustellung des Versichemngsanttages an den Klâger als Offerte der Beklagten bettachte. Das Anttagsformular sei dem Versicherten am 18. Febmar 2005 zugesandt worden (vgl. Urk. 2/16). Ausgefiillt retoumiert habe dieser es erst am 8. Jimi 2005 (vgl. Urk. 13/5). Nach den Regeln des Obligationenrechts (OR) sei die Armahme eindeutig verspâtet erfoigt und die Beklagte mithin nicht mehr an ihre Offerte gebrmden gewesen.

Gegen eine allfallige Leistungspflicht spreche des Weiteren, dass der Klàger nie Pràmien bezahit habe, seine Arbeitsimfâhigkeit nur mangelhaft oder verspâtet belegt rmd seiner Schadenminderungspflicht nicht nachgekommen sei. Aus den genannten Griinden entfalle auch eine Taggeldfortzahlung bis Ende Marz 2005 gestiitzt auf Art. 8 Abs. 2 der AVB (Urk. 12 S. 7 ff., Urk. 22 S. 2 ff.).

Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass der Klâger ab 11. November 2004 krankheitsbedingt arbeitsunfâhig war und ab diesem Zeitpiinkt Anspmch auf Taggeldleistungen der Beklagten hatte. Unter Beachtung der Weutezeit von 30 Tagen richtete die Beklagte fiir diese Arbeitsunfahigkeit Taggelder aus (Urk. 2/11-12).

Unbestritten ist femer, dass der Kollektiwersicherungsverttag als Gmndlage der Taggeldzahlungen (vgl. Urk. 2/8) infolge Kiindigung durch die Arbeitgeberin Ende 2004 eriosch (Urk. 13/1-2).

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Nicht bestritten ist damit auch, dass vorliegend kein eigentiicher AnwendungsfaU von Art. 23 Ziff. 1 der AVB fiir die Zusatzversichemngen in der Kranken- und Unfallversicherung vorliegt (vgl. Urk. 2/9 S. 23), da nicht der Klager aus dem Kreis der kollektiwersicherten Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen ausgeschieden war, sondem der KoUektiwersichemngsverttag endigte.

4.1 Der Klâger macht geltend, die Beklagte habe ihm am 28. Januar 2005 ein Ubertrittsrecht eingerâumt (vgl. Urk. 1 S. 5 Ziff. 3), welches er fristgerecht wahrgenommen habe.

4.2 Im Zusanunenhang mit dem behaupteten Ubertritt fiihrten die Parteien folgende Korrespondenz:

- Am 19. Januar 2005 ersuchte der Klàger iiber seine Arbeitgeberin damm, nach dem Erlòschen der Kollektivpolice in die Einzelversichemng iibertteten zu kormen (Urk. 13/3).

Daraufhin teilte die Beklagte dem Klàger mit Schreiben vom 28. Januar 2005 mit, sie sei von der Arbeitgeberin iiber den Austritt des Klàgers orientiert worden. Daraus folge, dass er nicht mehr langer iiber den KoUektivverttag versichert bleiben korme. Jedoch bestehe die Moglichkeit, eine individuelle Versicherung abzuschliessen. Fiir den Fall der Weiterfiihrung der Taggeldversicherung sei der beiliegende Anmeldetalon ausgefiillt zu retoumieren (Urk. 2/14).

Die Arbeitgeberin der Beklagten stellte in der Folge richtig, es sei lediglich der KoIIektiwerttag gekiindigt worden. Der Klâger bleibe angestellt und fiir ihn werde der Abschluss einer individueUen Taggeldversicherung gewiinscht. Dem Schreiben beigelegt wurde der ausgefiillte Aiuneldetalon. Die Mitteilung ging bei der Beklagten am 11. Febmar 2005 ein (Urk. 13/4).

Am 18. Febmar ofTerierte die Beklagte der Arbeitgeberin zu Handen des Klàgers eine individuelle Taggeldversichemng (Klasse M, Krankheit eingeschlossen, ab 31. Tag, versichertes Kapital Fr. 116.—, Monatsprâmie Fr. 433.85) und ersuchte um Retoumierung des beiliegenden Versichemngsanttages in Formtdarform (Urk. 2/16).

Das ausgefiillte Formular (Urk. 13/5^'^) sandte die Arbeitgeberin der Beklagten am 8. Juni 2005 (Urk. 13/5).

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4.3 Von einem eingeràumten Ubertrittsrecht entsprechend Art. 23 Abs. 1 der AVB fiir die Zusatzversichemngen in der Kranken- und Unfallversicherung karm in Wiirdigung der Korrespondenz zwischen den Parteien nicht gesprochen werden.

Im Schreiben vom 28. Januar 2005 ging die Beklagte fâlschlicherweise davon aus, der Klàger ttete aus dem AnsteUungsverhàltnis mit der Y Taimer Gartenbau AG aus, weshalb ein Anwendungsfall von Art. 23 Abs. 1 der AVB fiir die Zusatzversicherungen in der Kranken- und Unfallversicherung vorliege.

Auf den effektiven Sachverhalt, dass nàmlich der KoUektiwerttag aufgelost sei und deswegen eine Einzelversichemng fur den Klàger gewiinscht werde, machte die fiir den Klàger handelnde Arbeitgeberin die Beklagte in der Folge selber ausdriicklich aufmerksam und retoumierte den Anmeldetalon.

Die Beklagte reagierte darauf mit der Zusendung eines Versichemngsanttages in Formularform (vgl. Urk. 13/5^'^). Im Begleitschreiben vom 18. Febmar 2005 offerierte die Beklagte dem Klâger konkret eine individuelle Taggeldversichemng (Urk. 2/16).

Aufgrund des Hinweises der Arbeitgeberin, nicht das Arbeitsverhàltnis mit dem Klâger werde aufgelost, sondem der KoUektiwerttag bestehe nicht mehr (vgl. Urk. 13/4), war dem Klâger demgemàss bekarmt, dass kein Anwendungsfall von Art. 23 Abs. 1 der AVB gegeben war.

Vor diesem Hintergmnd durfte der Klàger aufgmnd des Schreibens der Beklagten vom 18. Febmar 2005, worin die Beklagte ausdriicklich von der Offertanfrage seitens des Klàgers einerseits sowie vom Versicherungsanttag andererseits sprach (vgl. Urk. 2/16), nach Treu und Glauben nicht davon ausgehen, es sei ihm ein Ubertrittsrecht eingerâumt worden. Weder ausdriicklich noch konkludent àusserte sich die Beklagte dahingehend.

5.1 Nebst der Frage des Ûbertrittsrechts ist die Frage zu priifen, ob ein neues Versicherungsverhâltnis eingegangen woirde. Auch der Klâger geht zutteffend davon aus, selbst im Falle eines Ûbertrittsrechts gemass Art. 23 Abs. 1 AVB komme es zum Abschluss eines neuen Versichemngsverttages (vgl. Urk. 18 S. 3).

5.2 Zum Zwecke des Abschlusses der gev\riinschten Einzeltaggeldversicherung unterbreitete die Beklagte dem Klàger am 18. Febmar 2005 eine konkrete Verttagsofferte (Urk. 2/16) Diese Versichemngsofferte enthielt die genauen Angaben zur Prâmie und zu den Leistungen (vgl. Art. 3 Abs. 1 WG) und war mit der Auffordemng verbunden, das Formular fiir die personlichen Angaben des

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Versicherten umgehend ausgefiillt zu retoumieren, „um so rasch wie moglich in den Genuss vmserer vorziiglichen Versicherungsbedingtmgen zu kommen". Das Zustandekommen des Verttages bedurfte mithin der Annahme durch den Klagers. Der Klâger unterliess dies jedoch respektive sandte das Formular erst knapp vier Monate spater an die Beklagte (vgl. Urk. 13/5). Die Griinde hierfiir sind nicht aktenkundig, Dass objektive Griinde die gebotene unverziigliche Annahmeerklamng verhtnderten, macht der Klàger jedenfalls nicht geltend.

5.3 Zu den Voraussetzungen fur das Zustandekoimnen eines jeden Verttages gehort die Einigxmg der Partein iiber die notwendigen Gmndlagen des Verttages (vgl. Art. 2 Abs. 1 OR), vorliegend in erster Linie der Leistungsumfang und die Pràmienhòhe. Die Verttagsgmndlagen waren vorliegend erst mit der Verttagsofferte der Beklagten vom 18. Febmar 2005 bekarmt (Urk. 2/16). Die notwendige Zustimmung des Klàgers zru- Einzeltaggeldversicherung hatte nach den Umstànden umgehend oder innert kurzer Frist erfolgen miissen. Dass der Klàger bereits vor der verbindlichen Verttagsofferte mit der Zusendung des Anmeldecoupons sein Interesse zum Abschluss eines Versichemngsverttages bekundete und gleichzeitig die Arbeitgeberin die Bezahlung der Pràmienrechnrmgen garantierte (vgl. Urk. 13/4), vermag die verspàtete Annahmeerklamng nicht zu ersetzen. Selbst der Klâger weist im Ûbrigen darauf hin, die Beklagte habe ihn ausdriicklich dazu aufgefordert, den Versicherungsantrag auszufiillen, zu unterschreiben und zu retoumieren (Urk. 18 S. 4). Es kann demzufolge nicht argumentiert werden, dem Ausfiillen und Retoumieren des Versichemngsanttages komme keinerlei konstitutive Bedeutung zu (vgl. Urk. 18 S. 3 f).

Der Verttag iiber die Einzeltaggeldversichemng ist daher nicht zustande gekommen.

6.

6.1. Eventualiter beanttagt der Klâger Taggeldleistungen fiir die Zeit vom 1. Januar bis 31.Mâiz 2005 im Sirme einer Nachdeckrmg aus dem KoIIektiwerttag im Sine von Art. 8 Ziff. 2 der AVB fiir die Zusatzversichemngen in der Kranken- und Unfallversichemng.

6.2 Gemass Art. 4 Ziff. 1 der Besonderen Bedingungen der Zusatzversichemng JOB bei Arbeitsimfâhigkeit setzt der Leistungsanspmch voraus, dass der Grad der Arbeitsunfahigkeit durch einen Arzt oder Chiropraktor bescheinigt und der Kasse der Beginn der Arbeitsunfahigkeit irmerhalb von sieben Tagen gemeldet wird. Bei Nichteinhaltung dieser Frist sind die Leistungen fiir die Zeit vor dem Eintteffen der Meldung bei der Kasse nicht geschuldet.

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6.3 Die Beklagte verweigert eine Nachdeckung mit der Begriindung, Arztzeugnisse seien zu einem kleinen Teil im Juni 2005 und hemach noch einmal im Juni 2006 eingereicht worden (Urk. 12 S. 11 Ziff. 26). Der Klager verweist auf die E durch diverse Zeugnisse von Dr. med. Felix Hâfner, Allgemeine Medizin FMH (vgl. Urk. 2/7) respektive durch diverse Berichte der Schulthess Klinik dokumentierte Erkrankung und Arbeitsunfahigkeit (Urk. 1 S. 8 Ziff. 5, Urk. 18 S 6 f Ziff. 4).

6.4 Fiir die Zeit ab 1. Januar 2005 liegt ein Arztzeugnis von Dr. E Hàfner vom 21. Januar 2005 vor, das auf unbestimmte Zeit eine Arbeitsunfahigkeit attestiert (Urk. 2/7/4). Weitere Arbeitsunfahigkeitszeugnisse von Dr. E Hàfner respektive der Schulthess Klinik v\airden erst ab April 2005 und somit fur einen vorliegend nicht mehr relevanten Zeittaum ausgestellt.

Nicht aktenkundig ist, wann das Attest vom 21. Januar 2005 an die Beklagte gesandt v\mrde. Es ist mithin nicht belegt, dass die Arbeitsunfahigkeit ab Januar 2005 rechtzeitig gemeldet wurde. Die Behauptung der Beklagten, erst im Juni 2005 seien Arztatteste eingereicht worden, liess der Klàger unwiderlegt, obschon ihm der Nachweis der rechtzeitigen Mitteilung obliegt. Die Berichte der Schulthess Klinik geben zwar Aufschluss iiber den Gesundheitszustand des Klàgers, massgebend ist indessen nicht dies, sondem der Umstand der rechtzeitigen Meldung der Arbeitsunfahigkeit. Der Klàger vermochte nicht zu belegen, dass er die Arbeitsunfahigkeit ab Januar bis Marz 2005 rechtzeitig im Sinne der Verttagsbedingungen (vgl. vorstehende Erw. 6.2) gemeldet hat. Selbst wenn nicht auf die genarmte Frist von 7 Tagen abgestellt wiirde, erweist sich das Geltendmachen einer Arbeitsunfahigkeit mit einer Verzogerung von rund sechs Monaten angesichts der Beweissichemngsfunktion einer rechtzeitigen Meldung als eindeutig verspâtet. Der Anspmch auf Nachdeckung fiir langstens drei Monate iiber die Beendigung des KoIIektivertrages hinaus ist nicht dargetan.

Zusammenfassend ergibt sich somit, dass kein Anspmch auf Taggeldleistungen iiber die bereits bis Ende 2004 ausgerichteten besteht. Mithin erweist sich die Klage als unbegriindet und ist abzuweisen.

Nach Einsicht in die Honoramote vom 16. Januar 2008 ist Rechtsanwaltin Kessi fiir ihre Bemiihungen als unentgeltiiche Rechtsvertteterin in vorliegender Sache mit Fr. 3'167.10 aus der Gerichtskasse zu entschâdigen (Barauslagen und Mehrwertsteuer inbegriffen).

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