30. April 2010 Zürich Deutsch

1. Da der Streitwert Fr. 20'000.— nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2. Das grundsätzlich anwendbare Versicherungsvertragsgesetz (WG) enthält keine spezifischen Bestimmimgen zur Berechnung der Überentschädigung. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend. Einschlägig sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die xx_____________________________________ nach W G , Ausgabe 1. Januar 99/2000 (nachfolgend: AVB; Urk. 2/1).

Ziff. 22.1 sieht vor, dass die Leistungen für Arbeitnehmer gemäss der vorliegenden Versicherung mit Ausnahme von gleichzeitigen Ansprüchen aus Taggeldversicherungen nach KVG jeweils im Nachgang zu den Leistungen von Sozialversicherungen und Versicherungen gemäss BVG erbracht werden. Die X. ergänzt die Leistungen bis zur Höhe der versicherten Leistung.

3.

3.1 Die X. macht geltend, die Versicherte habe vom 1. Mai 2005 bis zum 11. Mai 2006 sowohl Krankentaggelder als auch FV-Leistungen erhalten. Sie habe daher bei der Versicherten einen Verrechnungsanspruch gemäss Überentschädigungsberechnung geltend gemacht. Massgebend für die Überentschädigungsberechnung sei Ziff. 22.1 AVB, welche weder unklar noch missverständ-

KK.2008.00021 /Seite 4 von 9

lieh sei. Die Leistungen der X. würden demgemäss subsidiär zu den Leistungen der Invalidenversicherung erbracht, und es werde maximal die Differenz zwischen der versicherten Leistung und den IV-Leistungen bezahlt. Es handle sich um eine ErwerbsausfaUversicherung. Die versicherte Leistung betrage 95 % des durch den Arbeitgeber versicherten Lohnes von Fr. 65'125.— pro Jahr beziehungsweise Fr. 178.425 pro Tag. Bei der Überentschädigungsberechnung seien diejenigen Leisümgen der Invalidenversicherung zu berücksichtigen, welche Erwerbsersatz seien. Dabei sei die Kinderrente zur Hauptrente als Entschädigung für den Erwerbsausfall zu werten und in die Überentschädigungsberechnung mit einzubeziehen, denn Ziff. 22.1 AVB erfasse alle den Erwerbsausfall betreffenden Leistungen, die von einer Sozialversicherung aufgrund der Erwerbsunfähigkeit an den Arbeitnehmer erbracht würden. Auch die Kinderrente werde an den Arbeitnehmer erbracht. Die Versicherte erhalte wegen der Unterstützungspflicht gegenüber den Kindern einen höheren Erwerbsaufall, der als Kinderrente bezeichnet werde. Es handle sich aber nicht um eine Rente an die Kinder. Der für die Berechnung massgebende Betrag sei demgemäss die Differenz zwischen der ursprünglich ausgerichteten Witwen- und Waisenrente und der neu ausgerichteten Hauptrente zuzüglich Kinder- und Waisenrenten. Somit werde berücksichtigt, dass die Waisenrente nach dem Zuspruch der Kinderrente tiefer ausfalle. Die Differenz zwischen den beiden Beträgen von Fr. 1*369.— sei bei der Überentschädigungsberechnung als Erwerbsersatz zu berücksichtigen. Ab Februar 2006 falle die Zusatzrente für das Kind weg, wodurch eine Differenz von nur noch Fr. 805.-- zu berücksichtigen sei. Unter Berücksichtigung der bereits erhaltenen Fr. 4'425.— resultiere der Betrag von Fr. 10'643.70, welcher von der Versicherten zurückverlangt werde (Urk. 1, Urk. 11).

Dagegen bringt die Versicherte zusammengefasst vor, sie anerkenne die Klage im Betrag von Fr. 5'526.10. Sie habe der Beklagten bereits mit Schreiben vom 21. September 2007 mitgeteilt, dass die Differenz von monatlich Fr. 805.-- unbestritten sei. Hingegen sei die Kinderrente nicht in die Überentschädigungsberechnung mit einzubeziehen. Dem Wortlaut von Ziff. 22.1 AVB sei lücht zu entnehmen, dass aUe der Beklagten zustehenden Rentenleistungen (Haupt- und Nebenleistungen) der Invalidenversicherung einer Ausrichtung des vollen Taggeldes im Wege stehen würde. Die Klausel sei unklar. Da die AVB der Klägerin keine zusätzlichen Leistungen für Kinder gewähren würden, sei die Auffassung vertretbar, dass die Klägerin Kinderrenten nicht in Anrechnung bringen dürfe. Da bei der Auslegung von Ziff. 22.1 AVB Mehrdeutigkeiten bestünden, komme die Unklarheitenregel zur Anwendung. Dies habe zur Folge, dass die Kinder-

KK.2008.00021 / Seite 5 von 9

rente der Invalidenversicherung nicht in die Überentschädigung mit einzubeziehen sei (Urk. 7, Urk. 14).

3.2 Es ist zwischen den Parteien grundsätzlich unbestritten, dass die Krankentaggeldleistungen der X. mit der Nachzahlimg der Rente der Invalidenversicherung zu verrechnen sind (Urk. 1, Urk. 2/5, Urk. 7). Unbestritten ist sodaim die Überentschädigung im Umfang von Fr. 5'526.10. Dabei ergibt sich dieser Bettag daraus, dass die Differenz von monatlich Fr. 805.— für die Periode vom 1. Mai 2005 bis Mitte Mai 2006 von der Versicherten anerkannt wird ([Fr. 805.- - X 12 Monate/365 Tage] x 376 Tage = Fr. 9'951.10). Von diesem Bettag wurde der bereits verrechnete Bettag von Fr. 4'425.— abgezogen (Fr. 9'951.10 -

Es ist somit festzuhalten, dass die Beklagte der X. den anerkannten Bettag von Fr. 5'526.10 schuldet, zumal er Unbestrittenermassen noch nicht beglichen worden ist (Urk. 7, Urk. 11 S. 3, Urk. 14).

3.3 Strittig und zu prüfen ist jedoch, ob die Kinderrente während der Dauer vom 1. Mai 2005 bis zum 31. Januar 2006 im Bettag von Fr. 5'117.60 (Fr. 10'643.70 - Fr. 5'526.10 = Fr. 5'117.60; beziehungsweise: Fr. 1'369.- x 12/365 x 276 = Fr. 7'304.60 = Fr. 5'117.60) in die Überentschädigungsberechnung mit einzubeziehen ist. Dass für die Beurteilung der strittigen Frage gnmdsätzlich auf Ziff. 22.1 AVB abzustellen und diese Bestimmung auszulegen ist, ist dabei ebenfalls unbestritten (Urk. 1 S. 7, Urk. 7 S. 4).

4.1 Bei der Auslegung einer AGB-Bestimmung ist vom Wortlaut auszugehen. Massgebend ist der allgemeine (gewöhnliche) Sprachgebrauch, wie ihn der Verttagsp artner des AGB-Verwenders nach der Verkehrssitte und nach Treu und Glauben verstehen durfte und musste. Nicht massgebend ist somit insbesondere die juristische, technische oder wissenschaftliche Bedeuttmg eines Begriffs (vgl. Fuhrer, in: HonseU et al. [Hrsg.], Kommentar zum schweizerischen Privattecht, W G , Basel 2001 [nachfolgend WG-Kommentar], Art. 33 W G , S. 493 Rz 103 ff".).

Führen weder der Wortlaut noch die übrigen Auslegungsregeln - die Umstände des Vertragsabschlusses wie etwa Vertragszweck und Interessenlage der Parteien und allfällige Kasuistik (vgl. Fuhrer, WG-Kommentar, Art. 33 W G , S. 495 f Rz 110-112) - zu einem klaren Ergebnis beziehungsweise zu verschiede-

KK.2008.00021/Seite 6 von 9

nen ernsthaft vertretbaren Deutungen, so kommt die Unklarheitsregel zur Anwendung (vgl. Fuhrer, WG-Kommentar, Art. 33 W G , S. 510 Rz 150 ff.).

4.2 Zwar wird in Ziff. 22.1 AVB nicht ausdrücklich erwähnt, dass die Kinderrente der Invalidenversicherung in die Überentschädigungsberechnung mit einzubeziehen ist. Dies allein kann jedoch lücht dazu führen, dass die Unklarheitsregel zur Anwendung gelangt. Denn die Auslegung von Ziff. 22.1 AVB - insbesondere des Begriffs der "Leistungen von Sozialversicherungen" - führt - entgegen der Auffassung der Beklagten (Urk. 7, Urk. 14) - zu dem klaren Resultat, dass die Kinderrente der Invalidenversicherung in die Überentschädigungsberechnung mit einzubeziehen ist. Nach dem allgemeinen Sprachgebrauch und unter Berücksichtigung der Kasuistik tmischliesst nämlich der Begriff "Leistungen von Sozialversicherungen" sämtiiche Leistungen zur Deckung sowohl des von der vorliegenden Krankentaggeldversicherung der X. als auch von der Invalidenversicherung versicherten Risikos, nämlich dasjenige der krankheitsbedingten Erwerbseinbusse. Die X. erbrachte somit aufgrund eines privattechtlichen Vertrages bloss Vorschussleistungen für das grundsätzlich auch von der Invalidenversicherung versicherte Risiko des krankheits- beziehungsweise invaliditätsbedingten Erwerbsausfalls. Daraus ergibt sich, dass sämtiiche Leistungen der Invalidenversicherung zur Deckung der krankheitsbedingten Erwerbseinbusse in der Überentschädigungsberechnung zu berücksichtigen sind. Eine davon abweichende Auslegung mit der Nichtberücksichtigung der Kinderrente würde nämlich zu einem ungerechtfertigten Vorteil führen, der nicht vorhanden wäre, wenn die Krankentaggeldversicherung nach W G nicht vorleisten würde, es vielmehr nur eine einzige Leistungsquelle für das entsprechende soziale Risiko gäbe. Dies kann nach Treu und Glauben nicht angenommen werden (vgl. Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St Gallen vom 8. Mai 2009 in Sachen P., IV 2008/143, Erw. 2.1 und Erw. 2.2, in welchem ebenfalls die AVB der X. zur Anwendung gelangen).

Dabei erkermt die Beklagte in der Klageantwort zu Recht dass Ziff. 22.1 AVB so zu verstehen ist, dass ausschliesslich Leistungen der Sozialversicherungen, welche an den Arbeitnehmer selber ausgerichtet werden, erfasst sind (Urk. 7 S. 6). Entgegen ihrer Auffassung hat jedoch diejenige Person, der eine Invalidem-ente zusteht, Anspruch auf die Kinderrente (Art. 35 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, fVG). Diese wird mithin an den Arbeitnehmer selber, das heisst vorliegend an die Beklagte, und nicht an das Kind ausgerichtet (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 18. Juli 2003 in Sachen C, I 313/00, Erw. 3.2). Das Argument der Beklagten, es werde auch Personen, die ün Aufgabenbereich eingeschränkt seien, eine Kinderrente ausgerichtet

KK.2008.00021 / Seite 7 von 9

(Urk. 14 S. 3), vermag daran nichts zu ändem. Denn Personen, die hn Aufgabenbereich tätig sind, verfügen nicht über eine Erwerbsausfallversicherung nach W G , zumal diese offensichtlich von einem Erwerb und mithin einem Erwerbsausfall abhängt. Damit käme es zu keiner Vorleistung eines Krankentaggeldversicherers nach W G und zu keinen Stteitigkeiten betteffend die Überentschädigungsberechnung. Vielmehr hätte die invalide, ehemals im Aufgabenbereich tätige Person lediglich die Leistungen der Invalidenversicherung zugute.

Die Auffassung, wonach die Kinderrente zu den zu berücksichtigenden Leistungen der Sozialversicherungen zu zählen und mithin in die Überentschädigungsberechnung mit einzubeziehen ist, stimmt sodann mit dem Urteil des hiesigen Gerichts vom 19. Juni 2003 im Verfahren Nr. rV.2001.00090, Erw. 7.5.2 und Erw. 7.5.3, überein. Zwar geht es darin nicht imi die AVB der X. Dass in einem ähnlich gelagerten Fall festgehalten wurde, dass der Rückforderungsanspruch des Krankentaggeldversicherers den gesamten Rentenanspruch des Versicherten, mithin die Stamm- sowie die Zusatz- und Kinderrenten, umfasst, macht jedoch deutiich, dass der allgemeine Sprachgebrauch, wie um der Verttagsp artner des AGB-Verwenders nach der Verkehrssitte und nach Treu und Glauben verstehen durfte und musste, eine andere Auslegxmg rdcht zuiässt.

Wie bereits oben erwähnt, kommt - angesichts des klaren Auslegungsergebrüsses - die Unklarheitsregel nicht zur Anwendung.

Die Klage ist damit gutzuheissen, und es ist die Beklagte zu verpflichten, der X. Fr. 10*643.70 an zuviel bezogenen Krankentaggeldleistungen zurück zu bezahlen. Dabei drängt sich eine Reduktion des Stteitwerts nicht auf, zximal die Beklagte den von ihr anerkannten Bettag von Fr. 5'526.10 bislang nicht bezahlt hat (vgl. Urk. 7, Urk. 14). Die Beklagte hat den Gesamtbettag somit begründeterweise eingeklagt.

Nach § 34 Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in der bis Ende 2004 in Kraft gewesenen Fassung stand den Versicherungsttägem und den Gemeinwesen in der Regel kein Anspruch auf eine Prozessentschädigung zu, tmd die neue, seit dem 1. Januar 2005 in Kraft stehende Fassung von § 34 Abs. 2 GSVGer sieht einen Anspruch der Versicherungsttäger und Gemeinwesen auf eine Prozessentschädigung nur vor, soweit er von anderen Gesetzen nicht ausgeschlossen ist. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung stellt im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversichenmg die Regelung in Art. 85 Abs. 3 VAG (beziehungsweise die identische Regelung im früheren Art. 47 Abs. 3 VAG) keine Vorschrift dar, welche den Anspruch des

KK.2008.00021/Seite 8 von 9

obsiegenden Versicherungsträgers auf eine Parteientschädigung ausschliesst (Urteil des Schweizerischen Bimdesgerichts in Sachen E. vom 9. Januar 2001,5C.244/2000, Erw. 5 mit Hinweisen). Auch unter der Herrschaft der neuen Fassung von § 34 Abs. 2 GSVGer muss jedoch die Rechtsprechung weitergelten, wonach eine Partei in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat, wenn sie anwaltiich vertteten ist, und einer unverttetenen Partei lediglich ausnahmsweise eine Entschädigung zugesprochen wird, nämlich wenn sie sich über erhebliche Kosten ausweist oder einen sehr hohen, das übliche Mass übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt hat (vgl. Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts in Sachen B. vom 5. Oktober 2001,5C.161/ 2001, mit Hinweis auf BGE 113 Ia [richtig Ib] 356 f Erw. 6b sowie auf die rücht publizierte Erw. 4 von BGE 124 m 229).

Die obsiegende X. war weder anwaltiich vertteten, noch hat sie einen Anttag auf Prozessentschädigung gestellt (Urk. 1). Es ist ihr daher keine Prozessentschädigung zuzusprechen.