15. Juli 2010 Schwyz Deutsch

1.1 Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) regelt die soziale Krankenversicherung, welche die obligatorische Kranken- und eine freiwillige Taggeldversicherung umfasst (Art. 1 Abs. 1 KVG). Das Versicherungsverhältnis untersteht dem öffentlichen Recht. Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, welche von den Krankenkassen angeboten werden können, unterstehen dem Privatrecht, womit auf sie das Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) anwendbar ist (Art. 12 Abs. 3 KVG). Von daher gelten diese Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen als privatrechtlich (vgl. BGE 124 III 46).

Gemäss Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen vom 17. Dezember 2004 (VAG; SR 961.01) entscheidet der Richter privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungseinrichtungen oder zwischen solchen und den Versicherten. Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG haben die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vorzusehen, in dem der Richter den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt (Art. 85 Abs. 2 VAG). Bei Streitigkeiten im Sinne von Art. 85 Abs. 2 VAG dürfen den Parteien keine Verfahrenskosten auferlegt werden; jedoch kann bei mutwilliger Prozessführung der Richter der fehlbaren Partei solche Kosten ganz oder teilweise auferlegen (Art. 85 Abs. 3 VAG).

Der kantonale Gesetzgeber hat in § 13 Abs. 2 des kantonalen Gesetzes über die Prämienverbilligung in der Krankenpflegeversicherung (PVG; SRSZ 361.100) bestimmt, dass das Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht "auch für die Entscheidung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach den Bestimmungen über das verwaltungsgerichtliche Klageverfahren zuständig ist". Mit dieser Regelung ist der Schwyzer Gesetzgeber einer Anregung des ständerätlichen Berichterstatters (Ständerat Huber, AG) in den parlamentarischen Beratungen vom 15. Dezember 1993 ge- folgt, wonach die Kantone das gleiche Gericht für die KVG- und die Zusatzversicherungen bestimmen sollten (VGE 4/01 vom 18.4.2001, publiziert in EGV-SZ 2001 Nr. 3.4 S. 66 ff.; VGE 18/06 vom 17.5.2006).

1.2 Die herrschende Lehre wie auch das Bundesgericht qualifizieren die Krankentaggeldversicherung nach VVG als Zusatzversicherung zur obligatorischen Krankenversicherung (vgl. VGE I 2007 157 vom 20.5.2008 Erw. 1.2-1.3). Das Verwaltungsgericht ist demnach zur Beurteilung der vorliegenden Klage auf Leistungen aus der Krankentaggeldversicherung nach VVG sachlich zuständig, was von der Beklagten denn auch nicht bestritten wird.

2.1 Gemäss der aktenkundigen Versicherungspolice (KB 2) ist der Kläger für den Zeitraum ab 1. April 2007 bei der Beklagten krankentaggeldversichert (Einzeltaggeldversicherung). Das versicherte Taggeld wurde in der Police mit Fr. 158.-- ab dem 31. Tag festgesetzt. Gemäss Art. 8 Abs. 1 der Zusatzbedingungen (ZB) zur Taggeldversicherung _________ nach VVG bezahlt die Beklagte bei voller Arbeitsunfähigkeit das versicherte Taggeld entsprechend dem entstandenen und nachgewiesenen Lohnausfall, sofern der Versicherte nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig ist. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% wird das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Art. 8 Abs. 2 ZB). Das Taggeld wird unter Anrechnung einer allfällig vereinbarten Wartefrist während 720 Tagen innerhalb von 900 aufeinander folgenden Tagen ausbezahlt (Art. 11 Abs. 1 ZB). Stehen dem Versicherten Leistungen von staatlichen oder betrieblichen Versicherungen zu oder hat ein haftpflichtiger Dritter solche erbracht, ergänzt die Beklagte diese Leistungen bis zur Höhe des versicherten Taggeldes (Art. 24 Abs. 1 ZB).

2.2 Die Beklagte anerkennt gestützt auf VGE I 2007 252 vom 19. Februar 2008 ihre Leistungspflicht bei einer Arbeitsunfähigkeit des Klägers von 42.5% in der angestammten Tätigkeit. Bei einem versicherten Taggeld von Fr. 158.-- entspricht dies einer Taggeldleistung von Fr. 67.15., was unter den Parteien unbestritten ist. Sodann sind sich die Parteien einig, dass insgesamt 447 Taggelder auszurichten sind.

Strittig und zu prüfen ist im vorliegenden Fall die Auslegung von Art. 24 Abs. 1 ZB. Der Kläger stellt sich auf den Standpunkt, die Leistungen der Invalidenversicherung seien durch die Beklagte mit dem Taggeld von Fr. 67.15 zu ergänzen, wobei insgesamt gemäss Art. 24 Abs. 1 ZB maximal Fr. 158.-- (= versichertes Taggeld) ausgerichtet werden müssen. Da der Betrag von Fr. 158.-- mit den Leistungen der Invalidenversicherung zuzüglich dem Taggeld von Fr. 67.15 nicht erreicht werde, habe die Beklagte dem Kläger das volle Taggeld von Fr. 67.15 während 447 Tagen, d.h. Fr. 30'016.05 auszurichten (wobei Fr. 19'919.85 durch die Beklagte bereits ausgerichtet wurden). Der Kläger nimmt in der Replik vom 22. Juni 2010 folgende Berechnung vor: Versicherter Verdienst 447 Tage à Fr. 158.-- Fr. 70'626.00 Taggeldanspruch 1.10.2007 bis 19.01.2009 447 Tage x 67.15 - Fr. 30'016.05

Leistungen IV 1.10.2007 bis 19.01.2009 - Fr. 10'096.20 - Fr. 40'112.25

Erwerbsausfall für 447 Tage Fr. 30'513.75

Die Beklagte demgegenüber stellt sich auf den Standpunkt, bei einem maximal versicherten Taggeld von Fr. 158.-- ergebe sich bei einer Arbeitsunfähigkeit von 42.5% ein versichertes Taggeld von Fr. 67.15. Die Viertelsrente der Invalidenversicherung sei gestützt auf Art. 24 Abs. 1 ZB anzurechnen, und zwar bis zur Höhe des entsprechend der Arbeitsunfähigkeit versicherten Taggeldes, d.h. Fr. 67.15. Erhalte der Kläger insgesamt (Invalidenleistungen und Krankentaggeld) mehr als Fr. 67.15, würde eine Überentschädigung vorliegen. Eine Ergänzung der Invalidenrente bis zum vollen versicherten Taggeld habe nur bei einer vollen Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Die Beklagte nimmt demnach in der Klageantwort vom 25. Mai 2010 zusammenfassend folgende Berechnung vor: Taggeldanspruch 1.10.2007 bis 19.01.2009 447 Tage x 67.15 Fr. 30'016.05

Leistungen IV 1.10.2007 bis 19.01.2009 - Fr. 10'096.20

Taggeldanspruch gem. Art. 24 Abs. 1 ZB Fr. 19'919.85

2.3 Der Kläger ist der Ansicht, aus den AVB (bzw. ZB) sei nicht ersichtlich, dass im Falle eines Anspruches auf Leistungen Dritter bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit eine dem Grad der Arbeitsunfähigkeit entsprechende Kürzung des versicherten Taggeldes vorzunehmen sei. Nach dem klaren Wortlaut von Art. 24 Abs. 1 ZB bilde das volle versicherte Taggeld auch bei einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit des Versicherten die Leistungsobergrenze. Replizierend hält der Kläger sodann fest, die Taggeldleistungen der Beklagten würden allein den ausgefallenen tatsächlichen Lohn ersetzen, welche die IV-Rente ergänzen. Die Taggeldversicherung beschränke sich auf die Versicherung des möglichen Einkommens trotz Invalidität, d.h. aus der Resterwerbsfähigkeit. Das Zusammentreffen des VVG-Taggelds mit der IV-Rente führe deshalb nicht zu einer Überentschädigung, da die beiden Versicherungsleistungen nebeneinander bestehende Ausfälle decken würden und daher nicht sachlich kongruent seien. Es liege somit kein Anrechnungsfall im Sinne von Art. 24 Abs. 1 ZB vor (mit Hinweis auf einen Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1.6.2007, KB 10).

Die Beklagte bringt in der Klageantwort vor, der Kläger verkenne, dass der versicherte Verdienst nur der jeweils der Arbeitsunfähigkeit entsprechende Verdienst sei. Fr. 158.-- sei der versicherte Verdienst für eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Vertraglich sei klar festgehalten, dass nur entsprechend der Arbeitsunfähigkeit Taggelder versichert seien, das maximale Taggeld entspreche immer (und nur) einer vollen Arbeitsunfähigkeit.

3.1 Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hielt im durch den Kläger eingereichten Urteil vom 1. Juni 2007 die Verrechnung von IV-Taggeldern mit IV- Rentenleistungen für unzulässig, da Rente und Lohnanspruch im konkreten Fall nebeneinander bestünden; der Lohn die vollzeitliche (eingeschränkte) Arbeitsfähigkeit entschädige und die Rente den trotzdem noch bestehenden Ausfall in Bezug auf die besser bezahlte hypothetische Tätigkeit der Versicherten als Gesunde decke. Die medizinische Massnahme (Staroperation) hindere die Versicherte während einer gewissen Zeit, ihrer Arbeit nachzugehen. Das deswegen ausgerichtete IV-Taggeld stelle einen Ersatz (nur) für den tatsächlichen Lohnausfall dar. Das Zusammentreffen solcher Taggeldleistungen mit der IV-Rentennachzahlung habe demnach keine Überentschädigung zur Folge (Erw. 2c des zit. Entscheides). Bezüglich der durch die Krankenversicherung (es handelte sich um die Beklagte) aufgrund der Kollektivtaggeldversicherung nach VVG zu entrichtenden Taggelder hielt das Gericht fest, die Versicherte erfülle neben ihrer Rente ein volles Arbeitspensum. Die Krankenkasse versichere von diesem tatsächlichen (Invaliden-) Lohn der Versicherten 80%. Mit Eintritt der Arbeitsunfähigkeit von 100% seien die vollen Taggeldleistungen von 80% geschuldet. Sie würden allein den ausgefallenen tatsächlichen Lohn, welcher die Rente ergänze, ersetzen. Das Zusammentreffen des VVG-Taggeldes mit der Rente führe deshalb nicht zu einer Überentschädigung, da die beiden Versicherungsleistungen nebeneinander bestehende Ausfälle decken und daher nicht sachlich kongruent seien. Die Taggeldversicherung beschränke sich auf die Versicherung des möglichen Einkommens trotz Invalidität, d.h. aus der Resterwerbsfähigkeit. Nur diesbezügliche konkurrierende Ersatzleistungen einer Sozialversicherung könnten zu einer Überentschädigung führen.

Vorliegend war der Kläger vorerst der kollektiven Krankentaggeldversicherung und ab April 2007 der Einzeltaggeldversicherung der Beklagten angeschlossen. Mit VGE I 2007 252 vom 19. Februar 2008 wurde dem Kläger rückwirkend ab dem 1. April 2007 eine IV-Viertelsrente zugesprochen. Wie sich aus den Erwägungen des Verwaltungsgerichts ergibt, wurde der Invaliditätsgrad von gerundet 42% anhand eines Betätigungsvergleichs im angestammten Aufgabenbereich als Inhaber eines Restaurationsbetriebs, der neben der Tätigkeit als Koch (80%) auch die „Organisation/ Geschäftsführung“ (15%) und den Einkauf (5%) beinhaltete, ermittelt. Nachdem der Kläger seit Februar 2006 in einem anderen, von seiner Ehefrau geführten Restaurationsbetrieb angestellt war, ist keine wesentliche Änderung bezüglich dieser Tätigkeitsbereiche anzunehmen, weshalb die Beklagte die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu Recht mit dem durch das Verwaltungsgericht ermittelten Invaliditätsgrad von 42.5% (bzw. 42.4%, vgl. Erw. 5.2 des zitierten VGE) gleich stellte. Der Kläger macht denn auch vor Verwaltungsgericht keine höhere Arbeitsunfähigkeit geltend.

Im vorliegenden Fall decken die Invalidenrente wie auch das Krankentaggeld den gesundheitsbedingten Lohnausfall des Klägers in seinem angestammten Aufgabenbereich. Die beiden Leistungen sind zweifellos sachlich kongruent. Da der Kläger in diesem Aufgabenbereich nach wie vor teilweise arbeitsfähig ist und einen entsprechenden Lohn erzielen kann, würde eine kumulative Ausrichtung der beiden Leistungen zu einer Überentschädigung führen. Mit der Invalidenrente wird vorliegend nicht der in einem alternativen Tätigkeitsbereich im Vergleich zu einer besser bezahlten Validentätigkeit erlittene Lohnausfall, sondern der Lohnausfall im angestammten Tätigkeitsbereich und damit im (auch) durch die Taggeldversicherung gedeckten Bereich ausgeglichen. Folgt man der Ansicht des Klägers, wonach sich die Taggeldversicherung vorliegend auf die Versicherung des möglichen Einkommens trotz Invalidität beschränke, hätte der Kläger im Übrigen keinen Anspruch auf Taggelder, da er dieses Einkommen im Rahmen von 58% nach wie vor erzielen kann. Der Kläger macht vor Verwaltungsgericht jedenfalls nicht geltend, er sei zu mehr als 42% arbeitsunfähig.

3.2 Art. 8 Abs. 2 ZB statuiert, dass bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet wird. In Art. 24 Abs. 1 ZB wird festgehalten, dass die Beklagte allfällige Leistungen Dritter bis zur Höhe des versicherten Taggeldes ergänzt. Das versicherte Taggeld wurde gemäss Versicherungspolice des Klägers (KB 2) auf Fr. 158.-- festgesetzt. Folgt man der Auffassung des Klägers, wonach das maximal versicherte Taggeld die Obergrenze bildet, würden teilweise Arbeitsunfähige bei der Verrechnung mit Drittleistungen besser gestellt als vollständig Arbeitsunfähige. Hierfür gibt es keinen sachlichen Grund. Es kann nicht ernsthaft daran gezweifelt werden, dass mit dem „versicherten Taggeld“ in Art. 24 Abs. 1 ZB nicht das maximal versicherte Taggeld, sondern das entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit auszurichtende Taggeld gemeint ist. Dass dem so ist, bestätigt auch Abs. 2 von Art. 24 ZB:

Steht der Rentenanspruch der IV noch nicht fest, so kann X. das versicherte Taggeld freiwillig bevorschussen. In diesem Fall fordert X. die zuviel erbrachten Leis- tungen ab Beginn des Rentenanspruchs zurück. Die allfällige Bevorschussung erfolgt unter dem ausdrücklichen Vorbehalt der Verrechnung mit der IV- Rentennachzahlung. Die Verrechnung erfolgt im Umfang der für die gleiche Zeit zugesprochenen IV-Rente.

Aus dieser Bestimmung geht hervor, dass die Beklagte im Falle von rückwirkend ausgerichteten und sachlich kongruenten IV-Rentenleistungen das Taggeld in jedem Fall in der Höhe der für die gleiche Zeit zugesprochenen IV-Rentenleistung mit der Rentennachzahlung verrechnen kann. Der Höchstbetrag der auszurichtenden Taggeldleistungen übersteigt das entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit auszurichtende Taggeld jedenfalls nicht, weshalb immer ein Verrechnungsanspruch besteht. Auch in dieser Bestimmung (1. Satz) ist mit dem „versicherten Taggeld“ nicht das maximal versicherte Taggeld, sondern das nach dem Grad der Arbeitsunfähigkeit auszurichtende Taggeld gemeint. Eine Bevorschussung des maximal versicherten Taggeldes in Fällen, in denen Versicherte lediglich teilweise arbeitsunfähig geworden sind, würde keinen Sinn machen und ist von der Beklagten kaum gewollt.

Die Auslegung von Art. 24 Abs. 1 ZB ergibt demnach, dass die Beklagte vom Taggeldanspruch des Klägers, welcher sich bei einer Arbeitsunfähigkeit von 42.5% und einer Anspruchsdauer von 447 Tagen auf Fr. 30'016.05 beläuft, zu Recht die in der gleichen Zeitspanne ausgerichteten Invalidenrenten von insgesamt Fr. 10'096.20 in Abzug gebracht hat.

3.3 Was die Ausführungen des Klägers zur Verjährung betrifft, bleibt anzufügen, dass die Beklagte vor Verwaltungsgericht keine Verjährungseinrede erhoben hat und ihre Schuldpflicht grundsätzlich anerkennt, weshalb diese Frage nicht weiter zu prüfen ist (vgl. Art. 142 OR).

4. Zusammenfassend erweist sich die Klage als unbegründet, weshalb sie abzuweisen ist. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 3 VAG).