Circolare FINMA Assicurazione malattie ai sensi della LCA

I Scopo

La presente circolare è destinata agli assicuratori sottoposti a vigilanza che operano nel ramo assicurativo B2 «malattia» o A5 «assicurazione malattie». Nella circolare sono trattate in maniera approfondita questioni attuariali attinenti alla tariffazione. Si tratta di prescrizioni che rispecchiano sostanzialmente la prassi già adottata dall’Autorità di vigilanza.

II Campo di applicazione

La presente circolare si applica a tutte le imprese di assicurazione private e alle casse malati che gestiscono assicurazioni malattie ai sensi della Legge sul contratto d’assicurazione (LCA; RS 221.229.1), conformemente ai rami assicurativi A5 e B2 (cfr. all. 1 dell’Ordinanza sulla sorveglianza [OS; RS 961.011]).

I contratti ai sensi della LCA relativi all’assicurazione complementare all’assicurazione ma- lattie sociale e alle assicurazioni individuali d’indennità giornaliera dei rami B2 e A5 sono retti dai nm. 2-57 e 63-75 della presente circolare. Le tariffe e le condizioni generali d’assicurazione delle summenzionate assicurazioni che trovano applicazione in Svizzera costituiscono parte integrante del piano d’esercizio e devono essere approvate dall’Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari (FINMA) (art. 4 cpv. 2 lett. r della Legge sulla sorveglianza degli assicuratori [LSA; RS 961.01] in combinato disposto con l’art. 5 cpv. 1 LSA).

Le assicurazioni collettive d’indennità giornaliera in caso di malattia non sono considerate

assicurazioni complementari all’assicurazione malattie sociale e non sono pertanto soggette al controllo preventivo1. Alle assicurazioni collettive d’indennità giornaliera per malattia si applicano unicamente i nm. 58-62 e 74 della presente circolare, che regolano in particolare la suddivisione nelle classi tariffarie (art. 157 in combinato disposto con l’art. OS) nonché la gestione del piano d’esercizio.

III Obbligo di approvazione

Sono soggetti all’obbligo di approvazione i prodotti che comportano obblighi contrattuali di assicurazioni complementari all’assicurazione malattie sociale o di assicurazioni individuali d’indennità giornaliera per malattia ai sensi della LCA. Un’impresa di assicurazione privata o una cassa malati può, con opportuna dichiarazione nel piano d’esercizio, riunire in un unico prodotto diversi prodotti approvati con copertura di rischio equivalente, a condizione che vengano rispettate le disposizioni della presente circolare.

Gli obblighi derivanti da contratti assicurativi che non concorrono in maniera quantificabile a diminuire o prevenire i rischi non possono essere finanziati con i premi riscossi. Ciò concerne in particolare le prestazioni che non influenzano l’atteggiamento degli assicurati a livello di promozione della salute e prevenzione.

1 Cfr. Tribunale amministrativo federale: sentenza del 25.5.2007 «Vorlagepflicht von Tarifen und Allgemeinen

Vertragsbedingungen in der kollektiven Krankentaggeldversicherung nach Versicherungsvertragsgesetz» (scaricabile all’indirizzo www.bundesverwaltungsgericht.ch > giurisprudenza).

Le tariffe e le condizioni generali d’assicurazione di prodotti assicurativi che coprono in maniera accessoria rischi di malattia non devono essere sottoposti per approvazione se il preventivato onere dei sinistri dell’assicurazione malattie è inferiore all’onere complessivo dei sinistri previsti per gli altri rischi.

IV Tecnica assicurativa

A. Margini legalmente ammessi per il risultato tecnico di un prodotto

Il risultato tecnico atteso risulta dal calcolo delle tariffe. Sia per i contratti nuovi che per l'effettivo in essere esso non supera la quota del 10% dei premi incassati sulla base del premio del contratto. Per le tariffe utilizzate esclusivamente per i contratti nuovi, il risultato tecnico atteso è in linea di principio almeno pari a zero.

Se, sull'arco degli ultimi tre anni, il risultato tecnico si attesta mediamente a una quota di almeno il 15% dei premi incassati sulla base del premio del contratto, la tariffa deve essere abbassata. L’impresa di assicurazione è tenuta a presentare una richiesta di adeguamento tariffario alla prossima scadenza contrattuale disponibile, affinché nel medio termine possa essere conseguito un risultato tecnico in conformità al nm. 8. La FINMA può considerare delle soglie di materialità.

B. Rilevamento di tutti i rischi essenziali

a) Esigenze tariffarie

Per giustificare la tariffa di un nuovo prodotto o una revisione tariffaria di un prodotto esi- stente, l’impresa di assicurazione privata o la cassa malati valuta i rischi attuariali prevedibili. È escluso il rincaro esogeno non anticipabile. Vanno elaborate basi tecniche appropriate per una valutazione e quantificazione adeguata dei rischi determinanti. Devono essere indicate le modalità di copertura finanziaria dei rischi.

In funzione degli obblighi contrattuali si deve determinare per via attuariale l’onere nominale atteso per i casi di sinistro attribuiti all’esercizio considerato, tenendo con ciò conto degli scarti statistici. Abrogato 12*–

D. Modalità della struttura tariffaria

Una notevole disparità di trattamento attuariamente non giustificabile ai sensi dell’articolo 117 capoverso 2 OS sussiste quando, per rischi di entità equiparabile, si applicano premi diversi o quando, a parità di premio, i rischi coperti sono di entità diversa. Si deve impedire in particolare che una parte di assicurati paghi premi troppo bassi a scapito di altri assicurati. Se una disparità di trattamento secondo l’art. 117 cpv. 2 OS serve ad agevolare bambini, giovani adulti e famiglie, il nm. 30 come pure i nm. 37–37.5 non si applicano.

La tariffa deve soddisfare adeguate caratteristiche tariffarie e prevedere differenziazioni (classi tariffarie) al fine di prevenire in particolare il rischio di antiselezione. Le classi di età

e le ripercussioni di un cambio di classe di età sul premio devono essere indicate nelle CGA.

Se si configurano componenti di ripartizione più consistenti, la valutazione della loro entità richiede un’adeguata indicazione dei premi di rischio in funzione delle corrispondenti classi tariffarie. La determinazione di detti premi va illustrata in maniera convincente per mezzo di statistiche probanti o, nel caso di sviluppo di prodotti, ipotesi di calcolo appropriate e fondate. Va illustrato anche il calcolo dei supplementi per rischi.

Sono ammesse componenti di ripartizione per la costituzione di solidarietà (rischio di invec- chiamento escluso, cfr. in proposito l'art. 52 OS-FINMA), a condizione che si tenga debitamente conto del rischio di antiselezione. Abrogato 34*

E. Riduzioni attuarialmente giustificate e non giustificate

Le riduzioni sono componenti della tariffa e prima di essere applicate devono essere pre- sentate e approvate (art. 4 cpv. 2 lett. r in combinato disposto con l’art. 5 cpv. 1 LSA).

Le riduzioni attuariamente giustificate devono essere distinte da quelle non giustificate. Sono considerate attuariamente giustificate se le spese di acquisizione e amministrazione più basse possono essere comprovate in base a metodi attuariali o economici riconosciuti o se un valore atteso dei sinistri più basso può essere comprovato in base a metodi attuariali riconosciuti.

Una notevole disparità di trattamento ai sensi dell’art. 117 cpv. 2 OS (in combinato disposto con il nm. 30) sussiste segnatamente nel momento in cui singole o più riduzioni cumulative e attuariamente non giustificate:

• fanno sì che il premio del contratto sia inferiore di oltre il 10% rispetto al premio di riferimento al netto di eventuali riduzioni attuariamente giustificate;

• non si collocano in una fascia ristretta sull’insieme dei contratti assicurativi del prodotto in questione; o

• portano a un risultato tecnico negativo sul prodotto o sull’effettivo parziale agevolato nel caso dei contratti collettivi e quadro. Le condizioni devono essere soddisfatte al momento iniziale. Se sul lungo periodo non sono più soddisfatte, le riduzioni devono essere corrette.

L’impresa di assicurazione provvede all’adempimento delle condizioni ai cui al nm. 37 segg.

L’impresa di assicurazione redige i suoi contratti di assicurazione in modo tale da soppri- mere o diminuire le riduzioni al più tardi alla scadenza del premio annuale successivo, se le condizioni del nm. 37 segg. non sono più adempiute.

F. Adeguamento delle tariffe esistenti

Una tariffa esistente può essere modificata nel quadro di una modifica del piano d’esercizio secondo l’art. 5 cpv. 1 LSA, purché ciò sia ammesso ai sensi del diritto civile.

Una tariffa può, con riserva del nm. 39.3, essere aumentata al massimo nella misura del rincaro esogeno non ancora considerato. Se un incremento delle disdette non può essere escluso e la solvibilità è sufficiente, può essere disposto un aumento delle tariffe in modo scaglionato. Per i prodotti chiusi per i quali il diritto di passaggio a un portafoglio aperto non comporta uno svantaggio per nessun assicurato al momento dell’adeguamento tariffario e per tutta la durata del contratto, né in termini di prestazioni né di tariffe, gli aumenti dovuti al rincaro non sono circoscritti al rincaro esogeno. Gli aumenti devono permanere moderati ed essere circoscritti allo svantaggio economico subito dall’impresa di assicurazione a causa dell’esercizio parallelo del prodotto chiuso e del prodotto aperto equivalente.

Se il risultato tecnico dell’ultimo esercizio chiuso supera la soglia superiore di cui al nm. 8 o l’aumento comporta un superamento di tale soglia, la tariffa non può essere aumentata.

Qualora il risultato tecnico non sia coerente, se necessario la FINMA apporta delle corre- zioni. Ciò riguarda in particolare spese inadeguate di acquisizione e amministrazione o modifiche inadeguate delle riserve attuariali.

Un aumento tariffario che supera l'entità del rincaro esogeno non ancora considerato è ammissibile in via eccezionale se sono attese delle perdite, sotto forma di risultati tecnici negativi, per l'impresa di assicurazione suscettibili di compromettere la solvibilità.

G. Abrogato Abrogato 40*-44*

H. Abrogato Abrogato 45*-56*

I./J. Pubblicità di prodotti non ancora approvati

Le misure pubblicitarie aventi come oggetto condizioni generali d’assicurazione e tariffe non ancora approvate devono contenere la menzione, chiara e ben visibile per il consumatore, della riserva della loro approvazione da parte della FINMA.

V Assicurazione collettiva d’indennità giornaliera in caso di malattia: tariffazione empirica e ripartizione in classi tariffarie

(art. 157 in combinato disposto con l’art. 123 OS)

A. Informazione allo stipulante

Prima della conclusione o della modifica del contratto, l’impresa di assicurazione privata o la cassa malati informa lo stipulante, se opportuno, sull’applicazione di classi tariffarie e sui sistemi di partecipazione agli utili o di tariffazione empirica.

Se, in ragione della complessità del sistema impiegato, l’impresa di assicurazione privata o la cassa malati non ha modo di indicare in termini quantitativi le condizioni che regolano

lo spostamento verso l’alto o verso il basso, o se può farlo solo in misura limitata, essa deve notificare allo stipulante quanto meno i fattori che determinano i premi.

B. Tariffazione

Per un dato contratto o una data classe tariffaria il premio indicato deve tenere debitamente conto sia dell’andamento individuale dei sinistri sia dell’andamento collettivo dei sinistri. La ponderazione tra andamento individuale e andamento collettivo dei sinistri avviene in base a un metodo attuariale riconosciuto.

All’occorrenza, il metodo deve essere adeguato al contesto specifico.

Se fondate, sono ammissibili eccezioni qualora l’andamento individuale dei sinistri non sia disponibile o qualora l’andamento collettivo dei sinistri non abbia rilevanza (full credibility, effettivo del rischio atipico, sistema di bonus/malus).

VI Abrogato

Abrogato 63*-73*

VII Entrata in vigore e disposizioni transitorie

La presente circolare entra in vigore il 1° maggio 2010.

Le condizioni generali di assicurazione dei contratti stipulati a partire dal 1° gennaio 2023 rispettano le disposizioni del nm. 31. Le condizioni generali di assicurazione dei contratti in corso al 1° giugno 2021 devono essere adeguate entro il 1° gennaio 2023 affinché vengano rispettate le condizioni del nm. 31, purché il diritto civile lo consenta.

L’impresa di assicurazione adegua le riduzioni in essere al 1° giugno 2020 che divergono dai nm. 37.1–37.3 non appena ciò è possibile sotto il profilo del diritto civile. Tali riduzioni non vengono aumentate al di là della misura autorizzata secondo i nm. 37–37.3.

Allegato

Glossario

Caratteristica del rischio Le caratteristiche del rischio sono le caratteristiche delle persone assicurate che hanno un’influenza sul rischio, vale a dire criteri in grado di influenzare l’insorgenza e l’entità di un sinistro.

Caratteristica tariffaria Le caratteristiche tariffarie sono le caratteristiche del rischio di cui si tiene conto nella struttura tariffaria. Si caratterizzano per il loro forte impatto sulla frequenza dei sinistri e/o sulla loro entità, per la loro facile rilevabilità, per il fatto che non cambiano arbitrariamente durante il contratto e sono facilmente misurabili nonché classificabili.

Classe tariffaria Una classe tariffaria è una specificazione di una caratteristica tariffaria. In senso lato, la nozione di classe tariffaria designa parimenti la comunità di assicurati della classe considerata.

Componente di riparti- La componente di ripartizione è la parte di premio che serve zione a mantenere in equilibrio le classi tariffarie. Può essere positiva o negativa. Per una tariffa conforme al rischio, essa è pari a zero per ciascuna delle classi tariffarie.

Componente di La componente di invecchiamento è la parte di premio che invecchiamento copre il rischio di invecchiamento con una riserva di senescenza.

Effettivo degli assicurati L’effettivo degli assicurati è l’insieme degli assicurati per prodotto.

Premio del contratto Il premio del contratto corrisponde al premio di riferimento al netto delle riduzioni.

Premio di riferimento Il premio secondo il tariffario è considerato il premio di riferimento.

Premio di rischio Il premio di rischio di una data classe tariffaria è definito come il premio teorico che copre l’onere atteso dei sinistri della classe tariffaria in esame, sull’arco di un anno. Il premio di rischio non comprende componenti di spesa o di profitto.

Prodotto Un prodotto assicurativo è costituito dalle condizioni d’assicurazione e dalle corrispondenti tariffe. È riservata la disposizione del nm. 5.

Allegato

Glossario

Riduzioni Le riduzioni sono delle deduzioni concesse sui premi di riferimento. Esse comprendono ogni tipo di agevolazione pecuniaria, come gli sconti, indipendentemente dal fatto che siano concesse in via temporanea o permanente.

Rincaro esogeno Il rincaro esogeno corrisponde all’incremento dell’onere dei sinistri per assicurato, previa deduzione delle conseguenze finanziarie dovute a modifiche nell’effettivo.

Rischio di antiselezione Per rischio di antiselezione s’intende il rischio che per un dato prodotto la composizione o il comportamento dell’effettivo comporti un onere atteso dei sinistri superiore a quello ipotizzato secondo le basi di calcolo.

Rischio di invecchiamento Il rischio di invecchiamento è dato dalle conseguenze finanziarie di una modifica nella struttura d’età dell’effettivo degli assicurati.

Riserve di senescenza Le riserve di senescenza prefinanziano le ripartizioni a lunga scadenza del rischio di invecchiamento.

Risultato tecnico Il risultato tecnico di un prodotto riferito a un dato esercizio equivale alla differenza tra i premi riscossi e la somma dei pagamenti a titolo di risarcimento, incrementata delle variazioni nette delle riserve tecniche e delle spese di amministrazione imputate.

Struttura tariffaria La struttura tariffaria è definita da un lato dalla specificazione delle caratteristiche e delle classi tariffarie e dall’altro dalla descrizione delle componenti di ripartizione e di invecchiamento secondo le classi tariffarie.

Tariffa conforme al rischio Una tariffa è considerata conforme al rischio se, per una struttura tariffaria sufficientemente differenziata e per ciascuna delle classi tariffarie, i premi – diminuiti del margine di profitto e della componente delle spese di amministrazione – corrispondono ai relativi premi di rischio (eventualmente maggiorati della componente di invecchiamento).

Elenco delle modifiche

Questa circolare è modificata come segue: Modifica dell'11 dicembre 2015 in vigore dal 1° gennaio 2016.

nm. modificato

Modifiche del 6 maggio 2021 in vigore dal 1° giugno 2021.

nuovi nm. 37.1–37.5, 39.1–39.3,

nm. modificati 8, 9, 30, 31, 32, 35, 36, 37, 38, 39,

nm. abrogati 34, 40–56, 63-73

altre modifiche titolo che precede i nm. 35,

Modifiche del 26 giugno 2024 in vigore dal 1° settembre 2024

nm. modificati 1, 33,

nm. abrogati 12–29

L'allegato della presente circolare è modificato come segue:

Modifiche del 6 maggio 2021 in vigore dal 1° giugno 2021.

modificato glossario (definizione di risultato tecnico)

nuovo glossario (definizioni di premio contrattuale, premio di riferimento, riduzioni)

abrogato glossario (definizione di sconto)

Modifiche del 26 giugno 2024 in vigore dal 1° settembre 2024

modificato glossario (tariffa conforme al rischio)

abrogato glossario (principio di equivalenza, sistema di ripartizione delle spese, copertura dei bisogni [sistema individuale], copertura dei bisogni [sistema collettivo], sistemi di finanziamento [tipi fondamentali], capitalizzazione [sistema individuale], capitalizzazione [sistema collettivo], riserve per sinistri, riserve di sicurezza e di compensazione, scenario, ripartizione temporale)