Allegato V: Modelli di formulari, dichiarazioni, rapporti, decisioni – Svizzera, SEM hb-bueg-anh5

1 Esempio di domanda di naturalizzazione agevolata con allegati

Eidgenössisches Justiz- und Polizeidepartement EJPD Département fédéral de justice et police DFJP Dipartimento federale di giustizia e polizia DFGP

CH-3003 Bern-Wabern

Gesuch um erleichterte Einbürgerung Art. 27 BüG Demande de naturalisation facilitée art. 27 LN Domanda di naturalizzazione agevolata art. 27 LCit

Passfoto /

Der Ehemann/die Ehefrau ist Schweizer Bürger/in und besitzt die Bürgerrechte von: Photo-passeport / L'époux/l'épouse est citoyen/ne suisse et possède les droits de cité de: Il marito/la moglie è cittadino/a svizzero/a e possiede la cittadinanza di: Foto formato passaporto Canton/s d'origine Commune/s d'origine Cantone/i d'origine Comune/i d'origine

Bewerber/in / Requérant/e / Richiedente

ρ Frau / Madame / Signora ρ Herr / Monsieur / Signore

Familienname Ledigname Nom Nom de célibataire Cognome Cognome da celibe/nubile Vornamen Geburtsdatum Prénoms Date de naissance Nomi Data di nascita Staatsangehörigkeit/en Geburtsort und - staat Nationalité/s Lieu et pays de naissance Cittadinanza/e Luogo e stato di nascita Wohnort und Adresse (Postleitzahl angeben) Domicile et adresse (indiquer le numéro postal) Domicilio e indirizzo (indicare il numero postale) Telefon- und Handynummer Numéro de téléphone et de mobile Numero di telefono e cellulare E-mail Adresse Adresse e-mail Indirizzo e-mail Korrespondenzsprache / Langue de correspondance / Lingua di corrispondenza ρ Deutsch ρ français ρ italiano

Aufenthalte in der Schweiz / Résidence en Suisse / Residenza in Svizzera Wohnort / Kanton Dauer (jeweils von wann bis wann) Localité / canton Durée (dates précises de la durée du séjour) Luogo di residenza / Cantone Durata (date esatte della durata del soggiorno)

Aufenthalte im Ausland / Séjours à l'étranger / Soggiorni all'estero Wohnort Dauer (jeweils von wann bis wann) Localité Durée (dates précises de la durée du séjour) Luogo Durata (date esatte della durata del soggiorno)

Arbeitsverhältnis / Activité professionnelle / Rapporto di lavoro ρ ich übe folgende berufliche Tätigkeit aus / j'exerce l'activité professionnelle suivante / esercito la seguente attività Name, Adresse und Telefonnummer des Arbeitgebers Nom, adresse et numéro de téléphone de l'employeur Nome, indirizzo e n° telefonico del datore di lavoro ρ kein Arbeitsverhältnis / je n'exerce pas d'activité professionnelle / nessun rapporto di lavoro

Eltern / Parents / Genitori Vater: Familienname, ev. Ledigname, Vornamen, Geburtsdatum und - ort, Staatsangehörigkeit Père: nom de famille, év. nom de célibataire, prénoms, date et lieu de naissance, nationalité Padre: cognome, ev. cognome da celibe, nomi, data e luogo di nascita, cittadinanza

Mutter: Familienname, Ledigname, Vornamen, Geburtsdatum und - ort, Staatsangehörigkeit Mère: nom de famille, nom de célibataire, prénoms, date et lieu de naissance, nationalité Madre: cognome, cognome da nubile, nomi, data e luogo di nascita, cittadinanza

Schweizerischer Ehegatte / Conjoint suisse / Coniuge svizzero Familienname, Ledigname, Vornamen, Geburtsdatum, Geburtsort und -staat Nom de famille, nom de célibataire, prénoms, date et lieu de naissance Cognome, cognome da celibe/nubile, nomi, data e luogo di nascita

ρ der/die Ehegatte/Ehegattin übt folgende berufliche Tätigkeit aus / le conjoint suisse exerce l'activité professionnelle suivante / il coniuge esercita la seguente attività: Name, Adresse und Telefonnummer des Arbeitgebers Nom, adresse et numéro de téléphone de l'employeur Nome, indirizzo e n° telefonico del datore di lavoro ρ der/die Ehegatte/Ehegattin hat kein Arbeitsverhältnis / le conjoint n'exerce pas d'activité professionnelle / il coniuge non ha nessun rapporto di lavoro

Datum und Ort der Eheschliessung Date et lieu de la célébration du mariage Data e luogo del matrimonio

Wie hat der Ehepartner das schweizerische Bürgerrecht erworben? Comment le conjoint suisse a-t-il acquis la nationalité suisse? Come ha ottenuto il coniuge la cittadinanza svizzera?

ρ Abstammung ρ Erleichterte Einbürgerung ρ Ordentliche Einbürgerung ρ Heirat Filiation Naturalisation facilitée vor der Heirat* Mariage Filiazione Naturalizzazione agevolata Naturalisation ordinaire Matrimonio avant le mariage* Naturalizzazione ordinaria prima del matrimonio*

Datum des Erwerbs / date de l'acquisition / data dell'acquisto:……………………………………………………… *Wenn die ordentliche Einbürgerung nach der Heirat erfolgt ist, ist die erleichterte Einbürgerung nicht möglich *Si la naturalisation ordinaire est intervenue après le mariage, la naturalisation facilitée n'est pas possible *Se la naturalizzazione ordinaria è intervenuta dopo il matrimonio, la naturalizzazione agevolata non è possibile

Frühere Ehen der Bewerberin/des Bewerbers / mariages antérieurs du/de la requérant/e / matrimoni precedenti del/la richiedente Name, Vornamen und Staatsangehörigkeit des/der früheren Ehegatten Nom, prénoms et nationalité de l'ex/des ex-conjoint/s Cognome, nomi e cittadinanza dell'/degli ex-coniuge/i

Datum der Eheschliessung/en sowie der Auflösung/en der Ehe/n Date de la/des célébration/s et de la dissolution du/des mariage/s Data della/e celebrazione/i e dello scioglimento del/dei matrimonio/i

Schweizerische Kinder / Enfants suisse / Figli svizzeri Kinder aus der Ehe mit dem/der schweizerischen Ehepartner(in), die mit den Eltern an derselben Adresse wohnen und das Schweizer Bürgerrecht bereits besitzen Enfants issus du mariage avec le conjoint suisse, habitant à la même adresse que les parents et possédant déjà la nationalité suisse Figli nati dal matrimonio con il coniuge svizzero che vivono al medesimo indirizzo dei genitori e che possiedono già la cittadinanza svizzera Familienname, Vornamen, Geburtsdatum, Geburtsort Nom de famille, prénoms, date et lieu de naissance Cognome, nomi, data e luogo di nascita

Unverheiratete ausländische Kinder unter 18 Jahren Enfants étrangers non mariés de moins de 18 ans Figli stranieri minori di 18 anni non coniugati

Familienname, Vornamen, Geburtsdatum und -ort, Staatsangehörigkeit Nom, prénoms, date et lieu de naissance, nationalité Cognome, nomi, data e luogo di nascita, cittadinanza

Wenn diese ausländischen Kinder in der Schweiz leben, wo befinden sie sich? / Si ces enfants étrangers

vivent en Suisse, où se trouvent-ils? / Se questi figli stranieri vivono in Svizzera, dove si trovano? im gleichen Haushalt wie Sie? an einer anderen Adresse in der Schweiz? bitte angeben seit wann? ……………………………...….. ……………………………………………………………….… ρ avec vous? ρ à une autre adresse en Suisse? Prière de l'indiquer depuis quand? ……………………...….….. ……………………………………………………………….… con lei nella medesima economia domestica? Da quando? a un altro indirizzo in Svizzera? P.f. indicare l‘indirizzo ……………………………………………….. ……………………………………………………………….… ρ ja ρ nein Möchten Sie diese Kinder im Gesuch einbeziehen? ρ oui ρ non Souhaitez-vous inclure ces enfants dans la demande? ρ sì ρ no Desidera includere questi figli nella domanda?

Die elterliche Sorge oder Vormundschaft wird ausgeübt von:............................................................................. (Nachweis der elterlichen Sorge beilegen, z.B Scheidungsurteil oder schriftliche Bestätigung, falls die Eltern nicht verheiratet waren) L'autorité parentale ou la tutelle est exercée par:................................................................................................ (Joindre un document officiel confirmant la détention de l'autorité parentale, p. ex jugement de divorce ou confirmation écrite si les parents n'étaient pas mariés) L'autorità parentale o la tutela è esercitata da:.................................................................................................... (Allegare un documento ufficiale che confermi la detenzione dell'autorità parentale, p. es. sentenza di divorzio o attestazione scritta se i genitori non erano sposati)

Referenzpersonen mit Schweizer Bürgerrecht (mind. drei vollständige Adressen) (Name, Vornamen, Strasse, Postleitzahl, Ort – in Blockschrift ausfüllen) Personnes de référence de nationalité suisse (au moins trois adresses complètes) (nom, prénom, rue, numéro postal, localité – remplir en majuscules) Persone di referenza di cittadinanza svizzera (almeno tre indirizzi completi) (cognome, nomi, via, NPA, località – in stampatello)

Unterschriften / Signatures / Firme Mit ihrer Unterschrift bestätigen die im Einbürgerungsgesuch eingeschlossenen Personen gegenüber dem Staatssekretariat für Migration SEM ausdrücklich, dass sie das beiliegende Formular inkl. Erklärungen wahrheitsgemäss ausgefüllt haben. En apposant leur signature, les personnes incluses dans la demande de naturalisation déclarent expressément que les informations contenues dans le formulaire ci-joint, y compris les déclarations, à l'attention du Secrétariat d’Etat aux migrations SEM, sont véridiques. Con la firma, le persone incluse nella domanda di naturalizzazione confermano esplicitamente alla Segreteria di Stato della migrazione SEM di aver completato il modulo allegato, comprese le dichiarazioni, in modo veritiero.

Ort und Datum / Lieu et date / Luogo e data: ………………………………………………………………..

Bewerber/in / requérant/e / richiedente: ………………………………………………………………..

Ehegatte/in / époux/se / coniuge: ………………………………………………………………..

Über 16 Jahre alte minderjährige Kinder des Bewerbers/der Bewerberin, die in das Einbürgerungsgesuch einbezogen werden Enfants mineurs du/de la requérant/e (de plus de 16 ans) inclus dans la demande de naturalisation Figli minorenni del/della richiedente (maggiori di 16 anni) inclusi nella domanda di naturalizzazione

………………………………............. ………………………………............. ……………………………….............

Das Gesuch (inkl. Beilagen) ist einzureichen beim: Staatssekretariat für Migration SEM, Quellenweg 6, CH-3003 Bern-Wabern

La demande (annexes incluses) est à retourner à: Secrétariat d’Etat aux migrations SEM, Quellenweg 6, CH-3003 Berne-Wabern

La domanda (con allegati) deve essere spedita a: Segreteria di Stato della migrazione SEM, Quellenweg 6, CH-3003 Berna-Wabern

12.2014

Bitte dem Gesuch beilegen / S.v.p. joindre à la demande / P.f. allegare alla domanda

Original Familienausweis nicht älter als 6 Monate (nicht Eheschein, Ausweis über den registrierten Familienstand oder Familienbüchlein), erhältlich beim Zivilstandsamt der Heimatgemeinde des schweizerischen Ehegatten Certificat de famille original de date récente / max. 6 mois (le livret de famille, l’acte d’origine, le ρ certificat relatif à l'état de famille enregistré ou l’acte de mariage ne suffisent pas) délivré par l'officier de l'état civil du lieu d'origine du conjoint suisse L'originale del certificato di famiglia di data recente / al massimo 6 mesi (non il libretto di famiglia, l'atto d'origine, il certificato relativo allo stato di famiglia registrato o l'atto di matrimonio), da chiedere all'Ufficio di stato civile del Comune d'origine del coniuge svizzero

Original Wohnsitzzeugnisse der einzelnen Wohngemeinden für die letzten fünf Jahre in der Schweiz ρ Attestations de domicile originales pour les cinq dernières années en Suisse Originali dei certificati di domicilio dei singoli comuni per gli ultimi cinque anni in Svizzera

Kopie des gültigen Aufenthaltstitels in der Schweiz ρ Copie du titre de séjour valable en Suisse Copia del permesso di soggiorno valido in Svizzera

Wenn die Ehegattin/der Ehegatte oder die frühere Ehegattin/der frühere Ehegatte ordentlich eingebürgert wurde: Kopie der kantonalen Einbürgerungsverfügung (nicht eidg. Einbürgerungsbewilligung) En cas de naturalisation ordinaire du conjoint, respectivement de l’ex-conjoint: joindre une copie du ρ décret cantonal de naturalisation (pas l’autorisation fédérale de naturalisation) In caso di naturalizzazione ordinaria del coniuge o ex-coniuge: copia della decisione cantonale di naturalizzazione (non l’autorizzazione federale di naturalizzazione)

Passfoto - bitte auf der ersten Seite des Formulars anheften ρ Photo-passeport - à coller sur la première page du formulaire Foto formato passaporto - da incollare sulla prima pagina del formulario

Für unmündige ausländische Kinder, welche in das Gesuch einbezogen werden: Pour les enfants étrangers mineurs qui sont inclus dans la demande: Per i figli stranieri minorenni inclusi nella domanda:

Original Geburtsscheine (inkl. beglaubigte Übersetzung in eine Landessprache) ρ Original du certificat de naissance (y compris la traduction certifiée dans une langue nationale) Originali degli atti di nascita (con traduzione autenticata in una lingua nazionale svizzera)

Wohnsitzzeugnisse (für die letzten zwei Jahre in der Schweiz) ρ Attestations de domicile (pour les deux dernières années de résidence en Suisse) Certificati di domicilio (per gli ultimi due anni in Svizzera)

Kopie des ausländischen Passes (falls kein Pass vorhanden: Kopien eines anderen Identitätsdokumentes) ρ Copie du passeport étranger (au cas où il n'existe pas de passeport: copie d'un autre document d'identité) Copia del passaporto straniero (in mancanza di passaporto: fotocopia di un altro documento d'identità)

Nachweis betr. die elterliche Sorge über das Kind (z.B. Scheidungsurteil mit Übersetzung) oder schriftliche Zustimmungserklärung der Mutter/des Vaters zur erleichterten Einbürgerung des Kindes. Document officiel (par exemple jugement de divorce) qui atteste de l’autorité parentale sur l’enfant, muni d'une traduction certifiée conforme, ou, à défaut, déclaration écrite du père/de la mère de par ρ laquelle il/elle donne son accord à l'éventuelle naturalisation suisse de son enfant. Prova dell'autorità parentale (per es. la sentenza di divorzio), munita di una traduzione certificata conforme in una lingua nazionale svizzera, oppure, in mancanza di tale documento, dichiarazione scritta del padre/della madre con la quale dà il suo accordo all'eventuale naturalizzazione del figlio/della figlia.

Kopie aktueller Aufenthaltstitel (Aufenthaltsbewilligung) in der Schweiz ρ Copie d'un titre de séjour actuel (permis de séjour) en Suisse Copia di un attuale titolo di soggiorno (permesso di soggiorno) in Svizzera

Art. 27 LCit

Eidgenössisches Justiz- und Polizeidepartement EJPD Département fédéral de justice et police DFJP Dipartimento federale di giustizia e polizia DFGP

Erklärung betreffend die eheliche Gemeinschaft

Der/die Bürgerrechtsbewerber/in und sein/e schweizerische/r Ehegatte/in bestätigen, dass sie in einer tatsächlichen, ungetrennten, stabilen ehelichen Gemeinschaft an derselben Adresse zusammenleben und dass weder Trennungs- noch Scheidungsabsichten bestehen.

Sie nehmen zur Kenntnis, dass die erleichterte Einbürgerung nicht möglich ist, wenn vor oder während des Einbürgerungsverfahrens einer der Ehegatten die Trennung oder Scheidung beantragt hat oder keine tatsächliche eheliche Gemeinschaft mehr besteht. Wird dies dem Staatssekretariat für Migration verheimlicht, kann die erleichterte Einbürgerung innert acht Jahren nach Artikel 41 des Bürgerrechtsgesetzes nichtig erklärt werden. Bitte Unterschriften auf der Rückseite

Déclaration concernant la communauté conjugale

Le/la candidat/e à la nationalité et son époux/épouse suisse/suissesse certifient qu’ils vivent à la même adresse, non séparés, sous la forme d’une communauté conjugale effective et stable, et qu’ils n’ont aucune intention de se séparer ou de divorcer.

Les conjoints prennent acte que la naturalisation facilitée n’est pas envisageable lorsque la séparation ou le divorce est demandé par l’un des conjoints avant ou pendant la procédure de naturalisation ou lorsque les époux ne partagent plus de facto une communauté conjugale. Si cet état de fait est dissimulé au Secrétariat d’Etat aux migrations, la naturalisation facilitée peut, dans les huit ans, être annulée, conformément à l’article 41 de la loi sur la nationalité.

Svp signatures au verso

Dichiarazione concernente l'unione coniugale

Il/la richiedente e il/la suo/sua coniuge svizzero/a confermano di vivere in un’unione coniugale reale, integra e stabile allo stesso indirizzo e che non sono previsti né una separazione né un divorzio.

I sottoscritti prendono conoscenza del fatto che la naturalizzazione agevolata non può essere pronunciata qualora prima o durante la procedura di naturalizzazione uno dei coniugi presenti un’istanza di separazione o di divorzio o non sussista più un’unione coniugale reale. Conformemente all’articolo 41 della legge sulla cittadinanza, la Segreteria di Stato della migrazione può, nei prossimi otto anni, annullare la naturalizzazione agevolata conseguita in seguito all’occultamento dello scioglimento previsto o avvenuto dell’unione coniugale.

Per favore firme sul retro

Ort und Datum: Lieu et date: Luogo e data : ............................................................................................................................... ..

Bewerber/in: Name, Vorname und Unterschrift

Requérant/e: Nom, prénom et signature

Richiedente: Cognome, nome e firma........................................... ................................ ..........................................

Name, Vorname und Unterschrift

Le conjoint: Nom, prénom et signature

Il/la coniuge: Cognome, nome e firma ........................................... ................................. ..........................................

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Erklärung betreffend Beachten der Rechtsordnung

Jede Einbürgerung setzt voraus, dass die Bewerberin oder der Bewerber die schweizerische Rechtsordnung beachtet (Artikel 26 des Bürgerrechtsgesetzes). Sinngemäss gilt diese Bestimmung auch für Straftaten, die im Ausland begangen wurden, sofern es sich dabei um Tatbestände handelt, die auch in der Schweiz mit einer Freiheitsstrafe geahndet werden. Ist diese Voraussetzung im Zeitpunkt des Entscheides nicht erfüllt, kann das Staatssekretariat für Migration (SEM) die Einbürgerung nach Artikel 41 des Bürgerrechtsgesetzes mit Zustimmung der Behörde des Heimatkantons innert acht Jahren nichtig erklären, wenn sie durch falsche Angaben oder Verheimlichung erheblicher Tatsachen erschlichen worden ist. Ich nehme dies ausdrücklich zur Kenntnis. Die Gesuch stellende Person erklärt hiermit: 1. Es sind keine Strafverfahren in der Schweiz oder in anderen Staaten gegen mich hängig;

2 Ich habe in den letzten zehn Jahren die Rechtsordnung der Schweiz sowie meines jeweiligen

Aufenthaltsstaates beachtet (es ist nicht nötig, uns über bedingte Strafen zu informieren, bei welchen die Probezeit abgelaufen ist und die nicht widerrufen wurden);

3 Auch über diese zehn Jahre hinaus habe ich keine strafbare Handlung begangen, für die ich auch

heute noch mit einer Strafverfolgung oder einer Verurteilung rechnen muss; 4. Während dem Einbürgerungsverfahren informiere ich die Einbürgerungsbehörden über eingeleitete Strafverfahren und Verurteilungen.

5 Es bestehen zurzeit keine hängigen Betreibungen gegen mich, und es wurden in den letzten fünf

Jahren keine Verlustscheine gegen mich ausgestellt. Alle bis heute fälligen Steuern der letzten Jahre habe ich bezahlt, oder ich habe eine Steuervereinbarung abgeschlossen, der ich mit regelmässigen Zahlungen nachkomme.

Bitte Unterschrift auf der Rückseite

Déclaration concernant le respect de l'ordre juridique Pour pouvoir être naturalisé, le requérant ou la requérante doit respecter l'ordre juridique suisse (art. 26 de la loi sur la nationalité). Cette prescription est aussi valable pour des délits commis à l’étranger, s’il s’agit de faits également pénalisés en Suisse par une peine privative de liberté. Si cette condition n'est pas remplie au moment de la décision, la naturalisation peut, selon l'article 41 de la loi sur la nationalité, avec l'assentiment de l'autorité du canton d'origine, être annulée par le Secrétariat d’Etat aux migrations (SEM) dans un délai de huit ans, lorsqu'elle a été obtenue par des déclarations mensongères ou par la dissimulation de faits essentiels. J'en prends expressément connaissance. D’autre part, les candidats à la naturalisation attestent que : 1. Il n’existe aucune procédure pénale en cours contre moi en Suisse ou dans d’autres pays;

2 J’ai respecté l’ordre juridique en Suisse et dans les pays dans lesquels j’ai résidé au cours des dix

dernières années (il n'est pas nécessaire de nous informer des condamnations assorties d'un sursis dont le délai d'épreuve a expiré et qui n'a pas été révoqué);

3 Même au-delà de ces dix années, je n’ai pas commis de délits pour lesquels je dois m’attendre à

4 Je m’engage à informer les autorités compétentes en matière de naturalisation de toute enquête

pénale ouverte à mon encontre ou de condamnation durant la procédure de naturalisation;

5 Il n'existe en ce moment aucune poursuite à mon encontre et aucun acte de défaut de biens n’a

dû être établi contre moi au cours des cinq dernières années. Je me suis acquitté/e de tous les impôts échus à ce jour ou je suis au bénéfice d'un arrangement accordé par les autorités fiscales et je le respecte. Svp signature au verso Versione in italiano sul retro

Dichiarazione di osservanza dell’ordine giuridico

Giusta l'articolo 26 della legge sulla cittadinanza, la naturalizzazione è concessa solo se il richiedente si conforma all’ordine giuridico svizzero. Questa prescrizione è parimenti valevole per i delitti commessi all'estero nella misura in cui si tratti di reati puniti in Svizzera con una pena privativa della libertà. Prendo espressamente atto del fatto che, in virtù dell’articolo 41 della legge sulla cittadinanza, sussiste la possibilità per la Segreteria di Stato della migrazione (SEM) di annullare la mia naturalizzazione entro otto anni in caso di dichiarazioni false, previo l'accordo dell'autorità del cantone d'origine. D’altro canto, ogni candidato alla naturalizzazione dichiara quanto segue : 1. Non sussistono nei miei confronti procedimenti penali in sospeso in Svizzera o in altri Stati;

2 Negli ultimi dieci anni mi sono conformato all’ordine giuridico della Svizzera nonché degli altri

Stati dove ho soggiornato (non è necessario informarci delle condanne con la condizionale delle quali il periodo di prova è scaduto e che la condizionale non è stata revocata); 3. Anche prima di questo periodo non ho commesso infrazioni che potrebbero condurre a un procedimento penale o a una sentenza nei miei confronti;

4 M'impegno a informare le autorità competenti in materia di naturalizzazione di qualsiasi inchiesta

penale aperta nei miei confronti o di qualsiasi condanna durante la procedura di naturalizzazione.

5 Non sussistono attualmente nei miei confronti esecuzioni pendenti e negli ultimi cinque anni non

è stato emanato nei miei confronti nessun attestato di carenza beni. Ho pagato tutte le imposte degli anni scorsi esigibili sinora oppure ho pattuito un accordo con gli uffici competenti per il pagamento dei pubblici tributi e ho fatto fronte regolarmente al pagamento delle rate.

Ort und Datum: Lieu et date: Luogo e data : .......................................................................................................

Bewerber/in: Name, Vorname und Unterschrift Requérant/e: Nom, prénom et signature Richiedente: Cognome, nome e firma ................................ ................................. ................................

Im Gesuch einbezogene minderjährige Kinder des/der Bewerbers/in (älter als 10 Jahre) Enfants mineurs du/de la requérant/e (de plus de 10 ans) inclus dans la demande de naturalisation Figli minorenni del/della richiedente (maggiori di 10 anni) inclusi nella domanda di naturalizzazione .................................................... .................................................... ...................................................

Gesetzliche/r Vertreter/in / représentant/e légal/e / rappresentante legale ……………………………………………………………………………………………………………….. Wichtige Bemerkung: Falls ein oben genannter Punkt resp. Satz Ihrer Situation nicht entspricht, bitten wir Sie, den betreffenden Text zu markieren bzw. zu streichen. Bitte unterzeichnen Sie dennoch die Erklärung und halten Sie die nötigen Ausführungen in einem separaten Begleitschreiben fest.

Remarque importante: Si un point ou une phrase ci-dessus ne correspond pas à votre situation, veuillez svp marquer ou biffer le texte concerné. Vous êtes malgré tout prié/e de signer la déclaration et de nous communiquer tous les renseignements utiles dans une lettre séparée.

Osservazioni importanti: Se un punto o una frase sopra menzionata non corrisponde alla sua situazione, voglia per favore evidenziare o tracciare il testo concernente. La preghiamo di voler ciononostante firmare la dichiarazione e di comunicarci tutte le informazioni necessarie in uno scritto separato. 12.2014

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3003 Bern-Wabern

Ermächtigung zur Einholung von Auskünften

Mit Ihrer Unterschrift ermächtigen die im Einbürgerungsgesuch eingeschlossenen Personen das Staatssekretariat für Migration (SEM) und die kantonalen Einbürgerungsbehörden ausdrücklich, beim Schweizerischen Zentralstrafregister in Bern einen Auszug aus ihrem Strafregister sowie aus dem Register der Gesuche für hängige Strafverfahren einzuholen. Sie ermächtigen ferner die am Einbürgerungsverfahren beteiligten Behörden, bei Bedarf sachdienliche Auskünfte einzuholen bei Behörden und Drittpersonen, insbesondere bei Strafjustizbehörden, Polizeistellen des Bundes, der Kantone und Gemeinden, Zivilstandsbehörden, Betreibungs- und Konkursbehörden, Steuerbehörden und weiteren Behörden. Autorisation pour l'obtention de renseignements Par leur signature les personnes comprises dans la demande de naturalisation autorisent expressément le Secrétariat d’Etat aux migrations (SEM) et les autorités cantonales de naturalisation à demander au Bureau central suisse de police à Berne un extrait du casier judiciaire ainsi que du registre des requêtes pour les procédures pénales en cours. En outre, elles autorisent les autorités impliquées dans la procédure de naturalisation à se renseigner, au besoin, auprès des autorités et de tierces personnes, en particulier des autorités judiciaires pénales, des services de police de la Confédération, des cantons et des communes, des autorités d'état civil, des offices de poursuites et des faillites, des services des contributions ainsi que d’autres autorités. Autorizzazione per l'ottenimento d'informazioni Apponendo la loro firma, le persone incluse nella domanda di naturalizzazione autorizzano esplicitamente la Segreteria di Stato della migrazione (SEM) e le autorità cantonali di naturalizzazione a richiedere all'Ufficio centrale svizzero di polizia a Berna il rilascio di un estratto del casellario giudiziale nonché dal registro delle inchieste in merito a procedure penali in corso. Esse autorizzano le autorità competenti per la procedura di naturalizzazione a chiedere informazioni, se del caso, a terze persone, autorità di giustizia penale, posti di polizia federali, cantonali e comunali, autorità di stato civile, autorità d'esecuzione e fallimenti, autorità fiscali nonché altre autorità.

Ort und Datum / Lieu et date / Luogo e data : .............................................................................................................................. Bewerber/in: Name, Vorname und Unterschrift Requérant/e: Nom, prénom et signature Richiedente: Cognome, nome e firma

................................................... ..................................................... ............................................. Im Gesuch einbezogene minderjährige Kinder des/der Bewerbers/in (älter als 10 Jahre) Enfants mineurs du/de la requérant/e (de plus de 10 ans) inclus dans la demande de naturalisation Figli minorenni del/della richiedente (maggiori di 10 anni) inclusi nella domanda di naturalizzazione

.................................................... .................................................... ..................................................

Gesetzliche/r Vertreter/in / représentant/e légal/e / rappresentante legale

……………………………………………………………………………………………………………………… 12.2014

Eidgenössisches Justiz- und Polizeidepartement EJPD Département fédéral de justice et police DFJP Dipartimento federale di giustizia e polizia DFGP

Gesuch um erleichterte Einbürgerung Art. 28 BüG Demande de naturalisation facilitée Art. 28 LN Domanda di naturalizzazione agevolata Art. 28 LCit

Wichtig / important / importante Bitte gut leserlich in Blockschrift ausfüllen / Prière de remplir en caractères d'imprimerie / Da compilare in stampatello

Bei Wohnsitz im Ausland muss das Gesuch bei der zuständigen schweizerischen Vertretung eingereicht werden. En cas de domicile à l'étranger, la demande doit être directement déposée auprès de la représentation suisse. In caso di residenza all'estero la domanda deve essere inoltrata direttamente alla rappresentanza svizzera competente.

Informationen zum Einbürgerungsverfahren finden Sie auch im Internet unter: Vous trouvez des informations concernant la procédure de naturalisation aussi sur Internet: Troverete informazioni sulla procedura di naturalizzazione anche in Internet: www.sem.admin.ch

Der Ehemann/die Ehefrau ist Schweizer Bürger(in) und besitzt die Bürgerrechte von: L'époux/l'épouse est citoyen(ne) suisse et possède les droits de cité de: Il marito/la moglie è cittadino(a) svizzero(a) e possiede la cittadinanza di: Heimatkanton(e) Heimatgemeinde(n) Canton(s) d'origine Commune(s) d'origine Cantone(i) d'origine Comune(i) d'origine

Bewerber(in) / Requérant(e) / Richiedente

Familienname Ledigname Nom Nom de célibataire Cognome Cognome da celibe/nubile

Vornamen Prénoms Nomi

Geburtsdatum Geburtsort und - staat Date de naissance Lieu et pays de naissance Data di nascita Luogo e Stato di nascita

Staatsangehörigkeit(en) Nationalité(s) Cittadinanza(e)

Wohnort und Adresse (Postleitzahl angeben) Domicile et adresse (indiquer le numéro postal) Domicilio e indirizzo (indicare il numero postale d'avviamento)

Korrespondenzsprache: ρ Deutsch ρ Französisch ρ Italienisch Langue de correspondance: ρ allemand ρ français ρ italien Lingua di corrispondenza: ρ tedesco ρ francese ρ italiano

Eltern / Parents / Genitori Vater: Familienname, ev. Ledigname, Vornamen, Geburtsdatum und -ort, Staatsangehörigkeit Père: nom de famille, év. nom de célibataire, prénoms, date et lieu de naissance, nationalité Padre: cognome, ev. cognome da celibe, nomi, data e luogo di nascita, cittadinanza

Mutter: Familienname, Ledigname, Vornamen, Geburtsdatum und -ort, Staatsangehörigkeit Mère: nom de famille, nom de célibataire, prénoms, date et lieu de naissance, nationalité Madre: cognome, cognome da nubile, nomi, data e luogo di nascita, cittadinanza

Schweizerischer Ehegatte / Conjoint suisse / Coniuge svizzero Ledigname, Vornamen, Geburtsdatum, Geburtsort und -staat Nom de célibataire, prénoms, date de naissance, lieu et pays de naissance Cognome da celibe/nubile, nomi, data di nascita, luogo e Stato di nascita

Datum und Ort der Eheschliessung Date et lieu de la célébration du mariage Data e luogo del matrimonio

Wie hat der Ehepartner das schweizerische Bürgerrecht erworben ? Comment le conjoint suisse a-t-il acquis la nationalité suisse ? Come ha acquisito il coniuge svizzero la cittadinanza svizzera ?

Abstammung Erleichterte Einbürge- Ordentliche Einbürgerung Heirat ρ Filiation ρ rung ρ vor der Heirat ρ Mariage Filiazione Naturalisation facilitée Naturalisation ordinaire Matrimonio Naturalizzazione agge- avant le mariage volata Naturalizzazione ordinaria prima del matrimonio

Datum des Erwerbs / date de l'acquisition / data dell'acquisto .................................................. ....

Allfällige Auflösung der ehelichen Gemeinschaft durch Eventuelle dissolution de la communauté conjugale par Eventuale scioglimento dell'unione coniugale per

Scheidung Getrenntleben Tod des Ehegatten ρ divorce ρ séparation ρ décès du conjoint divorzio separazione morte del coniuge

Frühere Ehen mit einem Schweizer Bürger / einer Schweizer Bürgerin Mariages antérieurs avec un(e) citoyen(ne) suisse Matrimoni precedenti con un(a) cittadino(a) svizzero(a) Datum der Eheschliessung sowie der Auflösung der Ehe angeben Indiquer la date de la célébration et de la dissolution du mariage Indicare la data della celebrazione e dello scioglimento del matrimonio

Unverheiratete ausländische Kinder unter 18 Jahren Enfants étrangers non mariés de moins de 18 ans Figli stranieri di età inferiore ai 18 anni e non sposati

Familienname, Vornamen, Geburtsdatum und -ort, Staatsangehörigkeit Nom, prénoms, date et lieu de naissance, nationalité Cognome, nomi, data e luogo di nascita, cittadinanza

Die elterliche Sorge oder Vormundschaft wird ausgeübt von:....................................................... (Nachweis der elterlichen Sorge beilegen, z.B Scheidungsurteil oder schriftliche Bestätigung, falls die Eltern nicht verheiratet waren) L'autorité parentale ou la tutelle est exercée par:................................................................................ (Joindre un document officiel confirmant la détention de l'autorité parentale, p. ex jugement de divorce ou confirmation écrite si les parents n'étaient pas mariés) L'autorità parentale o la tutela è esercitata da:.................................................................................... (Allegare un documento ufficiale che confermi la detenzione dell'autorità parentale, p. es. sentenza di divorzio o attestazione scritta se i genitori non erano sposati)

Wohnort der Kinder, die nicht mit dem Bewerber/der Bewerberin zusammenleben Domicile des enfants qui ne vivent pas avec le/la requérant/e Domicilio dei figli che non vivono con il/la richiedente

Wichtiger Hinweis / avis important / avviso importante Die schweizerische Gesetzgebung erlaubt eingebürgerten Personen die Beibehaltung der bisherigen Staatsangehörigkeit. Trotzdem kann der freiwillige Erwerb des Schweizer Bürgerrechts zum automatischen Verlust der bisherigen Staatsangehörigkeit führen, sofern die Gesetzgebung des Herkunftsstaates dies vorsieht. Verbindliche Auskünfte können ausschliesslich die zuständigen Behörden des Herkunftsstaates erteilen. Bei allfälligen Anfragen über den Erwerb des Schweizer Bürgerrechts sind die schweizerischen Behörden in der Regel gehalten, den ausländischen Behörden Auskunft zu geben.

La législation suisse permet aux personnes naturalisées de conserver la nationalité d'origine. Malgré cela, l'acquisition volontaire de la nationalité suisse peut entraîner la perte de la nationalité précédente, si la législation de cet Etat le prévoit. Seules les autorités compétentes de l'Etat d'origine peuvent fournir des informations définitives à ce sujet. En cas de demandes de renseignement sur l'acquisition de la nationalité suisse de la part d'autorités étrangères, les autorités suisses sont tenues, en règle générale, de leur fournir les informations nécessaires.

La legislazione svizzera permette alle persone naturalizzate di mantenere la cittadinanza d'origine. Nonostante ciò, l'acquisto volontario della cittadinanza svizzera può provocare la perdita automatica della cittadinanza precedente, se la legislazione dello Stato d'origine lo prevede. Solo le autorità competenti dello Stato d'origine possono fornire informazioni precise al riguardo. Qualora venissero chieste informazioni sull'acquisto della cittadinanza svizzera da parte di autorità straniere, le autorità svizzere sono tenute, di regola, a fornire le informazioni necessarie.

Ort und Datum / Lieu et date / Luogo e data: ------------------------------------------------------------

Unterschriften / Signatures / Firme Bewerber/in oder bevollmächtigter/e Vertreter/in: Requérant/e ou mandataire: ------------------------------------------------------------ Il/la richiedente o il/la suo/sua rappresentante: Ehegatte/in / Epoux/se / il marito/la moglie: ------------------------------------------------------------ Über 16 Jahre alte minderjährige Kinder des Bewerbers/der Bewerberin, die das Schweizer Bürgerrecht nicht besitzen Enfants mineurs du/de la requérant/e (de plus de 16 ans) qui ne possèdent pas la nationalité suisse Figli minorenni del/della richiedente (di oltre 16 anni) che non possiedono la cittadinanza svizzera

------------------------------------- ----------------------------------------- -------------------------------

Bitte dem Gesuch beilegen: S.v.p. joindre à la demande: P.f. allegare alla domanda:

Die folgenden Zivilstandspapiere, falls sie noch nicht zur Eintragung in die Schweiz übermittelt wurden: Les documents d'état civil suivants, s'ils n'ont pas encore été transmis en Suisse pour l'inscription dans les registres: I documenti di stato civile elencati qui di seguito, se non sono ancora stati trasmessi in Svizzera per le iscrizioni nei registri:

Geburtsscheine des Bewerbers/der Bewerberin und des schweizerischen Ehepartners mit Angabe der Abstammung ρ Acte de naissance du/de la requérant(e) et de son conjoint indiquant la filiation Atto di nascita del/della richiedente e del coniuge con indicati i nomi dei genitori

Eheschein ρ Acte de mariage Atto di matrimonio Weitere Unterlagen: Autres documents: Altri documenti:

Geburtsscheine (mit Angabe der Abstammung) der minderjährigen Kinder des/der Bewerbers/Bewerberin, die das Schweizer Bürgerrecht nicht besitzen ρ Actes de naissance (avec indication de la filiation) des enfants mineurs du/de la requérant/e qui ne possèdent pas la nationalité suisse Atti di nascita dei figli minorenni (con indicati i nomi dei genitori) del/della richiedente che non possiedono la cittadinanza svizzera

(Bei früherem Wohnsitz in der Schweiz): Wohnsitzzeugnisse, erhältlich bei der Einwohnerkontrolle ρ (En cas de domicile antérieur en Suisse): certificats de domicile, établis par le Service du contrôle des habitants (In caso di una precedente residenza in Svizzera): certificati di domicilio, da chiedere al controllo abitanti

Bei Wohnsitz im Ausland: Kopie des ausländischen Passes oder eines Identitätsdokuments und wenn möglich ein aktueller Strafregisterauszug oder ein Leumundszeugnis ρ En cas de domicile à l'étranger: une copie du passeport étranger ou d'un document 'identité et si possible un extrait du casier judiciaire actuel ou un certificat de bonnes moeurs In caso di domicilio all'estero: una copia del passaporto straniero o di un documento d'identità e se possibile, un estratto attuale del casellario giudiziale o un certificato di buona condotta

ρ Fragebogen und Erklärung / Questionnaire et déclaration / Questionario e dichiarazione

Kopie des Einbürgerungsentscheids des schweizerischen Ehepartners ρ Copie de la décision de naturalisation du conjoint suisse Copia della decisione di naturalizzazione del coniuge svizzero

Allfällige weitere Beilagen ρ Eventuels autres documents Altri documenti

Wichtig: Dokumente, die in einer andern als der deutschen, französischen oder italienischen Sprache abgefasst sind, sind mit einer beglaubigten Übersetzung in eine dieser Sprachen zu übersetzen. Verheiratete oder verheiratet gewesene Bewerber haben alle Zivilstandsänderungen urkundenmässig chronologisch nachzuweisen. Important: Les documents qui ne sont pas rédigés en allemand, en français ou en italien, doivent être munis d'une traduction certifiée conforme dans l'une de ces langues. Les personnes mariées ou l'ayant été doivent établir chronologiquement tous les changements d'état civil au moyen de documents officiels. Importante: I documenti che non sono redatti in tedesco, in francese o in italiano devono essere accompagnati da una traduzione autenticata in una di queste lingue. I richiedenti coniugati o che lo sono stati devono provare cronologicamente tutte le modificazioni del loro stato civile con i relativi atti.

12.2014

K ...........................

Familienname und Vornamen Nom et prénoms Cognome e nomi

Wir bitten Sie, die nachfolgenden Fragen im Detail zu beantworten und den Fragebogen gut leserlich auszufüllen. Wir erlauben uns, unvollständige oder in unlesbarer Schrift ausgefüllte Fragebogen zur Ergänzung zurück zu senden. Nous vous prions de répondre de manière détaillée aux questions ci-dessous et de remplir lisiblement le formulaire. Les formulaires incomplets ou illisibles seront renvoyés. La preghiamo di voler rispondere dettagliatamente alle seguenti domande e di compilare il questionario in modo leggibile. Gli incarti incompleti o illeggibili verranno restituiti.

Fragebogen / Questionnaire / Questionario (Art. 28 BüG / LN / LCit)

1 Weshalb möchten Sie das Schweizer Bürgerrecht erwerben?

Pour quelle raison demandez-vous la naturalisation facilitée? Per quali motivi domanda la naturalizzazione agevolata?

2 Leben Sie mit Ihrer Ehefrau resp. Ihrem Ehemann seit mindestens sechs Jahren in ehelicher Gemeinschaft?

Vivez-vous depuis au moins six ans en communauté conjugale avec votre conjoint? Vive da almeno sei anni in unione coniugale con il suo coniuge?

3 Wohnen Sie an derselben Adresse wie Ihr schweizerischer Ehepartner?

Vivez-vous à la même adresse que votre conjoint suisse? Abita allo stesso indirizzo del suo coniuge di cittadinanza svizzera?

4 Arbeiten Sie oder Ihr Ehegatte für ein schweizerisches Unternehmen oder für eine

schweizerische Organisation? Wenn ja, für welche(s)? Travaillez-vous, vous-même ou votre conjoint, pour une entreprise ou une organisation suisse? Si oui, laquelle? Lei o il suo coniuge, lavorate per una ditta o un'organizzazione svizzera? In caso affermativo, quale?

5. Haben Sie und Ihr schweizerischer Ehepartner Kontakte zu Auslandschweizer Organisationen oder Kreisen? Nehmen Sie regelmässig an deren Anlässen teil? (bitte näher präzisieren und eine Bestätigung beilegen) Avez-vous, vous-même et votre conjoint suisse, des contacts avec des organisations ou des associations de Suisses de l'étranger? Prenez-vous régulièrement part à leurs manifestations ? (préciser s.v.p. et joindre une attestation) Lei e il suo coniuge di cittadinanza svizzera, avete contatti con società o circoli svizzeri all'estero? Partecipa regolarmente alle loro manifestazioni? (p.f. precisare e allegare un'attestazione)

6 Wann ist der schweizerische Ehegatte oder ein Vorfahre von ihm/ihr (welcher?)

aus der Schweiz ausgewandert? Quand le conjoint suisse ou son ascendant (lequel?) a-t-il émigré à l'étranger? Quando il coniuge svizzero o un suo antenato (quale?) è emigrato dalla Svizzera?

7 Aufenthalte und Ferien in der Schweiz (bitte im Detail ausfüllen)

Séjours et vacances en Suisse (svp. remplir de manière détaillée) Soggiorni e vacanze in Svizzera (p.f compilare dettagliatamente)

Aufenthaltsort Genaue Daten und Dauer Aufenthaltsgrund (Ferien, Arbeit) Lieu de séjour Dates précises et durée Motif du séjour (vacances, travail) Luogo di soggiorno Date esatte e durata Motivo del soggiorno (vacanze,lavoro)

Bitte, wenn möglich Belege (Hotelrechnungen, Passstempel, Visa, usw.) beilegen Svp si possible joindre des justificatifs (factures d'hôtel, timbres dans le passeport, visas, etc). Se possibile, favorisca allegare dei giustificativi (fatture d'albergo, timbri nel passaporto, visti, ecc.).

8 Haben Sie Kontakte zu Verwandten Ihres Ehegatten, die in der Schweiz leben? Wenn ja:

Bitte Namen, Verwandschaftsgrad (Schwiegereltern, SchwägerInnen, Cousin/e, usw.) und genaue Adressen angeben) Avez-vous des contacts avec la parenté de votre conjoint domiciliées en Suisse? Si oui: prière d'indiquer les noms, le degré de parenté (beau-père, belle-mère, beaux-frères, belles-soeurs, cousin/e, etc.) et les adresses exactes Ha contatti con parenti del suo coniuge che vivono in Svizzera? In caso affermativo voglia fornirci i nomi, il grado di parentela (suoceri, cognati/e, cugino/a, ecc.) e gli indirizzi esatti

Name Vorname Verwandtschaft Adresse, Strasse, Postleitzahl, Ort Nom Prénom Parenté Adresse, rue, n° postal, lieu Cognome Nome Parentela Indirizzo, via, n° d'avviamento postale, località

9 Haben Sie enge Kontakte zu weiteren Personen, die in der Schweiz leben? Wenn ja:

Bitte Namen und genaue Adressen sowie die Art und Weise des Kontaktes angeben (Telefon, Mails, Besuche, usw.) Avez-vous des contacts étroits avec d'autres personnes domiciliées en Suisse? Si oui: prière d'indiquer les noms et les adresses exactes et le genre de contact que vous avez avec elles (téléphone, courriers électroniques, visites, etc.) Ha contatti stretti con altre persone che vivono in Svizzera? In caso affermativo voglia fornirci i nomi e gli indirizzi esatti, nonché il genere di contatto che intrattiene con esse (per telefono, per mail, visite, ecc.).

Name Vorname Adresse, Strasse, Postleitzahl, Ort Nom Prénom Adresse, rue, n° postal, lieu Cognome Nome Indirizzo, via, numero postale d'avviamento, località

10 Haben Sie Kontakte zu Auslandschweizerinnen und Auslandschweizern, die bestätigen

können, dass Sie eng mit der Schweiz verbunden sind? (bitte Bestätigungsschreiben - in einer schweizerischen Landessprache abgefasst - diesem Fragebogen beilegen) Avez-vous des contacts avec des suisses ou des suissesses vivant à l'étranger qui peuvent confirmer les liens étroits avec la Suisse? (svp. joindre au questionnaire des confirmations écrites de ces personnes, rédigées dans une langue nationale suisse) Ha contatti con cittadini svizzeri o cittadine svizzere residenti all'estero, che possono confermare i suoi vincoli stretti con la Svizzera? (p.f. allegare a questo questionario conferme scritte redatte in una lingua nazionale svizzera)

11 Können Sie sich in einer schweizerischen Landessprache bzw. einem Dialekt verständigen? Wenn ja, in welcher bzw. in welchem?

Pouvez-vous vous faire comprendre dans une langue nationale suisse, respectivement un dialecte? Si oui, dans laquelle/lequel? Riesce a comunicare in una lingua nazionale svizzera risp. un dialetto? In caso affermativo, quale?

12 Ihre Kenntnisse einer schweizerischen Landessprache sind

Vos connaissances d'une langue nationale suisse sont Le sue conoscenze di una lingua nazionale svizzera sono

gut mittel schlecht bonnes moyennes mauvaises buone ρ medie ρ pessime ρ

13 Wie beurteilen Sie Ihre geographischen, politischen und historischen Kenntnisse über die

Schweiz ? Comment jugez-vous vos connaissances géographiques, politiques et historiques de la Suisse ? Come valuta le sue conoscenze geografiche, politiche e storiche della Svizzera?

gut mittel schlecht bonnes moyennes mauvaises buone ρ medie ρ pessime ρ

14 Lesen Sie schweizerische Zeitungen oder Zeitschriften? Wenn ja: welche?

Informieren Sie sich aus anderen Medien (Fernsehen, Internet) über das Geschehen in der Schweiz? Lisez-vous les journaux ou les revues suisses? Si oui, lesquels? Vous informez-vous, par l'intermédiaire d'autres médias (internet, télévision) des événements qui se passent en Suisse ? Legge giornali o riviste svizzere? In caso affermativo, quali? Si informa, tramite altri mass media (internet, televisione), sugli eventi che succedono in Svizzera ?

14 Welches sind – neben Ihrer Verheiratung mit einem/er Schweizer Bürger/in – Ihre Bindungen zur Schweiz?

Quels sont – à part votre mariage avec un(e) ressortissant(e) suisse – vos liens avec la Suisse? Quali sono – a parte il suo matrimonio con un(a) cittadino(a) svizzero(a) – le sue relazioni con la Svizzera?

15. Der Bewerber/die Bewerberin bestätigt durch seine/ihre Unterschrift auf diesem Fragebogen, dass er/sie die Rechtsordnung seines/ihres jeweiligen Aufenthaltsstaates beachtet oder beachtet hat, dass keine ungelöschten Vorstrafen bestehen und dass keine Strafverfahren gegen ihn/sie hängig sind. Le requérant/la requérante confirme par sa signature au bas de ce questionnaire qu'il/elle respecte ou a respecté l'ordre juridique des pays dans lesquels il/elle a résidé, qu'il n'existe pas de peine non radiée inscrite au casier judiciaire et qu'aucune procédure pénale n'est ouverte contre lui/elle. Firmando il questionario il richiedente conferma che rispetta e ha rispettato l'ordine giuridico dei paesi dove ha risieduto, che non esistono delle condanne non radiate nel casellario giudiziale e che non ci sono procedimenti penali in corso contro di lui.

Datum: Unterschrift: Date: Signature: Data: Firma:

Hinweis / avis / avviso Der Bewerber/die Bewerberin wird darauf aufmerksam gemacht, dass bei bewusst wahrheitswidrigen Angaben die Einbürgerung nach Artikel 41 des Bürgerrechtsgesetzes nichtig erklärt werden kann. Le(la) requérant(e) prend connaissance du fait qu'en cas d'indication volontairement fallacieuse, la naturalisation peut être annulée sur la base de l'article 41 de la loi sur la nationalité. Il(la) richiedente è reso(a) attento(a) al fatto che in seguito a false dichiarazioni la naturalizzazione può essere annullata secondo l'articolo 41 della legge federale sulla cittadinanza. Beilagen / Annexes / Allegati: Bestätigung einer Auslandschweizerorganisation θ Attestation d'une organisation des Suisses de l'étranger Attestazione di una organizzazione svizzera all'estero Bestätigung/Zeugnis/Diplom einer schweizerischen Schule θ Attestation/diplôme d'une école suisse Attestazione/certificato/diploma di una scuola svizzera Belege betreffend Aufenthalte in der Schweiz θ Justificatifs attestant les séjours en Suisse Giustificativi concernenti soggiorni in Svizzera Bestätigungsschreiben von AuslandschweizerInnen θ Confirmation écrite de personnes suisses vivant à l'étranger Conferma scritta di Svizzeri/e all'estero

Art. 28 LCit

Eidgenössisches Justiz- und Polizeidepartement EJPD Département fédéral de justice et police DFJP Dipartimento federale di giustizia e polizia DFGP

Erklärung betreffend die eheliche Gemeinschaft

Der/die Bürgerrechtsbewerber/in und sein/e schweizerische/r Ehegatte/in bestätigen, dass sie in einer tatsächlichen, ungetrennten, stabilen ehelichen Gemeinschaft an derselben Adresse zusammenleben und dass weder Trennungs- noch Scheidungsabsichten bestehen.

Sie nehmen zur Kenntnis, dass die erleichterte Einbürgerung nicht möglich ist, wenn vor oder während des Einbürgerungsverfahrens einer der Ehegatten die Trennung oder Scheidung beantragt hat oder keine tatsächliche eheliche Gemeinschaft mehr besteht. Wird dies dem Staatssekretariat für Migration verheimlicht, kann die erleichterte Einbürgerung innert acht Jahren nach Artikel 41 des Bürgerrechtsgesetzes nichtig erklärt werden. Bitte Unterschriften auf der Rückseite

Déclaration concernant la communauté conjugale

Le/la candidat/e à la nationalité et son époux/épouse suisse/suissesse certifient qu’ils vivent à la même adresse, non séparés, sous la forme d’une communauté conjugale effective et stable, et qu’ils n’ont aucune intention de se séparer ou de divorcer.

Les conjoints prennent acte que la naturalisation facilitée n’est pas envisageable lorsque la séparation ou le divorce est demandé par l’un des conjoints avant ou pendant la procédure de naturalisation ou lorsque les époux ne partagent plus de facto une communauté conjugale. Si cet état de fait est dissimulé au Secrétariat d’Etat aux migrations, la naturalisation facilitée peut, dans les huit ans, être annulée, conformément à l’article 41 de la loi sur la nationalité.

Svp signatures au verso

Dichiarazione concernente l'unione coniugale

Il/la richiedente e il/la suo/sua coniuge svizzero/a confermano di vivere in un’unione coniugale reale, integra e stabile allo stesso indirizzo e che non sono previsti né una separazione né un divorzio.

I sottoscritti prendono conoscenza del fatto che la naturalizzazione agevolata non può essere pronunciata qualora prima o durante la procedura di naturalizzazione uno dei coniugi presenti un’istanza di separazione o di divorzio o non sussista più un’unione coniugale reale. Conformemente all’articolo 41 della legge sulla cittadinanza, la Segreteria di Stato della migrazione può, nei prossimi otto anni, annullare la naturalizzazione agevolata conseguita in seguito all’occultamento dello scioglimento previsto o avvenuto dell’unione coniugale.

Per favore firme sul retro

Ort und Datum: Lieu et date: Luogo e data : ...............................................................................................................................

Bewerber/in: Name, Vorname und Unterschrift ............................ .............................. ........ ..............................

Requérant/e: Nom, prénom et signature ............................ ...................................... ..............................

Richiedente: Cognome, nome e firma ............................ .............................. ........ ..............................

Name, Vorname und Unterschrift ............................ .............................. ........ ..............................

Le conjoint: Nom, prénom et signature ............................ .............................. ........ ..............................

Il/la coniuge: Cognome, nome e firma ............................ .............................. ........ ..............................

12.2014

Eidgenössisches Justiz- und Polizeidepartement EJPD Département fédéral de justice et police DFJP Dipartimento federale di giustizia e polizia DFGP

Erklärung betreffend Beachten der Rechtsordnung

Jede Einbürgerung setzt voraus, dass die Bewerberin oder der Bewerber die schweizerische Rechtsordnung beachtet (Artikel 26 des Bürgerrechtsgesetzes). Sinngemäss gilt diese Bestimmung auch für Straftaten, die im Ausland begangen wurden, sofern es sich dabei um Tatbestände handelt, die auch in der Schweiz mit einer Freiheitsstrafe geahndet werden. Ist diese Voraussetzung im Zeitpunkt des Entscheides nicht erfüllt, kann das Staatssekretariat für Migration (SEM) die Einbürgerung nach Artikel 41 des Bürgerrechtsgesetzes mit Zustimmung der Behörde des Heimatkantons innert acht Jahren nichtig erklären, wenn sie durch falsche Angaben oder Verheimlichung erheblicher Tatsachen erschlichen worden ist. Ich nehme dies ausdrücklich zur Kenntnis. Die Gesuch stellende Person erklärt hiermit: 6. Es sind keine Strafverfahren in der Schweiz oder in anderen Staaten gegen mich hängig;

7 Ich habe in den letzten zehn Jahren die Rechtsordnung der Schweiz sowie meines jeweiligen

Aufenthaltsstaates beachtet (es ist nicht nötig, uns über bedingte Strafen zu informieren, bei welchen die Probezeit abgelaufen ist und die nicht widerrufen wurden);

8 Auch über diese zehn Jahre hinaus habe ich keine strafbare Handlung begangen, für die ich auch

heute noch mit einer Strafverfolgung oder einer Verurteilung rechnen muss; 9. Während dem Einbürgerungsverfahren informiere ich die Einbürgerungsbehörden über eingeleitete Strafverfahren und Verurteilungen.

10 Es bestehen zurzeit keine hängigen Betreibungen gegen mich, und es wurden in den letzten fünf

Jahren keine Verlustscheine gegen mich ausgestellt. Alle bis heute fälligen Steuern der letzten Jahre habe ich bezahlt, oder ich habe eine Steuervereinbarung abgeschlossen, der ich mit regelmässigen Zahlungen nachkomme. Bitte Unterschrift auf der Rückseite

Déclaration concernant le respect de l'ordre juridique Pour pouvoir être naturalisé, le requérant ou la requérante doit respecter l'ordre juridique suisse (art. 26 de la loi sur la nationalité). Cette prescription est aussi valable pour des délits commis à l’étranger, s’il s’agit de faits également pénalisés en Suisse par une peine privative de liberté. Si cette condition n'est pas remplie au moment de la décision, la naturalisation peut, selon l'article 41 de la loi sur la nationalité, avec l'assentiment de l'autorité du canton d'origine, être annulée par le Secrétariat d’Etat aux migrations (SEM) dans un délai de huit ans, lorsqu'elle a été obtenue par des déclarations mensongères ou par la dissimulation de faits essentiels. J'en prends expressément connaissance. D’autre part, les candidats à la naturalisation attestent que : 6. Il n’existe aucune procédure pénale en cours contre moi en Suisse ou dans d’autres pays;

7 J’ai respecté l’ordre juridique en Suisse et dans les pays dans lesquels j’ai résidé au cours des dix

dernières années (il n'est pas nécessaire de nous informer des condamnations assorties d'un sursis dont le délai d'épreuve a expiré et qui n'a pas été révoqué);

8 Même au-delà de ces dix années, je n’ai pas commis de délits pour lesquels je dois m’attendre à

9 Je m’engage à informer les autorités compétentes en matière de naturalisation de toute enquête

pénale ouverte à mon encontre ou de condamnation durant la procédure de naturalisation;

10 Il n'existe en ce moment aucune poursuite à mon encontre et aucun acte de défaut de biens n’a

dû être établi contre moi au cours des cinq dernières années. Je me suis acquitté/e de tous les impôts échus à ce jour ou je suis au bénéfice d'un arrangement accordé par les autorités fiscales et je le respecte. Svp signature au verso Versione in italiano sul retro

Dichiarazione di osservanza dell’ordine giuridico

Giusta l'articolo 26 della legge sulla cittadinanza, la naturalizzazione è concessa solo se il richiedente si conforma all’ordine giuridico svizzero. Questa prescrizione è parimenti valevole per i delitti commessi all'estero nella misura in cui si tratti di reati puniti in Svizzera con una pena privativa della libertà. Prendo espressamente atto del fatto che, in virtù dell’articolo 41 della legge sulla cittadinanza, sussiste la possibilità per la Segreteria di Stato della migrazione (SEM) di annullare la mia naturalizzazione entro otto anni in caso di dichiarazioni false, previo l'accordo dell'autorità del cantone d'origine. D’altro canto, ogni candidato alla naturalizzazione dichiara quanto segue : 6. Non sussistono nei miei confronti procedimenti penali in sospeso in Svizzera o in altri Stati;

7 Negli ultimi dieci anni mi sono conformato all’ordine giuridico della Svizzera nonché degli altri

Stati dove ho soggiornato (non è necessario informarci delle condanne con la condizionale delle quali il periodo di prova è scaduto e che la condizionale non è stata revocata); 8. Anche prima di questo periodo non ho commesso infrazioni che potrebbero condurre a un procedimento penale o a una sentenza nei miei confronti;

9 M'impegno a informare le autorità competenti in materia di naturalizzazione di qualsiasi inchiesta

penale aperta nei miei confronti o di qualsiasi condanna durante la procedura di naturalizzazione.

10 Non sussistono attualmente nei miei confronti esecuzioni pendenti e negli ultimi cinque anni non