Legge federale sull’assicurazione malattie
(LAMal)

Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera.

Il Consiglio federale può prevedere eccezioni all’obbligo d’assicurazione, segnatamente per i dipendenti di organizzazioni internazionali e di Stati esteri.

Può estendere l’obbligo d’assicurazione a persone non aventi il domicilio in Svizzera, in particolare a quelle che:

1. 10 esercitano un’attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale

2. lavorano all’estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera.

Introdotto dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle

Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto

L’obbligo d’assicurazione è sospeso per le persone soggette per più di 60 giorni consecutivi alla legge federale del 19 giugno 1992¹² sull’assicurazione militare (LAM). Il Consiglio federale disciplina la procedura.13

Le persone tenute ad assicurarsi possono scegliere liberamente l’assicuratore tra quelli designati nell’articolo¹¹.

Nei limiti del corrispettivo raggio d’attività territoriale, gli assicuratori devono accettare ogni persona tenuta ad assicurarsi.

Se l’affiliazione è tempestiva (art.³ cpv. 1), l’assicurazione inizia dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Il Consiglio federale stabilisce l’inizio dell’assicurazione delle persone menzionate nell’articolo³ capoverso³.

In caso d’affiliazione tardiva, l’assicurazione inizia dal giorno dell’affiliazione. L’assicurato deve pagare un supplemento di premio se il ritardo non è giustificabile. Il Consiglio federale ne stabilisce i tassi indicativi, tenendo conto del livello dei premi nel luogo di residenza dell’assicurato e della durata del ritardo. Se il pagamento del supplemento risulta oltremodo gravoso per l’assicurato, l’assicuratore lo riduce, considerate equamente la situazione dell’assicurato e le circostanze del ritardo.

Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001

Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuovo testo

L’assicurazione ha termine quando l’assicurato cessa di essere soggetto all’obbligo d’assicurazione.

I Cantoni provvedono all’osservanza dell’obbligo d’assicurazione.

L’autorità designata dal Cantone affilia a un assicuratore le persone tenute ad assicurarsi che non abbiano assolto questo obbligo tempestivamente.

I Cantoni informano circa l’obbligo di assicurazione:

1. le persone che risiedono in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia e che sono tenute ad assicurarsi in virtù di un’attività lucrativa esercitata in Svizzera;

2. le persone che risiedono in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia e che sono tenute ad assicurarsi poiché percepiscono una prestazione dell’assicurazione svizzera contro la disoccupazione;

3. le persone tenute ad assicurarsi poiché percepiscono una rendita svizzera e che trasferiscono la loro residenza in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia.17 2 L’informazione secondo il capoverso 1 vale automaticamente per i familiari residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia.18 3 L’autorità designata dal Cantone assegna a un assicuratore le persone che non hanno assolto tempestivamente l’obbligo di assicurazione. Decide inoltre delle domande di esenzione dall’obbligo di assicurazione. È fatto salvo l’articolo 18 capo- 4 Gli assicuratori comunicano all’autorità cantonale competente i dati necessari per il controllo dell’osservanza dell’obbligo di assicurazione.

Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000, in vigore dal 1° giu. 2002

Nuovo testo giusta il n. I⁸ della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti

L’assicurato può cambiare assicuratore per la fine d’un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi.

Al momento della notifica dei nuovi premi, l’assicurato può, con preavviso di un mese, cambiare assicuratore per la fine del mese che precede la validità dei nuovi premi. L’assicuratore deve annunciare i nuovi premi approvati dall’Ufficio federale della sanità pubblica19 (Ufficio federale) a ogni assicurato con almeno due mesi d’anticipo e segnalare il diritto di cambiare assicuratore.20

Se l’assicurato deve cambiare assicuratore perché trasferisce il suo domicilio o cambia posto di lavoro, l’affiliazione termina al momento del trasferimento del domicilio o dell’inizio dell’attività presso il nuovo datore di lavoro.

Se un assicuratore, volontariamente o sulla base di una decisione di un’autorità, non esercita più l’assicurazione sociale malattie, il rapporto assicurativo termina con il ritiro dell’autorizzazione giusta l’articolo 13.

Il rapporto d’assicurazione termina solo se il nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura l’interessato senza interruzione della protezione assicurativa. Se omette questa conferma, deve risarcire all’assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio. L’assicuratore che ha ricevuto la comunicazione informa la persona interessata sulla data a partire dalla quale essa non è più assicurata presso di lui.

Il precedente assicuratore che impedisce il cambiamento d’assicuratore deve risarcire all’assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio.21

In caso di cambiamento d’assicuratore, il precedente assicuratore non può costringere l’assicurato a disdire anche le assicurazioni complementari di cui all’articolo 12 stipulate presso di lui.22

L’assicuratore non può disdire le assicurazioni complementari di cui all’articolo 12 per il solo motivo che l’assicurato cambia assicuratore per l’assicurazione sociale malattie.23

La designazione dell’unità amministrativa è stata adattata in applicazione dell’art. 16 cpv.³ dell’O del 17 nov. 2004 sulle pubblicazioni (RS 170.512.1).

Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000

Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000

Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000

Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000

La copertura di infortuni può essere sospesa fintanto che l’assicurato è interamente coperto per questo rischio, a titolo obbligatorio, giusta la legge federale del 20 marzo 1981²⁴ sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF). L’assicuratore procede alla sospensione su richiesta dell’assicurato, il quale deve provare di essere interamente assicurato ai sensi della LAINF. Il premio è ridotto in proporzione.

Gli infortuni sono coperti ai sensi della presente legge non appena la copertura dell’infortunio giusta la LAINF cessa in tutto o in parte.

L’assicurazione sociale malattie prende a carico tutti i postumi d’infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell’assicurazione.

Il datore di lavoro informa per scritto la persona che lascia il proprio posto di lavoro o cessa di essere assicurata contro gli infortuni non professionali conformemente alla LAINF²⁵, sull’obbligo di avvertire il suo assicuratore, in virtù della presente legge. Lo stesso obbligo incombe all’assicurazione contro la disoccupazione, qualora il diritto alle prestazioni di quest’ultima scada prima che l’interessato abbia assunto un nuovo lavoro.

Se l’assicurato non adempie il proprio obbligo secondo il capoverso 1, l’assicuratore può esigere il pagamento dell’aliquota del premio corrispondente alla copertura dell’infortunio, inclusi gli interessi di mora, per il periodo compreso tra la cessazione della copertura secondo la LAINF e il momento in cui l’assicuratore è giunto a conoscenza di quest’ultima. Se il datore di lavoro o l’assicurazione contro la disoccupazione non adempiono i loro obblighi in conformità al capoverso 1, l’assicuratore può avanzare pretese analoghe nei loro confronti.

Le casse malati sono persone giuridiche di diritto privato o pubblico senza scopo lucrativo che esercitano in primo luogo l’assicurazione sociale malattie e sono riconosciute dal Dipartimento federale dell’interno (Dipartimento).

Le casse malati possono offrire, oltre all’assicurazione sociale malattie ai sensi della presente legge, assicurazioni complementari; secondo le condizioni e nei limiti massimi determinati dal Consiglio federale possono pure esercitare altri rami d’assicurazione.

Le assicurazioni menzionate al capoverso 2 sono rette dalla legge federale del 2 aprile 1908²⁸ sul contratto d’assicurazione (LCA).

Le casse malati con almeno un numero d’assicurati pari a quello minimo stabilito dal Consiglio federale possono anche esercitare la riassicurazione ai sensi dell’articolo 14.

Il Dipartimento autorizza gli istituti d’assicurazione che adempiono i requisiti della presente legge (assicuratori) a esercitare l’assicurazione sociale malattie. L’Ufficio federale pubblica l’elenco degli assicuratori.30

Gli assicuratori devono in particolare:

Nuovo testo giusta il n. II 4 dell’all. alla LF del 17 dic. 2004 sulla sorveglianza degli assicuratori, in vigore dal 1° gen. 2006 (RS 961.01).

Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001

Nuovo testo del per. giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001

2. disporre di un’organizzazione e di una gestione garanti dell’osservanza delle prescrizioni legali;

3. essere sempre in grado di soddisfare gli obblighi finanziari;

4. esercitare parimenti l’assicurazione indennità giornaliera individuale secondo la presente legge;

5. avere una sede in Svizzera;

6. 31 offrire l’assicurazione sociale malattie anche alle persone tenute ad assicurarsi che risiedono in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia; in casi particolari, il Consiglio federale può esentare, su richiesta, taluni assicuratori da questo obbligo.

Il Dipartimento ritira il riconoscimento o l’autorizzazione di esercitare l’assicurazione sociale malattie se l’assicuratore lo richiede o non adempie più le condizioni legali. Il Dipartimento provvede affinché questo ritiro diventi effettivo solo quando tutti gli assicurati sono stati ripresi da altri assicuratori.

Se il patrimonio e il numero di assicurati della cassa malati scioltasi non sono trasferiti a un altro assicuratore ai sensi dell’articolo¹¹, l’eventuale saldo attivo delle casse organizzate secondo il diritto privato è accreditato al fondo in caso d’insolvenza dell’istituzione comune (art. 18).32

Se il Dipartimento ritira l’autorizzazione di esercitare l’assicurazione sociale malattie solo per parti del loro raggio d’attività territoriale, l’assicuratore deve cedere una parte delle sue riserve di cui all’articolo 60. Questo importo è ripartito tra gli assicuratori che riprendono gli assicurati toccati dalla limitazione del raggio d’attività. Il Consiglio federale può affidare la ripartizione dell’importo all’istituzione comune.33

Gli assicuratori possono riassicurare mediante contratto determinate prestazioni che versano secondo la presente legge.

I riassicuratori sottostanno all’autorizzazione del Dipartimento. Per il rilascio, è applicabile per analogia l’articolo 13.

Il Consiglio federale stabilisce la parte minima delle prestazioni che gli assicuratori devono assumere a proprio carico.

Introdotta dal n. I⁹ della LF dell’8 ott. 1999 concernente l’Acc. tra la Confederazione delle persone (RU 2002 701; FF 1999 5092). Nuovo testo giusta il n. I⁸ della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685 700; FF 2001 4435).

Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001

Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001

Gli assicuratori creano un’istituzione comune nella forma di una fondazione. L’atto di fondazione e i regolamenti dell’istituzione devono essere approvati dal Dipartimento. Se gli assicuratori non creano l’istituzione comune, vi provvede il Consiglio federale. Esso emana le necessarie prescrizioni se gli assicuratori non s’accordano sulla gestione dell’istituzione.

L’istituzione comune assume i costi delle prestazioni legali in vece degli assicuratori insolvibili.

L’Istituzione comune decide delle domande di esenzione dall’obbligo di assicurazione di beneficiari di rendite e dei loro familiari che risiedono in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia.35

Essa assegna a un assicuratore i beneficiari di rendite e i loro familiari che risiedono in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia e che non hanno assolto tempestivamente l’obbligo di assicurazione.36

Essa assiste i Cantoni nell’applicazione della riduzione dei premi a favore degli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia, conformemente all’articolo 65a.37 2quinquies Essa effettua la riduzione dei premi conformemente all’articolo 66a. 38 2sexies Essa può assumere dai Cantoni ulteriori compiti d’esecuzione contro indennità.39

Abrogati dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (RS 830.1).

Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuovo testo

Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000, in vigore dal 1° giu. 2002

Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000, in vigore dal 1° giu. 2002

Il Consiglio federale può assegnare all’istituzione comune altri compiti, segnatamente in materia d’esecuzione di obblighi internazionali.

Gli assicuratori possono conferirle di comune accordo determinati compiti d’interesse generale, segnatamente d’ordine amministrativo e tecnico.

Per finanziare l’esecuzione dei compiti secondo i capoversi 2 e 4, gli assicuratori devono versare contributi all’istituzione comune, a carico dell’assicurazione sociale malattie. L’istituzione comune riscuote questi contributi e, in caso di pagamento tardivo, un interesse di mora. L’importo dei contributi e dell’interesse di mora è stabilito dai regolamenti dell’istituzione comune.40

La Confederazione assume il finanziamento dei compiti di cui ai capoversi 2bis– 2quinquies.41

Il Consiglio federale disciplina il finanziamento dei compiti assegnati all’istituzione comune giusta il capoverso³.

L’istituzione comune tiene conti distinti per ognuno dei compiti. Beneficia dell’esenzione fiscale secondo l’articolo 80 LPGA⁴².43

Ai ricorsi al Tribunale amministrativo federale contro decisioni dell’istituzione comune secondo i capoversi 2bis, 2ter e 2quinquies è applicabile per analogia l’articolo 85bis capoversi 2 e 3 della legge federale del 20 dicembre 1946⁴⁴ sull’assicurazione per la vecchiaia e i superstiti.45

Gli assicuratori promuovono la prevenzione delle malattie.

Essi gestiscono congiuntamente con i Cantoni un’istituzione avente lo scopo di stimolare, coordinare e valutare misure atte a promuovere la salute e a prevenire le malattie. Se l’istituzione non è fondata dagli assicuratori e dai Cantoni, il compito è assunto dalla Confederazione.

L’organo direttivo dell’istituzione è composto di rappresentanti degli assicuratori, dei Cantoni, dell’INSAI, della Confederazione, dei medici, delle cerchie scientifiche e delle organizzazioni specializzate nella prevenzione.

Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000

Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000, in vigore dal 1° giu. 2002

Nuovo testo del per. giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del

Introdotto dal n. 110 dell’all. alla L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo

Ogni persona assicurata obbligatoriamente ai sensi della presente legge versa un contributo annuo per la prevenzione generale delle malattie.

Il Dipartimento stabilisce il contributo su proposta dell’istituzione. Fa rapporto alle competenti Commissioni delle Camere federali sull’impiego di tale contributo.46

Esso vigila sull’attività dell’istituzione. I bilanci, i conti e il rapporto d’attività sono presentati per approvazione all’Ufficio federale.

Il Consiglio federale sorveglia l’applicazione dell’assicurazione malattie.47

L’esercizio delle assicurazioni menzionate nell’articolo¹² capoverso 2 soggiace alla sorveglianza dell’Ufficio federale delle assicurazioni private giusta la legislazione sulla sorveglianza degli istituti privati d’assicurazione.48

L’Ufficio federale può impartire istruzioni agli assicuratori per l’applicazione uniforme del diritto federale, chiedere loro tutte le informazioni e tutti i documenti necessari ed effettuare ispezioni. Le ispezioni possono essere effettuate senza preavviso. Gli assicuratori accordano all’Ufficio federale libero accesso a tutte le informazioni che esso ritiene pertinenti all’ambito dell’ispezione in corso. Devono inviargli i rapporti e conti annui.49

Gli ospedali e le case di cura devono comunicare alle competenti autorità federali i dati di cui necessitano per vigilare sull’applicazione delle disposizioni della presente legge relative al grado di copertura dei costi, nonché per sorvegliare l’economicità e la qualità delle prestazioni. L’anonimato degli assicurati deve essere garantito.50

Se un assicuratore disattende le prescrizioni legali, l’Ufficio federale può, a seconda della natura e della gravità dell’infrazione:

1. prendere le misure atte a ripristinare la situazione legale, addebitandone le spese all’assicuratore;

2. ammonirlo e infliggergli una multa disciplinare;

Nuovo testo giusta il n. II 10 dell’all. alla LF del 22 mar. 2002 concernente l’adeguamento di disposizioni organizzative del diritto federale, in vigore dal 1° feb. 2003 (RU 2003 187 188; FF 2001 3431).

Nuovo testo giusta il n. I della LF del 23 giu. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001

Originario cpv.³

Nuovo testo giusta il n. I della LF del 23 giu. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001

Nuovo testo giusta il n. I della LF del 23 giu. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001

I Cantoni possono chiedere agli assicuratori gli stessi documenti ufficiali di cui l’autorità federale ha bisogno per approvare le tariffe dei premi. Possono utilizzarli soltanto per elaborare un parere secondo l’articolo 61 capoverso 455 o per informare gli assicurati sulla giustificazione dei premi approvati.

In casi particolari, l’Ufficio federale può accordarsi con un Cantone di affidargli l’esecuzione di accertamenti presso gli assicuratori, secondo l’articolo 21 capoverso 456.

Gli assicuratori devono contenere i costi amministrativi dell’assicurazione sociale malattie entro i limiti propri ad una gestione economica.

Il Consiglio federale può emanare disposizioni concernenti una limitazione dei costi amministrativi. Esso considera in particolare l’evoluzione generale dei prezzi e dei salari.

Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000

Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000 (RU 2000 2305 2311; FF 1999 687). Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’Ass. fed. del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003

Introdotto dal n. I della LF del 18 dic. 1998, in vigore dal 1° lug. 1999

Ora: art. 61 cpv.⁵

Ora: art. 21 cpv.³

Nuovo testo giusta il n. I della LF del 23 giu. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Queste prestazioni comprendono:

1. 59 gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura: 1. dal medico; 2. dal chiropratico; 3. da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

2. le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;

3. un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;

4. i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;

5. la degenza nel reparto comune di un ospedale;

6. la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere;

7. un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;

8. 60 la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

Vedi tuttavia la disp. trans. alla fine del presente testo.

Introdotta dal n. I della LF del 18 dic. 1998, in vigore dal 1° lug. 1999

Oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità.

Quest’ultime comprendono:

1. gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico;

2. il parto a domicilio, all’ospedale o in un istituto semiospedaliero, come pure l’assistenza del medico o della levatrice;

3. la necessaria consulenza per l’allattamento;

4. 64 i costi delle cure e della degenza del neonato sano, finché soggiorna con la madre all’ospedale.

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:

Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto

Introdotta dal n. I della LF del 18 dic. 1998, in vigore dal 1° lug. 1999

Nuovo testo giusta il n. II della LF del 23 mar. 2001 (Interruzione della gravidanza), in vigore dal 1° ott. 2002 (RU 2002 2981 2991; FF 1998 2361 4285).

2. se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o

3. se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell’articolo 1 capoverso 2 lettera b67.

Le prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.

Definisce le prestazioni di cui all’articolo²⁵ capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.

Determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.

Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.

Può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1–3.

Per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25– 33.

Il Consiglio federale può decidere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli articoli²⁵ capoverso 2 o

eseguite all’estero per motivi d’ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico. Può limitare l’assunzione dei costi di prestazioni dispensate all’estero.

Sono autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i fornitori di prestazioni che adempiono le condizioni giusta gli articoli 36–40.

Sono fornitori di prestazioni:

1. i medici;

2. i farmacisti;

3. i chiropratici;

4. le levatrici;

5. le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le organizzazioni che le occupano;

6. i laboratori;

7. i centri di consegna di mezzi ed apparecchi diagnostici e terapeutici;

8. gli ospedali;

9. gli istituti che effettuano cure semiospedaliere;

11. le case di cura;

12. gli stabilimenti di cura balneare;

13. 68 le imprese di trasporto e di salvataggio;

14. 69 gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.

Sono autorizzati i medici titolari del diploma federale che dispongono di un perfezionamento riconosciuto dal Consiglio federale.

Il Consiglio federale disciplina l’autorizzazione dei medici titolari di un attestato scientifico equivalente.

Per le prestazioni di cui all’articolo 31, i dentisti sono parificati ai medici.

Introdotta dal n. I della LF del 18 dic. 1998, in vigore dal 1° lug. 1999

Introdotta dal n. I della LF del 18 dic. 1998, in vigore dal 1° lug. 1999

Sono autorizzati i farmacisti titolari del diploma federale e che possiedono un perfezionamento riconosciuto dal Consiglio federale.

Il Consiglio federale disciplina l’autorizzazione dei farmacisti titolari di un attestato scientifico equivalente.

I Cantoni stabiliscono le condizioni alle quali i medici autorizzati a condurre una farmacia sono parificati ai farmacisti. Considerano segnatamente le possibilità d’accesso dei pazienti a una farmacia.

Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:

1. garantiscono una sufficiente assistenza medica;

2. dispongono del necessario personale specializzato;

3. dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;

4. corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;

5. figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.

Le condizioni di cui al capoverso 1 lettere a-c si applicano per analogia agli stabilimenti, agli istituti e ai rispettivi reparti che dispensano cure semiospedaliere.

Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia agli stabilimenti, agli istituti e ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).

Introdotto dal n. I della LF del 18 dic. 1998, in vigore dal 1° lug. 1999

Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000

Sono autorizzati gli stabilimenti di cura balneare riconosciuti dal Dipartimento.

Il Consiglio federale stabilisce le condizioni che questi stabilimenti devono soddisfare in materia di direzione medica, personale specializzato necessario, tecniche terapeutiche e fonti termali.

L’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.

Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

1. nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;

2. nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.

Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall’ente pubblico, situato fuori dal suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In questo caso, il diritto di regresso giusta l’articolo 72 LPGA⁷² si applica per analogia al Cantone di domicilio.73 Il Consiglio federale disciplina i particolari.

D’intesa con l’assicuratore, l’assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall’assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art.⁶² cpv. 1 e 3). L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

Nuovo testo del per. giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del

Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l’assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l’assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all’articolo 22 capoverso 1 LPGA⁷⁵, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.76

Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l’assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante).

Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della rimunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della rimunerazione e l’economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante l’assicurato riceve una copia della fattura che è stata inviata all’assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.

L’assicuratore può esigere una diagnosi precisa o ragguagli supplementari di natura medica.

Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell’assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l’articolo 57.

In deroga all’articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.77

Il Consiglio federale può stabilire che ogni assicurato riceva una tessera d’assicurato per il periodo del suo assoggettamento all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Sulla tessera figurano il nome dell’assicurato e un numero d’assicurazione sociale assegnato dalla Confederazione.

La tessera dispone di un’interfaccia per l’utente ed è utilizzata per la fatturazione delle prestazioni secondo la presente legge.

Sentite le cerchie interessate, il Consiglio federale disciplina l’introduzione della tessera da parte degli assicuratori e gli standard tecnici da applicare.

Introdotta dal n. I della LF dell’8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei rischi),

Per. introdotto dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto

Introdotto dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle

Introdotto dal n. I della LF dell’8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei rischi),

Con il consenso dell’assicurato, la tessera contiene dati personali che possono essere consultati elettronicamente dalle persone autorizzate a tal fine. Sentite le cerchie interessate, il Consiglio federale stabilisce l’estensione dei dati che possono essere memorizzati sulla tessera. Disciplina l’accesso ai dati e la loro elaborazione.

I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.

La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:

1. fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);

2. attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);

3. prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);

4. a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36–40, quali in particolare l’esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).

La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d’assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d’assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).

Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell’economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.

Le tariffe per singola prestazione devono basarsi su una struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale. Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest’ultima è stabilita dal Consiglio federale.

Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.

Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell’economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all’adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall’autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art.⁵² cpv. 1 lett. a n. 3).

Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla presente legge deve dichiararlo all’organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l’assicurato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avvertirlo della propria ricusa.

Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d’altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d’assicuratori.

Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest’ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d’adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.

Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:

1. il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;

2. l’obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;

3. il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;

4. i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.

La convenzione tariffale dev’essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L’autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.

Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.

Se nessuna convenzione tariffale può essere stipulata tra fornitori di prestazioni e assicuratori, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa.

Se non esiste alcuna convenzione tariffale per una cura ambulatoriale dell’assicurato fuori del suo luogo di domicilio o di lavoro e relativi dintorni oppure per la cura ospedaliera o semiospedaliera dell’assicurato fuori del suo Cantone di domicilio, il governo del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente stabilisce la tariffa.

Se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori non s’accordano sul rinnovo d’una convenzione tariffale, il governo cantonale può prorogarla di un anno. Se nessuna convenzione è stata stipulata entro questo termine, il governo cantonale, consultate le parti interessate, stabilisce la tariffa.

All’approvazione di una convenzione tariffale con una o più associazioni di medici, l’autorità che approva (art. 46 cpv. 4), sentite le parti alla convenzione, stabilisce una tariffa limite i cui tassi minimi devono essere inferiori e i tassi massimi superiori a quelli della tariffa convenzionale approvata.

La tariffa limite è applicabile alla scadenza della convenzione tariffale. Trascorso un anno dalla scadenza della convenzione, l’autorità che approva può stabilire una nuova tariffa limite senza tener conto della tariffa convenzionale anteriore.

Se una convenzione tariffale con un’associazione di medici non può essere stipulata sin dall’inizio, l’autorità che approva può, a domanda delle parti, stabilire una tariffa limite.

Per le parti che hanno stipulato una nuova convenzione tariffale, la tariffa limite decade con l’approvazione della convenzione.

Per la rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Questi coprono, per gli abitanti del Cantone, al massimo il 50 per cento dei costi fatturabili per paziente o gruppo d’assicurati nel reparto comune d’ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico. I costi fatturabili sono calcolati alla stipulazione della convenzione. Non sono computate la quota delle spese di gestione derivanti dalla sovracapacità, le spese d’investimento, di formazione e di ricerca.79

Le parti contraenti possono convenire che prestazioni diagnostiche e terapeutiche speciali non siano computate nell’importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Per queste prestazioni, esse possono al massimo computare, per gli abitanti del

Vedi tuttavia l’art. 1 cpv. 1 della LF del 21 giu. 2002 sull’adeguamento dei contributi cantonali per le cure stazionarie all’interno dei Cantoni in base alla legge federale sull’assicurazione malattie (RS 832.14).

In caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dei capoversi 1 e 2 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’articolo 50.

Con le rimunerazioni ai sensi dei capoversi 1–3 sono tacitate tutte le pretese dell’ospedale riguardo il reparto comune.

Le parti alla convenzione concordano la rimunerazione per il trattamento ambulatoriale e per la degenza semiospedaliera.

Gli ospedali calcolano i propri costi e registrano le proprie prestazioni secondo un metodo uniforme; tengono in proposito una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti. Il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

I governi cantonali e, in caso di bisogno, il Consiglio federale ordinano uno studio comparativo delle gestioni ospedaliere. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire i documenti necessari. Se il confronto dimostra che i costi di un ospedale sono sensibilmente superiori a quelli di ospedali comparabili o se i documenti presentati da un ospedale sono insufficienti, gli assicuratori possono denunciare la convenzione secondo l’articolo 46 capoverso⁵ e chiedere all’autorità che approva (art. 46 cpv. 4) di ridurre le tariffe in misura adeguata.

Quale strumento di gestione delle finanze, il Cantone può fissare un importo complessivo per il finanziamento degli ospedali o delle case di cura. È fatta salva la ripartizione dei costi secondo l’articolo 49 capoverso 1.

Il Cantone sente dapprima i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.

Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:

Vedi tuttavia l’art. 1 cpv. 1 della LF del 21 giu. 2002 sull’adeguamento dei contributi cantonali per le cure stazionarie all’interno dei Cantoni in base alla legge federale sull’assicurazione malattie (RS 832.14).

1. il Dipartimento emana: 1. un elenco delle analisi con tariffa; 2. un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista; 3. disposizioni sull’obbligo d’assunzione delle prestazioni e sull’entità della rimunerazione di mezzi e d’apparecchi diagnostici e terapeutici;

2. l’Ufficio federale appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l’indicazione dei prezzi (elenco delle specialità). Tale elenco deve contenere anche i prodotti generici a prezzi più vantaggiosi che possono sostituire i preparati originali.

In materia di infermità congenite (art.³ cpv. 2 LPGA⁸¹, le terapie che figurano nel catalogo delle prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità sono riprese nelle disposizioni e negli elenchi allestiti secondo il capoverso 1.82

Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di rimunerazione ai sensi del capoverso 1. Il Consiglio federale designa le analisi effettuate nel laboratorio del medico, per le quali la tariffa può essere stabilita secondo gli articoli 46 e 48.

Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto

Introdotto dal n. I della LF del 18 dic. 1998, in vigore dal 1° lug. 1999

Gli assicuratori possono chiedere al Cantone di stabilire un importo complessivo (stanziamento globale di bilancio), per finanziare gli ospedali o le case di cura, quale provvedimento straordinario e temporaneo per limitare un aumento dei costi al di sopra della media.

Il Cantone deve decidere in merito all’entrata in materia entro tre mesi dalla presentazione della proposta. Consulta preventivamente le istituzioni e gli assicuratori.

Se, per le cure ambulatoriali o in ospedale, i costi medi per assicurato e per anno nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie aumentano almeno del doppio rispetto alla media dei prezzi e dei salari, l’autorità competente può ordinare che le tariffe o i prezzi di tutte o di una parte delle prestazioni non possano essere aumentati, fino a che la differenza relativa del tasso di crescita annuo è di oltre il

per cento rispetto all’evoluzione generale dei prezzi e dei salari.

È competente:

1. il Consiglio federale, per le convenzioni tariffali da esso approvate giusta l’articolo 46 capoverso 4;

2. il Dipartimento, per le tariffe e i prezzi di cui all’articolo⁵² capoverso 1 lettera a numeri 1 e 2 nonché lettera b;

3. il governo cantonale, per le convenzioni tariffali da esso approvate giusta l’articolo 46 capoverso 4.

Il Consiglio federale può, per un periodo limitato di tre anni al massimo, far dipendere dall’esistenza di un bisogno l’autorizzazione a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi degli articoli 36–38. Ne stabilisce i criteri. Può rinnovare tale misura, ma non più di una volta.86

I Cantoni e le federazioni di fornitori di prestazioni e di assicuratori devono previamente essere sentiti.

I Cantoni stabiliscono i fornitori di prestazioni secondo il capoverso 1.

Introdotto dal n. I della LF del 18 dic. 1998, in vigore dal 1° lug. 1999

Nuovo testo giusta il n. I della LF dell’8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei

L’autorizzazione decade se non è utilizzata entro un dato termine. Il Consiglio federale precisa le condizioni.87

Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.

La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:

1. nel sistema del terzo garante (art.⁴² cpv. 1), l’assicurato oppure, giusta l’articolo 89 capoverso³, l’assicuratore;

2. nel sistema del terzo pagante (art.⁴² cpv. 2), l’assicuratore.

Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:

1. da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;

2. da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.

Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l’assicurato o l’assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.

I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l’economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l’assicurato consulta più fornitori di prestazioni.

Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d’intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d’autorizzazione ai sensi dell’articolo 36 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.

I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d’intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell’assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.

Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l’articolo 89.

Introdotto dal n. I della LF dell’8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei rischi),

Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.

I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l’adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l’assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell’esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l’assicurato può esigere che l’esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l’assicurato non si accorda in merito con l’assicuratore, la decisione spetta, in deroga all’articolo⁵⁸ capoverso 1 LPGA⁸⁸, al tribunale arbitrale ai sensi dell’articolo 89.89

I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l’assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati.

Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

Sentite le organizzazioni interessate, il Consiglio federale può prevedere controlli scientifici e sistematici al fine di garantire la qualità e l’impiego appropriato delle prestazioni coperte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Ne può affidare l’esecuzione ad associazioni professionali o ad altre istituzioni.

Stabilisce le norme intese a garantire o a ristabilire la qualità e l’impiego appropriato delle prestazioni. Può segnatamente ordinare che:

1. prima dell’esecuzione di determinate misure diagnostiche o terapeutiche, segnatamente quelle particolarmente onerose, debba essere ottenuto il consenso del medico di fiducia;

2. misure diagnostiche o terapeutiche particolarmente onerose o difficili siano assunte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie soltanto se dispensate da fornitori di prestazioni qualificati. Esso può determinare più dettagliatamente questi fornitori di prestazioni.

Nuovo testo del per. giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del

Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56 e 58) o clausole contrattuali vengono prese sanzioni. Le sanzioni consistono:

1. nell’ammonizione;

2. nella restituzione in tutto od in parte dell’onorario percepito per prestazioni inadeguate;

3. nella multa; nonché

4. in caso di recidiva, nell’esclusione temporanea o definitiva dall’attività a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

La decisione in merito alle sanzioni è presa dal tribunale arbitrale secondo l’articolo 89, ad istanza di un assicuratore o di una federazione di assicuratori.

Costituiscono violazione delle condizioni legali o delle clausole contrattuali secondo il capoverso 1 segnatamente:

1. l’inosservanza dell’imperativo di economicità secondo l’articolo 56 capoverso 1;

2. l’inadempimento o il non corretto adempimento dell’obbligo d’informazione secondo l’articolo 57 capoverso 6;

3. il rifiuto di partecipare a misure di garanzia della qualità secondo l’articolo⁵⁸;

4. l’inosservanza della protezione tariffale secondo l’articolo⁴⁴;

5. il fatto di non aver traslato sconti secondo l’articolo 56 capoverso³;

6. la manipolazione fraudolenta di conteggi o il rilascio di attestati inveritieri.

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è finanziata secondo il sistema della ripartizione delle spese. Gli assicuratori costituiscono riserve sufficienti per sopperire ai costi delle malattie già insorte e garantire la solvibilità a lungo termine.

Il finanziamento dev’essere autosufficiente. Nel bilancio, gli assicuratori devono esporre separatamente gli accantonamenti e le riserve per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Nuovo testo giusta il n. I della LF dell’8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei

Gli assicuratori tengono un conto d’esercizio distinto per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L’anno contabile corrisponde all’anno civile. I premi e le prestazioni concernenti i casi di malattia e d’infortunio devono essere indicati separatamente.

Per ogni esercizio, gli assicuratori allestiscono un rapporto di gestione composto del rapporto annuale e del conto annuale. Il Consiglio federale stabilisce in quali casi deve essere allestito anche un conto di gruppo.91

Il rapporto di gestione deve essere allestito secondo le norme del Codice delle obbligazioni⁹² concernenti la società anonima e secondo le disposizioni della presente legge.93

Il Consiglio federale emana le disposizioni necessarie, segnatamente sulla tenuta della contabilità, l’esposizione e il controllo dei conti, il rapporto di gestione, la costituzione delle riserve e i collocamenti di capitale. Stabilisce come il rapporto di gestione deve essere pubblicato o reso accessibile al pubblico.94

L’assicuratore stabilisce l’ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la presente legge non preveda eccezioni, l’assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali.

L’assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell’assicurato. L’Ufficio federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli assicuratori.95

Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni (minorenni), l’assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d’età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto i²⁵ anni (giovani adulti).96

Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso³.97

Nuovo testo giusta il n. I della LF dell’8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei

Introdotto dal n. I della LF dell’8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei rischi),

Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000

Nuovo testo giusta il n. I della LF del 18 mar. 2005 (Riduzione dei premi), in vigore dal 1° gen. 2006 (RU 2005 3587; FF 2004 3869).

Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000

Per gli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei premi di questi assicurati.98

L’ammontare dei premi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell’approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d’approvazione non deve esserne ritardata.99

L’assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell’articolo 41 capoverso 4.

Il Consiglio federale può autorizzare l’esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle per le quali:

1. l’assicurato assume partecipazioni ai costi superiori a quelle previste nell’articolo 64, beneficiando di una riduzione del premio;

2. l’ammontare del premio dell’assicurato dipende dall’ottenimento o meno di prestazioni assicurative durante un determinato periodo.

La partecipazione ai costi e la perdita delle riduzioni di premio in caso di forme particolari d’assicurazione di cui al capoverso 2 non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d’assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all’assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.101

Introdotto dal n. I⁹ della LF dell’8 ott. 1999 concernente l’Acc. tra la Confederazione delle persone (RU 2002 701; FF 1999 5092). Nuovo testo giusta il n. I⁸ della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685 700; FF 2001 4435).

Per. introdotto dal n. I della LF del 18 dic. 1998, in vigore dal 1° lug. 1999 (RU 1999 2041 2042; FF 1998 940 946). Originario cpv. 4. 100 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuovo testo 101 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000

Il Consiglio federale disciplina in dettaglio le forme particolari d’assicurazione. Stabilisce segnatamente, in base alle necessità dell’assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio. Rimane in tutti i casi salva la compensazione dei rischi secondo l’articolo 105.

L’assicuratore versa un congruo indennizzo per l’associazione di datori di lavoro o di lavoratori oppure per un’autorità d’assistenza che assumono compiti nell’ambito dell’esecuzione dell’assicurazione malattie. In deroga all’articolo²⁸ capoverso 1 LPGA¹⁰², tale norma è applicabile anche se questi sono assunti da un datore di lavoro.103

Il Consiglio federale stabilisce i limiti massimi dell’indennizzo di cui al capoverso 1.

Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.

La partecipazione ai costi comprende:

1. un importo fisso per anno (franchigia) e

2. il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).

Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale.

Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l’importo massimo dell’aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l’importo massimo dell’aliquota percentuale di un adulto.

Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l’ammontare.

Il Consiglio federale può:

1. prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;

2. ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;

3. sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell’articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;

Per le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.

Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d’assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all’assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.105 Sezione 3a:106 Mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi

Se l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di

giorni e indicargli le conseguenze della mora (cpv. 2).

Se, nonostante la diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali che prevedono una notifica ad altri uffici.

Se i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione sono pagati integralmente, l’assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite durante la sospensione.

In deroga all’articolo 7, gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore finché non hanno pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione. È fatto salvo l’articolo 7 capoversi³ e 4.

Il Consiglio federale disciplina le modalità d’incasso dei premi e della procedura di diffida e i dettagli relativi alle conseguenze della mora.

I Cantoni accordano riduzioni dei premi agli assicurati di condizione economica modesta. Il Consiglio federale può estendere la cerchia degli aventi diritto a persone tenute ad assicurarsi che non hanno il domicilio in Svizzera, ma vi soggiornano per un lungo periodo.

Per i redditi medi e bassi i Cantoni riducono di almeno il 50 per cento i premi dei minorenni e dei giovani adulti in periodo di formazione.108

Le riduzioni dei premi sono fissate in modo che i sussidi annui della Confederazione e dei Cantoni di cui all’articolo⁶⁶ siano versati integralmente.

I Cantoni provvedono affinché nell’esame delle condizioni d’ottenimento vengano considerate, su richiesta particolare dell’assicurato, le circostanze economiche e familiari più recenti. Stabilita la cerchia dei beneficiari, i Cantoni vegliano affinché il versamento delle riduzioni di premio avvenga in modo che i beneficiari non debbano adempiere in anticipo il loro obbligo di pagare i premi.

I Cantoni informano regolarmente gli assicurati del loro diritto alla riduzione dei premi.

Gli assicuratori sono tenuti a collaborare oltre quanto previsto nell’articolo 82 capoverso 3109, purché siano adeguatamente indennizzati dai Cantoni.

I Cantoni forniscono alla Confederazione dati anonimi concernenti gli assicurati beneficiari, così da permetterle di verificare l’attuazione degli scopi di politica sociale e familiare. Il Consiglio federale emana le necessarie prescrizioni.110

La Confederazione accorda annualmente ai Cantoni sussidi per la riduzione dei premi a tenore degli articoli 65 e 65a.112

Questi sussidi sono fissati mediante decreto federale semplice di una durata di quattro anni, tenuto conto dell’evoluzione dei costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dello stato delle finanze della Confederazione.

Il Consiglio federale stabilisce la quota che spetta a ciascun Cantone in base alla sua popolazione residente, alla sua capacità finanziaria e al numero di assicurati secondo l’articolo 65a lettera a.113

Il Consiglio federale decide, secondo la capacità finanziaria dei Cantoni, il contributo minimo di questi ultimi ai sussidi federali. Il contributo globale dei Cantoni corrisponde almeno alla metà dell’importo complessivo dei sussidi federali.

Un Cantone può diminuire al massimo del 50 per cento il contributo che è tenuto a versare giusta il capoverso 4 se è comunque garantita la riduzione dei premi per gli assicurati di condizione economica modesta. Il sussidio federale accordato a questo Cantone è quindi ridotto in modo corrispondente. Il Consiglio federale può emanare disposizioni più dettagliate in materia.

Il Consiglio federale può autorizzare i Cantoni a riportare all’esercizio seguente le differenze annuali tra l’importo dei sussidi federali e cantonali e l’importo dei sussidi versati.114 112 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 6 ott. 2000, in vigore dal 1° giu. 2002 113 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 6 ott. 2000, in vigore dal 1° giu. 2002 114 Introdotta dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000

La Confederazione accorda riduzioni dei premi agli assicurati di condizioni economiche modeste che risiedono in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia e che beneficiano di una rendita svizzera; la riduzione è accordata anche ai loro familiari assicurati in Svizzera.117

La Confederazione assume il finanziamento dei sussidi per la riduzione dei premi agli assicurati di cui al capoverso 1.

Il Consiglio federale disciplina la procedura.

Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un’attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un’assicurazione d’indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell’articolo 68.

Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

L’assicurazione d’indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d’assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:

1. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti;

2. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri;

3. associazioni di dipendenti, per i propri membri.

Gli assicuratori ai sensi dell’articolo¹¹ devono ammettere, nell’ambito della loro attività territoriale, qualsiasi persona avente diritto d’assicurarsi.

Il Dipartimento riconosce anche casse malati che limitano la loro attività all’assicurazione d’indennità giornaliera dei membri di un’impresa o di un’associazione professionale, purché adempiano le relative condizioni di cui agli articoli¹² e 13.

Gli articoli 11–1611⁸ sono applicabili per analogia.119

Con l’applicazione di riserve, gli assicuratori possono escludere dall’assicurazione le malattie esistenti all’ammissione. Ciò vale parimenti per le malattie anteriori se, conformemente all’esperienza, è possibile una ricaduta.

Le riserve decadono al più tardi dopo cinque anni. Prima di questo termine l’assicurato può fornire la prova che una riserva non è più giustificata.

La riserva è valida solo se comunicata per scritto all’assicurato e se la malattia posta sotto riserva, l’inizio e la fine della durata della stessa sono indicati con esattezza nella comunicazione.

I capoversi 1–3 sono applicabili per analogia in caso d’aumento dell’indennità giornaliera e di riduzione del termine d’attesa.

Il nuovo assicuratore non può formulare nuove riserve se l’assicurato cambia assicuratore:

1. perché l’esige il rapporto di lavoro o la sua cessazione; o

2. perché esce dal raggio d’attività del precedente assicuratore; o

3. perché il precedente assicuratore non esercita più l’assicurazione sociale malattie.

Il nuovo assicuratore può mantenere le riserve formulate dal precedente assicuratore fino alle scadenze inizialmente previste.

Il precedente assicuratore provvede affinché l’assicurato sia informato per scritto in merito al suo diritto di libero passaggio. Se omette questa informazione, deve continuare a garantire la protezione assicurativa. L’assicurato deve far valere il diritto di libero passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione.

Su domanda dell’assicurato, il nuovo assicuratore deve assicurare l’indennità giornaliera per un importo pari a quello precedente. Può computare l’indennità giornaliera già pagata dal precedente assicuratore nella durata del diritto alle prestazioni ai sensi dell’articolo⁷².

L’assicurato che esce dall’assicurazione collettiva perché cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita dal contratto oppure perché quest’ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento nell’assicurazione individuale dell’assicuratore. Se nell’assicurazione individuale l’assicurato non assicura prestazioni più elevate, non possono essere formulate nuove riserve e dev’essere mantenuta l’età d’entrata determinante nel contratto collettivo.

L’assicuratore deve provvedere affinché l’assicurato sia informato per scritto in merito al suo diritto di passare all’assicurazione individuale. Se omette questa informazione, l’assicurato rimane nell’assicurazione collettiva. L’assicurato deve far valere il diritto di passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione.

Gli assicuratori stabiliscono l’ammontare dell’indennità giornaliera assicurata d’intesa con gli stipulanti l’assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.

Il diritto all’indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA¹²⁰.121 Per quanto non pattuito altrimenti, il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell’insorgere della malattia. L’inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all’indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d’attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.

L’indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell’arco di 900 giorni consecutivi. L’articolo 67 LPGA non è applicabile.122

In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso³. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua.

Qualora l’indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovrindennizzo giusta l’articolo 78 della presente legge e l’articolo 69 LPGA, l’assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete.123 I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.

L’articolo 19 capoverso 2 LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell’assicurazione d’indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.124

Ai disoccupati, in caso d’incapacità lavorativa (art. 6 LPGA¹²⁵ superiore al 50 per cento, è pagata l’intera indennità giornaliera e, in caso d’incapacità lavorativa superiore al 25 per cento ma al massimo del 50 per cento, è pagata la mezza indennità giornaliera, se gli assicuratori, in virtù delle proprie condizioni d’assicurazione o di accordi contrattuali, pagano di massima prestazioni per un corrispettivo grado d’incapacità lavorativa.126

Gli assicurati disoccupati hanno diritto, previo congruo adeguamento dei premi, alla trasformazione dell’assicurazione previgente in un’assicurazione le cui prestazioni decorrono dal 31° giorno, fatto salvo l’ammontare della precedente indennità giornaliera e indipendentemente dallo stato di salute al momento della trasformazione.

In caso di maternità e di parto gli assicuratori devono pagare l’indennità giornaliera se, fino al giorno del parto, la partoriente era assicurata da almeno 270 giorni senza interruzione superiore a tre mesi.

L’indennità giornaliera va pagata durante sedici settimane, di cui almeno otto dopo il parto. L’indennità giornaliera non può essere computata nella durata prevista dall’articolo⁷² capoverso³ e va pagata anche dopo la scadenza di questa durata.

L’assicurazione d’indennità giornaliera è finanziata secondo il sistema della ripartizione delle spese. Gli assicuratori costituiscono riserve sufficienti per sopperire ai costi delle malattie già insorte e garantire la propria solvibilità a lungo termine. Sono inoltre applicabili per analogia i capoversi 2–4 dell’articolo 60.

L’assicuratore, se applica nell’assicurazione collettiva una tariffa dei premi differente da quella dell’assicurazione individuale, deve tenere un conto separato per ciascuna di queste assicurazioni.

L’assicuratore stabilisce l’ammontare dei premi dei propri assicurati. Per prestazioni uguali riscuote premi uguali.

Se per l’indennità giornaliera vi è un termine d’attesa, l’assicuratore deve ridurre corrispettivamente i premi.

L’assicuratore può graduare i premi secondo l’età d’entrata e le regioni.

L’articolo 61 capoversi 2 e 4127 è applicabile per analogia.

Il Consiglio federale può emanare disposizioni particolari sulla riduzione dei premi ai sensi del capoverso 2 e sulla loro graduazione ai sensi del capoverso³.