Legge federale
sull’assicurazione malattie
(LAMal)

Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera.

Il Consiglio federale può prevedere eccezioni all’obbligo d’assicurazione, segnatamente per le persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni di cui all’articolo 2 capoverso 2 della legge del 22 giugno 2007¹² sullo Stato ospite.¹³

Può estendere l’obbligo d’assicurazione a persone non aventi il domicilio in Svizzera, in particolare a quelle che:

1. ¹⁴esercitano un’attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale (art. 13 cpv. 2 LPGA¹⁵).

2. lavorano all’estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera.

L’obbligo d’assicurazione è sospeso per le persone soggette per più di 60 giorni consecutivi alla legge federale del 19 giugno 1992¹⁶ sull’assicurazione militare (LAM). Il Consiglio federale disciplina la procedura.¹⁷

Le persone tenute ad assicurarsi possono scegliere liberamente tra gli assicuratori che dispongono di un’autorizzazione all’esercizio dell’assicurazione sociale malattie conformemente alla LVAMal¹⁹.

Sono assicurati presso lo stesso assicuratore:

1. la persona tenuta ad assicurarsi in virtù dell’attività lucrativa esercitata in Svizzera e i suoi familiari tenuti ad assicurarsi che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito;

2. la persona tenuta ad assicurarsi poiché percepisce una rendita svizzera e i suoi familiari tenuti ad assicurarsi che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito;

3. la persona tenuta ad assicurarsi poiché percepisce una prestazione dell’assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i suoi familiari tenuti ad assicurarsi che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito.

Se l’affiliazione è tempestiva (art. 3 cpv. 1), l’assicurazione inizia dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Il Consiglio federale stabilisce l’inizio dell’assicurazione delle persone menzionate nell’articolo 3 capoverso 3.

In caso d’affiliazione tardiva, l’assicurazione inizia dal giorno dell’affiliazione. L’assicurato deve pagare un supplemento di premio se il ritardo non è giustificabile. Il Consiglio federale ne stabilisce i tassi indicativi, tenendo conto del livello dei premi nel luogo di residenza dell’assicurato e della durata del ritardo. Se il pagamento del supplemento risulta oltremodo gravoso per l’assicurato, l’assicuratore lo riduce, considerate equamente la situazione dell’assicurato e le circostanze del ritardo.

In caso d’affiliazione tardiva di un figlio, i genitori in solido o il genitore sono tenuti a versare il supplemento di premio, sempre che siano responsabili del ritardo.²²

L’assicurazione ha termine quando l’assicurato cessa di essere soggetto all’obbligo d’assicurazione.

I Cantoni provvedono all’osservanza dell’obbligo d’assicurazione.

L’autorità designata dal Cantone affilia a un assicuratore le persone tenute ad assicurarsi che non abbiano assolto questo obbligo tempestivamente.

I Cantoni informano circa l’obbligo di assicurazione:

1. le persone che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e che sono tenute ad assicurarsi in virtù di un’attività lucrativa esercitata in Svizzera;

2. le persone che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e che sono tenute ad assicurarsi poiché percepiscono una prestazione dell’assicurazione svizzera contro la disoccupazione;

3. le persone tenute ad assicurarsi poiché percepiscono una rendita svizzera e che trasferiscono la loro residenza uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito.²⁵

L’informazione secondo il capoverso 1 vale automaticamente per i familiari residenti in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito.²⁶

L’autorità designata dal Cantone assegna a un assicuratore le persone che non hanno assolto tempestivamente l’obbligo di assicurazione. Decide inoltre delle domande di esenzione dall’obbligo di assicurazione. È fatto salvo l’articolo 18 capoversi 2^bis e 2^ter.

Gli assicuratori comunicano all’autorità cantonale competente i dati necessari per il controllo dell’osservanza dell’obbligo di assicurazione.

L’assicurato può cambiare assicuratore per la fine d’un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi.

Al momento della notifica dei nuovi premi, l’assicurato può, con preavviso di un mese, cambiare assicuratore per la fine del mese che precede la validità dei nuovi premi. L’assicuratore deve annunciare i nuovi premi approvati dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)²⁷ a ogni assicurato con almeno due mesi d’anticipo e segnalare il diritto di cambiare assicuratore.²⁸

Se l’assicurato deve cambiare assicuratore perché trasferisce il suo domicilio o cambia posto di lavoro, l’affiliazione termina al momento del trasferimento del domicilio o dell’inizio dell’attività presso il nuovo datore di lavoro.

Se un assicuratore, volontariamente o sulla base di una decisione di un’autorità, non esercita più l’assicurazione sociale malattie, il rapporto assicurativo termina con il ritiro dell’autorizzazione secondo l’articolo 43 LVAMal²⁹.³⁰

Il rapporto d’assicurazione termina solo se il nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura l’interessato senza interruzione della protezione assicurativa. Se omette questa conferma, deve risarcire all’assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio. L’assicuratore che ha ricevuto la comunicazione informa la persona interessata sulla data a partire dalla quale essa non è più assicurata presso di lui.

Il precedente assicuratore che impedisce il cambiamento d’assicuratore deve risarcire all’assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio.³¹

In caso di cambiamento d’assicuratore, il precedente assicuratore non può costringere l’assicurato a disdire anche le assicurazioni complementari di cui all’articolo 2 capoverso 2 LVAMal stipulate presso di lui.³²

L’assicuratore non può disdire le assicurazioni complementari di cui all’articolo 2 capoverso 2 LVAMal per il solo motivo che l’assicurato cambia assicuratore per l’assicurazione sociale malattie.³³

La copertura di infortuni può essere sospesa fintanto che l’assicurato è interamente coperto per questo rischio, a titolo obbligatorio, giusta la legge federale del 20 marzo 1981³⁴ sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF). L’assicuratore procede alla sospensione su richiesta dell’assicurato, il quale deve provare di essere interamente assicurato ai sensi della LAINF. Il premio è ridotto in proporzione.

Gli infortuni sono coperti ai sensi della presente legge non appena la copertura dell’infortunio giusta la LAINF cessa in tutto o in parte.

L’assicurazione sociale malattie prende a carico tutti i postumi d’infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell’assicurazione.

Al momento dell’affiliazione all’assicurazione sociale malattie, l’assicuratore deve indicare per scritto all’assicurato il suo diritto giusta l’articolo 8.

Il datore di lavoro informa per scritto la persona che lascia il proprio posto di lavoro o cessa di essere assicurata contro gli infortuni non professionali conformemente alla LAINF³⁵, sull’obbligo di avvertire il suo assicuratore, in virtù della presente legge. Lo stesso obbligo incombe all’assicurazione contro la disoccupazione, qualora il diritto alle prestazioni di quest’ultima scada prima che l’interessato abbia assunto un nuovo lavoro.

Se l’assicurato non adempie il proprio obbligo secondo il capoverso 1, l’assicuratore può esigere il pagamento dell’aliquota del premio corrispondente alla copertura dell’infortunio, inclusi gli interessi di mora, per il periodo compreso tra la cessazione della copertura secondo la LAINF e il momento in cui l’assicuratore è giunto a conoscenza di quest’ultima. Se il datore di lavoro o l’assicurazione contro la disoccupazione non adempiono i loro obblighi in conformità al capoverso 1, l’assicuratore può avanzare pretese analoghe nei loro confronti.

Gli assicuratori il cui effettivo di assicurati con un rischio di malattia elevato è inferiore a quello medio dell’insieme degli assicuratori versano tasse di rischio all’istituzione comune (art. 18).

Gli assicuratori il cui effettivo di assicurati con un rischio di malattia elevato è superiore a quello medio dell’insieme degli assicuratori ricevono contributi compensativi dall’istituzione comune.

Le tasse di rischio e i contributi compensativi devono compensare integralmente le differenze medie di rischio tra i gruppi di rischio determinanti.

Il rischio di malattia elevato è definito dall’età, dal sesso e da altri indicatori di morbilità appropriati. Il Consiglio federale stabilisce gli indicatori.

Gli assicurati che il 31 dicembre dell’anno in questione non hanno ancora compiuto i 19 anni (minorenni) sono esclusi dall’effettivo di assicurati determinante.³⁹

Gli assicuratori beneficiano di uno sgravio nella compensazione dei rischi per gli assicurati che il 31 dicembre dell’anno in questione hanno un’età compresa tra i 19 e i 25 anni (giovani adulti).

Lo sgravio corrisponde al 50 per cento della differenza tra i costi medi delle prestazioni pagate dagli assicuratori per tutti gli assicurati adulti e i costi medi delle prestazioni pagate dagli assicuratori per tutti i giovani adulti.

Lo sgravio è finanziato in modo uniforme mediante l’aumento delle tasse di rischio e la riduzione dei contributi compensativi per gli assicurati che il 31 dicembre dell’anno in questione hanno già compiuto i 26 anni.

Sono considerati adulti i giovani adulti e gli assicurati che il 31 dicembre dell’anno in questione hanno già compiuto i 26 anni.

Per il calcolo della compensazione dei rischi è determinante la struttura dell’effettivo degli assicurati nell’anno civile per il quale si procede alla compensazione dei rischi (anno della compensazione).

Le differenze medie di rischio per età, sesso e ulteriori indicatori di morbilità stabiliti dal Consiglio federale sono calcolate sulla base della situazione esistente nell’anno civile precedente l’anno della compensazione.

Il Consiglio federale può prevedere eccezioni nella presa in conto degli indicatori di morbilità per il calcolo della compensazione dei rischi.

L’istituzione comune (art. 18) esegue la compensazione dei rischi tra assicuratori in ogni singolo Cantone.

Il Consiglio federale emana le disposizioni d’esecuzione per la compensazione dei rischi. Tiene conto degli sforzi tesi a economizzare i costi e impedisce l’aumento della compensazione dei costi. Dopo aver sentito gli assicuratori, stabilisce gli indicatori di morbilità. Ogni indicatore supplementare va sottoposto a un’analisi dell’efficacia.

Il Consiglio federale disciplina:

1. la riscossione degli interessi di mora e il versamento di interessi rimunerativi;

2. il risarcimento del danno;

3. il termine scaduto il quale l’istituzione comune può rifiutare di ricalcolare la compensazione dei rischi.

Gli assicuratori creano un’istituzione comune nella forma di una fondazione. L’atto di fondazione e i regolamenti dell’istituzione devono essere approvati dal Dipartimento federale dell’interno (DFI)⁴³. Se gli assicuratori non creano l’istituzione comune, vi provvede il Consiglio federale. Esso emana le necessarie prescrizioni se gli assicuratori non s’accordano sulla gestione dell’istituzione.

L’istituzione comune assume i costi delle prestazioni legali in vece degli assicuratori insolvibili conformemente all’articolo 51 LVAMal⁴⁴.⁴⁵

L’Istituzione comune decide delle domande di esenzione dall’obbligo di assicurazione di beneficiari di rendite e dei loro familiari che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito.⁴⁶

Essa assegna a un assicuratore i beneficiari di rendite e i loro familiari che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e che non hanno assolto tempestivamente l’obbligo di assicurazione.⁴⁷

Essa assiste i Cantoni nell’applicazione della riduzione dei premi a favore degli assicurati residenti in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito, conformemente all’articolo 65a.⁴⁸

Essa effettua la riduzione dei premi conformemente all’articolo 66a.⁴⁹

Essa può assumere dai Cantoni ulteriori compiti d’esecuzione contro indennità.⁵⁰

Essa gestisce il fondo per i controlli postdonazione di cui all’articolo 15b della legge dell’8 ottobre 2004⁵¹ sui trapianti.⁵²

Il Consiglio federale può assegnare all’istituzione comune altri compiti, segnatamente in materia d’esecuzione di obblighi internazionali.

Gli assicuratori possono conferirle di comune accordo determinati compiti d’interesse generale, segnatamente d’ordine amministrativo e tecnico.

Per finanziare l’esecuzione dei compiti secondo i capoversi 2 e 4, gli assicuratori devono versare contributi all’istituzione comune, a carico dell’assicurazione sociale malattie. L’istituzione comune riscuote questi contributi e, in caso di pagamento tardivo, un interesse di mora. L’importo dei contributi e dell’interesse di mora è stabilito dai regolamenti dell’istituzione comune.⁵³

La Confederazione assume il finanziamento dei compiti di cui ai capoversi 2^bis–2^quinquies.⁵⁴

Il Consiglio federale disciplina il finanziamento dei compiti assegnati all’istituzione comune giusta il capoverso 3.

L’istituzione comune tiene conti distinti per ognuno dei compiti. Beneficia dell’esenzione fiscale secondo l’articolo 80 LPGA⁵⁵.⁵⁶

Ai ricorsi al Tribunale amministrativo federale contro decisioni dell’istituzione comune secondo i capoversi 2^bis, 2^ter e 2^quinquies è applicabile per analogia l’articolo 85^bis capoversi 2 e 3 della legge federale del 20 dicembre 1946⁵⁷ sull’assicurazione per la vecchiaia e i superstiti.⁵⁸

Gli assicuratori promuovono la prevenzione delle malattie.

Essi gestiscono congiuntamente con i Cantoni un’istituzione avente lo scopo di stimolare, coordinare e valutare misure atte a promuovere la salute e a prevenire le malattie. Se l’istituzione non è fondata dagli assicuratori e dai Cantoni, il compito è assunto dalla Confederazione.

L’organo direttivo dell’istituzione è composto di rappresentanti degli assicuratori, dei Cantoni, dell’INSAI, della Confederazione, dei medici, delle cerchie scientifiche e delle organizzazioni specializzate nella prevenzione.

Ogni persona assicurata obbligatoriamente ai sensi della presente legge versa un contributo annuo per la prevenzione generale delle malattie.

Il DFI stabilisce il contributo su proposta dell’istituzione. Fa rapporto alle competenti Commissioni delle Camere federali sull’impiego di tale contributo.⁵⁹

Esso vigila sull’attività dell’istituzione. I bilanci, i conti e il rapporto d’attività sono presentati per approvazione all’UFSP.

Gli assicuratori sono tenuti a trasmettere regolarmente all’Ufficio federale i dati necessari per l’adempimento dei suoi compiti secondo la presente legge.

I dati devono essere trasmessi in forma aggregata. Il Consiglio federale può prevedere che debbano essere trasmessi inoltre i dati di ogni assicurato nel caso in cui i dati aggregati non siano sufficienti per l’adempimento dei seguenti compiti e i dati di ogni assicurato non possano essere raccolti in altro modo:

1. sorvegliare l’evoluzione dei costi secondo il tipo di prestazione e il fornitore di prestazioni, nonché elaborare le basi decisionali per misure volte a contenere l’evoluzione dei costi;

2. analizzare gli effetti della legge e della sua esecuzione, nonché elaborare le basi decisionali in vista di modifiche della legge e della sua esecuzione;

3. valutare la compensazione dei rischi;

4. ⁶²stabilire gli obiettivi in materia di costi di cui all’articolo 54;

5. ⁶³misurare gli obiettivi in materia di qualità e l’efficienza sotto il profilo dei costi.

L’Ufficio federale è responsabile affinché nell’ambito dell’utilizzazione dei dati sia garantito l’anonimato degli assicurati.

L’Ufficio federale mette i dati rilevati a disposizione dei fornitori di dati, dei Cantoni, della ricerca, della scienza e del pubblico.⁶⁴

L’Ufficio federale di statistica elabora le basi statistiche necessarie per valutare il funzionamento e gli effetti della presente legge. A tale scopo rileva i dati necessari presso gli assicuratori, i fornitori di prestazioni e la popolazione.

Le persone fisiche e giuridiche interpellate sono tenute a fornire le informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizione gratuitamente.

Il trattamento di dati a fini statistici è retto dalla legge federale del 9 ottobre 1992⁷⁰ sulla statistica federale.

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34.

Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.⁷¹

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Queste prestazioni comprendono:

• a. ⁷²gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell’ambito di una cura ospedaliera:⁷³

  1. dal medico,

  2. dal chiropratico,

  2. 2 ^bis.⁷⁴ da infermieri,

  3. da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;

• b. le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;

• c. un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;

• d. i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;

• e. ⁷⁵la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;

• f. ⁷⁶…

• fbis. ⁷⁷la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);

• g. un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;

• h. ⁷⁸la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente in base a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura:

1. da un infermiere;

2. nelle organizzazioni che impiegano infermieri; o

3. previa prescrizione o indicazione di un medico.⁸⁰

La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall’articolo 52.⁸¹

I costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono prescritte in ospedale congiuntamente da un medico e da un infermiere sono rimunerati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dal Cantone di domicilio dell’assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a).⁸² Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfettari. La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure acute e transitorie è retta dall’articolo 52.⁸³

Il Consiglio federale designa le cure che possono essere prestate previa prescrizione o indicazione di un medico. Designa inoltre le cure che possono essere prestate in assenza di una prescrizione o indicazione di un medico.⁸⁴

Le federazioni dei fornitori di prestazioni e quelle degli assicuratori concludono convenzioni, applicabili all’insieme del territorio nazionale, concernenti il controllo dell’evoluzione quantitativa delle cure prestate senza prescrizione o indicazione di un medico. Concordano misure atte a contrastare un aumento ingiustificato del volume di tali cure. Se le federazioni summenzionate non riescono a raggiungere un’intesa, il Consiglio federale disciplina i dettagli.⁸⁵

Nel designare le cure di cui al capoverso 3 il Consiglio federale considera il bisogno terapeutico delle persone con patologie complesse e delle persone che necessitano di cure palliative.⁸⁶

Il Consiglio federale disciplina la procedura di accertamento del bisogno terapeutico e il coordinamento fra i medici e gli infermieri addetti alle cure.⁸⁷

Il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.

I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all’assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l’assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell’assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell’assicurato alla degenza nella casa di cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo.⁸⁸

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di determinati esami destinati ad individuare precocemente le malattie nonché misure preventive in favore di assicurati particolarmente in pericolo. Tali esami o misure preventive sono effettuati o prescritti da un medico.

Per le infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA⁹⁰) che non sono coperte dall’assicurazione per l’invalidità, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.

Per gli infortuni ai sensi dell’articolo 1 capoverso 2 lettera b⁹¹, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.

Oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità.

Quest’ultime comprendono:

1. gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico;

2. ⁹²il parto a domicilio, in ospedale o in una casa per partorienti, come pure l’assistenza del medico o della levatrice;

3. la necessaria consulenza per l’allattamento;

4. ⁹³i costi delle cure e della degenza del neonato sano, finché soggiorna con la madre all’ospedale.

In caso d’interruzione non punibile della gravidanza ai sensi dell’articolo 119 del Codice penale⁹⁵, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:

1. se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio; o

2. se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o

3. se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell’articolo 1 capoverso 2 lettera b⁹⁶.

Le prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

Le prestazioni per le quali vi sono indizi che non sono o non sono più efficaci, appropriate o economiche sono valutate mediante una procedura basata su dati probanti. La procedura si basa su criteri trasparenti e sulle più recenti conoscenze scientifiche ed è proporzionata allo scopo.⁹⁷

Le prestazioni che non soddisfano i criteri dell’efficacia, appropriatezza ed economicità secondo la procedura basata su dati probanti non sono rimunerate dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.⁹⁸

Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.

Definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.

Determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.

Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.

Può delegare al DFI o all’UFSP le competenze di cui ai capoversi 1–3.

Per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25–33.

Il Consiglio federale può prevedere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:

1. i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all’estero per motivi d’ordine medico o nell’ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;

2. i costi del parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico.⁹⁹

Può limitare l’assunzione dei costi di cui al capoverso 2.¹⁰⁰

…¹⁰²

Sono fornitori di prestazioni:

• a. i medici;

• b. i farmacisti;

• c. i chiropratici;

• d. le levatrici;

• dbis. ¹⁰³gli infermieri e le organizzazioni che impiegano infermieri;

• e. le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le organizzazioni che le occupano;

• f. i laboratori;

• g. i centri di consegna di mezzi ed apparecchi diagnostici e terapeutici;

• h. gli ospedali;

• i. ¹⁰⁴le case per partorienti;

• k. le case di cura;

• l. gli stabilimenti di cura balneare;

• m. ¹⁰⁵le imprese di trasporto e di salvataggio;

• n. ¹⁰⁶gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.

I fornitori di prestazioni di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettere a–g, m e n possono esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se autorizzati dal Cantone sul cui territorio è esercitata l’attività.

Il Consiglio federale disciplina le condizioni d’autorizzazione che i fornitori di prestazioni di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettere a–g, m e n devono soddisfare. Le condizioni d’autorizzazione devono poter garantire che le prestazioni fornite siano appropriate e di alto livello qualitativo.

Le condizioni d’autorizzazione riguardano, a seconda del fornitore di prestazioni, la formazione, il perfezionamento e le esigenze necessarie a garantire la qualità delle prestazioni.

L’autorizzazione per le organizzazioni di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettera d^bis presuppone un mandato di prestazioni cantonale. Nel mandato il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni di formazione da fornire, tenendo conto dei criteri di cui all’articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022¹⁰⁹ sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all’articolo 4 di tale legge.¹¹⁰

I fornitori di prestazioni di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettera a devono aver lavorato, nel campo di specializzazione oggetto della domanda di autorizzazione, per almeno tre anni in un centro svizzero di perfezionamento riconosciuto. Mediante un esame linguistico sostenuto in Svizzera, dimostrano di possedere le competenze linguistiche necessarie nella regione in cui esercitano la loro attività. Questo obbligo non sussiste per i medici che hanno conseguito uno dei seguenti titoli di studio:

1. una maturità liceale svizzera, di cui una delle materie fondamentali era la lingua ufficiale della regione in cui esercitano la loro attività;

2. un diploma federale di medico conseguito nella lingua ufficiale della regione in cui esercitano la loro attività;

3. un diploma estero riconosciuto secondo l’articolo 15 della legge del 23 giugno 2006¹¹² sulle professioni mediche conseguito nella lingua ufficiale della regione in cui esercitano la loro attività.

I Cantoni possono esonerare fornitori di prestazioni di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettera a in possesso di uno dei titoli federali di perfezionamento elencati di seguito o di un titolo di perfezionamento estero riconosciuto equivalente (art. 21 della legge del 23 giugno 2006 sulle professioni mediche) dall’obbligo di avere lavorato per almeno tre anni in un centro svizzero di perfezionamento riconosciuto se l’offerta sanitaria sul territorio cantonale è insufficiente nei settori interessati:

1. medicina interna generale quale unico titolo di perfezionamento;

2. medico generico quale unico titolo di perfezionamento;

3. pediatria;

4. psichiatria e psicoterapia infantile e dell’adolescenza.¹¹³

Gli istituti di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettera n sono autorizzati solo se i medici che vi esercitano la propria attività soddisfano le condizioni di cui ai capoversi 1 e 1^bis.¹¹⁴

I fornitori di prestazioni di cui ai capoversi 1, 1^bis e 2 devono affiliarsi a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell’articolo 11 lettera a della legge federale del 19 giugno 2015¹¹⁵ sulla cartella informatizzata del paziente (LCIP).¹¹⁶

Ogni Cantone designa un’autorità incaricata di vigilare sui fornitori di prestazioni di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettere a–g, m e n.

L’autorità di vigilanza adotta le misure necessarie a garantire l’osservanza delle condizioni d’autorizzazione di cui agli articoli 36a e 37. In caso di inosservanza delle condizioni d’autorizzazione, può pronunciare le seguenti misure:

1. un’ammonizione;

2. una multa fino a 20 000 franchi;

3. il ritiro dell’autorizzazione a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per l’intero campo d’attività o per una parte di esso per al massimo un anno (ritiro temporaneo);

4. il ritiro definitivo dell’autorizzazione a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per l’intero campo d’attività o per una parte di esso.

In casi debitamente motivati gli assicuratori possono chiedere all’autorità di vigilanza il ritiro dell’autorizzazione. L’autorità di vigilanza adotta le misure necessarie.

Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:

1. garantiscono una sufficiente assistenza medica;

2. dispongono del necessario personale specializzato;

3. dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;

4. corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;

5. figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;

6. ¹¹⁹si affiliano a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell’articolo 11 lettera a LCIP¹²⁰.

Nel mandato di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera e il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni da fornire con riguardo alla formazione pratica degli infermieri. A tale scopo tiene conto dei criteri di cui all’articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022¹²¹ sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all’articolo 4 di tale legge.¹²²

I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.¹²³

Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.¹²⁴

Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all’economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.¹²⁵

Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).¹²⁶

Sono autorizzati gli stabilimenti di cura balneare riconosciuti dal DFI.

Il Consiglio federale stabilisce le condizioni che questi stabilimenti devono soddisfare in materia di direzione medica, personale specializzato necessario, tecniche terapeutiche e fonti termali.

In caso di cura ambulatoriale l’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L’assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.^{129 130}

In caso di cura ospedaliera l’assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell’elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell’ospedale (ospedale figurante nell’elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell’elenco, l’assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l’articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell’elenco del Cantone di domicilio.¹³¹

Il capoverso 1^bis si applica per analogia alle case per partorienti.¹³²

In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell’elenco.¹³³

Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell’elenco, l’assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell’elenco di tale Cantone:

1. i frontalieri e i loro familiari;

2. i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;

3. i beneficiari di una prestazione dell’assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.¹³⁴

Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell’elenco, l’assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell’elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.¹³⁵

Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell’elenco del Cantone di domicilio, l’assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l’articolo 49a. Salvo nei casi d’urgenza, è necessaria un’autorizzazione del Cantone di domicilio.¹³⁶

Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d’urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:

1. nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;

2. in un ospedale che figura nell’elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.¹³⁷

D’intesa con l’assicuratore, l’assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall’assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

Nei limiti dei loro mandati di prestazioni e delle loro capacità, gli ospedali figuranti nell’elenco sono tenuti a garantire la presa a carico di tutti gli assicurati domiciliati nel Cantone di ubicazione dell’ospedale (obbligo di ammissione).

Per gli assicurati domiciliati fuori del Cantone di ubicazione dell’ospedale figurante nell’elenco, l’obbligo di ammissione si applica soltanto nei limiti dei mandati di prestazioni e nei casi d’urgenza.

I Cantoni provvedono affinché l’obbligo di ammissione sia rispettato.

Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l’assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l’assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all’articolo 22 capoverso 1 LPGA¹⁴¹, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.¹⁴²

Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l’assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l’assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.¹⁴³

Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l’economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all’assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all’assicuratore.¹⁴⁴ Il fornitore di prestazioni e l’assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all’assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l’ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell’assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.^{145 146}

I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d’esecuzione sulla rilevazione, il tratta¬mento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.¹⁴⁷

I fornitori di prestazioni trasmettono le fatture al debitore della rimunerazione per via elettronica. Su richiesta dell’assicurato, trasmettono a quest’ultimo gratuitamente la fattura in forma cartacea. Per la trasmissione elettronica delle fatture, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori o le loro federazioni convengono uno standard uniforme valido in tutta la Svizzera. In caso di mancato accordo tra le parti, lo standard è stabilito dal Consiglio federale.¹⁴⁸

L’assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.¹⁴⁹

Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell’assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l’articolo 57.

In deroga all’articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.¹⁵⁰

Il Consiglio federale può stabilire che ogni assicurato riceva una tessera d’assicurato per il periodo del suo assoggettamento all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Sulla tessera figurano il nome dell’assicurato e il numero AVS¹⁵².¹⁵³

La tessera dispone di un’interfaccia per l’utente ed è utilizzata per la fatturazione delle prestazioni secondo la presente legge.

La tessera può essere utilizzata come strumento d’identificazione ai sensi dell’articolo 7 capoverso 2 LCIP¹⁵⁴.¹⁵⁵

Sentite le cerchie interessate, il Consiglio federale disciplina l’introduzione della tessera da parte degli assicuratori e gli standard tecnici da applicare.

Con il consenso dell’assicurato, la tessera contiene dati personali che possono essere consultati elettronicamente dalle persone autorizzate a tal fine. Sentite le cerchie interessate, il Consiglio federale stabilisce l’estensione dei dati che possono essere memorizzati sulla tessera. Disciplina l’accesso ai dati e la loro elaborazione.

I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.

La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:

1. fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);

2. attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);

3. prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);

4. a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36–40, quali in particolare l’esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).

La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d’assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d’assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).

Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell’economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.

Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.¹⁵⁶

Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.¹⁵⁷ Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest’ultima è stabilita dal Consiglio federale.

Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest’ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.¹⁵⁸

Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.¹⁵⁹

Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.¹⁶⁰

Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.

Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell’economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all’adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall’autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).

Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla presente legge deve dichiararlo all’organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l’assicurato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avvertirlo della propria ricusa.

Se la cura degli assicurati secondo la presente legge non è più garantita causa la ricusa di fornitori di prestazioni, il governo cantonale provvede a garantirla. La protezione tariffale vige anche in questo caso. Il Consiglio federale può emanare disposizioni dettagliate.

Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d’altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d’assicuratori.

Se si tratta di misure preventive ai sensi dell’articolo 26 eseguite nell’ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l’articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale.¹⁶¹

Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest’ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d’adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.

Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:

1. il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;

2. l’obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;

3. il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;

4. i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.

La convenzione tariffale dev’essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L’autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.

L’autorità verifica la convenzione tariffale entro un anno dalla sua presentazione. Può prorogare una volta tale termine se i partner tariffali devono completare la domanda di approvazione in determinati settori chiaramente definiti.¹⁶²

Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.

L’autorità d’approvazione può esigere che i partner tariffali adeguino una convenzione tariffale già approvata se accerta che quest’ultima non soddisfa più i requisiti di cui all’articolo 46 capoverso 4.

Se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori non si accordano entro un anno su un adeguamento della convenzione tariffale, l’autorità revoca l’approvazione che ha rilasciato e, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa.

Nell’esercizio dei propri poteri l’autorità cantonale competente può, nel caso di strutture tariffali nazionali che si rivelano inadeguate, stabilire tariffe differenziate in base ai campi di specializzazione medica o ai gruppi di fornitori di prestazioni. Tiene conto degli eventuali adeguamenti operati dal Consiglio federale in virtù dell’articolo 43 capoverso 5^bis.

Se nessuna convenzione tariffale può essere stipulata tra fornitori di prestazioni e assicuratori, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa.

Se non esiste alcuna convenzione tariffale per la cura ambulatoriale dell’assicurato fuori del suo luogo di domicilio o di lavoro o fuori dei relativi dintorni oppure per la cura ospedaliera dell’assicurato fuori del suo Cantone di domicilio, il governo del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente stabilisce la tariffa.¹⁶⁴

Se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori non s’accordano sul rinnovo d’una convenzione tariffale, il governo cantonale può prorogarla di un anno. Se nessuna convenzione è stata stipulata entro questo termine, il governo cantonale, consultate le parti interessate, stabilisce la tariffa.

Le federazioni dei fornitori di prestazioni e quelle degli assicuratori istituiscono un’organizzazione competente per l’elaborazione, lo sviluppo, l’adeguamento e la manutenzione delle strutture tariffali nel settore delle cure mediche ambulatoriali. Le federazioni partecipanti vi sono rappresentate in modo paritetico.

Il Consiglio federale può estendere l’obbligo di istituire un’organizzazione a federazioni che sono competenti per le strutture tariffali di altre cure ambulatoriali.

Se tale organizzazione manca o non corrisponde alle condizioni legali, il Consiglio federale la istituisce per le federazioni dei fornitori di prestazioni e per quelle degli assicuratori.

Se le federazioni dei fornitori di prestazioni e quelle degli assicuratori non si accordano sui principi relativi alla forma, all’esercizio e al finanziamento dell’organizzazione, il Consiglio federale stabilisce tali principi dopo aver sentito le organizzazioni interessate.

I fornitori di prestazioni e gli assicuratori comunicano gratuitamente all’organizzazione i dati necessari per l’elaborazione, lo sviluppo, l’adeguamento e la manutenzione delle strutture tariffali nel settore delle cure ambulatoriali.

In caso di violazione dell’obbligo di comunicare i dati di cui al capoverso 5, il DFI può, su richiesta dell’organizzazione, prendere sanzioni contro i fornitori di prestazioni interessati. Le sanzioni consistono:

1. nell’ammonizione;

2. nella multa sino a 20 000 franchi.

I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture tariffali elaborate dall’organizzazione e i relativi adeguamenti.

Su richiesta, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori, le rispettive federazioni e l’organizzazione di cui all’articolo 47a comunicano gratuitamente al Consiglio federale o al governo cantonale competente i dati necessari per adempiere i compiti di cui agli articoli 43 capoversi 5 e 5^bis, 46 capoverso 4 e 47. Il Consiglio federale emana disposizioni dettagliate sul trattamento dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.

In caso di violazione dell’obbligo di comunicare i dati di cui al capoverso 1, il DFI o il governo cantonale competente possono prendere sanzioni contro i fornitori di prestazioni e gli assicuratori interessati, nonché contro le rispettive federazioni e l’organizzazione di cui all’articolo 47a. Le sanzioni consistono:

1. nell’ammonizione;

2. nella multa sino a 20 000 franchi.

Nei settori per i quali devono concludere una convenzione tariffale secondo l’articolo 43 capoverso 4, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori o le loro rispettive federazioni prevedono un monitoraggio congiunto dell’evoluzione delle quantità, dei volumi e dei costi, nonché misure correttive in caso di evoluzione non spiegabile delle quantità, dei volumi e dei costi.

Le misure di cui al capoverso 1 vanno integrate:

1. in convenzioni tariffali applicabili a livello cantonale; o

2. in convenzioni tariffali applicabili in tutta la Svizzera; se concernono strutture tariffali uniformi stabilite a livello nazionale, le misure vanno integrate in convenzioni applicabili in tutta la Svizzera.

Le convenzioni di cui al capoverso 2 sono sottoposte per approvazione all’autorità competente secondo il loro campo d’applicazione. L’autorità di approvazione considera adeguatamente il rischio di un approvvigionamento insufficiente o eccessivo.

Per ciascun settore rilevante per il tipo di fornitore di prestazioni, le misure di cui al capoverso 1 prevedono almeno:

1. la sorveglianza dell’evoluzione quantitativa delle diverse posizioni previste per le prestazioni;

2. la sorveglianza dell’evoluzione dei costi o volumi fatturati.

Le convenzioni di cui al capoverso 2 indicano i fattori non influenzabili dai fornitori di prestazioni e dagli assicuratori che possono spiegare un aumento delle quantità e dei costi, segnatamente i progressi medico-tecnici, l’evoluzione socio-demografica e gli sviluppi politici. Prevedono regole per correggere gli aumenti ingiustificati delle quantità, dei volumi o dei costi rispetto al periodo indicato nella convenzione.

Tutti i fornitori di prestazioni e gli assicuratori si attengono alle misure convenute secondo il capoverso 1 per il rispettivo settore.

Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.¹⁷⁰ Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell’importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.

I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un’organizzazione competente per l’elaborazione, lo sviluppo, l’adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all’organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall’organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.¹⁷¹

Il Consiglio federale può adeguare le strutture se queste ultime si rivelano inadeguate e se le parti alla convenzione non si accordano su una revisione.¹⁷²

Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:

1. il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;

2. la ricerca e l’insegnamento universitario.

In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’articolo 50.

Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell’ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.

Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.

Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l’economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.

In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

Le remunerazioni di cui all’articolo 49 capoverso 1 sono assunte dal Cantone e dagli assicuratori secondo la loro quotaparte rispettiva.

I Cantoni assumono la quotaparte cantonale:

1. per gli assicurati domiciliati nel loro territorio;

2. in caso di cura ospedaliera in Svizzera, per i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito:

   1. i frontalieri e i loro familiari,

   2. i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei,

   3. i beneficiari di una prestazione dell’assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.¹⁷⁴

Il Cantone che assume la quotaparte cantonale per un assicurato di cui al capoverso 2 lettera b è considerato Cantone di domicilio secondo la presente legge.¹⁷⁵

Ogni Cantone fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell’inizio dello stesso, la rispettiva quotaparte. Essa ammonta almeno al 55 per cento.¹⁷⁶

Il Cantone di domicilio versa la sua quotaparte direttamente all’ospedale. Le modalità vengono concordate tra l’ospedale e il Cantone. L’assicuratore e il Cantone possono convenire che il Cantone paghi la sua quotaparte all’assicuratore e che quest’ultimo versi entrambe le quoteparti all’ospedale. La fatturazione tra l’ospedale e l’assicuratore è disciplinata dall’articolo 42.

Per gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e che percepiscono una rendita svizzera, nonché per i loro familiari, in caso di cura ospedaliera in Svizzera i Cantoni assumono congiuntamente la quotaparte cantonale fissata dal Cantone di ubicazione. Tale quotaparte è ripartita sui singoli Cantoni proporzionalmente alla popolazione residente.¹⁷⁷

Con gli ospedali o con le case per partorienti che non figurano nell’elenco ospedaliero secondo l’articolo 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli articoli 38 e 39 capoverso 1 lettere a–c e f, gli assicuratori possono concludere convenzioni sulla remunerazione delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.¹⁷⁸ Detta remunerazione non può essere superiore alla quotaparte secondo il capoverso 2.

Per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell’articolo 49 sono applicabili per analogia.

Quale strumento di gestione delle finanze, il Cantone può fissare un importo complessivo per il finanziamento degli ospedali o delle case di cura. È fatta salva la ripartizione dei costi secondo l’articolo 49a.¹⁸⁰

Il Cantone sente dapprima i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.

Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:

1. il DFI emana:

   1. un elenco delle analisi con tariffa;

   2. un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;

   3. ¹⁸¹disposizioni sull’obbligo d’assunzione delle prestazioni e sull’entità della rimunerazione di mezzi e d’apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1^bis e 2;

2. ¹⁸²l’UFSP appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l’indicazione dei prezzi (elenco delle specialità).

In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA¹⁸³), sono inoltre assunti i costi dei medicamenti che figurano nel catalogo delle prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità secondo l’articolo 14^ter capoverso 5 della legge federale del 19 giugno 1959¹⁸⁴ sull’assicurazione per l’invalidità, ai prezzi massimi stabiliti in virtù di tale disposizione.¹⁸⁵

Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di remunerazione ai sensi del capoverso 1.¹⁸⁶ Il DFI designa le analisi effettuate nel laboratorio dello studio medico per le quali la tariffa può essere stabilita secondo l’articolo 46.¹⁸⁷ Può inoltre designare i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici di cui al capoverso 1 lettera a numero 3 per i quali può essere convenuta una tariffa secondo l’articolo 46.¹⁸⁸

Se nell’elenco delle specialità figurano più medicamenti con la stessa composizione di principi attivi, a parità di idoneità medica il farmacista può consegnare all’assicurato il medicamento più vantaggioso sotto il profilo economico, salvo che il medico o il chiropratico abbia prescritto esplicitamente la consegna del preparato originale.

Se sostituisce il medicamento prescritto con uno più vantaggioso, la persona che consegna il medicamento ne informa la persona che l’ha prescritto.

Il Consiglio federale può stabilire condizioni alle quali i medicamenti non sono considerati di pari idoneità medica.

Contro le decisioni dei governi cantonali ai sensi degli articoli 39, 45, 46 capoverso 4, 46a capoverso 2, 47, 47b capoverso 2, 51 e 55 può essere interposto ricorso al Tribunale amministrativo federale.¹⁹¹

Le organizzazioni degli assicuratori d’importanza nazionale o regionale che, conformemente agli statuti, si dedicano alla tutela degli interessi dei propri membri nell’ambito dell’applicazione della presente legge sono legittimate a ricorrere contro le decisioni prese dai governi cantonali in virtù dell’articolo 39.¹⁹²

La procedura di ricorso è retta dalla legge del 17 giugno 2005¹⁹³ sul Tribunale amministrativo federale e dalla legge federale del 20 dicembre 1968¹⁹⁴ sulla procedura amministrativa (PA). Sono fatte salve le eccezioni seguenti:

1. nuovi fatti e nuovi mezzi di prova possono essere addotti soltanto se ne dà adito la decisione impugnata; nuove conclusioni non sono ammissibili;

2. gli articoli 22a e 53 PA non sono applicabili;

3. il termine fissato dal Tribunale amministrativo federale per presentare eventuali osservazioni è di 30 giorni al massimo; questo termine non può essere prorogato;

4. di norma non si procede a un ulteriore scambio di scritti secondo l’articolo 57 capoverso 2 PA;

5. nelle procedure di ricorso contro le decisioni prese conformemente all’articolo 39 non può essere invocata l’inadeguatezza.

Sentiti gli assicuratori, gli assicurati, i Cantoni e i fornitori di prestazioni, il Consiglio federale stabilisce obiettivi quadriennali in materia di costi e di qualità riguardo alle prestazioni.

Tenendo conto degli obiettivi stabiliti dal Consiglio federale in virtù dell’articolo 54, ogni Cantone può stabilire propri obiettivi quadriennali in materia di costi e di qualità.

Prima di stabilire i propri obiettivi, il Cantone sente gli assicuratori, gli assicurati e i fornitori di prestazioni.

Il Consiglio federale stabilisce gli obiettivi in materia di costi e di qualità almeno 12 mesi prima dell’inizio del quadriennio cui essi si riferiscono.

Il Consiglio federale istituisce una Commissione federale per il monitoraggio dei costi e della qualità nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

La Commissione è responsabile del monitoraggio dei costi e della qualità. Sorveglia l’evoluzione nei singoli settori di prestazioni ed elabora all’attenzione della Confederazione e dei partner tariffali raccomandazioni concernenti le misure. Pubblica le proprie decisioni.

Il Consiglio federale nomina i membri della Commissione. Assicura la rappresentanza equa degli assicuratori, degli assicurati, dei Cantoni, dei fornitori di prestazioni nonché degli specialisti.

Se, per le cure ambulatoriali o in ospedale, i costi medi per assicurato e per anno nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie aumentano almeno del doppio rispetto alla media dei prezzi e dei salari, l’autorità competente può ordinare che le tariffe o i prezzi di tutte o di una parte delle prestazioni non possano essere aumentati, fino a che la differenza relativa del tasso di crescita annuo è di oltre il 50 per cento rispetto all’evoluzione generale dei prezzi e dei salari.

È competente:

1. il Consiglio federale, per le convenzioni tariffali da esso approvate giusta l’articolo 46 capoverso 4;

2. il DFI, per le tariffe e i prezzi di cui all’articolo 52 capoverso 1 lettera a numeri 1 e 2 nonché lettera b;

3. il governo cantonale, per le convenzioni tariffali da esso approvate giusta l’articolo 46 capoverso 4.

I Cantoni limitano, in uno o più campi di specializzazione medica o in determinate regioni, il numero di medici che forniscono prestazioni nel settore ambulatoriale a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Il Cantone che limita il numero di medici prevede che:

1. i medici siano autorizzati soltanto fino al raggiungimento del relativo numero massimo;

2. il numero massimo sia applicato soltanto ai seguenti medici:

   1. medici che esercitano nel settore ambulatoriale di un ospedale,

   2. medici che esercitano in istituti di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettera n.

Il Consiglio federale fissa i criteri e i principi metodologici per determinare i numeri massimi. Tiene conto in particolare dei flussi di pazienti tra Cantoni e delle regioni di erogazione dei servizi sanitari, nonché dell’evoluzione generale dei tassi d’occupazione dei medici.

Prima di determinare i numeri massimi il Cantone sente le federazioni dei fornitori di prestazioni, degli assicuratori e degli assicurati. Per determinare i numeri massimi si coordina con gli altri Cantoni.

I fornitori di prestazioni, gli assicuratori e le loro rispettive federazioni comunicano gratuitamente alle autorità cantonali competenti che li richiedono i dati necessari a determinare i numeri massimi, oltre ai dati rilevati secondo l’articolo 59a.

In caso di limitazione delle autorizzazioni in un Cantone, possono continuare a esercitare i medici:

1. che sono stati autorizzati e hanno fornito prestazioni nel settore ambulatoriale a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie prima dell’entrata in vigore dei numeri massimi;

2. che esercitavano nel settore ambulatoriale di un ospedale o in un istituto di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettera n prima dell’entrata in vigore dei numeri massimi, se continuano a esercitare la propria attività nel settore ambulatoriale dello stesso ospedale o nello stesso istituto.

Se in un Cantone i costi annui per assicurato in un campo di specializzazione aumentano più dei costi annui degli altri campi di specializzazione di tale Cantone o più della media nazionale dei costi annui nel campo di specializzazione interessato, il Cantone può prevedere che non siano più rilasciate nuove autorizzazioni a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in questo campo di specializzazione.

Qualora in un Cantone i costi annui per assicurato delle cure di cui all’articolo 25a aumentino in misura maggiore rispetto ai costi annui della media svizzera, il Cantone può prevedere che a nessun nuovo fornitore di prestazioni di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettera d^bis sia rilasciata l’autorizzazione a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.

La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:

1. nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l’assicurato oppure, giusta l’articolo 89 capoverso 3, l’assicuratore;

2. nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l’assicuratore.

Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:

1. da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;

2. da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.

Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all’obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all’autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.²⁰²

Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l’assicurato o l’assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.

I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l’impiego appropriato e l’economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché:

1. l’assunzione dei costi nel singolo caso sia esaminata secondo criteri uniformi e tenendo conto delle linee guida cliniche;

2. sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l’assicurato consulta più fornitori di prestazioni.²⁰³

I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell’economicità delle prestazioni.²⁰⁴

L’assicuratore può informare l’assicurato in modo mirato in merito a prestazioni più economiche, a forme particolari di copertura assicurativa idonee e a misure di prevenzione.

In occasione del primo contatto con l’assicurato, l’assicuratore gli comunica lo scopo delle informazioni mirate di cui al capoverso 1, indicandogli che la loro ricezione da parte sua è facoltativa e che può opporvisi in ogni momento.

Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d’intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d’autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.²⁰⁶

I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d’intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell’assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.

Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l’articolo 89.

Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.

I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l’adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l’assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell’esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l’assicurato può esigere che l’esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l’assicurato non si accorda in merito con l’assicuratore, la decisione spetta, in deroga all’articolo 58 capoverso 1 LPGA²⁰⁷, al tribunale arbitrale ai sensi dell’articolo 89.²⁰⁸

I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l’assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati.²⁰⁹

Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

Il Consiglio federale stabilisce ogni quattro anni gli obiettivi in materia di garanzia e promozione della qualità delle prestazioni (sviluppo della qualità), dopo aver sentito le organizzazioni interessate. Può adeguare gli obiettivi durante il quadriennio se gli assunti di base utilizzati per stabilirli hanno subìto modifiche sostanziali.

Le federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori concludono convenzioni sullo sviluppo della qualità (convenzioni sulla qualità) valide per tutta la Svizzera.

Le convenzioni sulla qualità disciplinano almeno:

1. le misurazioni della qualità;

2. le misure di sviluppo della qualità;

3. la collaborazione fra le parti contraenti per la definizione di misure di miglioramento;

4. la verifica del rispetto delle misure di miglioramento;

5. la pubblicazione delle misurazioni della qualità e delle misure di miglioramento;

6. le sanzioni in caso di violazione della convenzione;

7. la presentazione di un rapporto annuo sullo stato di sviluppo della qualità all’attenzione della Commissione federale per la qualità e del Consiglio federale.

Le regole per lo sviluppo della qualità si rifanno ai fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.

Le convenzioni sulla qualità necessitano dell’approvazione del Consiglio federale.

Se le federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori non si accordano su una convenzione sulla qualità, il Consiglio federale stabilisce le regole riguardanti gli ambiti di cui al capoverso 2 lettere a–e e g.

I fornitori di prestazioni si attengono alle regole stabilite nelle convenzioni sulla qualità.

Il rispetto delle regole per lo sviluppo della qualità è una delle condizioni per esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Per realizzare i suoi obiettivi in materia di sviluppo della qualità, il Consiglio federale istituisce una commissione (Commissione federale per la qualità) e ne nomina i membri.

Il Consiglio federale assicura la rappresentanza equa dei Cantoni, dei fornitori di prestazioni, degli assicuratori, degli assicurati, delle organizzazioni dei pazienti nonché degli specialisti.

La Commissione federale per la qualità emana un regolamento interno. Vi disciplina segnatamente la propria organizzazione e la procedura per adottare le decisioni. Il regolamento interno necessita dell’approvazione del Dipartimento.

La Commissione federale per la qualità emana un regolamento sull’impiego delle risorse. Vi disciplina segnatamente il calcolo delle remunerazioni e degli aiuti finanziari. Il regolamento necessita dell’approvazione del Dipartimento.

La Commissione federale per la qualità pubblica le proprie decisioni in forma adeguata.

La Commissione federale per la qualità ha i compiti e le competenze seguenti:

1. presta consulenza al Consiglio federale, ai Cantoni, ai fornitori di prestazioni e agli assicuratori in materia di coordinamento delle misure di sviluppo della qualità;

2. incarica terzi di elaborare nuovi indicatori della qualità e di sviluppare gli indicatori esistenti; rivolge raccomandazioni alle autorità sugli indicatori da utilizzare;

3. esamina i rapporti di cui all’articolo 58a capoverso 2 lettera g presentati dalle federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori e sottopone loro raccomandazioni in materia di sviluppo della qualità;

4. presta consulenza al Consiglio federale per la definizione delle misure da esso previste in virtù degli articoli 58a e 58h;

5. incarica terzi di condurre studi e verifiche sistematici;

6. incarica terzi di condurre programmi nazionali di sviluppo della qualità, di assicurare l’identificazione e l’analisi dei rischi per la sicurezza del paziente, di adottare misure per la loro riduzione e di assicurare lo sviluppo di metodi intesi a promuovere la sicurezza del paziente; si avvale in particolare di organizzazioni che dispongono della necessaria esperienza in tali ambiti e nell’applicazione delle conoscenze in collaborazione con specialisti del ramo;

7. può sostenere progetti nazionali o regionali intesi a promuovere lo sviluppo della qualità;

8. sottopone alle autorità competenti e alle federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori raccomandazioni in materia di misurazioni della qualità e requisiti generali riguardanti la qualità, segnatamente la qualità dell’indicazione, nonché in materia di misure da adottare nei singoli casi.

Su proposta della Commissione federale per la qualità, il Consiglio federale definisce ogni anno gli obiettivi che la Commissione deve perseguire e le modalità per verificarne il raggiungimento.

I Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori sono tenuti a comunicare ai terzi incaricati dalla Commissione federale per la qualità i dati necessari per l’adempimento dei compiti di cui al capoverso 1 lettere e ed f.

I terzi garantiscono l’anonimato dei pazienti.

Il Consiglio federale disciplina i dettagli della rilevazione, del trattamento e della trasmissione dei dati di cui ai capoversi 3 e 4.

Entro i limiti dei crediti stanziati, la Confederazione remunera le prestazioni dei terzi ai quali è assegnato un compito secondo l’articolo 58c capoverso 1 lettera b, e o f.

La Commissione federale per la qualità concede, su richiesta, remunerazioni sotto forma di contributi globali in virtù di convenzioni sulle prestazioni.

Il Consiglio federale stabilisce i requisiti e la procedura per la concessione delle remunerazioni.

Entro i limiti dei crediti stanziati, la Confederazione può sostenere progetti nazionali o regionali di sviluppo della qualità mediante aiuti finanziari.

La Commissione federale per la qualità concede, su richiesta, aiuti finanziari in virtù di convenzioni sulle prestazioni. Detti aiuti coprono al massimo il 50 per cento dei costi.

Il Consiglio federale stabilisce i requisiti e la procedura per la concessione degli aiuti finanziari.

I costi che la Commissione federale per la qualità sostiene per il suo funzionamento, per l’adempimento dei compiti di cui all’articolo 58c capoverso 1, per le remunerazioni secondo l’articolo 58d e per gli aiuti finanziari secondo l’articolo 58e sono finanziati per un terzo ciascuno dalla Confederazione, dai Cantoni e dagli assicuratori.

Le spese annue massime per il finanziamento dei costi risultano dalla moltiplicazione del numero degli adulti secondo l’articolo 16a capoverso 4 per lo 0,07 per cento del premio medio annuo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie previsto per gli assicurati secondo l’articolo 16a capoverso 3 con la franchigia fissata dal Consiglio federale in virtù dell’articolo 64 capoverso 3, inclusa la copertura contro gli infortuni.

I crediti necessari per la quotaparte della Confederazione sono iscritti nel preventivo.

La quotaparte dei Cantoni è calcolata in base alla popolazione residente.

La quotaparte degli assicuratori è calcolata in base al numero delle persone assicurate obbligatoriamente per le cure medico-sanitarie.

Nel quadro della definizione degli obiettivi secondo l’articolo 58, il Consiglio federale stabilisce il contributo annuo della Confederazione, dei Cantoni e degli assicuratori tenendo conto dell’importo massimo di cui al capoverso 2 e della ripartizione dei costi secondo il capoverso 1.

L’Ufficio federale riscuote i contributi dei Cantoni e degli assicuratori e, in caso di pagamento tardivo, un interesse di mora.

Il Consiglio federale disciplina i dettagli del versamento e della gestione dei contributi finanziari.

L’Assemblea federale decide, mediante un credito pluriennale complessivo, l’importo massimo che la Commissione federale per la qualità può concedere sotto forma di remunerazioni secondo l’articolo 58d e di aiuti finanziari secondo l’articolo 58e.

Il Consiglio federale stabilisce le misure intese a sviluppare la qualità e a garantire o ristabilire l’impiego appropriato delle prestazioni. Può segnatamente ordinare che:

1. prima dell’esecuzione di determinate misure diagnostiche o terapeutiche, segnatamente quelle particolarmente onerose, debba essere ottenuto il consenso del medico di fiducia;

2. i costi di misure diagnostiche o terapeutiche particolarmente onerose o difficili siano assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie soltanto se dispensate da fornitori di prestazioni qualificati.

Il Consiglio federale può designare più dettagliatamente i fornitori di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera b.

Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56, 58a e 58h) o clausole contrattuali, o le disposizioni della presente legge sulla fatturazione (art. 42), sono inflitte sanzioni. Oltre a quelle previste nelle convenzioni sulla qualità, le sanzioni consistono:²²¹

1. ²²²nell’ammonimento;

2. nella restituzione in tutto od in parte dell’onorario percepito per prestazioni inadeguate;

3. ²²³nella multa sino a 20 000 franchi; nonché

4. in caso di recidiva, nell’esclusione temporanea o definitiva dall’attività a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

La decisione in merito alle sanzioni è presa dal tribunale arbitrale secondo l’articolo 89, ad istanza di un assicuratore o di una federazione di assicuratori.

Costituiscono violazione delle condizioni legali o delle clausole contrattuali secondo il capoverso 1 segnatamente:

1. l’inosservanza dell’imperativo di economicità secondo l’articolo 56 capoverso 1;

2. l’inadempimento o il non corretto adempimento dell’obbligo d’informazione secondo l’articolo 57 capoverso 6;

3. ²²⁴l’inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h;

4. l’inosservanza della protezione tariffale secondo l’articolo 44;

5. il fatto di non aver traslato sconti secondo l’articolo 56 capoverso 3;

6. la manipolazione fraudolenta di conteggi o il rilascio di attestati inveritieri;

7. ²²⁵la mancata trasmissione delle copie delle fatture agli assicurati nel sistema del terzo pagante conformemente all’articolo 42;

8. ²²⁶il fatto di emettere ripetutamente fatture incomplete o non veritiere.

Le risorse finanziarie provenienti dalle multe e dalle sanzioni inflitte dai tribunali arbitrali cantonali per inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h sono impiegate dal Consiglio federale per le misure a favore della qualità previste dalla presente legge.²²⁷

I fornitori di prestazioni sono tenuti a comunicare alle competenti autorità federali i dati di cui necessitano per vigilare sull’applicazione delle disposizioni della presente legge relative all’economicità e alla qualità delle prestazioni. Segnatamente vanno comunicati i seguenti dati:

1. il genere di attività, l’infrastruttura e le installazioni nonché la forma giuridica;

2. il numero e la struttura dei dipendenti e dei posti di formazione;

3. il numero e la struttura dei pazienti, in forma anonima;

4. il genere, l’entità e i costi delle prestazioni fornite;

5. gli oneri, i proventi e il risultato d’esercizio;

6. gli indicatori medici della qualità.

Le persone fisiche e giuridiche interpellate sono tenute a fornire le informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizione gratuitamente.

I dati vengono rilevati dall’Ufficio federale di statistica. Per ogni fornitore di prestazioni i dati di cui al capoverso 1 necessari per l’esecuzione della presente legge sono messi a disposizione dell’UFSP, del Sorvegliante dei prezzi, dell’Ufficio federale di giustizia, dei Cantoni e degli assicuratori, nonché degli organi menzionati nell’articolo 84a. I dati sono pubblicati.

Il Consiglio federale emana prescrizioni dettagliate sulla rilevazione, il trattamento, la trasmissione e la pubblicazione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.

Se necessario per controllare l’adempimento dell’obbligo per i fornitori di prestazioni di affiliarsi a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell’articolo 11 lettera a LCIP²³⁰, le seguenti autorità possono accedere ai servizi di ricerca di dati di cui all’articolo 14 capoverso 1 LCIP:

1. l’autorità di vigilanza di cui all’articolo 38 capoverso 1;

2. l’autorità cantonale responsabile della vigilanza sui fornitori di prestazioni di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettere h−k.

L’assicuratore stabilisce l’ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la presente legge non preveda eccezioni, l’assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali.

L’assicuratore gradua i premi in funzione delle differenze tra i costi dei vari Cantoni. È possibile derogare a questa regola se l’effettivo degli assicurati di un Cantone è assai modesto. Determinante è il luogo di domicilio dell’assicurato.²³³

L’assicuratore può graduare i premi in funzione delle regioni. Il DFI stabilisce in modo unitario le regioni e la differenza massima tra i premi derivante dalle differenze tra i costi delle varie regioni.²³⁴

Per i minorenni e i giovani adulti l’assicuratore fissa un premio più basso rispetto a quello degli altri assicurati; i premi dei minorenni devono essere più bassi rispetto a quelli dei giovani adulti.²³⁵

Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3.²³⁶

Per gli assicurati residenti in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei premi di questi assicurati.²³⁷

…²³⁸

I genitori sono gli unici debitori dei premi dei figli fino alla fine del mese in cui questi diventano maggiorenni. I figli non possono essere tenuti responsabili di questi premi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.

I genitori sono debitori solidali dei premi.

Un genitore è unico debitore dei premi se l’altro genitore attesta che:

1. in virtù di un contratto di mantenimento o di una decisione giudiziaria, è tenuto a pagare all’altro genitore contributi di mantenimento per i figli e che tali contributi comprendono i premi; e

2. ha pagato tali contributi di mantenimento.

I premi dei familiari di una persona assicurata in virtù di un’attività lucrativa esercitata in Svizzera o perché percepisce una rendita svizzera o una prestazione dell’assicurazione svizzera contro la disoccupazione sono riscossi presso questa persona.

L’assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell’articolo 41 capoverso 4.

Il Consiglio federale può autorizzare l’esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle per le quali:

1. l’assicurato assume partecipazioni ai costi superiori a quelle previste nell’articolo 64, beneficiando di una riduzione del premio;

2. l’ammontare del premio dell’assicurato dipende dall’ottenimento o meno di prestazioni assicurative durante un determinato periodo.

La partecipazione ai costi e la perdita delle riduzioni di premio in caso di forme particolari d’assicurazione di cui al capoverso 2 non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d’assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all’assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.²⁴¹

Il Consiglio federale disciplina in dettaglio le forme particolari d’assicurazione. Stabilisce segnatamente, in base alle necessità dell’assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio. È in ogni caso fatta salva la compensazione dei rischi secondo gli articoli 16–17a.²⁴²

L’assicuratore versa un congruo indennizzo per l’associazione di datori di lavoro o di lavoratori oppure per un’autorità d’assistenza che assumono compiti nell’ambito dell’esecuzione dell’assicurazione malattie. In deroga all’articolo 28 capoverso 1 LPGA²⁴³, tale norma è applicabile anche se questi sono assunti da un datore di lavoro.²⁴⁴

Il Consiglio federale stabilisce i limiti massimi dell’indennizzo di cui al capoverso 1.

Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.

La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.²⁴⁵

La partecipazione ai costi comprende:

1. un importo fisso per anno (franchigia); e

2. il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).

Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale.

Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l’importo massimo dell’aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l’importo massimo dell’aliquota percentuale di un adulto.

Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l’ammontare.

Il Consiglio federale può:

1. prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;

2. ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;

3. sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell’articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;

4. ²⁴⁶escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.

L’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:

1. le prestazioni di cui all’articolo 29 capoverso 2;

2. le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.²⁴⁷

Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d’assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all’assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.²⁴⁸

Se l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).

Se l’assicurato è minorenne, le disposizioni relative al mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi si applicano ai suoi genitori o al genitore debitore del premio.²⁵¹

Se, nonostante la diffida, l’assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l’assicuratore deve richiedere l’esecuzione. Un assicurato può essere perseguito al massimo due volte nel corso di un anno civile per i propri arretrati e due volte per quelli di un figlio.²⁵² Le esecuzioni per i crediti che hanno già dato luogo a un attestato di carenza di beni o a un titolo equivalente non sono contabilizzate. Il Cantone può esigere che l’assicuratore gli comunichi il nome delle persone escusse.²⁵³

L’assicuratore comunica all’autorità cantonale competente il nome degli assicurati interessati nonché, per ogni debitore, l’importo complessivo dei crediti relativi all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (premi e partecipazioni ai costi in arretrato, interessi di mora e spese di esecuzione) per i quali, durante il periodo considerato, è stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente. L’assicuratore chiede all’organo di revisione designato dal Cantone di confermare l’esattezza dei dati che ha comunicato al Cantone e trasmette la conferma a quest’ultimo.

Se l’assicuratore non può ottenere, da parte dei genitori o del genitore debitore del premio, un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente per i crediti menzionati al capoverso 3 concernenti un figlio, può tuttavia comunicare questi crediti al Cantone.²⁵⁴

Il Cantone assume l’85 per cento dei crediti oggetto della comunicazione di cui ai capoversi 3 e 3^bis. L’assicuratore conserva gli attestati di carenza di beni e i titoli equivalenti sino al pagamento integrale dei crediti in arretrato. Non appena il debito è stato saldato in tutto o in parte all’assicuratore, questi restituisce al Cantone il 50 per cento dell’importo ricevuto.²⁵⁵

Se il Cantone assume un ulteriore 5 per cento dei crediti che l’assicuratore gli ha comunicato, l’assicuratore gli cede questi crediti. Il Cantone informa l’assicurato della cessione. In questo caso l’assicurato può di nuovo cambiare assicuratore in deroga al capoverso 6.²⁵⁶

In deroga all’articolo 7, l’assicurato in mora non può cambiare assicuratore finché non sono stati pagati integralmente i premi, le partecipazioni ai costi, gli interessi di mora e le spese di esecuzione in arretrato. I figli non possono cambiare assicuratore se per loro esistono arretrati di questo tipo. Gli assicurati i cui arretrati concernono soltanto i loro figli possono cambiare assicuratore. È fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4.²⁵⁷

Gli assicurati che nonostante l’esecuzione non pagano i premi possono essere registrati dai Cantoni in un elenco accessibile unicamente ai fornitori di prestazioni, ai Comuni e al Cantone interessato. Su notificazione del Cantone, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni fornite a questi assicurati, salvo nei casi d’urgenza medica, e informa l’autorità cantonale competente della sospensione delle prestazioni e dell’annullamento di tale sospensione dopo il pagamento dei crediti in arretrato da parte degli assicurati. Vi è urgenza medica quando un trattamento non può essere differito. Tale è il caso quando l’assicurato, in assenza di un trattamento immediato, deve temere danni alla salute o la morte, oppure può mettere in pericolo la salute di altre persone.²⁵⁸

Gli assicurati che diventano maggiorenni possono cambiare assicuratore alla fine dell’anno civile, in deroga al capoverso 6, anche se vi sono premi, partecipazioni ai costi, interessi di mora o spese di esecuzione in arretrato risalenti al periodo della loro minore età. Ai familiari tenuti ad assicurarsi che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si applica l’articolo 4a.²⁵⁹

I Cantoni e gli assicuratori scambiano i loro dati sulla base di uno standard uniforme. Il Consiglio federale disciplina le modalità dopo aver sentito i Cantoni e gli assicuratori.²⁶⁰

Il Consiglio federale stabilisce i compiti dell’organo di revisione e designa i titoli considerati equivalenti all’attestato di carenza di beni. Disciplina inoltre le spese di sollecito e di diffida, le modalità relative alla procedura di diffida e di esecuzione e le modalità di pagamento dei Cantoni agli assicuratori.²⁶¹

Il Consiglio federale emana disposizioni relative al mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi per le persone tenute ad assicurarsi residenti in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito. Se il diritto di tale Stato permette all’assicuratore di recuperare i premi e le partecipazioni ai costi non pagati, il Consiglio federale può obbligare i Cantoni ad assumere l’85 per cento dei crediti oggetto della comunicazione di cui al capoverso 3. Se il diritto di tale Stato non lo permette, il Consiglio federale può accordare agli assicuratori il diritto di sospendere l’assunzione dei costi delle prestazioni.²⁶²

I Cantoni accordano riduzioni dei premi agli assicurati di condizione economica modesta. Versano l’importo per la riduzione del premio direttamente agli assicuratori presso i quali queste persone sono assicurate. Il Consiglio federale può estendere la cerchia degli aventi diritto a persone tenute ad assicurarsi che non hanno il domicilio in Svizzera, ma che vi soggiornano per un lungo periodo.²⁶⁴

Per i redditi medi e bassi i Cantoni riducono di almeno l’80 per cento i premi dei minorenni e di almeno il 50 per cento quelli dei giovani adulti in formazione.²⁶⁵

Ogni Cantone stabilisce la quota massima che i premi possono rappresentare rispetto al reddito disponibile degli assicurati domiciliati nel Cantone.²⁶⁶

Ogni Cantone disciplina la riduzione dei premi in modo tale che corrisponda complessivamente per anno civile a una determinata quota minima delle spese lorde dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per gli assicurati domiciliati nel Cantone.²⁶⁷

La quota minima è calcolata sulla base della quota media che i premi rappresentano rispetto al reddito del 40 per cento degli assicurati con il reddito più basso domiciliati nel Cantone; a tal fine vale quanto segue:

1. se i premi rappresentano meno dell’11 per cento del reddito, la quota minima ammonta al 3,5 per cento delle spese lorde;

2. se i premi rappresentano il 18,5 per cento del reddito o più, la quota minima ammonta al 7,5 per cento delle spese lorde;

3. tra i due valori limite di cui alle lettere a e b, la quota minima aumenta in modo lineare.²⁶⁸

Il calcolo della quota minima si basa su:

1. il reddito imponibile secondo la legge federale del 14 dicembre 1990²⁶⁹ sull’imposta federale diretta;

2. i premi effettivamente pagati dagli assicurati per tutte le forme di assicurazione (premi medi).²⁷⁰

Per valutare se un Cantone rispetta la quota minima si considerano tutti gli importi che spende per pagare i premi degli assicurati, ad eccezione dei crediti che ha assunto in virtù dell’articolo 64a capoverso 4 e della quota che gli spetta del sussidio della Confederazione di cui all’articolo 66.²⁷¹

Il Consiglio federale stabilisce le modalità di calcolo delle spese lorde e della quota minima dopo aver sentito i Cantoni.²⁷²

Lo scambio di dati fra i Cantoni e gli assicuratori avviene sulla base di uno standard uniforme. Il Consiglio federale disciplina le modalità dopo aver sentito i Cantoni e gli assicuratori.²⁷³

I Cantoni provvedono affinché nell’esame delle condizioni d’ottenimento vengano considerate, su richiesta particolare dell’assicurato, le circostanze economiche e familiari più recenti. Stabilita la cerchia dei beneficiari, i Cantoni vegliano affinché il versamento delle riduzioni di premio avvenga in modo che i beneficiari non debbano adempiere in anticipo il loro obbligo di pagare i premi.

I Cantoni informano regolarmente gli assicurati del loro diritto alla riduzione dei premi.

Il Cantone comunica all’assicuratore il nome degli assicurati che hanno diritto a una riduzione dei premi e l’importo della riduzione con un anticipo sufficiente, affinché gli assicuratori possano tenere conto della riduzione al momento della fatturazione dei premi. L’assicuratore informa gli aventi diritto dell’importo effettivo della riduzione al più tardi in occasione della fatturazione successiva.²⁷⁴

In caso di riduzione dei premi, gli assicuratori sono tenuti a collaborare oltre quanto previsto dalle disposizioni concernenti l’assistenza amministrativa e giudiziaria di cui all’articolo 82.²⁷⁵

I Cantoni forniscono alla Confederazione dati anonimi concernenti gli assicurati beneficiari, così da permetterle di verificare l’attuazione degli scopi di politica sociale e familiare. Il Consiglio federale emana le necessarie prescrizioni.²⁷⁶

I Cantoni accordano riduzioni dei premi ai seguenti assicurati di condizioni economiche modeste che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito:

1. ai frontalieri e ai loro familiari;

2. ai familiari dei dimoranti temporanei, dei dimoranti annuali e dei domiciliati;

3. ai beneficiari di una prestazione dell’assicurazione svizzera contro la disoccupazione e ai loro familiari.

La Confederazione accorda annualmente ai Cantoni un sussidio per la riduzione dei premi a tenore degli articoli 65 e 65a.

Il sussidio della Confederazione corrisponde al 7,5 per cento delle spese lorde dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Il Consiglio federale stabilisce la quota che spetta a ciascun Cantone in base alla sua popolazione residente e al numero di assicurati secondo l’articolo 65a lettera a.

La Confederazione accorda riduzioni dei premi agli assicurati di condizioni economiche modeste che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e che beneficiano di una rendita svizzera; la riduzione è accordata anche ai loro familiari assicurati in Svizzera.²⁸¹

La Confederazione assume il finanziamento dei sussidi per la riduzione dei premi agli assicurati di cui al capoverso 1.

Il Consiglio federale disciplina la procedura.