Rapporto di controllo per la consegna definitiva di un cane d’accompagnamento per bambini autistici
Da compilare congiuntamente dal centro di consegna e dai genitori dell’assicurato dopo la consegna definitiva del cane a quest’ultimo (al più presto sei mesi dopo l’introduzione del cane presso l’assicurato).
Le capacità del cane necessarie per il suo utilizzo devono essere valutate alla pagina 2. Eventuali ulteriori capacità vanno aggiunte all’elenco.
L’assicurazione o i terzi da essa incaricati sono autorizzati, dandone preavviso, a verificare in qualsiasi momento al domicilio dell’assicurato le capacità del cane indicate.
Il centro di consegna deve confermare di essere membro dell’organizzazione Assistance Dogs International (ADI) mediante un’autodichiarazione. Il fatto di essere membro dell’ADI costituisce il presupposto per il versamento di un contributo alle spese per un cane d’accompagnamento per bambini autistici da parte dell’AI. L’assicurazione o i terzi da essa incaricati sono autorizzati a verificare queste indicazioni.
Data della prima consegna del cane all’assicurato:
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Data della consegna definitiva del cane all’assicurato dopo verifica:
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Età dell’assicurato al momento della consegna definitiva del cane:
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Centro di consegna:
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Membro a pieno titolo dell’ADI da (data):
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Data dell’ultimo accreditamento presso l’ADI:
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Detentore del cane d’accompagnamento per bambini autistici (genitore dell’assicurato)
Cognome / Nome:
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Indirizzo, NPA, località:
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Tel. privato:
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Tel. professionale:
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Beneficiario del cane d’accompagnamento per bambini autistici (assicurato)
Cognome / Nome:
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N. AVS:
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Data di nascita:
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Cane d’accompagnamento per bambini autistici
Nome, data di nascita, razza:
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Sesso: Selezionare una voce Castrato: Sì ☐ No ☐
N. chip:
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Peso in kg:
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Data dell’ultimo controllo veterinario
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Data dell’ultima vaccinazione obbligatoria:
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Capacità del cane
Esecuzione delle prestazioni di assistenza seguenti:
Tranquillizzare / Ponte (sdraiarsi sulle gambe) Sì ☐ No ☐
Rifiutare (fermare il bambino nel traffico) Sì ☐ No ☐
Prestare assistenza visiva e motoria in pubblico, ad esempio per fare la spesa Sì ☐ No ☐
Indicare ostacoli Sì ☐ No ☐
Concentrarsi e orientarsi costantemente sul detentore (genitori) Sì ☐ No ☐
Concentrarsi sul detentore su segnale acustico Sì ☐ No ☐
Stabilire contatti sociali (p. es. con altri bambini) Sì ☐ No ☐
Grazie all’utilizzo del cane, si possono osservare i seguenti sviluppi positivi nel comportamento del bambino (possibile potenziale di sviluppo):
Accettazione del cane e delle sue prestazioni di assistenza Sì ☐ No ☐
Riduzione dello stress (p. es. diminuzione del numero di crolli nervosi /
riduzione della durata delle crisi) Sì ☐ No ☐
Maggiore concentrazione del bambino sull’ambiente e sulla sua attività, Sì ☐ No ☐ riduzione della distrazione dovuta all’ambiente
Aumento della mobilità nello spazio pubblico Sì ☐ No ☐
Partecipazione alla vita pubblica Sì ☐ No ☐
Gestione di attività quali fare la spesa Sì ☐ No ☐
Gestione senza stress delle situazioni di attesa Sì ☐ No ☐
Aumento della flessibilità (gestione degli imprevisti) Sì ☐ No ☐
Gestione senza stress delle transizioni (p. es. salire su un treno, Sì ☐ No ☐ andare a scuola, entrare in un negozio)
Percezione dei pericoli nel traffico Sì ☐ No ☐
Comportamento generale del cane
Propensione al lavoro (will to please) Selezionare una voce
Condotta al guinzaglio Selezionare una voce
Obbedienza al richiamo Selezionare una voce
Obbedienza all’ordine di sedersi Selezionare una voce
Obbedienza all’ordine di accucciarsi Selezionare una voce
Nessuna distrazione a causa di persone Selezionare una voce
Nessuna distrazione a causa di cani Selezionare una voce
Nessuna distrazione a causa di altri animali Selezionare una voce.
Sicurezza acustica Selezionare una voce
Sicurezza visiva Selezionare una voce
Sicurezza olfattiva Selezionare una voce
Sicurezza sensoriale (scale, salire sui mezzi di trasporto pubblici ecc.) Selezionare una voce
Superamento del Public Access Test (prescritto dall’ADI) Sì ☐ No ☐
Benessere del cane
Sono garantiti momenti di corsa libera giornaliera (min. 1 ora) e di riposo. Il benessere degli animali è rispettato secondo le prescrizioni dell’ADI Sì ☐ No ☐
Requisiti minimi per il finanziamento del contributo alle spese da parte dell’AI:
almeno tre prestazioni di assistenza devono essere soddisfatte (secondo le direttive dell’ADI);
almeno tre sviluppi positivi del bambino devono essere attestati;
nel comportamento generale del cane, nessun punto deve essere valutato insufficiente.
Richiesta all’ufficio AI concernente il versamento di un contributo alle spese secondo il n. 14.06.3 OMAI (breve motivazione)
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Firme
Data: Cliccare o digitare qui per inserire la data Firma centro di consegna:
Data: Cliccare o digitare qui per inserire la data Firma detentore del cane: