Kontrollbericht über die definitive Abgabe eines Autismusbegleithundes

Auszufüllen von der Abgabestelle und den Eltern der versicherten Person (vP) gemeinsam nach definitiver Abgabe des Hundes an die vP (frühestens 6 Monate nach Einführung des Hundes bei der vP).

Alle für den Einsatz des Hundes notwendigen Fähigkeiten sind auf Seite

2 zu bewerten. Allenfalls weitere Fähigkeiten sind auf der Liste

hinzufügen.

Es steht der Versicherung oder von ihr beauftragten Dritten frei, unter Voranmeldung bei der vP die angegebenen Fähigkeiten des Hundes jederzeit zu überprüfen.

Die Abgabestelle hat im Sinne einer Selbstdeklaration ihre Mitgliedschaft bei der Organisation «Assistance Dogs International (ADI)» auf dem Kontrollbericht zu bestätigen. Diese Mitgliedschaft ist Voraussetzung für einen Kostenbeitrag durch die IV an den Autismusbegleithund. Der Versicherung oder von ihr beauftragten Dritten steht es frei, diese Angaben zu überprüfen.

Datum erstmalige Abgabe Hund an vP:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Datum definitive Abgabe Hund an die vP nach Prüfung:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Alter der vP bei der definitiven Abgabe des Hundes:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Abgabestelle:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Vollmitgliedschaft ADI seit:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Datum letzte Akkreditierung ADI:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

HalterIn des Autismusbegleithundes (Erziehungsberechtigte/r der vP)

Name/Vorname:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Adresse, PLZ, Ort:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Telefon Privat:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Telefon Geschäft:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Begünstigte/r des Autismusbegleithundes (vP)

Name/Vorname:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

AHV-Nr:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Geburtsdatum:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Autismusbegleithund

Name, Geburtsdatum, Rasse:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Geschlecht: Wählen Sie ein Element aus. Kastriert: ja ☐ nein ☐

Chip-Nr:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Gewicht in kg:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Datum letzter tierärztlicher Gesundheitscheck:

Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben.

Datum letzte obligatorische Impfung:

Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben.

Fähigkeiten des Hundes

Ausführen folgender Hilfestellungen

Beruhigung/Ponte (quer über Beine legen) ja ☐ nein ☐

Verweigerung (Kind im Verkehr stoppen) ja ☐ nein ☐

Visuelle und motorische Assistenz in der Öffentlichkeit, z.B. beim Einkaufen ja ☐ nein ☐

Hindernisse anzeigen ja ☐ nein ☐

Konstanter Fokus auf/Orientierung am Halter (Eltern) ja ☐ nein ☐

Halterfokus auf Hörzeichen ja ☐ nein ☐

Sozialkontakt herstellen (z.B. mit anderen Kindern) ja ☐ nein ☐

Dank dem Einsatz des Hundes können folgende positive Entwicklungen im Verhalten des Kindes beobachtet werden (mögliches Entwicklungspotential)

Akzeptiert das Kind den Hund und seine Hilfestellungen ja ☐ nein ☐

Stressabbau (z.B. geringere Anzahl Zusammenbrüche/kürzere Krisendauer) ja ☐ nein ☐

Stärkerer Fokus des Kindes auf die Umwelt und seine Tätigkeit, Ablenkung ja ☐ nein ☐ durch Umwelt verringert

Zunahme Mobilität im öffentlichen Raum ja ☐ nein ☐

Teilnahme am öffentlichen Leben ja ☐ nein ☐

Einkäufe werden bewältigt ja ☐ nein ☐

Wartesituationen werden stressfrei bewältigt ja ☐ nein ☐

Zunahme an Flexibilität (Umgang mit Unvorhergesehenem) ja ☐ nein ☐

Stressfreie Bewältigung von Übergängen (z.B. in Zug einsteigen, ja ☐ nein ☐ in Schule gehen, in Laden reingehen)

Lernt Gefahren im Verkehr wahrzunehmen ja ☐ nein ☐

Allgemeines Verhalten des Hundes

Arbeitsfreude «will to please» Wählen Sie ein Element aus.

Leinenführigkeit Wählen Sie ein Element aus.

Appell Wählen Sie ein Element aus.

Sitzen Wählen Sie ein Element aus.

Abliegen Wählen Sie ein Element aus.

Keine Ablenkung durch Personen Wählen Sie ein Element aus.

Keine Ablenkung durch Hunde Wählen Sie ein Element aus.

Keine Ablenkung durch andere Tiere Wählen Sie ein Element aus.

Akustische Sicherheit Wählen Sie ein Element aus.

Optische Sicherheit Wählen Sie ein Element aus.

Olfaktorische Sicherheit Wählen Sie ein Element aus.

Sensorische Sicherheit (Treppen, Einstiege in ÖV etc.) Wählen Sie ein Element aus.

Public Access Test bestanden (vorgeschrieben von ADI) ja ☐ nein ☐

Hundewohl

Täglicher Freilauf (mind. 1 h) und Ruhezeiten sind gesichert. Tierwohl wird entsprechend den Vorgaben ADI eingehalten ja ☐ nein ☐

Mindestanforderung für die Finanzierung des Kostenbeitrages durch die IV:

Mindestens 3 Hilfestellungen müssen erfüllt sein (gem. ADI-Richtlinien).

Mindestens 3 positive Entwicklungen des Kindes müssen bestätigt werden.

Im allgemeinen Verhalten des Hundes darf kein Punkt im Bereich ungenügend bewertet werden

Antrag an die IV-Stelle zur Auszahlung des Kostenbeitrages gemäss Ziffer 14.06.3 HVI (kurze Begründung)

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Unterschriften

Datum: Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben. Unterschrift Abgabestelle:

Datum: Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben. Unterschrift Hundehalter: