Rapport de contrôle sur la remise définitive d’un chien d’accompagnement pour autistes

À remplir conjointement par le centre de remise et par les parents de l’assuré après la remise définitive du chien (au plus tôt 6 mois après la présentation du chien à l’assuré).

Toutes les aptitudes nécessaires à la maîtrise du chien doivent être évaluées à la p. 2. Ajouter sur la liste les autres aptitudes éventuelles.

L’assurance ou un tiers mandaté par elle peut en tout temps vérifier, après avoir préalablement pris contact avec l’assuré, que le chien possède bien les aptitudes indiquées.

Dans le sens d’une autodéclaration, le centre de remise doit confirmer son appartenance à l’organisation « Assistance Dogs International (ADI) » sur le rapport de contrôle. Il s’agit là d’une condition préalable à toute contribution par l’AI aux coûts liés au chien d’accompagnement pour les autistes. L’assurance ou un tiers mandaté par elle sont libres de vérifier ces informations.

Date de la première remise du chien à l’assuré :

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Date de remise définitive du chien à l’assuré après examen :

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Âge de l’assuré à la remise définitive du chien :

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Centre de remise :

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Membre (à part entière) d’ADI depuis :

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Date de la dernière accréditation ADI :

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Détenteur/trice du chien d’accompagnement pour les autistes (personne investie de l’autorité parentale sur l’assuré) :

Nom et prénom :

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Adresse, NPA, Localité :

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Téléphone privé :

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Téléphone professionnel :

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Bénéficiaire du chien d’accompagnement pour autistes (assuré) :

Nom et prénom :

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No AVS :

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Date de naissance :

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Chien d’accompagnement pour autistes

Nom, date de naissance, race :

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Sexe : Veuillez sélectionner un élément. Castré/stérilisée : oui ☐ non ☐

N° de puce :

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Poids (en kg) :

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Date du dernier examen vétérinaire :

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Date du dernier vaccin obligatoire :

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Aptitudes du chien

Exécution des aides suivantes

Apaisement / pont (se couche sur les jambes) oui ☐ non ☐

Arrêt (protège l’enfant dans le trafic) oui ☐ non ☐

Assistance visuelle et motrice en public, par ex. pour faire les courses oui ☐ non ☐

Signalement des obstacles oui ☐ non ☐

Attention constante sur / orientation vers le/la détenteur/trice (parent) oui ☐ non ☐

Attention sur les ordres donnés oui ☐ non ☐

Établissement de contacts sociaux (par ex. avec d’autres enfants) oui ☐ non ☐

Grâce à l’utilisation du chien, les évolutions positives suivantes sont observées dans le comportement de l’enfant (potentiel de développement)

Acceptation du chien et de son aide par l’enfant oui ☐ non ☐

Prévention du stress (par ex. moins de crises ou crises de plus courte durée) oui ☐ non ☐

Attention accrue de l’enfant sur l’environnement et sur son activité, réduction de la distraction due à l’environnement oui ☐ non ☐

Augmentation de la mobilité dans l’espace public oui ☐ non ☐

Participation à la vie publique oui ☐ non ☐

Maîtrise des courses (achats) oui ☐ non ☐

Maîtrise sans stress des situations d’attente oui ☐ non ☐

Augmentation de la flexibilité (gestion des imprévus) oui ☐ non ☐

Maîtrise sans stress des transitions (par ex. pour monter dans le train, aller à l’école, entrer dans un magasin) oui ☐ non ☐

Apprentissage de la perception des dangers de la circulation oui ☐ non ☐

Comportement général du chien

Plaisir à travailler, envie de faire plaisir Veuillez sélectionner un élément.

Marcher en laisse Veuillez sélectionner un élément.

Appel Veuillez sélectionner un élément.

S’asseoir Veuillez sélectionner un élément.

Se coucher Veuillez sélectionner un élément.

Pas de distraction par d’autres personnes Veuillez sélectionner un élément.

Pas de distraction par d’autres chiens Veuillez sélectionner un élément.

Pas de distraction par d’autres animaux Veuillez sélectionner un

élément.

Sûreté auditive Veuillez sélectionner un élément.

Sûreté visuelle Veuillez sélectionner un élément.

Sûreté olfactive Veuillez sélectionner un élément.

Sûreté sensorielle (escaliers, accès aux transports publics, etc.)Veuillez sélectionner un élément.

Réussite du Public Access Test (prescrit par ADI) oui ☐ non ☐

Bien-être du chien

Une sortie quotidienne (1 h au moins) et des périodes de repos sont assurées. Le bien-être de l’animal est respecté conformément aux directives ADI oui ☐ non ☐

Exigences minimales pour le financement de la contribution prise en charge par l’AI :

Au moins trois attitudes d’aide doivent être réalisées (selon directives ADI).

Au moins trois évolutions positives de l’enfant doivent être confirmées.

Aucun point ne doit être jugé insuffisant dans le comportement général du chien.

Demande à l’office AI pour le paiement de la contribution visée au ch. 14.06.3 OMAI (brève motivation)

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Signatures

Date : Cliquez sur ce champ pour saisir votre texte. Signature du centre de remise :

Date : Cliquez sur ce champ pour saisir votre texte. Signature du détenteur :