IV-Rundschreiben Nr. 344 / Vergütung von medizinischen Massnahmen im Rahmen der Intensivbehandlung bei frühkindlichem Autismus (GgV-Ziffer 405)

Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Sozialversicherungen BSV Geschäftsfeld Invalidenversicherung Sach- und Geldleistungen

04. Februar 2016

IV-Rundschreiben Nr. 344

Vergütung von medizinischen Massnahmen im Rahmen der Intensivbehandlung bei frühkindlichem Autismus (GgV-Ziffer 405) Ausgangslage Zur Behandlung von frühkindlichem Autismus wurden in den USA frühe intensive verhaltenstherapeu- tische Interventionen (in der Regel mehr als 20 Stunden pro Woche dauernde Intervention idealer- weise bei Vorschulkindern) entwickelt. Einige Zentren in der Schweiz haben entsprechende Behand- lungsmethoden aufgebaut. Diese sind multimodal, d.h. sie beinhalten sowohl medizinische (d.h. psycho-, ergo- und physiotherapeutische Behandlungselemente) als auch pädagogisch-therapeuti- sche Massnahmen (z.B. logopädische sowie klinische und schulische heilpädagogische Behandlungs- elemente sowie Früherziehungsmassnahmen). Die Methoden der Zentren unterscheiden sich in der Zusammensetzung der involvierten Therapeutengruppen, in den einzelnen Behandlungsmassnahmen sowie in der Behandlungsintensität.

Vom Bundesgericht werden die verhaltenstherapeutischen Interventionen resp. Intensivbehandlungen bei frühkindlichem Autismus bisher noch nicht als wissenschaftliche und zweckmässige medizinische Massnahmen betrachtet (vgl. für die ABA-Therapie etwa Urteile I 15/07 vom 28. November 2007 und I 757/03 vom 18. Mai 2004). Deswegen konnten die Kosten für diese Therapien bis anhin nicht von der IV übernommen werden. Seit der Veröffentlichung der erwähnten Leiturteile wurden neue wissen- schaftliche Studien in verschiedenen Ländern durchgeführt, deren Ergebnisse auf eine vielverspre- chende Besserung der Symptomatik hinweisen. Heute wird die Wirksamkeit dieser Behandlungsme- thoden bei frühkindlichem Autismus unter den Autismusexperten kaum mehr angezweifelt. Im August 2013 hat die Schweizerische Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (SGKJPP) zudem eine Stellungnahme zur Anerkennung der Wirksamkeit der in den Zentren in Genf, Muttenz, Riehen, Sorengo und Zürich angebotenen Intensivbehandlungsmethoden bei frühkindlichem Autismus abgegeben.

Fallpauschale von 45'000.-- Franken Aufgrund dieser positiven Entwicklungen hat das BSV entschieden, dass die IV einen Beitrag für die medizinischen Massnahmen im Rahmen der Intensivbehandlung bei frühkindlichem Autismus über- nehmen wird, sofern die Behandlung in einem der sechs Autismuszentren durchgeführt wird. Die Ver- gütung erfolgt in Form einer für alle sechs Zentren einheitlichen Fallpauschale von 45‘000.-- Franken, unabhängig von der Dauer, Intensität und Methode der Intensivbehandlung. Die Höhe des Beitrags entspricht dem Durchschnittswert der Kosten für die medizinischen Massnahmen. Darunter fallen die Leistungen der Psycho-, Ergo- und Physiotherapeuten sowie der Fachärzte der Zentren (Kinder- und Jugendpsychiater, Neuropädiater).

Voraussetzungen für die Vergütung der Intensivbehandlung Die Vergütung dieser Fallpauschale erfolgt unter folgenden Voraussetzungen: 1. Die Intensivbehandlung wird in einem der Zentren durchgeführt, die mit dem BSV eine entspre- chende Vereinbarung unterzeichnet haben. Jedes Behandlungszentrum erhält für die Abrechnung von der ZAS eine eigene Identifikationsnummer. Aktuell sind folgende Zentren zugelassen:

EDI BSV IV-Rundschreiben Nr. 344 / Vergütung von medizinischen Massnahmen im Rahmen der Intensivbehandlung bei früh- kindlichem Autismus (GgV-Ziffer 405) (gültig ab 04.02.2016)

 Dispositif d'intervention précoce en autisme Office médico-pédagogique Département de l’instruction publique, de la culture et du sport

1211 Genève 8

 Fondation Pôle Autisme rue des Glacis-de-Rive 5

1207 Genève

 Autismuszentrum Muttenz Hauptstrasse 77a CH-4132 Muttenz  Gehörlosen- und Sprachheilschule Riehen Autismuszentrum Kettenackerweg 5 CH - 4125 Riehen  Autismuszentrum Sorengo Unità di intervento precoce nei bambini con disturbi dello spettro autistico Istituto OTAF

6924 Sorengo

 Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich Autismuszentrum Neumünsterallee 9

8032 Zürich

2. Es liegt eine Anmeldung von den Eltern des Kindes mit frühkindlichem Autismus vor. 3. Zusätzlich mit dem unterschriebenen Anmeldeformular zur Anmeldung liegt von einem der sechs Autismuszentren eine ärztliche Indikation (Arztbericht) zur Intensivbehandlung bei frühkindlichem Autismus vor. 4. Die Diagnose frühkindlicher Autismus (GgV-Ziffer 405, ICD-10 F84.0) der Abklärungsstelle (d.h. Privatpraxis eines Facharztes oder einer auf Autismus spezialisierten Klinik) wurde vom Leitenden Arzt des zuweisenden Autismuszentrums geprüft und es liegt ein ärztlicher Bericht mit den entspre- chenden Befunden vor. 5. Zusätzlich zum Bericht des Leitenden Arztes liegt eine Zweitmeinung in schriftlicher Form von einem der Leitenden Ärzte der anderen fünf Autismuszentren vor. 6. Es liegt eine vollständige Auflistung aller durchgeführten Testverfahren zur standardisierten Erfas- sung der diagnoserelevanten Symptome vor, d.h.:  das mit den Eltern durchgeführte semistrukturierte Interview ADI-R (Autism Diagnostic Interview Revised, Lord et al., 1994; deutschsprachige Fassung von Bölte et al., 2006);  die mit den Kindern durchgeführte standardisierte Verhaltensbeobachtung mit Hilfe des ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule, Lord et al., 2001; deutschsprachige Fassung von Rühl et al., 2004) durchgeführt; diese standardisierte Untersuchungssituation wurde auf Video aufgezeichnet (um von einem der anderen Zentren überprüft werden zu können);  die für die Erfassung intellektueller Funktionen je nach Entwicklungsstand durchgeführten fol- genden Tests:  BSID III: Bayley Scales of Infant Development (Bayley, 1969, 1993, 2006; Altersbereich 0-

3 Jahre;

 SON-R: Snijders-Oomen sprachfreier IQ-Test (Tellegen etal., 1998); Altersbereich 2.5–7 Jahre;  Andere Intelligenz-Tests. 7. Sind neben der Intensivbehandlung bei einem Kind mit frühkindlichem Autismus im Zusammenhang mit der Diagnose noch Medikamente notwendig, so kann die IV-Stelle die Kosten mit einer separa- ten Verfügung übernehmen, sofern diese Befunde einen Kausalzusammenhang mit dem frühkind- lichen Autismus haben.

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Modalitäten der Vergütung Vergütung der Intensivbehandlungen Die Fallpauschale wird ab 1.1.2014 von der IV vergütet und in Tranchen ausbezahlt. Vor der Auszah- lung der folgenden Tranche fordert die IV-Stelle einen kurzen Bericht oder ein Verlaufsprotokoll zum Fortschritt der Intensivbehandlung beim entsprechenden Autismuszentrum ein.

Die Rechnungsstellung erfolgt nach folgendem Zeitplan: Variante 1: kurzdauernde, stationäre Intensivbehandlungen:  50% der Fallpauschale: bei Therapiebeginn  50% der Fallpauschale: nach Abschluss der Intensivbehandlungen.

Bei einem Therapieabbruch während der stationären Intensivbehandlung wird nur die erste Tranche bezahlt.

Variante 2: länger dauernde, ambulante Intensivbehandlungen:  1. Tranche = 25% der Fallpauschale: bei Therapiebeginn  2. Tranche = 25% der Fallpauschale: nach 6 Monaten  3. Tranche = 25% der Fallpauschale: nach 1 Jahr  4. Tranche = 25% der Fallpauschale nach Abschluss der Intensivbehandlungen

Bei Beginn der Intensivbehandlungen vor dem 1.1.2014 gilt Folgendes:  Die IV vergütet eine Tranche, d.h. 25% der Fallpauschale, wenn die Behandlung bereits vor mehr als 1 Jahr begonnen hat, nach Abschluss der Intensivbehandlungen;  zwei Tranchen, wenn die Behandlung vor 6 Monaten bis zu 1 Jahr begonnen hat, d.h. 25% der Fallpauschale nach 1 Jahr und 25% der Fallpauschale nach Abschluss der Intensivbehandlungen und  drei Tranchen, wenn die Behandlung vor weniger als 6 Monaten begonnen hat, d.h. 25% der Fall- pauschale nach 6 Monate, 25% der Fallpauschale nach 1 Jahr und 25% der Fallpauschale nach Abschluss der Intensivbehandlungen.

Bei Abbruch der Intensivbehandlung werden jeweils die folgenden Tranchen nicht mehr bezahlt. Wird beispielsweise bei einem Kind mit einer Intensivbehandlung im Januar begonnen und kommt es im Juni zu einem Abbruch der Intensivbehandlung, so bekommt das Zentrum nur die erste Tranche; un- terbricht das Kind die Therapie erst im Juli, so erhält das Zentrum auch die zweite Tranche der Fall- pauschale.

Vergütung der akzessorischen Leistungen Die Eltern können die Reisekosten gemäss Art. 51 Abs. 1 IVG und Art. 90 IVV in Rechnung stellen, sofern die Zentren keinen gemeinschaftlichen Transportdienst zur Verfügung stellen.

Bei auswärtiger Verpflegung und Unterkunft vergütet die IV für die Verpflegung die Beiträge nach Art. 90 Abs. 4 Bst. a und b IVV und für die Unterkunft die ausgewiesenen notwendigen Kosten, höchstens aber den Betrag nach Art. 90 Abs. 4 Bst. c IVV.

Die Kosten für die Diagnostik und das Verfassen der eingeforderten Berichte und Behandlungsproto- kolle werden separat nach Tarmed (ärztliche Leistungen) resp. nach den Standardansätzen der Tarif- verträge (Leistungen der Psycho-, Ergo- und Physiotherapeuten) entschädigt.

Verwendung des neuen Leistungscodes 916 Bei der Verfügung der Intensivbehandlung bei frühkindlichem Autismus muss die IV-Stelle zwingend den Leistungscode 916 verwenden. Der neue Leistungscode wird ausschliesslich für Intensivbehand- lungen in einem der sechs Autismuszentren verwendet.

Vorliegendes Rundschreiben ersetzt das Rundschreiben Nr. 325.

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