Istruzioni per la compilazione del modulo:
COMUNITÀ EUROPEE Leggere le avvertenze a pagina 2 Regolamenti di sicurezza sociale (1) SEE (*) Accordo CH-UE (**) E 201 CH provvisorio
ATTESTATO CONCERNENTE LA TOTALIZZAZIONE DEI PERIODI DI ASSICURAZIONE O DEI PERIODI DI RESIDENZA
Reg. 1408/71 : art. 9.2 ; art. 15.3 Reg. 574/72 : art. 6.2
Attestato da compilare a cura della o delle istituzioni degli Stati membri in cui l’assicurato è stato iscritto e a richiesta del medesimo, che lo trasmetterà all'istituzione dello Stato membro in causa per essere ammesso al beneficio dell'assicurazione volontaria o facoltativa continuata per l'invalidità, vecchiaia e morte (pensioni).
1 Lavoratore
1.1 Cognome (1 bis) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.2 Nomi Cognomi precedenti(1 bis) Luogo di nascita (2)
…………………………………………………. ………………………………………………… …………………………………………………
1.3 Data di nascita Sesso Cittadinanza (3) D.N.I. (4)
……………………………. scegliere: ……………….. scegliere: ………………………………………………… ………………………………………………….
1.4 Indirizzo (5)
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.5 Numero di matricola : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2 Ultima attività soggetta ad assicurazione (6)
2.1 Natura dell' attività subordinata
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.2 Datore di lavoro (nome o ragione sociale) …………………………………………………………………………………………………………... 2.3 Natura dell' attività autonoma ……………………………………………………………………………………………………………….…….
2.4 Indirizzo (5) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3 Il lavoratore di cui al quadro 1 è è stato assicurato presso di noi
(13) (7) (6) (8) dal/al Periodi In qualità di Tipo di assicurazione (9) Contro i rischi di (10)
………………. / ………………. ……………………….. …………………………….. scegliere: …………………………… scegliere: …………………………….. ………………. / ………………. ……………………….. scegliere: ……………………………... ……………………………. scegliere: ……………………………... ………………. / ………………. ……………………….. scegliere: ……………………………... …………………………….. scegliere: ……………………………... ………………. / ………………. ……………………….. scegliere: ……………………………... ……………………………... scegliere: …………………………….. ………………. / ………………. ……………………….. …………………………….. scegliere: ……………………………... scegliere: ……………………………... ………………. / ………………. ……………………….. …………………………….. scegliere: ……………………………... scegliere: ……………………………...
4 Il lavoratore di cui al quadro 1 ha compiuto i seguenti periodi di residenza (11) Durata dal al Anni Mesi Giorni
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E 201
(12) 5
5.1 L'interessato ha inoltrato non ha inoltrato
in un altro Stato membro una domanda per iscriversi ad un'assicurazione volontaria o facoltativa continuata.
In caso affermativo, si indichi :
5.2 lo Stato : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5.3 il rischio (10) : scegliere:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(8) 6
6.1 L’interessato beneficia non beneficia
6.2 di una pensione d’invalidità
6.3 di una pensione di vecchiaia
6.4 di una pensione di reversibilità
6.5 Data di decorrenza della pensione : D
………………………………………………………………………………………………………………….
7 Istituzione che rilascia l'attestato
7.1 Denominazione : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7.2 Indirizzo (5) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7.3 Timbro 7.4 Data D
7.5 Firma
……………………………………………………………………
AVVERTENZE Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. NOTE (*) Accordo SEE sullo Spazio economico europeo, Allegato VI, sicurezza sociale: conformemente a questo accordo il presente formulario è valido anche per l'Islanda, il Liechtenstein e la Norvegia. Questo formulario non è tuttavia valido per quanto riguarda le relazioni tra gli Stati membri della Comunità europea, da un lato, e l'Islanda, la Norvegia o il Liechtenstein, dall'altro, in caso di distacco di un cittadino svizzero. (**) Accordo tra la Comunità europea e i suoi Stati membri, da un lato, e la Confederazione svizzera, dall'altro, sulla libera circolazione delle persone, Allegato II, Coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale: conformemente a questo accordo il presente formulario è valido anche per la Svizzera. Questo formulario non è tuttavia valido per quanto riguarda le relazioni tra la Svizzera e gli Stati membri della Comunità europea in caso di distacco di un cittadino dell'Islanda, della Norvegia o del Liechtenstein. (1) Sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato : B = Belgio ; DK = Danimarca ; D = Germania ; GR = Grecia ; E = Spagna ; F = Francia ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Lussemburgo ; NL = Paesi Bassi ; A = Austria ; P = Portogallo ; FIN = Finlandia ; S = Svezia ; GB = Regno Unito ; IS = Islanda ; FL = Liechtenstein ; N = Norvegia ; CH = Svizzera. (1bis) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi di nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (prenomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2) Per le località portoghesi, indicare anche la parrocchia e il comune . (3) Se del caso, indicare la data di naturalizzazione. (4) Per i cittadini spagnoli indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta d'identità nazionale (D.N.I.) anche se scaduta. In mancanza indicare "nulla". (5) Via, numero, codice postale, località, paese, numero di telefono. (6) Se l'attestato è emesso da un'istituzione belga, francese, irlandese, del Regno Unito, norvegese o svizzera, le informazioni fornite raccolte sono desunte da quanto comunicato dal lavoratore stesso. In Norvegia, l'esattezza delle informazioni relative ai lavoratori dipendenti può essere controllata in un registro dei datori di lavoro/lavoratori dipendenti. (7) Indicare il numero di trimestri, mesi, settimane, giorni, in conformità delle disposizioni proprie della normativa nazionale. (8) Da compilare esclusivamente nei casi in cui l'attestato sia destinato ad un'istituzione tedesca, greca, spagnola, lussemburghese, austriaca, del Liechtenstein o norvegese. (9) Indicare il tipo di assicurazione, utilizzando il seguente codice : A = obbligatoria; B = volontaria ; C = facoltativa continuata. (10) Indicare i rischi coperti, utilizzando il seguente codice : D = invalidità ; E = vecchiaia; F = morte. (11) Da compilare unicamente quando l'attestato è rilasciato da un'istituzione danese, finlandese, svedese, islandese o norvegese. (12) In Norvegia e in Svizzera, queste informazioni devono essere fornite dall'assicurato. (13) Se l’attestato è emesso da un’istituzione svizzera e non vi figura una data precisa, le informazioni lì menzionate e relative a dei periodi anteriori al 1969 devono essere considerate come derivate da periodi forfetari. ______________________________
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