Hinweis zum Ausfüllen
EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte „Hinweise“ auf der Rückseite beachten! Verordnungen über soziale Sicherheit (1) EWR (*) Abkommen CH-EG (**) E 201 CH provisorisch
BESCHEINIGUNG ZUR ZUSAMMENRECHNUNG DER VERSICHERUNGS- ODER WOHNZEITEN
VO 1408/71: Art 9.2; Art. 15.3 VO 574/72: Art. 6.2
Auf Antrag des Versicherten von dem Träger oder den Trägern der Mitgliedstaaten, in denen er versichert war, auszustellen und vom An- tragsteller für seine Zulassung zur freiwilligen Versicherung oder freiwilligen Weiterversicherung für den Fall des Alters, der Invalidität oder des Todes (Renten) dem Träger des beteiligten Mitgliedstaats zu übersenden.
1 Versicherter
1.1 Name (1a)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.2 Vornamen Frühere Namen (1a) Geburtsort (2)
…………………………………………………. ………………………………………………… ………………………………………………. (3)
1.3 Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit D.N.I. (4)
……………………………. bitte wählen: ……………….. bitte wählen: ………………………………………………… ……………………………………………….
1.4 Anschrift (5)
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.5 Versicherungsnummer …………………………………………….
2 Letzte versicherungspflichtige Beschäftigung (6)
2.1 Art der abhängigen Beschäftigung
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.2 Arbeitgeber (Name oder Firma) ………………………………………………………………………………………………………………........ 2.3 Art der selbständigen Tätigkeit ……………………………………………………………………………………………………………….....
2.4 Anschrift (5) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 Der in Feld 1 Genannte ist war bei uns versichert
vom / bis (13) Zeiten (7) als (6) (8) Art der Versicherung (9) für den Fall (10)
………………. / ……………… ………………………. ……………………………. bitte wählen: ……………………………. bitte wählen: ……………………………. ………………. / ……………… ………………………. ……………………………. bitte wählen: ……………………………. bitte wählen: ……………………………. ………………. / ……………… ………………………. ……………………………. bitte wählen: ……………………………. bitte wählen: ……………………………. ………………. / ……………… ………………………. ……………………………. bitte wählen: ……………………………. bitte wählen: ……………………………. ………………. / ……………… ………………………. ……………………………. bitte wählen: ……………………………. bitte wählen: ……………………………. ………………. / ……………… ………………………. ……………………………. bitte wählen: ……………………………. bitte wählen: …………………………….
4 Der in Feld 1 Genannte hat folgende Wohnzeiten zurückgelegt (11)
Dauer vom bis Jahre Monate Tage
……………….…………… ……………………………. ……………………………. …………………….……… ………………..………….. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………….……... ……………….…………… ……………………………. ……………………………. ……………………...……. ……………………………. ……………….…………… ……………………………. ……………………………. ………………………..….. ……………………………. ……………….…………… ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………….…………… ……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….
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E 201 (12) 5
5.1 Der in Feld 1 Genannte hat einen hat keinen
Antrag zur Aufnahme in eine freiwillige Versicherung oder freiwillige Weiterversicherung in einem anderen Mitgliedstaat gestellt.
Wenn ja, bitte angeben:
5.2 Staat ……………………………………………………………………………..
5.3 Versicherungsfall (10) bitte wählen:
……………………………………………………………
(8) 6
6.1 Der Betreffende bezieht bezieht keine
6.2 Invaliditätsrente
6.3 Altersrente
6.4 Hinterbliebenenrente
6.5 Tag des Beginns der Rente D
…………………………………
7 Ausstellender Träger
7.1 Bezeichnung ………………………………………………………………………………………………………………………………………....
7.2 Anschrift (5). ……………………………………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.3 Stempel 7.4 D
Datum ………………………………………………………….
7.5 Unterschrift
……………………………………………………………………
HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
ANMERKUNGEN (*) EWR-Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit: Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung dieses Vordruckes auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. Dieser Vordruck ist jedoch nicht an- wendbar in den Beziehungen zwischen den EU-Mitgliedstaaten einerseits und Island, Norwegen sowie Liechtenstein andererseits, soweit es sich um schweizerische Staatsangehörige handelt. (**) Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten einerseits und der Schweizerischen Eidgenossenschaft andererseits über die Freizügigkeit, Anhang II, Koordinierung der Systeme der Sozialen Sicherheit. Zwecks Anwendung dieses Ab- kommens erstreckt sich die Verwendung dieses Vordrucks auch auf die Schweiz. Dieser Vordruck ist jedoch nicht anwendbar in den Beziehungen zwischen der Schweiz und den EU-Mitgliedstaaten, soweit es sich um isländische, norwegische sowie liechtensteinische Staatsangehörige handelt. (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; P = Portugal; GB = Vereinigtes Königreich; A = Österreich; FIN = Finnland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen; S = Schweden; CH = Schweiz. (1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. (2) Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (3) Ggf Datum der Einbürgerung angeben. (4) Bei spanischen Staatsangehörigen ist die auf dem Personalausweis vermerkte (D.N.I.-)Nummer, falls vorhanden, anzugeben, selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „keine“ anzugeben. (5) Strasse, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Telefonnummer (6) Wird die Bescheinigung von einem belgischen, französischen, irischen Träger, einem Träger des Vereinigten Königreichs, einem norwe- gischen oder schweizerischen Träger ausgestellt, so handelt es sich um Angaben des Arbeitnehmers selbst. In Norwegen sind die An- gaben zu Arbeitnehmern in einem Arbeitgeber-/Arbeitnehmerregister nachzuprüfen. (7) Den innerstaatlichen Rechtsvorschriften entsprechend die Zahl der Vierteljahre, Monate, Wochen oder Tage angeben. (8) Nur auszufüllen, wenn der Vordruck für einen deutschen, griechischen, spanischen, luxemburgischen, österreichischen, liechtensteini- schen oder norwegischen Träger bestimmt ist. (9) Die Art der Versicherung ist mit folgendem Grossbuchstaben anzugeben: A = Pflichtversicherung; B = freiwillige Versicherung; C = freiwillige Weiterversicherung. (10) Der Versicherungsfall ist mit folgenden Grossbuchstaben anzugeben: D = Invalidität; E = Alter; F = Tod. (11) Nur auszufüllen, wenn die Bescheinigung von einem dänischen, finnischen, schwedischen, isländischen oder norwegischen Träger ausge- stellt wird. (12) In Norwegen und in der Schweiz sind diese Angaben von der versicherten Person zu machen. (13) Wird die Bescheinigung von einem schweizerischen Träger ausgestellt und liegt kein genaues Datum vor, müssen die gemachten Angaben betreffend Versicherungszeiten vor 1969 als Pauschalzeiten betrachtet werden.
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