COMMISSION ADMINISTRATIVE Voir «instructions» page 2 POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS (1) E 406
ATTESTATION DE PASSAGE DES EXAMENS POSTNATALS
Règlement (CEE) n° 1408/71: article 73; article 74 Règlement (CEE) n° 574/72: article 86; article 88
Indications pour l'assuré
Pour avoir droit aux prestations familiales françaises au titre des articles 73 ou 74, l'enfant doit passer des examens médicaux postnatals obligatoires; l'un au cours de son neuvième ou dixième mois et l'autre au cours de son vingt-quatrième ou vingt-cinquième mois. Le non- respect de cette obligation et de ces délais entraîne la perte d'une partie des droits. Pour avoir droit à l'allocation parentale conformément à la législation slovaque, l'enfant doit être officiellement inscrit comme patient auprès d'un médecin et il doit passer régulièrement des examens médicaux préventifs et recevoir les vaccins prévus au titre du régime de vaccination obligatoire.
A. Demande d'attestation
1. Travailleur salarié Travailleur non salarié
(1 bis)
1.1. Nom
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (1 ter)
1.2. Prénoms Noms antérieurs
(1 bis) Lieu de naissance ……………………………………………. ………………………………………………. ……………………………………………………. (1 quater)
1.3. Date de naissance Sexe Nationalité Numéro d’assurance ou d'identification
……………………. ……………….. ………………………………………………. ……………………………………………………. (2)
1.4. Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Enfant qui fait l’objet de l’attestation
(1 bis)
2.1. Nom
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.2. Prénoms
…………………………………………..... (1 ter) (1 quater) 2.3. Lieu de naissance Date de naissance Sexe Numéro d’assurance ou d'identification ……………………………………………. ……………………….. …………………. ……………………………………………………. (2)
2.4. Adresse
………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Institution compétente pour l’octroi des prestations familiales
3.1. Dénomination …………………………………………………………………………………………………………………………………….………
(2)
3.2. Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
3.3. Numéro de référence du dossier ………………………………………………………………………………………………………………………
3.4. Cachet
3.5. Date
……………………………………………………
3.6. Signature
……………………………………………………
1
E 406
B. Attestation À remplir par le médecin traitant de l'enfant ou par le médecin choisi par la personne en assurant la garde.
4.
4.1. L’enfant désigné au cadre 2 a subi le ………………………………………………………………………………………………………………….
e e
4.2. un examen médical au cours de son 9 ou 10 mois
e e
4.3. un examen médical au cours de son 24 ou 25 mois
5.
5.1. Nom et prénom du médecin …………………………………………………………………………………………………………………………….
(2)
5.2. Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
5.3. Date
……………………………………………………
5.4. Signature
……………………………………………………
INSTRUCTIONS
Le présent formulaire doit être rempli en caractères d’imprimeries, en utilisant uniquement les lignes pointillées
NOTES
(1) Sigle du pays à la législation duquel le travailleur est soumis: FR = France, SK = Slovaquie. (1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. Pour l’Italie, indiquer le nom de jeune fille. (1 ter) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (1 quater) Si le formulaire est destiné à une institution tchèque, indiquer le numéro de naissance; à une institution chypriote, le numéro d'identification national pour les ressortissants chypriotes et le numéro du certificat d'enregistrement d'étranger (ARC) pour les ressortissants non chypriotes; à une institution danoise, le numéro CPR; à une institution finlandaise, le numéro du registre de la population; à une institution suédoise, le numéro personnel (personnummer); à une institution islandaise, le numéro d’identification personnel (kennitala); à une institution lettone le numéro d'identité; à une institution du Liechtenstein, le numéro d'assuré AHV; à une institution lituanienne, le numéro d'identification personnel; à une institution hongroise, le numéro TAJ (identification d'assurance sociale); à une institution maltaise, le numéro de carte d'identité pour les ressor- tissants maltais et le numéro de la sécurité sociale maltaise pour les ressortissants non maltais; à une institution norvé- gienne, le numéro d'identification personnel (fødselsnummer); à une institution belge, le numéro d'identification de sécurité sociale (NISS); à une institution allemande du régime général des pensions, le numéro d’assuré (VSNR); à une institution espagnole, le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), ou la N.I.E. pour les ressortissants étrangers, même si la carte est périmée; à une institution polonaise, les numéros PESEL et NIP; à une institution portugaise, indiquer aussi le numéro d’affilié au régime général des pensions, si l’intéressé a été affilié au régime de sécurité sociale des fonctionnaires au Portugal; à une institution slovaque, le numéro de naissance; à une institution slovène, le numéro d'identification per- sonnel (EMŠO); à une institution suisse, le numéro d'assuré AVS/AI (AHV/IV); à une institution italienne, le numéro d’identification fiscale. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays.
_______________________________
2