Krankenversicherung. Tarifvertrag zwischen der Klinik Selhofen und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung von stationären, psychiatrischen Behandlungen von spitalbedürftigen Patienten (Erwachsene) gemäss KVG, gültig ab dem 1. Januar 2022. Genehmigung

1. Sachverhalt

1.1 Genehmigungsgesuch

Der Tarifvertrag zwischen der Klinik Selhofen und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG (nachfolgend HSK) gemäss Ziffer 1 des Dispositivs wurde aufgrund von Artikel 46 Absatz 4 KVG1 der Gesundheits-, Sozial- und lntegrationsdirektion des Kantons Bern (nachfolgend GSI) zur Genehmigung durch den Regierungsrat eingereicht.

1.2 Empfehlungen der Preisüberwachung

Die GSI hat den Vertrag zusammen mit den entsprechenden Kosten- und Zusatzdaten gemäss Artikel 14 PüG2 der Preisüberwachung (nachfolgend PUE) zur Stellungnahme zugeschickt. Mit Schreiben vom 17. Februar 2023 empfahl die PUE für die psychiatrische Behandlung stationärer Patientinnen und Patienten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der Klinik Selhofen ab dem Jahr 2022 maximal einen Basispreis TARPSY von CHF 655.- und ab dem Jahr 2023 einen Basispreis TARPSY von maximal CHF 636.- zu genehmigen oder festzusetzen. Für das Tarifjahr 2022 hat die PUE aufgrund der durch Covid-19-Effekte verzerrten Kosten- und Leistungsdaten 2020 der Spitäler auf die Berechnung eines Benchmarkwertes auf Basis der Daten 2020 verzichtet. Für die Empfehlung für das Tarifjahr 2022 wird deshalb auf den Benchmarkwert des Tarifjahres 2021 zuzüglich einer Teuerung von 0.04% abgestellt. Basierend auf den Kosten- und Leistungsdaten von zwei Jahren zuvor (x-2) nahm die PUE für das jeweilige Tarifjahr aus den ermittelten Basispreisen der Schweizer Psychiatriespitäler ein ungewichtetes Benchnnarking beim 20. Perzentil vor. Um der Einführungsphase von TARPSY Rechnung zu tragen, gewährte die PUE für das Tarifjahr 2022 eine Toleranzmarge von 10 Prozent und für das Tarifjahr 2023 eine Toleranzmarge von 5% auf dem errechneten Benchmark. An dem daraus resultierenden Referenz-Basispreis hätten sich die anderen Spitäler zu orientieren.

021191Div02 'Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 2 Preisüberwachungsgesetz vom 20. Dezember 1985 (PüG; SR 942.20)

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Die vereinbarten Tarife von CHF 670.- für das Tarifjahr 2022 und CHF 675.- für das Tarifjahr 2023 liegen über den empfohlenen maximalen Tagespauschalen TARPSY der PUE von CHF 655.- für das Tarifjahr 2022 resp. CHF 636.- für das Tarifjahr 2023. Die PUE stellte daher fest, dass die vereinbarten Tarife ab dem Jahr 2022, trotz Feststellung eines noch ungenügenden Ausgleichs von Kostendifferenzen durch die Tarifstruktur (Day-Mix-Index, DMI) und einer noch ungenügenden Datenqualität, der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht standhalten würden. Sie empfahl deshalb, ab dem Jahr 2022 maximal die eingangs erwähnten Tagespauschalen von CHF 655.- und ab dem Jahr 2023 maximal CHF 636.- zu genehmigen.

1.3 Stellungnahme der Klinik Selhofen zu den Empfehlungen der PUE

Die Klinik Selhofen erläuterte in ihrem Schreiben vom 24. Februar 2023, weshalb für sie der von der PUE ermittelte Benchmarkwert weder plausibel noch sachgerecht sei und daher den Empfehlungen zu den von ihr vereinbarten Tarifen nicht zu folgen sei: Der von der PUE berechnete Benchmarking-relevante Basispreis für die Klinik Selhofen sei tief und nicht nachvollziehbar. Mögliche Gründe könnten eine falsche Anzahl Pflegetage oder auch der normative Abzug für Lehre und Forschung sein. Entgegen ihren Ausführungen habe die PUE nie ergänzende Informationen zur Definition der ausgewiesenen Pflegetage bei der Klinik eingeholt. Ein offenbar standardmässig vorgenommener normativer Abzug wäre zudem ungerechtfertigt, da in der Klinik Selhofen keine entsprechenden Kosten anfallen und sämtliche Kosten transparent ausgewiesen würden. Es stelle sich deshalb die Frage, ob die von der PUE ermittelten Basiswerte auch bei den anderen Kliniken zu tief seien, was wiederum zu einem zu tiefen Benchnnarkwert führen würde. Zudem habe das Bundesverwaltungsgericht in seinen Entscheiden den Median wie auch das 40. Perzentil — und nicht das 20. Perzentil — als Effizienzmassstab akzeptiert. Die von der PUE zugeschlagene Toleranzmarge von 5 Prozent sei willkürlich und nicht im Detail erläutert.

1.4 Stellungnahme HSK zu den Empfehlungen der PUE

Mit Email vom 17. März 2023 hat die HSK zu den Empfehlungen der PUE vom 17. Februar 2023 folgendermassen Stellung genommen: Die HSK AG habe die Tarifverhandlungen für die Tarifjahre 2022 und 2023 im Sinne der Tarifautonomie unter Einhaltung der Vorgaben des Gesetzes und der Rechtsprechung auf der Grundlage der gesamtschweizerisch ermittelten benchmarkingrelevanten Betriebs- und Leistungsdaten gemäss ITAR-K geführt. Sie verweist dabei auf ihr eigenes Benchmarking mit diversen Erläuterungen zur Ermittlung des HSK-Benchmarkwertes. Der Benchmark für das Tarifjahr 2021 sei als Richtwert ohne gewichtete Teuerung für das Tarifjahr 2022 herangezogen worden, da die HSK für das Tarifjahr 2022 auf einen Benchmark verzichtet habe, da die Kosten- und Leistungsdaten aufgrund von Covid-19-Effekten als verzerrt einzustufen seien. Der vorgelegte Tarifvertrag ab dem Tarifjahr 2022 entspreche einem tarifpartnerschaftlichen Lösungsraum unter Berücksichtigung nachgewiesener spitalindividueller Besonderheiten im Sinne der Tarifautonomie zwischen den Tarifpartnern. Das Verhandlungsergebnis sei als Ergebnis intensiver Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien zu werten. Die Prüfung des Tarifvertrages auf Wirtschaftlichkeit und Gesetzeskonformität obliege dem Kanton.

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2. Begründung

Die zwischen Versicherern und Leistungserbringern abgeschlossenen Tarifverträge bedürfen der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn sie in der ganzen Schweiz gelten sollen, durch den Bundesrat.3 Der vorliegende Vertrag gilt für die stationären psychiatrischen Behandlungen in der Klinik SeIhofen in Burgdorf. Folglich ist der Regierungsrat des Kantons Bern für die Genehmigung des eingereichten Vertrags zuständig und tritt auf das Genehmigungsgesuch ein.

2.1 Rechtliche Grundlagen

Die Tarifgenehmigung stützt sich auf die relevanten Artikel des KVG4 und folgt der aktuellen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts.

2.2 Wirtschaftlichkeitsprüfung

Im Genehmigungsverfahren hat die zuständige Behörde zu prüfen, ob der von den Tarifparteien bestimmte Tarif mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.3 Unter Respektierung der Verhandlungsautonomie soll die Genehmigungsbehörde dabei nicht ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner stellen. Solange die vereinbarten Tarife unter pflichtgemässem Ermessen und pflichtgemässer Sachverhaltsermittlung und —würdigung mit den Geboten der Gesetzmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang stehen, sind sie zu genehnnigen.6 Hingegen lässt alleine die Tatsache, dass sich die Tarifparteien auf einen Tarif geeinigt haben, diesen noch nicht als wirtschaftlich erscheinen.7 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der PUE weicht in wesentlichen Punkten (u.a. bei der Herleitung der KVG-relevanten Betriebskosten, Benchmarking) von den Empfehlungen der Schweizerischen Konferenz der Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (nachfolgend GDK)8 ab, welche vom Bundesverwaltungsgericht gestützt und als rechtmässig beurteilt wurden. Das gesamtschweizerische Tarifsystem TARPSY wurde per 1. Januar 2018 eingeführt. Mit den Daten des Jahres 2019 liegen erstmals TARPSY-Leistungsdaten in genügender Menge und Qualität vor. Die Tarifstruktur erlaubt bei einem Benchmarking auf Ebene der Tageskosten jedoch keine eindeutigen Aussagen darüber, ob ein Spital seine Leistungen effizient und günstig erbringt. Die Koexistenz verschiedener Behandlungskonzepte mit unterschiedlichen Aufenthaltsdauern muss bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung zusätzlich berücksichtigt werden. Analysen der GSI und der GDK deuten darauf hin, dass ein Benchmarking auf Ebene der Fallkosten zurzeit der bessere Ausgangspunkt für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ist als ein Benchmarking auf Ebene der Tageskosten. Jedoch zeigen sich auch hier grosse Unterschiede zwischen einzelnen Spitälern, so dass noch kein punktgenaues Benchmarking möglich ist, sondern die Daten nur für eine Plausibilisierung genügen. Aufgrund der vorstehenden Ausführungen lehnt der Regierungsrat das Vorgehen der PUE ab. Für die TARPSY-Tarife ab dem Jahr 2022 erachtet er weiterhin eine Wirtschaftlichkeitsprüfung

3 Artikel 46 Absatz 4 KVG 4 Artikel 46 KVG, Artikel 49 KVG, Artikel 49a KVG 5 Artikel 46 Absatz 4 KVG 6 BVGE C-2283/2013 und C-3617/2013 vom 11. September 2014, E. 24.3.3 7 BVGE C-8011/2009 vom 28. Juli 2011, E. 5 Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 27. Juni 2019, abrufbar unter https://www.gdk-cds.ch/de/gesundheitsversorgung/spitaeler/finanzierung/wirtschaftlichkeitspruefung

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mittels Plausibilisierung der vereinbarten Tarife durch die ihm vorliegenden schweizweiten Tages- und Fallkostendaten, welche nach den Empfehlungen der GDK bereinigt und von den Standortkantonen plausibilisiert wurden, als angezeigt.

2.3 Genehmigung

Der Regierungsrat hat den vorgelegten Tarifvertrag überprüft und befindet die zur Genehmigung eingereichten Tarife, unter Berücksichtigung der Plausibilisierung, für wirtschaftlich und rechtmässig. Der dem Regierungsrat vorgelegte Tarifvertrag kann genehmigt werden.

3. Verfahrenskosten

Die Genehmigung und Festsetzung von Tarifen durch den Regierungsrat ist gebührenpflichtig°. Da es sich bei der vorliegenden Tarifgenehmigung um ein durchschnittliches Tarifgenehmigungsverfahren handelt, sind die Verfahrenskosten in Anwendung der Artikel 6 und 9 GebD GR/RR auf CHF 1000.- festzulegen. Die Parteien haben vereinbart, dass die Verfahrenskosten hälftig auf die Tarifparteien aufzuteilen sind.

Die Verfahrenskosten werden mit Rechtskraft der Verfügung fällig.10 Die Rechnungsstellung erfolgt mit separater Post.

4. Dispositiv

Der Regierungsrat verfüg t:

1. Der Tarifvertrag vom 6. Februar 2023 betreffend Vergütung von stationären, psychiatrischen Behandlungen von spitalbedürftigen Patienten (Erwachsene) gemäss KVG zwischen der Klinik Selhofen und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG, gültig ab 1. Januar 2022, wird genehmigt.

2. Die Verfahrenskosten, festgelegt auf CHF 1000.-, werden den Parteien je hälftig auferlegt. Die Parteien haften für ihren Anteil an den Verfahrenskosten solidarisch, soweit der Vertrag nicht durch einen Verband abgeschlossen wurde.

3. Ziffer 1 des Dispositivs wird im Amtsblatt des Kantons Bern veröffentlicht. Diese Verfügung wird der Klinik Selhofen und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG eröffnet und der Preisüberwachung mitgeteilt

Im Namen des Regierungsrates

Philippe Müller Christoph Auer Regierungspräsident Staatsschreiber

9 Dekret vom 15. Januar 1996 über die Gebühren des Grossen Rates und des Regierungsrates (GebD GR/RR; BSG 154.11),

Anhang II, Ziffer 2.9 1° Artikel 103 Absatz 4 VRPG

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Rechtsmittelbelehrung

Gegen diese Verfügung kann innert 30 Tagen seit Eröffnung Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht erhoben werden. Sie ist doppelt einzureichen beim Bundesverwaltungsgericht, Abteilung Ill, Postfach, 9023 St. Gallen, und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung der angefochtenen Verfügung und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hält (Artikel 53 KVG).

Verteiler — Gesundheits-, Sozial- und lntegrationsdirektion

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