M 160-2023 Gerber (Reconvilier, EVP) Das Vorsorgeprinzip anwenden und den Zugang zu irreversiblen Eingriffen zur Geschlechtsumwandlung nur Personen vorbehalten, die nach schweizerischem Zivilgesetzbuch volljährig sind. Antwort des Regierungsrates

1. die notwendigen Massnahmen zu ergreifen, um den Zugang zu irreversiblen Eingriffen zur Geschlechtsumwandlung nur Personen vorzubehalten, die nach schweizerischem Zivilgesetzbuch volljährig sind;

2. die Begleitung von Jugendlichen, die mit Fragen der Geschlechtsidentität zu kämpfen haben, zu stärken, indem nichtmedizinische und reversible Ansätze bis zur Volljährigkeit bevorzugt werden.

Begründung:

Die Motionäre bestreiten keineswegs die Existenz der Genderdysphorie. Angesichts der Entwicklung der Zahlen ist es jedoch angebracht, diese Diagnose kritisch zu betrachten. Die Pubertät ist seit jeher eine Zeit, in der jeder Mensch auf der Suche nach seiner Identität ist. Diese Suche ist heute in einer Welt, die von Influencern und sozialen Medien geprägt ist, nicht einfacher geworden.

Wir müssen heute den Mut haben, schnelle Antworten in Frage zu stellen, vor allem, wenn sie schwerwiegende Behandlungen und irreversible Folgen mit sich bringen.

Man muss sich ernsthaft die Frage stellen, ob Minderjährige in der Lage sind, die Hintergründe und Auswirkungen solcher Behandlungen zu ermessen, wo doch dieselben Jugendlichen massiv beeinflusst werden können. Dies gilt umso mehr, als Kindheitsexpertinnen und -experten Alarm schlagen (Caroline Eliacheff und Céline Masson in: «La fabrique de l'enfant transgenre»).

Da es keine gesicherten Erkenntnisse gibt, sind die Motionäre der Meinung, dass das Vorsorgeprinzip angewendet werden sollte und daher der Zugang zu irreversiblen Eingriffen zur Geschlechtsumwandlung nur Personen vorbehalten sein sollte, die nach schweizerischem Zivilgesetzbuch volljährig sind, um so übereilte Behandlungen mit irreversiblen Folgen vor dem Erwachsenenalter zu vermeiden.

Gleichzeitig muss jedoch die Betreuung von Jugendlichen, die mit Fragen der Genderidentität zu kämpfen haben, verstärkt werden, indem bis zu ihrer Volljährigkeit nichtmedizinische und umkehrbare Ansätze bevorzugt werden.

Antwort des Regierungsrates

Bei der vorliegenden Motion handelt es sich um eine Motion im abschliessenden Zuständigkeitsbereich des Regierungsrates (Richtlinienmotion), da ihre Umsetzung in der Vollzugs-, Entscheidungs- und Aufgabenkompetenz des Regierungsrates liegt (Art. 90 Abs. 1 Bst. d, f und h KV). Der Regierungsrat hat bei Richtlinienmotionen einen relativ grossen Spielraum hinsichtlich des Grades der Zielerreichung, der einzusetzenden Mittel und der weiteren Modalitäten bei der Erfüllung des Auftrages, und die Entscheidverantwortung bleibt beim Regierungsrat.

Antwort auf Punkt 1: Der Regierungsrat ist sich bewusst, dass Geschlechterfragen von zunehmendem Interesse sind und tatsächlich gibt es eine erhöhte Nachfrage nach spezialisierte Beratungsangeboten für trans-Kinder und Jugendliche 1. Laut neuesten Auswertungen des Bundesamts für Statistik (BFS) über die Anzahl Geschlechtsangleichende Operationen für das Jahr 2022 ist eine Zunahme solcher Operation zu beobachten. 2022 haben 486 Personen sich einer oder mehreren geschlechtsangleichenden Operationen unterzogen. Über 95 Prozent solcher Operationen wurden in fünf Spitälern der Schweiz durchgeführt. Kein Berner Spital gehörte dazu. Davon waren 26 minderjährig. 2019 lag diese Zahl bei 17, 2020 bei 23 und 2021 bei 27. Zur gesamten Anzahl geschlechtsangleichender Massnahmen in der Schweiz (medizinisch und chirurgisch) gibt es keine Daten.

In der Schweiz ist es vor jeder medizinischen Behandlung die Aufgabe der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes, im Rahmen der Sorgfaltspflicht die Urteilsfähigkeit einer minderjährigen Person zu prüfen und sie - auf ihren Wunsch und unter Berücksichtigung ihres familiären Umfelds - über die Behandlungsmöglichkeiten (wie z. B. den Einsatz von Pubertätsblockern, Hormonen oder u. U. auch eine Brustamputation) und gesundheitliche Risiken und Folgen aufzuklären, damit sie eine informierte Entscheidung treffen kann. Gemäss Art 19c Abs.1 ZGB braucht es für die Einwilligung in medizinische Massnahmen und Definierung der Geschlechtsidentität kein Mindestalter, sondern es gilt das Selbstbestimmungsrecht von Kindern und Jugendlichen, wenn die Urteilsfähigkeit zu diesem Zeitpunkt gegeben ist.

Bereits heute werden bis zur Pubertät in der Regel nur reversible Massnahmen eingesetzt. Irreversible Hormonbehandlungen werden in der Schweiz in der Regel nicht unter 16 Jahren und

Nussbaum Marie-Lou (2019) Geschlechtsinkongruenz im Kindes- und Jugendalter: Theoretische Erkenntnisse und Praxishilfen für Diagnostik und Therapie. Psychologie und Erziehung, 45, S. 46-53.

chirurgische Behandlungen (mit Ausnahme der Mastektomie) nicht unter 18 Jahren durchgeführt. Bei Kindern steht der Fokus primär auf der sozialen Transition 2.

Bei unangebrachten medizinischen Eingriffen oder bei Nichteinhaltung der gesetzlichen Bestimmungen bezüglich Einwilligung und Stellvertretung, obliegt es der zuständigen kantonalen Aufsichtsbehörde, einzugreifen.

Der Regierungsrat anerkennt, dass irreversible Eingriffe zur Geschlechtsangleichung, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, nur eingeschränkt durchgeführt werden sollten. Er appelliert an die Spitäler des Kantons Bern, bei Kindern und Jugendlichen irreversible Eingriffe mit äusserster Zurückhaltung durchzuführen. In diesem Sinne unterstützt der Regierungsrat die Annahme von Ziffer 1 der Motion. Es ist jedoch nicht die Aufgabe der Kantone, medizinische Leistungen zu limitieren. Nicht zuletzt würde eine kantonale Regelung allgemein zu kurz greifen, da Personen oder Institutionen leicht in einen anderen Kanton ausweichen könnten.

Antwort auf Punkt 2: Für die Behandlung und Begleitung von trans-Kindern und -Jugendlichen gibt es internationale 3 und nationale4 Empfehlungen, die wissenschaftlich fundiert sind. Im Zentrum steht der transaffirmative Ansatz, der Menschen mit Geschlechtsdysphorie in ihrer Selbstbestimmung stärkt und sie darin unterstützt, ihre Geschlechtsidentität zu erkunden und Inkongruenzen zu benennen. Dieser Ansatz ist medizin-ethisch korrekt und evidenzbasiert 5.

Eine Grundvoraussetzung für geschlechtsangleichende hormonelle und chirurgische Massnahmen ist eine dauerhafte und konsistente Geschlechtsinkongruenz (ICD 11) 6. Dabei stellt eine vorübergehende Unsicherheit der Geschlechtsidentität im Jugendalter, die zeitweise auch mit einem Leidensdruck einhergehen kann, eine Kontraindikation für geschlechtsangleichende Behandlungen dar. Durch eine adäquate Begleitung und Beratung sowie eine bejahende Haltung gegenüber trans-Kindern und -Jugendlichen gelingt es Fachpersonen, diese zu differenzieren.

Es gibt starke Evidenz dafür, dass geschlechtsangleichende Behandlungen die Lebensqualität und das Wohlbefinden fördern und Geschlechtsdysphorie wirksam reduzieren. Trans-Kinder und Jugendliche haben ein erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen und ein erhöhtes Suizidrisiko7. Ein möglichst individueller und affirmativer Behandlungsansatz konnte wissenschaftlich belegt zu einer besseren psychischen Gesundheit und einem geringeren Suizidrisiko führen. Dabei hat sich v.a. ein multidisziplinärer Ansatz mit medizinischen, psychotherapeutischen und nicht-medizinisch-beratenden Unterstützungsangeboten bewährt.

Der Bundesgesetzgeber hat auf den 1. Januar 2022 hin das Zivilgesetzbuch revidiert. Seither ist eine Geschlechtsänderung durch Erklärung vor dem Zivilstandsamt möglich. Die Zivilstandesämter dürfen die Beweggründe nicht überprüfen, wie das der Regierungsrat bereits in seiner Antwort auf die Interpellation 144-2023 «Geschlechtsänderungen: Wie bekämpft der Regierungsrat das Missbrauchspotential» ausführt 8. Die Geschlechtserklärung steht auch Minderjährigen zu. Mit der Geschlechtserklärung steht Minderjährigen, die mit Fragen der Geschlechtsidentität zu kämpfen haben, bereits heute ein nichtmedizinischer und vor allem reversibler Lösungsansatz zur Verfügung.

Garcia Nuñez D. et al (2023). Geschlechtsangleichende Behandlungsoptionen bei Menschen mit Geschlechtsinkongruenz. Swiss Medical Forum, 23, S. 862-865. Coleman E. et al (2022). Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. International Journal of Transgender Health, 23: S. 1-259. Garcia Nuñez D. et al (2023). Geschlechtsangleichende Behandlungsoptionen bei Menschen mit Geschlechtsinkongruenz. Swiss Medical Forum, 23, S. 862-865; Hannes R., Burgermeister N., Schulze J., Gross P., Hübscher E., Garcia Nuñez D. (2023). Von der Psychopathologisierung zum affirmativen Umgang mit Geschlechtervielfalt. Swiss Medical Forum, 23, S. 856-860. Deutscher Ethikrat (Hrsg.) (2020). Trans-Identität bei Kindern und Jugendlichen: Thera-peutische Kontroversen – ethische Orientierungen. Berlin: Deutscher Ethikrat. World Health Organization. (2019). Gender incongruence. International statistical classification of diseases and related health problems (ICD 11th ed.) Kingsbury M., Hammond N., Johnstone F., Colman I. (2022). Suicidality among sexua l minority and transgender adolescents: a nationally representative population-based study of youth in Canada. CMAJ, 194, E 767-774. Interpellation 144-2023: «Geschlechtsänderungen: Wie bekämpft der Regierungsrat das Missbrauchspotential»

Der Regierungsrat befürwortet eine zusätzliche Stärkung von Begleitungsangeboten für trans- Kinder und -Jugendliche. Insbesondere würde dies helfen, den Kindern und Jugendlichen eine neutrale, fachliche Beratung zukommen zu lassen und so eine mögliche Fehlaufklärung durch soziale Medien auszugleichen. Manche Jugendliche leiden an einer vorübergehenden Unsicherheit bezüglich ihrer Geschlechtsidentität. Auch hier ist es besonders wichtig, sie frühzeitig abzuholen und zu beraten, damit sie keine psychische Erkrankung entwickeln. Eine oben genannte multidisziplinäre Begleitung und Beratung erfordert Ressourcen. Die verfügbaren Ressourcen sind knapp und erlauben nur eine begrenzte fachgerechte Begleitung von Kinder n und Jugendlichen und ihren Angehörigen.

Bestehende Angebote sind:

• Erstberatung durch den Checkpoint Bern (3 kostenlose Gespräche pro Kind oder Familie)

• Erstberatung durch Transgender Network Switzerland (TGNS, ehrenamtlich Beratende)

• Chat-Angebot für Eltern, mit gelegentlichen Treffen von Transgender Network Switzerland

• Medizinische Sprechstunde in der Kinderklinik

Eine weitere Begleitung der Kinder, Jugendlichen und Begleitpersonen ist aktuell nicht möglich. Viele Familien sind auf sich gestellt. Für die medizinische Sprechstunde an der Kinderklinik gibt es lange Wartefristen, und auch psychotherapeutische Behandlungsplätze sind schwierig zu finden. Es fehlt an wohnortsnahen Unterstützungsangeboten und Beratungsangeboten für Schulen und Institutionen. Ebenfalls existieren im Kanton Bern keine offiziellen Richtlinien oder Leitfäden im Umgang mit trans-Kindern und Jugendlichen.

Zur Sicherstellung einer adäquaten Begleitung und Betreuung von trans-Kindern und Jugendlichen sowie ihrem Umfeld empfiehlt sich ein Ausbau von professionellen Beratungs- und Begleitungsangeboten. Konkret werden folgende Massnahmen empfohlen:

• Ausbau von professionellen Beratungsangeboten für die Begleitung über einen längerfristigen Zeitraum

• Aufbau von professionell organisierten Austauschmöglichkeiten (Peer-Treffen, Gesprächsgruppen für Eltern etc.)

• Ausbau von medizinischen und psychotherapeutischen Ressourcen mit mehr spezialisierten Sprechstundeplätzen

• Anlaufstellen für Schulen und Institutionen (Fachberatungen, Weiterbildungen, Begleitung bei Coming-Out-Prozessen)

• Kantonale Richtlinien im Umgang mit trans-Kindern und Jugendlichen, unter anderem an Schulen und Institutionen (z. B. Umgang mit Namen auf Schulzeugnissen)

Für die bestmögliche Unterstützung von trans-Kindern und -Jugendlichen werden keine starren Altersgrenzen empfohlen, sondern die langfristige multidisziplinäre und systemische Begleitung durch Fachpersonen, welche im Einzelfall Nutzen und Schaden einer Massnahme bzw. des Unterlassens einer Massnahme sorgfältig abwägen 9.

Der Kanton engagiert sich dafür, solche Beratungsstellen und auch spezialisierte Behandlungsnetzwerke für Jugendliche und Kinder finanziell zu unterstützen, unter der Bedingung, dass der Grosse Rat einen entsprechenden Objektkredit bewilligt. Nur so können bestehende Angebote ausgebaut werden und trans-Kinder und -Jugendliche und ihr System (Familie, Schule etc.) sowie Kinder, die sich ihrer Geschlechtsidentität nicht sicher sind, adäquat begleitet und unterstützt werden.

In diesem Sinne beantragt der Regierungsrat die Annahme der Motion.

de Vries A. et al. (2021). Bell v Tavistock and Portman NHS Foundation Trust [2020] EWHC 3274: Weighing current knowledge and uncertainties in decisions about gender-related treatment for transgender adolescents. Int J Transgend Health, 22, S. 217-224.

Verteiler ‒ Grosser Rat