Annexe 1 - Formulaire de demande - Commission de gestion tripartite du fonds de responsabilité solidaire

Annexe au Règlement d’application du Fonds de responsabilité solidaire pour les marchés publics de la Ville de Genève

FORMULAIRE DE DEMANDE - Commission de gestion tripartite du fonds de responsabilité solidaire

1. DEMANDEUR 2. INFORMATIONS SUR L'EMPLOYEUR nom raison sociale (ou nom et prénom)

prénom responsable téléphone

date naissance avs / nss but social (activité)

nationalité profession secteur prof.

adresse en suisse adresse en suisse

adresse à l'étranger adresse à l'etranger

téléphone email téléphone email

banque iban entreprise principale

3. MOTIF DE LA DEMANDE

faillite date autres motifs dernier salaire reçu période disparition de l'employeur cessation de paiements CHF brut net

4. CONTRAT DE TRAVAIL 5. ACTIVITÉ EXERCÉE SUR LE CHANTIER forme type date contrat date engagement lieu de travail (lot - adresse - nom du chantier) ECRIT ORAL CDI CDD profession catégorie par le demandeur

type salaire montant brut date début date fin mensuel horaire CHF durée de travail (heures) vacances treizième ind. forfaits durée de travail (heures) sem mois sem mois

6. DEMANDE DE PRESTATIONS Montants bruts début période fin période montant CHF Montants nets début période fin période montant CHF

SALAIRE IND. FORFAITAIRES

VACANCES IND. MALADIE

TREIZIÈME IND. ACCIDENTS

TOTAL BRUT TOTAL NET

notes TOTAL FINAL CHF

7. DÉMARCHES EFFECTUÉES PAR LE DEMANDEUR date dépôt date dépôt date dépôt date dépôt production prud'hommes poursuite créance insolvabilité autres démarches

8. DÉCLARATION D'EXACTITUDE, OBLIGATION DE RESTITUTION, SIGNATURE Je certifie que les éléments indiqués et déclarés dans le présent formulaire sont exacts et correspondent à la réalité des faits que je connais.

En cas d'acceptation de ma demande, je m'engage à restituer à la Ville de Genève, à due concurrence, les montants obtenus indûment, notamment si ma prétention n'est pas admise par le Tribunal des prud'hommes, si je touche une prestation d'insolvabilité ou lorsque mon employeur, respectivement l'entrepreneur contractant ou un tiers, a honoré ma créance ultérieurement.

nom prénom du demandeur date de la demande signature du demandeur

9. PIÈCES ANNEXES Identité du demandeur Décompte d'heures Réquisition de poursuite Certificats médicaux Cession de créance (obligatoire) Lettre de licenciement / congé Demande d'insolvabilité Décisions assurances Contrat de travail Mise en demeure Production créance faillite Autres pièces : Fiches de paie Demande prud'hommes Décision assurance chômage

DÉCISION Comission de gestion tripartite (ne pas remplir) DATE DE RÉCEPTION

CONSTATATIONS DE LA Commission de gestion tripartite droit applicable secteur salaire CCT CO GO SO PJ MB Ne concerne pas le fonds CHF heure mois durée de travail (heures) vacances treizième ind. forfaitaires sem mois jours taux % NON OUI 8.33% CHF par jour

DÉCISION DE LA Commission de gestion tripartite objet notes montants nets

SALAIRE CHF

VACANCES CHF

TREIZIÈME CHF

IND. MALADIE/ACCIDENT CHF

IND. FORFAITAIRES CHF

TOTAL RECONNU CHF

VALIDATION nom, prénom date signature

TRANSMISSION Ville de Genève transmis le remarques

pièces annexes

formulaire de demande - fonds de responsabilité solidaire