I. Déclaration de l’employé

Je, soussigné (Nom et prénoms).............................................................................................................................. né le ............................................ à ........................................................................................................................... profession ................................................................................................................................................................. déclare,

1. que je travaille à ....................................................................................................................................................... auprès de l’entreprise (Nom/raison sociale et adresse de l’employeur) ................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. depuis le ...................................................................................................................................................................

2. que je suis domicilié fiscalement depuis le ...................................................à ......................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. (adresse complète) où je retourne en règle générale chaque jour,

3. que je m’engage à communiquer toute modification concernant mon domicile fiscal à l’employeur mentionné ci- dessus ainsi qu’à l’administration fiscale dont je dépends.

.................................................................................................................................................................................. (Lieu et date) (Signature)

II. Attestation de résidence des autorités fiscales cantonales suisses

Les autorités fiscales désignées ci-dessous attestent que l’employé mentionné ci-dessus est domicilié au lieu mentionné sous chiffre I.2.

Cette attestation vaut pour l’année.

(Lieu et date) .................................................................................................................................................................................. (Timbre et signature)

Ces informations sont dues en vertu de l’accord franco-suisse du 11 avril 1983 sur l’imposition des rémunérations des travailleurs frontaliers en relation avec l’article 17, alinéa 4 de la convention franco-suisse de double imposition de 1966.

*Cet exemplaire doit être conservé par l’employeur aux fins de vérification 21563_page1 / 10.19 Imprimer le formulaire Réinitialiser le formulaire

2ème exemplaire pour le travailleur frontalier* FRONTALIERS CONVENTION FRANCO-SUISSE DE DOUBLE IMPOSITION DE 1966

ATTESTATION DE RESIDENCE FISCALE SUISSE ANNEE

La présente attestation est destinée à l’application de l’accord franco suisse du 11 avril 1983 sur l’imposition des rémunérations des travailleurs frontaliers en relation avec l’article 17, alinéa 4 de la convention franco-suisse de double imposition du 9 septembre 1966

I. Déclaration de l’employé

Je, soussigné (Nom et prénoms).............................................................................................................................. né le ............................................ à ........................................................................................................................... profession ................................................................................................................................................................. déclare,

1. que je travaille à ....................................................................................................................................................... auprès de l’entreprise (Nom/raison sociale et adresse de l’employeur) ................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. depuis le ...................................................................................................................................................................

2. que je suis domicilié fiscalement depuis le ...................................................à ......................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. (adresse complète) où je retourne en règle générale chaque jour,

3. que je m’engage à communiquer toute modification concernant mon domicile fiscal à l’employeur mentionné ci- dessus ainsi qu’à l’administration fiscale dont je dépends.

.................................................................................................................................................................................. (Lieu et date) (Signature)

II. Attestation de résidence des autorités fiscales cantonales suisses

Les autorités fiscales désignées ci-dessous attestent que l’employé mentionné ci-dessus est domicilié au lieu mentionné sous chiffre I.2.

Cette attestation vaut pour l’année.

(Lieu et date) .................................................................................................................................................................................. (Timbre et signature)

Ces informations sont dues en vertu de l’accord franco-suisse du 11 avril 1983 sur l’imposition des rémunérations des travailleurs frontaliers en relation avec l’article 17, alinéa 4 de la convention franco-suisse de double imposition de 1966.

*Cet exemplaire doit être conservé par le travailleur frontalier 21563_page2 /10.19

3ème exemplaire pour l’administration fiscale* FRONTALIERS CONVENTION FRANCO-SUISSE DE DOUBLE IMPOSITION DE 1966

ATTESTATION DE RESIDENCE FISCALE SUISSE ANNEE

La présente attestation est destinée à l’application de l’accord franco suisse du 11 avril 1983 sur l’imposition des rémunérations des travailleurs frontaliers en relation avec l’article 17, alinéa 4 de la convention franco-suisse de double imposition du 9 septembre 1966

I. Déclaration de l’employé

Je, soussigné (Nom et prénoms).............................................................................................................................. né le ............................................ à ........................................................................................................................... profession ................................................................................................................................................................. déclare,

1. que je travaille à ....................................................................................................................................................... auprès de l’entreprise (Nom/raison sociale et adresse de l’employeur) ................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. depuis le ...................................................................................................................................................................

2. que je suis domicilié fiscalement depuis le ...................................................à ......................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. (adresse complète) où je retourne en règle générale chaque jour,

3. que je m’engage à communiquer toute modification concernant mon domicile fiscal à l’employeur mentionné ci- dessus ainsi qu’à l’administration fiscale dont je dépends.

.................................................................................................................................................................................. (Lieu et date) (Signature)

II. Attestation de résidence des autorités fiscales cantonales suisses

Les autorités fiscales désignées ci-dessous attestent que l’employé mentionné ci-dessus est domicilié au lieu mentionné sous chiffre I.2.

Cette attestation vaut pour l’année.

(Lieu et date) .................................................................................................................................................................................. (Timbre et signature)

Ces informations sont dues en vertu de l’accord franco-suisse du 11 avril 1983 sur l’imposition des rémunérations des travailleurs frontaliers en relation avec l’article 17, alinéa 4 de la convention franco-suisse de double imposition de 1966.

*Cet exemplaire doit être remis par l’employeur au service des impôts français dont il relève 21563_page3 /10.19

4ème exemplaire pour l’administration fiscale cantonale* FRONTALIERS CONVENTION FRANCO-SUISSE DE DOUBLE IMPOSITION DE 1966

ATTESTATION DE RESIDENCE FISCALE SUISSE ANNEE

La présente attestation est destinée à l’application de l’accord franco suisse du 11 avril 1983 sur l’imposition des rémunérations des travailleurs frontaliers en relation avec l’article 17, alinéa 4 de la convention franco-suisse de double imposition du 9 septembre 1966

I. Déclaration de l’employé

Je, soussigné (Nom et prénoms).............................................................................................................................. né le ............................................ à ........................................................................................................................... profession ................................................................................................................................................................. déclare,

1. que je travaille à ....................................................................................................................................................... auprès de l’entreprise (Nom/raison sociale et adresse de l’employeur) ................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. depuis le ...................................................................................................................................................................

2. que je suis domicilié fiscalement depuis le ...................................................à ......................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. (adresse complète) où je retourne en règle générale chaque jour,

3. que je m’engage à communiquer toute modification concernant mon domicile fiscal à l’employeur mentionné ci- dessus ainsi qu’à l’administration fiscale dont je dépends.

.................................................................................................................................................................................. (Lieu et date) (Signature)

II. Attestation de résidence des autorités fiscales cantonales suisses

Les autorités fiscales désignées ci-dessous attestent que l’employé mentionné ci-dessus est domicilié au lieu mentionné sous chiffre I.2.

Cette attestation vaut pour l’année.

(Lieu et date) .................................................................................................................................................................................. (Timbre et signature)

Ces informations sont dues en vertu de l’accord franco-suisse du 11 avril 1983 sur l’imposition des rémunérations des travailleurs frontaliers en relation avec l’article 17, alinéa 4 de la convention franco-suisse de double imposition de 1966.

*Cet exemplaire revient à l’administration fiscale du canton de domicile du travailleur frontalier 21563_page4 / 10.19