8. ACTIFS

Valeur fiscale

31.12.2009 Codes

Valeur fiscale

31.12.2010

Immeubles en Valais (à déclarer la valeur fiscale au 31.12.2010)

2910

Fortune mobilière placée dans une exploitation appartenant au contribuable

3010

Fortune placée dans des sociétés en nom collectif, en commandite ou simples ; participation à des hoiries,

3100

des collectivités, des communautés familiales d'exploitation, etc., qui constituent une entité économique

spécifications :

Titres et autres placements de capitaux (annexe 1)

3200

selon total de l'état des titres (après déduction des placements de l'exploitation du contribuable qui figurent sous code 3020)

Autre fortune

3300

véhicules privés (valeur vénale) :

numéraires

/ billets de banque

or / métaux précieux collections / œuvres d'art

autres :

Assurances sur la vie et assurances de rentes ayant une valeur de rachat

société d'assurance année de conclusion année d'échéance

somme assurée

valeur de rachat

3500

Total des actifs (codes 2910 à 3400)

– dettes commerciales au 31.12.2010

3600

– dettes agricoles au 31.12.2010

3700

– dettes privées au 31.12.2010

3800

– déduction forfaitaire

3900

– total des dettes et de la déduction forfaitaire (codes 3600 à 3900)

4000

Fortune nette imposable (codes 3500 moins 4000)

4100

10. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Avez-vous effectué ou reçu une donation

non oui

Avez-vous reçu des biens par voie d'héritage (ensuite de décès)

non oui

Avez-vous effectué ou reçu un avancement d'hoirie

non oui

Dans l'affirmative, quels sont le montant et la nature de la part touchée

ou versée ?

(joindre une copie des actes et/ou pactes successoraux – conventions de partage – actes ou conventions, etc...)

Lien de parenté : Si défunt, date du décès :

Date du partage ou de la prestation :

Celui qui ne déclare pas tous les éléments de revenu ou de fortune peut être puni d'une amende et, en cas

de faux, d'emprisonnement. Le(s)

soussigné(s) atteste(nt) que la présente déclaration et ses annexes ont été remplies

conformément à la vérité.

Lieu et date : Signature du contribuable :

Signature du conjoint :

Annexe 1

IMPÔTS CANTONAL, COMMUNAL – IMPÔT

FÉDÉRAL DIRECT

N° dossier :

N° de contribuable :

Commune :

C

S

A laisser en blanc

2. MARIAGE OU PARTENARIAT ENREGISTRÉ AU COURS

1. DOMICILE

DE L'ANNÉE 2010

Le 31 décembre 2009

Canton

Nom du conjoint / partenaire

Le 31 décembre 2010

Canton

Prénom

Mutation en cours d'année :

Année de naissance

Date d'arrivée dans le canton

Date d'arrivée dans le canton

En provenance de (canton, pays)

Ancienne adresse du conjoint / partenaire

Fin d'assujettissement :

Date de départ à l'étranger

Date du décès

Gains en espèces avec retenue de l'impôt anticipé (en cas de

gains multiples, joindre une liste détaillée)

Gains en espèces sans retenue de l'impôt anticipé (en cas de

gains multiples, joindre une liste détaillée)

Gains en nature, par exemple

véhicule (80 % de la valeur vénale)

Impôt anticipé (35 %) retenu

sur les gains de loterie

Lieu et date

Signature du contribuable Signature du conjoint / partenaire

IMPORTANT: Pour les titres émis, achetés, vendus ou remboursés en 2010, il y a lieu d’indiquer la date exacte d’émission, d’achat, de vente ou de remboursement *

ATTENTION: Les gains de loterie doivent être indiqués impérativement dans la rubrique 5 au recto de la présente feuille.

Indiquer les codes : « A » = Pour les capitaux d’épargne / « E » = pour l’entreprise du contribuable / « F » = pour l’entreprise du conjoint / (autres

genres de titres = à laisser vide)

«PP» = Participations privées de 10% au minimum

«PC» = Participations commerciales de 10% au minimum et bénéfices d’aliénation qui restent propriété du contribuable

au minimum pendant un an

Désignation exacte des valeurs

Fortune

Rendements bruts

Montant de la

Avoirs : Débiteur, nature de la créance, N° de compte, du compte d’épar- Obligations, dépôts

Frais d’admin.

Valeur imposable

Impôt anticipé

créance ou valeur

gne ou de dépôt

à terme fixe, bons de

des titres

au 31.12.2010

Soumis

Non soumis

nominale totale

Obligations : Nom du débiteur, année d’émission et d’échéance, indica-

tion concernant les achats et les ventes, les conversions

Bons de caisse : Echéance des intérêts, année d’émission et d’échéance,

conversions

caisse

Total

2010

2010

Pour les actions,

Actions, etc.: Nature des actions avec indications de la raison sociale,

ANNÉE ANNÉE

Forfait 1‰

en Fr.

en Fr.

en Fr.

etc. indiquer le

codes

valeur nominale par titre

ouverture échéance

nombre de titres

achat /conv. vente

Frais effectifs

cours sans les centimes

sans

les centimes

sans les centimes

N° valeur Désignation des valeurs /N° compte*

1

2

3

4

5

6

7

Report des feuilles complémentaires

Report de la feuille complémentaire DA-1/ R-US

3

Total frais d’administration des titres (à reporter sous code 1800)

(Frais effectifs selon pièces jointes, ou en lieu et place, un forfait de 1‰ maximum Fr. 1'000.– du chiffre 5)

5

6 7

Total fortune brute et des rendements bruts

5a

6a 7a

. /. Rabais 40% sur les codes PP (participations privées)

./.

./. ./.

6b 7b

Sous-total des rendements

5-5a

6b+7b

TOTAUX À REPORTER (Fortune sous code 3200 / rendements sous code 1210)

x 35% Décision

(à laisser en blanc)

Demande de remboursement de l’impôt anticipé (35% du total de la colonne 6)

Demande de remboursement de la retenue d’impôt supplémentaire USA (R-US 164)

Demande d’imputation forfaitaire d’impôt (DA-1)

Participations commerciales

Total «PC»: revenus sur participations commerciales (à reporter dans la déclaration d’impôt sous code 2000)

(50% du total «PC»)

Frais professionnels 2010

Annexe 2

liés à une activité dépendante

N° de contribuable :

Nom :

Domicile

Prénom :

:

A. CONTRIBUABLE, RESPECTIVEMENT ÉPOUX

Données générales : indiquer les périodes de l'année

avec activité et sans activité (selon code

310)

Domicile

Lieu de travail

Employeur

Du

Au

Taux d'activité

1. Frais de déplacement

jusqu'au lieu de travail

km par jour

x

jours de travail =

km à Fr.

automobile, jusqu'à Fr. 0.70 / km

km par jour

x

jours de travail =

km à Fr.

km par jour

x

jours de travail =

km à Fr.

km par jour

x

jours de travail =

km à Fr.

2. Repas pris hors du domicile

jours à Fr. 15.00 (max. Fr.

3'200.–)

(Réduction du prix /

cantine)

jours à Fr. 7.50 (max. Fr. 1'600.–)

3. Travail par équipe

jours à Fr. 15.00 (max. Fr.

3'200.–)

4. Séjour hors du domicile : période du

au

chambre : Fr.

+ 2 repas

e

(jours à Fr. 15.– max. Fr. 3’200.–) =

5. Autres dépenses professionnelles (3% du salaire net, par an : au minimum Fr. 2'000.–, au maximum Fr. 4'000.–)

6. Frais de perfectionnement, Park & Rail, divers (à

préciser) :

Total des frais effectifs à reporter sous code 1910 page 3 de

la déclaration

B. CONJOINT

Données générales : indiquer les périodes de l'année

avec activité et sans activité (selon code

310a)

Domicile

Lieu de travail

Employeur

Du

Au

Taux d'activité

1. Frais de déplacement

jusqu'au lieu de travail

km par jour

x

jours de travail =

km à Fr.

automobile, jusqu'à Fr. 0.70 / km

km par jour

x

jours de travail =

km à Fr.

km par jour

x

jours de travail =

km à Fr.

km par jour

x

jours de travail =

km à Fr.

2. Repas pris hors du domicile

jours à Fr. 15.00 (max. Fr.

3'200.–)

(Réduction du prix /

cantine)

jours à Fr. 7.50 (max. Fr. 1'600.–)

3. Travail par équipe

jours à Fr. 15.00 (max. Fr.

3'200.–)

4. Séjour hors du domicile : période du

au

chambre : Fr.

+ 2 repas

e

(jours à Fr. 15.– max. Fr. 3’200.–) =

5. Autres dépenses professionnelles (3% du salaire net, par an : au minimum Fr. 2'000.–, au maximum Fr. 4'000.–)

6. Frais de perfectionnement, Park & Rail, divers (à

préciser) :

Total des frais effectifs à reporter sous code 1920 page 3 de

la déclaration

Remarque : pour les périodes de service militaire et en cas d'indemnités journalières ou de congé maternité,

pas de droits aux

déductions

professionnelles, hormis le forfait de 3 %.

PRIMES D'ASSURANCES

ET INTÉRÊTS DE CAPITAUX D'ÉPARGNE

Primes pour assurances sur la vie et assurances de rentes (joindre les attestations des assurances)

Intérêts de capitaux

d'épargne ressortant de l'état des titres avec le code A

Primes pour assurances-maladie et accidents

Déductions des subsides

. /.

Total de cette rubrique à reporter sous code 2560 page 3

(Maximum

Fr. 3'950.– pour couple marié, Fr. 1'560.– pour autres contribuables et Fr. 1'090.– par enfant)

FRANCHISES ET FRAIS

MÉDICAUX (inclus frais de dentiste et lunettes) NON PRIS EN CHARGE PAR LES CAISSES MALADIE

Les attestations des

caisses maladie et les pièces justificatives des frais doivent être

jointes

Déduction pour les résidents de homes : un forfait de Fr. 40.– par jour est admis (maximum 365 jours x Fr. 40.– = Fr.14'600.–)

Date :

Facture émise par :

Montant net :

FRAIS LIÉS À UN HANDICAP

Déduction forfaitaire possible : (joindre attestations médicales et/ou de l'AI)

Bénéficiaires d'une allocation pour impotence : faible = Fr. 2'500.– / moyenne = Fr. 5'000.– / grave = Fr. 7'500.–

Forfait déductible pour les personnes souffrant de la maladie de Coeliake, d'insulino-dépendance, d'insuffisance

rénale, ou de surdité

Fr. 2'500.– +

Frais effectifs :

Date :

Facture émise par :

Montant net :

DONS ET PRESTATIONS

BÉNÉVOLES VERSÉS À DES PERSONNES MORALES

(les dons aux partis

politiques ne sont pas déductibles à l'impôt fédéral)

Date :

Désignation de la personne morale :

Partis politiques :

Montant :

Etat et rendements des immeubles

Annexe 3

au 31.12.2010

N° de contribuable :

Nom :

Domicile :

Prénom :

DÉSIGNATIONS

OBJET N° :

OBJET N° :

OBJET N° :

OBJET N° :

Nom

de la commune de situation

Rue

et numéro ou lieu-dit

1

Genre d'immeuble

Date éventuelle de vente de l'immeuble

2

Nombre de pièces ou appartements

3

Immeubles hors du canton (valeur fiscale)

4

Immeubles hors du pays (valeur vénale)

. /. Déduction sur loyers meublés (20%)

–

–

–

–

Revenu brut total

5

. /.Frais d'entretien forfaitaires

–

–

–

–

6

. /.Frais d'entretien effectifs

–

–

–

–

Revenu net

1 appartement, maison familliale, villa, chalet, etc.

2 de 15 à 20 m2 = 1.5 pièce, voire 2, etc. (n.b.: la cuisine n'est pas prise en considération)

3 immeubles hors du canton: valeur officielle du canton de domicile

4 immeubles

hors du pays: valeur vénale

5

6

immeuble de moins de 10 ans = 10% / immeuble de plus

de 10 ans = 20%

selon détail au verso

Total des rendements d'immeubles en Valais (à reporter

sous code 1110 page 2)

Total des rendements d'immeubles d'un autre pays (à reporter sous code

1130 page 2)

Etat des dettes au 31.12.2010

Annexe 4

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

DETTES PRIVÉES

Nom du créancier

N° de compte

Type de dette 

Montant de la dette en Fr. Taux %

Intérêts en Fr. 

DETTES AGRICOLES (En cas d'absence de comptabilité)

Nom du créancier

N° de compte

Type de dette 

Montant de la dette en Fr. Taux %

Intérêts en Fr. 

DETTES COMMERCIALES

Nom du créancier

N° de compte

Type de dette 

Montant de la dette en Fr. Taux %

Intérêts en Fr. 

 compte privé, compte salaire, hypothèque, prêt entre tiers, prêt de sa propre société, crédit de construction, crédit de consommation

 les intérêts de leasing et les frais d'acte d'emprunt ne sont pas déductibles. Les intérêts sur crédits

de construction sont déductibles uniquement à

l'impôt cantonal.

Rentes, pensions, revenus de contrats viagers

Annexe 5

et autres rentes

au 31.12.2010

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

Année Rente du conjoint

du début

Rente du

Taux de Taux de

déduction déduction

Déduction impôt

Déduction impôt

Nom de l'institution et genre de rente

de la en Fr.

rente

contribuable

en Fr.

cantonale IFD

en % en %

cantonal

fédéral direct

Total des rentes du conjoint à reporter

sous code 610a page 2 de la déclaration

Total des rentes du contribuable à reporter

sous code 610

page 2 de la déclaration

Total des déductions pour rentes, pensions,

contrats viagers et autres rentes,

à reporter sous code 2530 page 3 de la déclaration

Total des déductions pour rentes, pensions,

contrats viagers et autres rentes,

sera repris par l'autorité fiscale et vous sera communiqué lors de la notification

Annexe agricole

simplifiée 2010

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

VALEUR FISCALE

VALEUR FISCALE

Nbre de

pces

en Fr.

total

Nbre de

pces

en Fr.

total

Vaches

2'100

Truies et verrats

350

Génisses plus de 2 ans

1'900

Porcs d'engrais

300

Génisses plus 1 à 2 ans

1'250

Chèvres et moutons

150

Veaux d'élevage

650

Volailles (plus de 10 p.)

10

Bovins d'engrais, remontes

1'600

Ruches d'abeilles

150

Chevaux

2'300

Cerfs

400

Poulains jusqu'à 1 an

1'000

Total à reporter sous

code 3010 de la déclaration

d'impôts

1.2) Fortune mobilière d'exploitation (matériel, machines, marchandises et

autres actifs)

à reporter sous code 3020,

page 4, de

la déclaration

d'impôt

Fr.

Salaires et travaux de tiers :

Traitements collectifs (inscrire le montant total et joindre les factures justificatives)

Travaux de machines par des tiers (inscrire le montant total et joindre les factures justificatives)

Les salaires déduits doivent concorder à ceux déclarés aux caisses sociales (copie du décompte AVS à joindre).

Pour les enfants mineurs travaillant dans l'exploitation familiale, un salaire ne peut être calculé qu'à partir du temps où ils ont terminé

la sco-

larité obligatoire, si une activité est dûment constatée.

les exploitants qui désirent être imposés sur leur revenu

agricole réel, les exploitants qui ont fait valoir une

provision pour la dévalorisation

des terres agricoles.

Dans la mesure du possible vous

devez attribuer le rendement agricole à celui qui exécute le travail agricole. En cas de doute, inscrivez les

rendements nets dans la colonnne « Contribuable ».

(A)

(B) Unité, déd. à

(C) Rendement net du Rendement net du

Culture,

Recettes en

Unités, nbre d'UGB l'UGB ou taux de

Total conjoint en 2010 contribuable en

production animale/divers

Fr.

ou charges brutes la déduction

de la déduction (A moins C) 2010 (A moins C)

a Viticulture y compris raisin de table (vignes en propre)

m2 B x 1.20 le m2

b Viticulture y compris raisin de table (vignes louées)

m2 B x 0.95 le m2

c Arboriculture

35% de A

d Cultures maraîchères et petits fruits

40% de A

e Grandes cultures

40% de A

f Pommes de terre

45% de A

g Production animale :

Race brune et tachetée (lait, produits laitiers et veaux)

UGB B x 2'500.–

Race d'Hérens (lait, produits laitiers et veaux)

UGB B x 2'300.–

Sans commercialisation de lait (viande et bétail de rente)

UGB B x 1'700.–

Chèvres (lait et viande)

Unité B x 450.–

Moutons (lait et viande)

Brebis B x 270.–

Autre bétail

50% de A

h Apiculture

ruches B x 180.–

i Consommation familiale et du personnel (voir guide)

50% de A

j Fourrage et bois

k Travaux pour tiers sans machine, location de personnel

50% de A

l Travaux pour tiers avec machine

m Fermages

n PAIEMENTS DIRECTS, SUBSIDES, INDEMNITÉS

DIVERSES

Total des revenus

Déductions Déductions

(montant de la (montant de la

lettre C) lettre C)

Frais d'exploitation

o Salaires et charges sociales selon décompte AVS à joindre

100% de B

p Travaux de machines par des tiers

50% de B

q Traitements collectifs

35% de B

r Fermages et frais d'estivage

100% de B

s Réfection de murs de vignes

100% de B

t Autres frais à justifier

100% de B

REVENU AGRICOLE SANS COTISATIONS AVS ET CHARGES FINANCIERES

(total des revenus moins lettres o-t)

u Race d'Hérens

1'400.– 1'050.–

1'120.–

v Autres

2'000.– 1'500.–

1'600.–

Total général à reporter sous codes 210a et/ou 210

Total général (3+4)

Les déductions revendiquées sous les lettres o à t doivent être justifiées par l'apport de pièces.

Les réfections de murs de vignes sont acceptées pour autant qu'il ne s'agisse pas de nouveaux murs.

Les frais de défoncement de vignes sont également acceptés, sauf la valeur de terre ajoutée.

Département des finances, des institutions et de la santé

Service des contributions

Personnes physiques

Case postale 351

1951 Sion

DEMANDE DE PROLONGATION DU DÉLAI

POUR LE DÉPÔT DE VOTRE DÉCLARATION D’IMPÔTS

Mesdames, Messieurs,

Si vous n’avez pas la possibilité de déposer votre déclaration d’impôts jusqu’au délai figurant sur la première page, vous pouvez

obtenir une prolongation de délai au

Cette prolongation s’obtient par le paiement jusqu’au 31 mars 2011, exclusivement au moyen du bulletin de versement ci-dessous,

de l’émolument administratif fixé par le Conseil d’Etat à Fr. 20.–. Si ces conditions sont réunies, il vous est octroyé automatiquement

la prolongation de délai. Une demande écrite est inutile. Votre paiement

fait foi.

Si vous avez un mandataire, celui-ci peut être habilité à prolonger le délai. Dans ce cas, vous ne devez pas utiliser le bulletin de

versement. Pour plus d’informations, veuillez prendre contact directement avec votre représentant.

Pour les contribuables qui n’auraient pas déposé leur déclaration d’impôts jusqu’au délai fixé ou qui ne bénéficieraient pas d’une

prolongation de délai, nous vous rendons attentifs que, peu après l’échéance du délai, une sommation vous sera notifiée. Cette

sommation impartira un ultime délai, au terme duquel une amende d’ordre vous sera notifiée.

En espérant que cette procédure de

prolongation du délai vous facilitera

la tâche, nous vous prions de croire, Mesdames,

Messieurs, à l’expression de nos sentiments distingués.

Empfangsschein / Récépissé / Ricevuta

Einzahlung Giro

Versement Virement

Versamento Girata

Einzahlung für / Versement pour / Versamento per

Einzahlung für / Versement pour / Versamento per

Pas de communications

Non aggiungete comunicazioni

1.11 - ISSA

Konto / Compte / Conto

Konto / Compte / Conto

Einbezahlt von / Versé par / Versato da

CHF

CHF

▼ ▼

▼

▼

609

442.06

Die Annahmestelle

L’office de dépôt

L’ufficio d’accettazione