Die Krankenkassenprämien steigen in schwindelerregende Höhen, die Reserven werden verschwindend klein

Altherr Hans · 1VP-M · Ständerat · Appenzell A.-Rh. · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die Interpellantin ist von der schriftlichen Antwort des Bundesrates nur teilweise befriedigt und beantragt eine kurze Diskussion. - Sie sind damit einverstanden.

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

En 2011, dans les cantons de Genève, de Vaud, de Neuchâtel et de Zurich, les primes de l'assurance-maladie prendront une fois de plus leur envol. En primeur, cette année, les réserves s'envolent loin de ces cantons, puisque deux caisses-maladie ont décidé de transférer une partie des surplus qu'elles y ont accumulés grâce à des primes trop élevées, soit 1,8 milliard de francs, dans d'autres cantons où les réserves sont trop faibles. Cette péréquation cantonale qui ne dit pas son nom sanctionne les assurés des cantons qui parviennent à maîtriser leurs coûts et dans lesquels les primes sont d'ailleurs déjà relativement élevées, ce qui permet sans doute de cacher un peu plus les augmentations ainsi entraînées.

Parce que cette situation exige des réponses claires, j'ai interpellé le Conseil fédéral. Sa réponse, comme je l'ai dit, me satisfait partiellement. Je suis en effet satisfaite de voir le Conseil fédéral reconnaître que les assurés des cantons de Genève, de Vaud et de Zurich ont payé, de 2003 à 2007, des primes trop élevées par rapport aux coûts. En revanche, s'il est vrai que depuis 2008 la tendance est inverse, les assurés de ces cantons n'ont pas, et de loin, récupéré leur dû, ce qui rend injustifiable la hausse de leurs primes 2011. A titre d'exemple, les assurés du canton de Vaud ont récupéré quelque 120 millions de francs ces deux dernières années, mais il reste 430 millions avant que le compteur soit remis à zéro. Et ce n'est pas l'envol des réserves vers d'autres cieux qui va favoriser le processus de récupération. Ainsi, à cause du transfert des réserves, les assurés de mon canton reverseront 162 millions de francs dont on leur avait promis qu'ils leur reviendraient.

Bien sûr, je comprends que les prévisions sur lesquelles se fonde la procédure d'approbation des primes s'accompagnent d'incertitudes. Mais la surévaluation des coûts - et par conséquent des primes - dans les cantons concernés s'est répétée pendant plusieurs années, au point de devenir quasi certaine. Même le Contrôle fédéral des finances, dans son rapport sur l'assurance obligatoire de juillet 2010, se pose la question de savoir "si l'OFSP n'aurait pas pu (ou dû) intervenir plus tôt ou plus résolument auprès des assureurs lorsqu'il a constaté des écarts systématiques par rapport aux prévisions".

Une autre certitude, c'est qu'Assura et Supra susciteront des vocations l'an prochain si rien n'est fait à temps. C'est pourquoi je suis très contente d'entendre le Conseil fédéral annoncer un train de mesures pour le passé comme pour l'avenir. Le rééquilibrage promis, l'adéquation entre primes et coûts, le renforcement de la surveillance de l'assurance-maladie sont des objectifs importants, qui correspondent à la volonté du législateur.

L'amélioration de l'équilibre des réserves a ainsi été demandée dans une motion (08.4046) et un postulat (09.3976) transmis au Conseil fédéral, ainsi que dans la motion 10.3887 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national, que le Conseil fédéral mentionne dans sa réponse à mon interpellation. En outre, notre commission a chargé la Commission de gestion d'enquêter sur les raisons qui ont conduit au déséquilibre que l'on sait, et il a été donné suite à deux initiatives cantonales genevoises portant sur ce problème. Mais, pour l'heure, les mesures proposées pour réaliser ces objectifs restent floues. Il est difficile pour l'instant d'en saisir toute la substance et l'efficacité.

D'autre part, si le Conseil fédéral reconnaît l'importance d'intervenir rapidement et se propose, de ce fait, d'agir aussi par voie d'ordonnance, il a refusé en son temps de prendre des mesures urgentes. Le Conseil fédéral m'objecte, en effet, qu'il n'y a eu aucun transfert effectif de réserves et qu'il ne peut y en avoir puisque les réserves cantonales sont purement calculatoires. Ou plutôt, devrais-je dire, étaient calculatoires, étant donné que le récent arrêt du Tribunal administratif fédéral a conduit l'OFSP à ne plus tenir compte des réserves cantonales, ni pour évaluer les primes, ni pour empêcher lesdits transferts.

Certes, on peut jouer sur les mots et sur l'hypocrisie d'un système où les primes et les coûts sont cantonaux, où les réserves des caisses dans les cantons sont connues et étaient jusqu'alors prises en compte, mais où elles n'existent officiellement qu'au plan fédéral. On peut jouer, mais l'augmentation des primes en 2011, elle, n'est pas un jeu pour les assurés. Elle est bel et bien effective et non sans rapport pour les clients d'Assura, par exemple, avec la fonte des réserves de cette caisse à Genève, qui passent de plus de 100 pour cent à 14 pour cent en une année du seul fait de ces transferts.

Je me réjouis donc de prendre connaissance, dans les meilleurs délais, des propositions concrètes du Conseil fédéral, des propositions dans lesquelles nous, parlementaires convaincus du besoin d'agir et assurés, plaçons aujourd'hui notre espoir, des propositions que j'aurais pour ma part attendues pour avant l'annonce de nouvelles hausses des frais à la charge des assurés, et notamment de celles et ceux que des problèmes de vision contraignent à porter des lunettes.

Stähelin Philipp · Mit-M · Ständerat · Thurgau · Fraktion CVP/EVP/glp

In aller Kürze: Ich danke für diese Interpellation und für die Antwort des Bundesrates. Es ist für die betroffenen Kantone unverständlich, was hier vorgeht; das muss ich schlicht und einfach sagen. Natürlich handelt es sich um kalkulatorische Reserven, um rechnerische Grössen, wie es der Bundesrat auch ausführt. Es sind bei diesen Reserven nicht real irgendwo Mittel vorhanden; das ist allen klar. Trotzdem ist es nicht nachvollziehbar, weshalb diese Reserven in gewissen Kantonen über Jahre hinweg immer nach oben gestiegen sind und sich nie mehr reduziert haben.

Das Bundesamt für Gesundheit stützt sich im Rahmen des Prämiengenehmigungsverfahrens im Wesentlichen auf die Angaben und Schätzungen der Kassen selbst; das kommt in der Stellungnahme des Bundesrates auch zum Ausdruck. Wenn aber eine Entwicklung so stetig in die falsche Richtung verläuft, dann kann man da auch einen gewissen Schätzungsfehler der Kassen herauslesen. Wenn man das so anschaut, dann könnte man es meines Erachtens für vertretbar halten - der Entscheid des Bundesverwaltungsgerichtes in Ehren -, dass das Bundesamt für Gesundheit in den kommenden Jahren sagt: Bei diesen Kantonen muss man die Prämienentwicklung etwas bremsen. Das steht nicht im Widerspruch, meine ich, zu diesem Entscheid des Bundesverwaltungsgerichtes. Das kann man so vornehmen, und dann reduzieren sich auch diese kalkulatorischen Reserven.

Ich bitte den Bundesrat - ich glaube, nicht zum ersten Mal -, sich auch noch einmal Überlegungen in die Richtung zu machen, ob man nicht auf diesem Weg für die inzwischen aufgelaufenen höheren Reserven der betroffenen Kantone zu einer Lösung kommen kann. Ich danke ihm dafür, wenn er sich in diese Richtung bewegen kann.

Berberat Didier · Mit-M · Ständerat · Neuenburg · Sozialdemokratische Fraktion

J'ai une question à l'intention de Monsieur le conseiller fédéral Burkhalter. A la question 1, le Conseil fédéral - et cela ne vous étonnera pas que j'évoque le cas du canton de Neuchâtel - répond: "Depuis 2004, les primes appliquées couvrent toujours les coûts." Dans la réponse à la question 2, on lit: "Pour 2009 et 2010, le rapport entre les prestations et les primes est excellent dans le canton de Neuchâtel. Aussi ces dernières n'augmenteront-elles que de 2,1 pour cent en 2011." J'ai dû manquer un épisode parce que je ne comprends par pourquoi, si le rapport est excellent, les primes doivent nécessairement augmenter.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

J'ai l'impression de faire un rêve que j'ai déjà fait, parce qu'on a déjà eu toute cette discussion il y a dix jours. Vous m'excuserez donc de me répéter. Je ne suis pas sûr que tout le monde ait écouté à ce moment-là, mais je vais recommencer maintenant, bien volontiers, puisque vous en redemandez!

Le problème est connu, et le Conseil fédéral veut le résoudre. Ce point est donc clair. Et on a déposé une série de propositions, qui complètent d'autres propositions, certaines assez dures en effet, qui visent à régler les problèmes et à essayer parfois aussi de limiter les coûts. Le problème a été débattu ici, en particulier dans le cadre des propositions et interpellations de Madame Fetz.

Je réponds d'emblée à Monsieur Berberat sur la fixation des primes. On peut discuter sur la manière dont celles-ci sont fixées et se demander si c'est une bonne chose - c'est d'ailleurs pour cela que l'on va changer pas mal de choses - mais toujours est-il que cela se fait ainsi. Cela veut dire que les primes sont fixées en fonction des réalités connues de l'année bouclée, c'est-à-dire de l'année moins un; des réalités à peu près connues de l'année zéro, qui est l'année courante; et des perspectives, qui sont plus ou moins justes, pour l'année à venir. Et quand l'augmentation globale des coûts - il s'agit toujours d'une moyenne - est de l'ordre de 2 pour cent dans un canton, comme c'est le cas à Neuchâtel par exemple, il faut d'abord faire une analyse d'ensemble, avant de faire une analyse par assurance, afin de pouvoir vous répondre vraiment. Mais sur l'ensemble, le résultat se situe clairement en dessous des prévisions d'augmentation des coûts pour l'année à venir. Cela explique la réponse du Conseil fédéral, qui dit en substance que, compte tenu de cette situation à Neuchâtel, cela a été contenu à un taux qui est relativement faible par rapport à l'augmentation attendue pour l'année en question, étant donné qu'il s'agit des primes pour 2011 et non des primes pour l'année en cours.

Mais le problème, comme l'a dit Monsieur Stähelin, c'est que pendant des années, régulièrement - même si cela a changé par la suite dans certains cantons, il ne faut pas dire que cela n'a jamais changé, puisqu'il y a eu un retournement de situation dans les cantons de Genève, de Zurich et de Vaud, et une légère amélioration depuis 2008 -, les pronostics allaient dans un sens et ils n'étaient pas équilibrés. On a donc véritablement un assez gros problème, et ces réserves calculatoires cantonales sont très déséquilibrées.

Qu'entend-on exactement par "réserves calculatoires cantonales"? Il s'agit de la différence entre les coûts et les revenus des primes; et il se trouve que, pendant des années et des années, certains cantons ont payé trop peu - on parle toujours des cantons qui ont trop payé, mais il y a aussi le problème de ceux qui n'ont pas assez payé - et le problème du rééquilibrage se pose naturellement aussi de ce côté-là, ce qui est loin d'être évident. La situation est donc vraiment déséquilibrée et il faut la rééquilibrer, tout en veillant en même temps à ne pas se retrouver face à un nouveau déséquilibre à l'avenir.

Le Conseil fédéral a pris une série de décisions. Vous estimez qu'elles sont floues! Je vous laisse la responsabilité de ces propos parce que je ne comprends vraiment plus pourquoi vous les avez trouvées floues. Vous en avez pris connaissance la dernière fois que je vous les ai exposées, mais je vous les expose encore une fois.

Le Conseil fédéral va édicter une ordonnance qui prévoit un mécanisme de correction, et c'est vraiment simple sur le plan politique. Ensuite, sur le plan technique, c'est certainement compliqué. Mais qu'est-ce que cela veut dire en gros? Cela veut dire que, précisément pour éviter la problématique mise en évidence par Monsieur Berberat - et aussi pour répondre aux souhaits de Monsieur Stàhelin -, nous allons faire en sorte que, lorsque l'on fixera des primes à l'année plus deux, on prenne en compte ce qui s'est réellement passé durant les années zéro et un. Et si, dans ces années-là, on a fixé à chaque fois une prime trop haute, on pourra alors la baisser. Donc, on tient compte d'un rééquilibrage sur la durée. Et, au lieu de se baser quasiment chaque fois sur des prévisions qui peuvent se révéler fausses, toujours dans le même sens pendant des années, on tiendra compte de cette situation pour rééquilibrer.

A l'avenir, ce mécanisme de correction aura un effet progressif, pour autant qu'il soit introduit et qu'il fonctionne évidemment, ce qui implique d'abord une modification d'ordonnance, puis vraisemblablement un renforcement par une modification de loi. Toujours est-il qu'on peut le faire dès l'année prochaine. Cela, c'est pour l'avenir, pour ne pas se retrouver dans la même situation.

Pour le passé, la situation est beaucoup plus compliquée. Je vous l'avais déjà dit la dernière fois, mais je vous le répète. Je vous avais dit que c'était beaucoup plus difficile. La somme en jeu est considérable, et il doit y avoir un rééquilibrage entre les cantons. L'extrême, ce sont les cantons de Genève et de Vaud qui ont beaucoup trop payé et le canton de Berne, par exemple, qui a payé beaucoup trop peu. On est donc dans une situation assez délicate du point de vue de la recherche d'une solution confédérale. C'est pourquoi nous avons d'emblée indiqué la position du Conseil fédéral qui consistait à affirmer qu'il n'était pas nécessaire de faire appel au droit d'urgence - je vous le répète - et qu'il ne fallait pas fixer les réserves de manière cantonale, mais qu'il fallait en revanche rechercher une solution avec les cantons. Un jour ou l'autre, on devra mettre en place une solution qui aboutira à un rééquilibrage.

D'emblée, nous avons proposé une idée pour essayer de faire "flasher" dans les esprits. On a proposé de rééquilibrer le système par l'intermédiaire des flux financiers fédéraux liés à la réduction des primes. Cette solution a été refusée par les cantons avec un bon argument qui consistait à dire que cela ne concernait qu'une partie de la population. Le rééquilibrage doit être fait, si possible, en tenant compte de l'ensemble de la population.

Nous avons lancé deux autres idées. L'une consistait à utiliser notre mécanisme de correction du futur en tenant compte du passé. Si, à cause de la correction, il fallait plutôt augmenter les primes et reconstituer des réserves, on tiendrait compte du fait que les réserves étaient déjà trop fortes dans le passé et on n'en demanderait pas. Mais c'est une solution qui prendrait beaucoup de temps.

La dernière idée, qui semble maintenant vraiment acquise, est d'utiliser le produit de la taxe sur le CO2 et celui de la taxe sur les COV. Les taxes environnementales seraient redistribuées par le biais des primes. Pendant une période précise, vraisemblablement à peu près quatre ans, le remboursement serait concentré sur les cantons qui ont payé des primes trop élevées. Ceci permettrait, peut-être à l'exception d'un cas, de résorber tout le déséquilibre.

Cela implique une modification de la loi. Il n'y a rien de flou, il faut simplement travailler - c'est relativement compliqué. Il faut donc proposer une modification de la loi et vous devrez en débattre. L'enjeu politique est très clair avec cette mesure limitée dans le temps: on règle l'ensemble du problème, et ensuite le système repart de manière équilibrée. C'est évidemment une solution intéressante. Les cantons ont pris position favorablement et officiellement. Il n'y a pas besoin de légiférer en urgence dans la mesure où les réserves calculatoires cantonales sont connues. Nous pouvons donc très bien décider que nous équilibrons les réserves jusqu'à fin 2009 ou 2010 - on choisit le moment donné qui nous paraît le meilleur - et on calcule depuis l'entrée en vigueur de la loi sur l'assurance-maladie jusque-là. On examine la situation des différents cantons et on rééquilibre grâce au remboursement du produit des taxes environnementales. Il y aura donc un effet très positif pour les cantons qui ont payé trop et neutre - c'est-à-dire qu'il n'y aura pas de remboursement - pour les cantons qui n'avaient pas payé assez. Voilà la situation.

Concernant le calendrier, je vous l'ai dit, pour ce qui concerne l'avenir, ce mécanisme de correction sera introduit par voie d'ordonnance l'année prochaine. En ce qui concerne le passé, cela impliquera une discussion sur les modalités qui aura lieu au mois de janvier prochain au Conseil fédéral. Si le Conseil fédéral confirme cette ligne et ces modalités, un message sera présenté aux chambres. Si vous refusez notre solution, le problème ne sera pas réglé. Si vous l'acceptez, le problème sera réglé.

Je vous le dis clairement: je ne vois pas d'autres solutions actuellement - notre imagination en la matière a des limites. C'est donc la seule solution possible. De plus, elle est acceptée par les cantons, ce serait donc dommage de la refuser. J'ai déjà fait un peu de publicité pour cette proposition qui vous sera présentée le moment venu. Il me semble qu'on ne peut pas faire plus. Le problème est ainsi réglé et s'il reste quelque chose de flou, posez-moi encore une question et j'y répondrai volontiers, car je souhaite rester ici encore très longtemps!

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Tout d'abord, je vous remercie d'avoir dit que vous aviez l'impression de faire un rêve que vous aviez déjà fait; ce n'était au moins pas un cauchemar, ce qui me paraît donc plutôt rassurant!

Ma question est toute simple: si le Conseil fédéral donne son accord à l'idée de principe, quel est le calendrier pour la présentation du message?

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Concernant le calendrier prévu, je répète que la discussion au Conseil fédéral aura lieu fin janvier 2011. Ensuite, si un message est nécessaire, il faudra le rédiger, mais cela n'est pas si compliqué. Je ne peux pas vous donner le détail du calendrier, mais cela va aller assez vite. Théoriquement, on doit aussi faire une procédure de consultation, on ne peut pas présenter directement le message. Je dirai que du point de vue des cantons cela devrait aller relativement vite, puisqu'ils sont au courant et qu'ils soutiennent la démarche, c'est en tout cas vrai pour ce qui est de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé. Donc on peut imaginer que les choses se règleront dans le courant de l'année prochaine. Le calendrier exact, je ne peux pas vous le donner aujourd'hui.