Existenz der Universitätsspitäler durch die Revision der KVV nicht unnötig gefährden

Kuprecht Alex · P-M · Ständerat · Schwyz · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Präsident (Kuprecht Alex, Präsident): Der Interpellant ist von der schriftlichen Antwort des Bundesrates nicht befriedigt. Er beantragt Diskussion. - Die Diskussion wird ihm gewährt.

Salzmann Werner · Mit-M · Ständerat · Bern · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Der Bundesrat hat die Revision der Krankenversicherungsverordnung am 12. Februar 2020 mit Frist bis 2. September 2020 in die Vernehmlassung gegeben. Der genaue Fahrplan zur Einführung ist nach wie vor nicht klar kommuniziert.

Ich danke dem Bundesrat für die Antworten auf meine Interpellation. Sie bringen leider keine neuen Erkenntnisse dazu, wie die besonderen Leistungen und Aufgaben der Unispitäler angemessen berücksichtigt werden sollen. Aber ich lese aus seiner Stellungnahme, dass er noch am Prüfen sei, worüber ich natürlich dankbar bin.

Ich bin mir bewusst, dass wir mit der Revision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung im Bereich der Spitalfinanzierung die Regel eingeführt haben, welche besagt, dass sich die Vergütungen an jenen Spitälern zu orientieren haben, die die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Dagegen haben auch die Universitätsspitäler nichts einzuwenden. Sie plädieren aber dafür, dass Äpfel mit Äpfeln verglichen werden und nicht Äpfel mit Birnen. Genau das sieht der Bundesrat jedoch hier mit der Revision der KVV in Artikel 59c vor, nämlich einen einheitlichen Kostenvergleich über alle Spitäler, vom Geburtshaus bis zum Unispital. Warum können Unispitäler aber nicht mit anderen Spitälern verglichen werden?

1. Universitätsspitäler behandeln komplexere Patientenfälle. Ein durchschnittliches nicht universitäres Spital hat einen Fallmix-Index von rund 0,9; dieser berechnet sich aus der Fallschwere der Patientenfälle. Derjenige der Universitätsspitäler beträgt 1,4. Komplexe, seltene Eingriffe sind im System der DRG nicht korrekt abgebildet und führen zu sogenannten Hochdefizit-Fällen. Diese Problematik ist übrigens auch Swiss DRG bewusst und in allen Ländern mit einem DRG bekannt.

2. Universitätsspitäler sind Leistungserbringer am Ende der Versorgungskette. Patienten in den Universitätsspitälern sind tendenziell kränker, haben mehr Begleiterkrankungen oder sind beispielsweise nach einer erfolglosen Behandlung von einem Grundversorgungsspital überwiesen worden.

3. Universitätsspitäler konzentrieren sich eben nicht auf die standardisierten Eingriffe an Patienten ohne Komplikationspotenzial; vielmehr betreiben sie Infrastrukturen mit universitären Notfallstationen, Intensivpflegestationen, Verbrennungsstationen usw.

4. Die Unispitäler leisten einen entscheidenden Beitrag in der Ausbildung und Forschung; dies als zusätzliche Anmerkung, auch wenn diese Entschädigung nicht via DRG erfolgt.

Welches sind die Auswirkungen auf die Universitätsspitäler? Spitäler, welche aktuell unterhalb des vom Bundesrat als Benchmark geforderten 25. Perzentils liegen, gelten als effizient. Sie haben zu 69 Prozent keine Notfallaufnahme; 80 Prozent dieser Spitäler verfügen über keine Intensivpflegestation und betreiben keine Aus- und Weiterbildung. Spitäler, die unterhalb des vom Bundesrat geforderten 25. Perzentils liegen, können die medizinische Vollversorgung gar nicht sicherstellen, da sie sich auf spezifische Patientengruppen mit möglichst geringem Komplikationspotenzial konzentrieren und sich bei der Infrastruktur auf das Nötigste beschränken.

Wird die KVV-Revision, wie sie vom Bundesrat vorgesehen ist, umgesetzt und werden die Universitätsspitäler der Schweiz bei den Tarifen auf das Niveau der Grundversorger nivelliert, ist bei den Unispitälern mit einem Verlust von rund 500 Millionen Franken pro Jahr zu rechnen. Damit ist eigentlich absehbar, dass die Unispitäler, die - wie die letzten Monate eindrücklich gezeigt haben - für unser Gesundheitswesen unverzichtbar sind, in kurzer Zeit ökonomisch an die Wand gefahren werden. Die Einführung eines schweizweiten Kosten-Benchmarkings, das für alle Leistungserbringer, vom Geburtshaus bis zum Unispital, gelten soll, stellt in Verbindung mit dem 25. Perzentil als Benchmarking-Massstab für die universitäre Medizin, für die Spitzenmedizin in der Schweiz und die damit untrennbar verbundene medizinische Innovation eine - ich kann das kaum aussprechen - existenzielle Bedrohung dar.

Ich bitte den Bundesrat deshalb, die KVV-Revision zu überdenken und nicht, wie vom BAG offenbar geplant, auf den 1. Januar 2021 einzuführen. Diese sei zudem dahingehend anzupassen, dass Betriebsvergleiche zur Ermittlung von Spitaltarifen nach Artikel 49 Absatz 1 KVG zwischen Spitälern durchgeführt werden, die vergleichbare Leistungen erbringen. In jedem Fall seien zumindest für die Unispitäler separate Betriebsvergleiche durchzuführen.

Français Olivier · Mit-M · Ständerat · Waadt · FDP-Liberale Fraktion

En étant attentif à l'interpellation de M. Salzmann, je me suis arrêté en particulier sur la lettre f des questions, qui porte sur la modification de l'ordonnance, "de manière à permettre des comparaisons de tarifs entre les hôpitaux qui fournissent des prestations comparables et, donc, à prévoir des comparaisons distinctes pour les hôpitaux universitaires."

Je me permets, Monsieur le conseiller fédéral, de revenir sur le postulat 17.3963 que le Conseil fédéral a accepté en 2017, dans lequel je m'inquiétais de la transparence au niveau des prestataires de soins et je sous-entendais qu'il était nécessaire de l'améliorer sur le plan de la comptabilité, en particulier pour les hôpitaux universitaires comme le Centre hospitalier universitaire vaudois ou les Hôpitaux universitaires de Genève, ce type d'hôpital pratiquant un mélange des genres assez conséquent.

Il y a cinq hôpitaux universitaires en Suisse, qui forment le personnel médical. Si nous n'avons pas de transparence au niveau des coûts, il est clair que le jour où il y aura des besoins, entre autres en matière de formation, voire des besoins hospitaliers, nous n'aurons pas la rigueur que l'on devrait avoir et les connaissances nécessaires pour déterminer quels sont les coûts administratifs de ces deux fonctions fondamentales, dans les hôpitaux universitaires en particulier.

Dans le postulat, j'avais demandé à ce qu'on établisse un rapport dans l'année. Vous aviez répondu que cela pouvait être plus long. Je veux bien le concevoir, mais cela fait maintenant trois ans, Monsieur le conseiller fédéral. Comme je ne suis peut-être pas attentif à tous les rapports publiés par le Conseil fédéral, j'ai fait des recherches. Or, à ma connaissance, ce rapport n'est jamais paru.

Il me paraît tout à fait légitime que l'on prenne du temps pour répondre à ce postulat. Je m'associe à l'interpellation de M. Salzmann et pense que nous devrions pouvoir obtenir, dans un délai relativement bref, ce rapport, qui pourrait accompagner la réponse donnée à M. Salzmann.

Stöckli Hans · Mit-M · Ständerat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

Auch ich habe vor Jahren eine Motion eingereicht, welche die Kostentransparenz verlangte. Die Motion wurde dann angenommen, aber entsprechend auch abgeschrieben. Es ist mir ein grosses Anliegen, dass wir konkurrenzfähig sind, aber mit Spielregeln arbeiten, die korrekt und gerecht sind. Deshalb möchte ich auch noch zwei, drei Ausführungen machen.

Wir wissen, dass jetzt der Bundesrat daran ist, die Vollzugsverordnung zu erlassen. Wir sind gespannt, wann er dies machen wird. Ich empfehle Ihnen, Herr Bundesrat, sich Zeit dafür zu nehmen und diese Verordnung nicht, wie eigentlich ursprünglich beabsichtigt war, bereits auf den 1. Januar 2021 zu erlassen. Ich empfehle Ihnen dringend, die ganze Geschichte nochmals anzuschauen, z. B. auch in Kontakt mit den Universitätsspitälern.

Wir sind uns ja alle der Bedeutung der Universitätsspitäler bewusst: Es sind die systemrelevanten Spitäler, die auch in der jetzigen Phase für Sie, Herr Bundesrat, und für das Gesundheitssystem in unserem Land von grösster Bedeutung sind und die uns in den letzten Tagen aufgerüttelt haben. Wir sollten unter keinen Umständen das Funktionieren dieser zentralen Pfeiler unseres Gesundheitssystems infrage stellen.

Es ist sowohl gemäss der internationalen Erfahrung im Umgang mit DRG-Systemen als auch in der schweizerischen Rechtsprechung zu Swiss DRG anerkannt, dass die Fallpauschalen-Tarifstruktur systemimmanente Abbildungsgrenzen hat und insbesondere die Mehrleistung der Universitätsspitäler als Endversorgungsspitäler nicht hinreichend abbilden kann. Das Bundesverwaltungsgericht hat in einem Urteil (BVGE 2014/36, Erwägung 22.7) festgestellt, dass "bei einer DRG-internen Betrachtungsweise Endversorgungsspitäler, die überproportional gehäuft komplexere Fälle behandeln, gegenüber Spitälern, welche sich auf die Behandlung von profitablen Fällen ausrichten (cherry picking), bei einem einheitlichen Basisfallwert benachteiligt werden. Mit zunehmender Differenzierung der Tarifstruktur und homogeneren DRG kann die Problematik zwar entschärft, aber nicht eliminiert werden. Sie ist als Folge der Pauschalisierung und des Umstands, dass die Spitäler in der medizinischen Versorgungskette unterschiedliche Funktionen haben, systemimmanent. Die Festlegung differenzierter Basisfallwerte als Korrektiv dieses Effekts bildet daher keinen systemwidrigen Eingriff in die Tarifstruktur." So weit das Bundesverwaltungsgericht.

Seit der Einführung von Swiss DRG im Jahre 2012 wurden laufend Verfeinerungen am System vorgenommen, um eben eine bessere Differenzierung der Leistungen zu erreichen. Die weitere Entwicklung stösst jedoch zunehmend an die systemimmanente Abbildungsgrenze. Gemäss den Berechnungen der Swiss DRG AG wären die Universitätsspitäler bei Anwendung einer schweizweiten Einheits-Base-Rate auf der Grundlage der im Tarifjahr 2021 anwendbaren Swiss-DRG-Version 10.0 mit bloss 92,8 Prozent Kostendeckung, was eben eine Differenz von 220 Millionen Franken ausmacht, weiterhin deutlich unterfinanziert. Eine Tarifermittlung, wie sie der Bundesrat mit der Revision der KVV vorsieht, welche auf einem gesamtschweizerisch einheitlichen Benchmarking aller Spitäler basiert und die Anwendung von Zu- und Abschlägen vorsieht, bürdet den Endversorgungsspitälern allein die Verantwortung dafür auf, die Abbildungsmängel der Tarifstruktur Swiss DRG datenbasiert nachzuweisen.

Auch die Erfahrungen, die andere Länder, z. B. Deutschland, in den letzten Jahren gemacht haben und die ein Vielfaches der Schweizer Fallzahlen aufweisen, zeigen diese Schwierigkeit.

Die Schweizerische Gesundheitsdirektorenkonferenz unterstützt deshalb bereits heute in ihren Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung eine separate Benchmark-Kategorie von Universitätsspitälern. Auch für die Medizinaltarif-Kommission ist der Grundsatz einer höheren Base-Rate für die fünf grossen Endversorgungsspitäler in der Schweiz unumstritten. Es ist hier ganz wichtig, festzuhalten, dass die Universitätsspitäler uneingeschränkt zum Wettbewerb und zu einem Benchmarking untereinander stehen müssen. Um aber eine chronische KVG-Unterfinanzierung der Universitätsspitäler abzuwenden, darf an dem vom Bundesrat vorgesehenen Benchmarking unter beliebigen Spitälern nicht festgehalten werden.

Der Bundesrat bekräftigt in seiner Antwort auf die Interpellation Salzmann, dass er über das weitere Vorgehen und allfällige Anpassungen entscheiden wird, sobald eine sorgfältige Analyse der Vernehmlassungsergebnisse abgeschlossen ist. Deshalb sind wir gespannt, welche Schlüsse der Bundesrat dann ziehen wird.

Ich bitte aber den Bundesrat, bei der Analyse auch zu berücksichtigen, dass eben eine spezielle Regelung für die Universitätsspitäler nötig ist, damit das Kostendenken auch gerecht in die Gesetzgebung, in die Verordnung aufgenommen wird. Ich danke dem Herrn Bundesrat für die Berücksichtigung und empfehle ihm, den Kontakt mit den systemrelevanten Universitätsspitälern nochmals aufzunehmen.

Schmid Martin · Mit-M · Ständerat · Graubünden · FDP-Liberale Fraktion

Ich spreche in meiner Funktion als Präsident des Kantonsspitals Graubünden. Ich bin nicht ein Vertreter eines universitären Kantons.

Wie wir alle wissen, sind das Spitalwesen, der Bundesrat und die kantonalen Gesundheitsdirektoren sehr stark gefordert. Da gibt es aus meiner Perspektive - und ich erlaube mir, das zu sagen - eine Vielseitigkeit zu beachten. Es gibt die Universitätsspitäler, die zweifellos auch einen Leuchtturm-Effekt haben. Es gibt die spezialisierten Kliniken. Es gibt aber auch die Kantonsspitäler, die eine sehr wichtige Funktion haben, und es gibt die Regionalspitäler. Das ist unsere Struktur, die wir nicht vergessen dürfen.

Ich stelle als Präsident des Kantonsspitals Graubünden auch unsere Widersprüchlichkeit fest. Wir haben gestern in der Landwirtschaftspolitik über Widersprüchlichkeiten gesprochen. Im Spitalwesen, so kommt es mir vor, haben wir noch viel mehr. Einerseits lamentieren und beklagen wir, vielleicht auch zu Recht, die steigenden Kosten. Andererseits weiss jeder, der ein Spital führt, dass 62 bis 65 Prozent aller Kosten Personalkosten sind. Wenn wir also in diesem Bereich beginnen, die Kosten in den Fokus zu nehmen, dann hat das unmittelbare Auswirkungen auf das Personal. Das müssen wir einfach auch mal ganz ehrlich in diesem Raum festhalten. Diejenigen, die in diesem Bereich die Kosten drücken wollen, müssen wissen: Das geht nur, indem wir entweder die Personalkosten in den Griff bekommen oder die Produktivität steigern. Das heisst dann einfach, dass wir den Druck auf das Personal erhöhen, damit mit gleichem Personal mehr geleistet wird. Wir müssen keinen Vergleich machen zur jetzigen Situation, in der wir stehen.

Da möchte ich einfach als Vertreter eines Spitals einen Appell an Herrn Bundesrat Berset richten: Wenn man von einer 25-Prozent-Perzentile ausgeht, heisst das, dass 75 Prozent ineffizient sind, weil man die 25 Prozent als Benchmark nimmt. Das heisst also, in der Schweiz sind 75 Prozent aller anderen Spitäler ineffizient. Da frage ich mich schon: Ist das ein richtiger Ansatz? Früher war man in der Regel bei 40 Prozent. Ich verstehe den Bundesrat. Er hat darauf hingewiesen, dass auch diese Systeme effizienter werden müssen. Man muss sich aber mal vor Augen halten, was es bedeutet, wenn man auf 25 Prozent geht: Das wird den Druck in den Spitälern massiv erhöhen. Wir haben gleichzeitig eine Pflege-Initiative auf dem Tisch, wir haben die Pflegenden, die, vielleicht zu Recht, vorbringen, dass die Belastung in ihren Berufen steigen wird. Das wird natürlich massiv vorangetrieben, wenn man dann einen Benchmark von einer 25-Prozent-Perzentile nimmt, wie das Kollege Salzmann meines Erachtens zu Recht gesagt hat. Man kann das politisch wollen, aber man muss sich dann auch der Verantwortung oder der Reaktionen, die hier kommen, bewusst sein.

Auch Kollege Stöckli hat recht, wenn er sagt, man müsse sich in diesem Bereich Zeit lassen. Denn es gibt auch in der Spitalkette Versorgungsfunktionen, wo die Kantonsspitäler Endversorgungsfunktionen haben, beispielsweise in einer Kinderklinik. Das Kantonsspital in Chur ist auch ein Endversorger, weil von Lawinenunfällen betroffene Kinder oder Ertrinkungsfälle teilweise aus der ganzen Schweiz in einer Spezialklinik in Chur behandelt werden. Die Menschen werden, auch zu Recht, dorthin geflogen, wo die medizinischen Kapazitäten sind. Das Spital in Chur ist neben dem Inselspital in Bern das am zweithäufigsten mit dem Helikopter angeflogene Spital, und es ist kein Universitätsspital. Ich möchte nur auf die Komplexität der Situation hinweisen, ohne natürlich in diesem Bereich eine Lösung vorlegen zu können.

Mein Appell an Herrn Bundesrat Berset ist nochmals: Überprüfen Sie, ob Sie wirklich mit einer 25-Prozent-Perzentile diesen Druck auf die Spitäler so erhöhen wollen, dass es Strukturvereinigungen zur Folge hat und der Druck auch an das Personal weitergegeben wird. Wenn wir auch im Spitalbereich eine hochwertige, zukunftsträchtige Medizin haben wollen, dann müssen Investitionen in die Spitaltechnik möglich sein. Wenn die Spitäler Defizite machen, ist das ausgeschlossen. Mein Votum ist nicht als Kritik in diesem komplexen Sinn, sondern als Appell zu verstehen, das eben nochmals anzuschauen.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Merci pour cette discussion. Je dois vous dire qu'elle a lieu à un moment qui est important pour nous, puisque nous sommes en train d'effectuer l'analyse des réponses de la consultation. Toutefois, les décisions suivantes ne sont pas encore prises. C'est une sorte de discussion qui se poursuit dans ce cadre. En fait, nous pourrons envisager de prochaines étapes l'année prochaine.

Mais vous savez de quelle manière nous travaillons et que nous ne sommes jamais fermés aux consultations. Donc cela veut dire que nous examinerons en détail ce qui aura été discuté et amené dans ce cadre et qu'ensuite nous jugerons de ce qu'il conviendra de faire.

Dans le domaine de la santé en général, il faut être attentif à toujours suivre le mouvement. Ces discussions sont extrêmement importantes pour renforcer la transparence du système et il est indispensable que les acteurs concernés nous disent quelle est leur réalité. Il y a un manque de transparence vraiment incroyable dans le système de la santé en général. On n'arrive pas à accéder aux chiffres, aux informations. Si l'on ne donne pas de temps en temps un coup de pied dans la fourmilière, il n'y aura jamais d'amélioration de la transparence. Parfois, il faut donner un coup de pied dans la fourmilière pour que tout à coup apparaissent le vrai et le faux et que l'on puisse différencier le vrai du faux. Cela fait peut-être partie d'une stratégie qu'on doit appliquer pour améliorer la transparence et la conduite dans ce système.

Je ne dis pas cela pour vous décrire les méthodes de travail que nous utilisons, mais il est vrai que dans ce domaine, sur lequel nous recevons beaucoup trop peu d'informations, cela devrait nous permettre d'être sur un pied d'égalité avec l'ensemble des acteurs, pour mener ensuite une discussion fondée sur la façon de poursuivre les travaux.

Alors, nous parlons ici de l'ordonnance sur les critères de planification. Je dois vous dire que quand nous avons eu la première discussion avec les cantons sur les critères de planification, nous avons assisté à une levée de boucliers. Les représentants des cantons nous ont dit de ne pas nous occuper de cela, de les laisser faire. Ensuite, nous leur avons expliqué qu'en fait nous ne voulions pas les embêter, mais au contraire les aider. Si nous fixons des critères de planification clairs mais exigeants, cela les aiderait en fait à garder un peu la maîtrise de la situation sur leur propre territoire. En effet, s'ils ne maîtrisent pas la situation sur leur propre territoire, ce sont les primes d'assurance-maladie qui augmenteront - leurs coûts de la santé et les primes.

Dans un deuxième temps, nous avons réussi - et cela se passe souvent comme cela -, après une première discussion assez animée, à trouver une solution acceptable pour ouvrir la consultation. Les cantons avaient été intégrés très tôt dans une forme presque de consultation préalable. La consultation a été ouverte cette année après avoir trouvé avec les cantons un chemin praticable.

Dans ce cadre - et cela je dois vous le dire de manière très claire et très appuyée -, il s'agit évidemment de ne mettre en péril ni le fonctionnement ni l'existence des hôpitaux universitaires. Ils sont évidemment extrêmement importants pour notre système de santé, et les spécificités des hôpitaux universitaires ne seront pas remises en cause dans ce projet, en aucun cas. Nous sommes très conscients qu'avec les cinq hôpitaux universitaires que nous avons, ce sont les prestations les plus complexes qui peuvent être offertes. Nous avons conscience que lorsque des cas très complexes apparaissent, ils sont toujours in fine redirigés vers un hôpital universitaire. On ne peut évidemment pas comparer un hôpital universitaire dans la gestion de ses coûts avec une clinique privée qui ne fait que le même type d'opération, en ayant peut-être encore même choisi le type d'opération le plus rentable par rapport à d'autres.

Il y a une telle diversité dans ce système hospitalier qu'il est relativement compliqué de trouver des règles qui s'appliquent à tous. Mais je vous redis très clairement qu'avec ce projet il n'est en aucun cas question de vouloir affaiblir d'une manière ou d'une autre les hôpitaux universitaires. Il faudrait être complètement fou pour faire une chose pareille. Ce n'est pas notre idée.

Cela dit, les hôpitaux universitaires doivent évidemment aussi rendre des comptes, montrer comment ils travaillent et être prêts à se soumettre - comme tout le monde - à certaines comparaisons, à produire certains chiffres, à faire preuve de transparence, en tenant compte bien sûr de leurs spécificités. Il est clair qu'il faut tenir compte du fait qu'un hôpital universitaire finira par accueillir tous les cas les plus complexes et que cela génèrera évidemment des coûts que l'on ne retrouvera pas dans d'autres institutions.

Donc, nous souhaitons établir une certaine comparabilité entre les hôpitaux, mais en tenant compte de cette incroyable diversité du système hospitalier suisse. Lorsque je discute avec les représentants d'institutions de types différents, je me demande comment ils font pour avoir des intérêts qui peuvent encore d'une certaine manière se coordonner, parce que les intérêts des uns et des autres sont parfois très divergents. Il n'y a rien de plus différent, dans le système hospitalier, qu'une clinique privée spécialisée dans un domaine particulier, un hôpital universitaire, un hôpital régional. On a une diversité, qui est énorme, dont on doit pouvoir tenir compte.

L'avant-projet a été envoyé en consultation. On a rappelé dans le débat que ce chiffre de 25 pour cent a été fortement discuté. Ce que je peux vous dire, c'est qu'on n'est pas bloqué sur ce chiffre. Si on fait une consultation, c'est parce qu'on en analysera les résultats afin de décider comment faire. Vous devez bien comprendre qu'on ne peut pas fixer une valeur de référence trop élevée, sinon on ne crée pas de mouvement. Certains d'entre vous habitent près d'un lac. Monsieur Français, vous qui avez parlé tout à l'heure, peut-être faites-vous de la voile. Vous savez donc très bien qu'on ne fait pas de voile s'il y a pas de vent. Et pour qu'il y ait du vent, il faut qu'il y ait une tension entre des niveaux de pressions différents pour mettre en mouvement les masses d'air.

Tout l'enjeu de la politique de la santé, c'est d'évaluer quelles sont les tensions qu'on peut créer, sans rien détruire, pour imprimer un mouvement afin de ne pas simplement rester immobile sans rien changer à la situation actuelle. Tout le monde admet - vous l'avez dit, Monsieur Schmid - que la situation actuelle pourrait être modifiée sur certains points. On devrait pouvoir faire bouger les choses, parce que la situation actuelle n'est pas complètement satisfaisante. Il faut donc créer une certaine tension pour pouvoir mener ces discussions.

Où cela atterrira-t-il à la fin? On n'en sait rien. Il faudra que le Conseil fédéral y réfléchisse après l'analyse des réponses à la consultation. Les consultations sont toujours prises au sérieux. On recherchera la meilleure solution possible à l'issue de la consultation. Je peux imaginer, sans trahir aucun secret, que la discussion sur les 25 pour cent soit une discussion assez importante. Elle est en cours, et il ne me paraît pas exclu que des changements soient à attendre sur ce plan. Donc, on a affaire à une consultation, je le répète, qui est terminée, qui concerne les critères de planification à respecter par les cantons.

Monsieur Français, vous avez demandé où est le rapport de 2017 parce qu'il n'est pas là. Pourquoi n'est-il pas là? Il n'est pas là parce qu'il n'est pas lié directement aux critères de planification sur lesquels nous travaillons. Il n'est pas là parce que si nous le rédigions aujourd'hui, alors que dans l'intervalle le Parlement nous a demandé de faire un travail sérieux et approfondi sur EFAS - le financement unitaire de l'ambulatoire et de l'hospitalier -, cela aurait des conséquences massives dans le domaine dont nous parlons.

Donc, si nous avions traité en priorité ce rapport et l'avions rédigé, le risque aurait été de faire un gros travail qui ne soit qu'une "Makulatur", comme on dit en allemand, qui ne soit en définitive plus vraiment utilisable, parce que des décisions importantes auraient été prises dans l'intervalle sur le financement unitaire de l'hospitalier et de l'ambulatoire. Il faut savoir que, depuis 2017-2018, le Parlement a beaucoup insisté sur le financement unitaire de l'hospitalier et de l'ambulatoire.

L'erreur que nous avons faite, c'est que nous aurions peut-être dû vous en informer. C'est possible. Nous avons fait reculer ce dossier dans l'ordre des priorités. Nous voulions d'abord voir dans quelle direction pourrait aller le projet EFAS, s'il y a une chance, une possibilité.

Ce projet, vous vous en souvenez, a été lancé sur la base d'une initiative parlementaire en 2009. Cela signifie que, jusqu'en 2018, le Conseil fédéral a été écarté de tous les travaux. Cela n'a pas simplifié la situation, parce qu'en fait, quand un projet aussi complexe démarre, c'est toujours plus simple si les travaux démarrent sur des bases où exécutif et législatif avancent en étroite collaboration.

Le Parlement a travaillé sur ce projet durant presque dix ans et nous en étions écartés. Par contre, l'administration a beaucoup travaillé sur ce dossier, mais dans l'intérêt et sur mandat de la commission et de la sous-commission, et non du Conseil fédéral. Quand nous avons vu arriver le projet, il nous a paru intéressant sur le fond, mais il nous a semblé que l'affaire était assez mal emmanchée - pardon pour l'expression.

Ensuite, nous avons essayé d'apporter une aide, afin de rééquilibrer un peu ce projet. C'est en cours. Un nouveau rapport très important sur ce projet a été remis il y a quelques semaines à la commission du Conseil des Etats. Les travaux peuvent maintenant reprendre. Leurs résultats auront évidemment des conséquences très importantes sur la manière dont le financement hospitalier se réalisera. Par contre ils n'auront pas a priori de conséquences très importantes sur la définition des critères généraux pour l'établissement par les cantons de leur planification hospitalière.

Ce sont les raisons pour lesquelles nous avons établi un ordre un peu différent des priorités, et c'est pourquoi ce rapport n'est pas là. Il a été mis de côté pour l'instant, parce que toutes ces forces ont été concentrés sur EFAS. Voilà comment nous travaillons.

Ce n'est pas seulement de la théorie, mais aussi de la pratique. J'ai déjà eu l'occasion de rappeler à plusieurs reprises que nous avons des mandats toujours plus importants qui nous sont confiés. Nous travaillons de manière extrêmement efficace, mais parfois nous avons le sentiment de ne pas avoir d'autre choix que celui de devoir accorder la priorité à ces travaux sur le plan du fonctionnement de l'administration.

Nous avons accordé à la demande du Parlement la priorité à EFAS - et, bien sûr, aux critères de planification, mais c'est un sujet différent -, qui nous semblait être un sujet très important. Ce dossier nous mobilisera les dix prochaines années, il faut en être très conscient. Si cela marche, nous essayerons de trouver une bonne solution. La mise en place de cette révolution, en fait, du financement du secteur hospitalier stationnaire et du financement du secteur ambulatoire exigera de notre part beaucoup de forces et d'énergie. Voilà les éléments.

Donc, sur l'interpellation, je pourrais répéter ce que j'ai dit tout à l'heure au sujet des hôpitaux universitaires. Je pourrais aussi exposer de nouveau les éléments sur lesquels nous essayons de travailler - aussi pour les cantons - pour améliorer la transparence et le pilotage du système stationnaire.

Voilà ce que j'ai peut-être à dire en complément de la réponse écrite apportée par le Conseil fédéral.

Français Olivier · Mit-M · Ständerat · Waadt · FDP-Liberale Fraktion

Monsieur le conseiller fédéral, merci pour les compléments à la réponse donnée à l'interpellation de M. Salzmann, et en particulier pour votre appréciation concernant les hôpitaux universitaires.

Concernant le postulat que j'avais déposé en 2017, et qui avait fait l'objet de l'approbation de la nette majorité du Parlement sous l'ancienne législature, je savais qu'il y avait quelques réticences et quelques difficultés à donner une réponse. Vous l'aviez d'ailleurs exprimé en son temps. En l'occurrence, c'est un état de la situation qui était demandé.

Je peux comprendre - comme vous l'avez dit justement - que quand il n'y a pas de vent, les voiles flottent, et que, quand il y a du vent, il devient difficile de tenir la bôme ou le foc. Je peux comprendre aussi - et vous l'avez d'ailleurs dit - qu'il y avait, dans le cadre de la consultation, des difficultés au niveau des cantons pour donner tel ou tel élément. Je n'entrerai pas dans le détail, car je pense que vous maîtrisez le dossier mieux que moi pour déterminer quelle était la volonté des cantons s'agissant de donner quelques chiffres et éléments.

En cela, il faut néanmoins suivre la position du Conseil des Etats, en particulier, qui a accepté ce postulat. A un moment donné, il faudra donc bien établir un rapport. Il est peut-être difficile de le mettre sur la table, de le proposer in fine dans l'état des discussions que vous avez aujourd'hui, mais j'aimerais tout de même avoir un petit bout de réponse. De 2017 à 2020, trois ans se sont écoulés. Or, en vous entendant, j'ai l'impression que l'on va encore reporter ce rapport de deux à trois ans. Je sais qu'un jour ma carrière politique se terminera, mais j'aimerais quand même l'avoir avant mon départ de cette noble chambre. Monsieur le conseiller fédéral, vous aussi, vous avez un avenir, et j'ai bien peur qu'à terme, ce rapport, peut-être ni vous ni moi ne le verrons.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Est-ce que vous êtes sûr, Monsieur Français, de vouloir le voir, ce rapport? (Hilarité) Je crois que vous avez clairement indiqué que c'était le cas; donc je vais sortir d'ici avec un mandat renouvelé.

Je dois vous avouer - on ne va pas se mentir - ne pas m'être beaucoup occupé, ces derniers temps - c'est vrai, c'est ainsi que l'année est faite -, des mandats en retard que nous avons à l'OFSP. Je vous prie d'avoir aussi un peu de compréhension pour cela. Mais je crois que nous allons enfin pouvoir, bientôt - on s'en approche chaque jour, mais on ne sait pas à quelle vitesse -, sortir de cette situation extrêmement compliquée, aussi pour le département, pour le Conseil fédéral et pour l'Office fédéral de la santé publique.

Je vais sortir de cette salle, aujourd'hui, en demandant immédiatement où est ce rapport.

Kuprecht Alex · P-M · Ständerat · Schwyz · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Präsident (Kuprecht Alex, Präsident): Nun haben wir die Ordnung wiederhergestellt: Der Herr Bundesrat hatte das letzte Wort. - Die Interpellation ist damit erledigt.