Aushöhlung des KVG-Instruments "Spitalplanung"

Plattner Gian-Reto · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Sie haben die Antwort des Bundesrates bekommen; er ist bereit, die Empfehlung entgegenzunehmen. Man könnte nun sagen, okay, er soll das tun, und ich könnte schweigen. Aber es steht da noch die Ergänzung "im Sinne seiner obigen Stellungnahme". Wenn man diese Stellungnahme liest, ist die Sache vielleicht doch nicht ganz so einfach; deshalb erlaube ich mir einen Kommentar.

Das Problem, um das es geht, habe ich in der Begründung, die Ihnen vorliegt, beschrieben, und ich will es nicht noch einmal ausführen. Die Sache ist recht kompliziert. Aber ich möchte das Problem doch noch einmal zusammenfassen. Es besteht darin, dass das Bundesgesetz über die Krankenversicherung die Kantone verpflichtet, im Rahmen der Kostendämmung durch den Abbau von Überkapazitäten Spitallisten zu erstellen. Nur Betten, die auf der Spitalliste Aufnahme finden, sollen von der Grundversicherung finanziert werden; alle anderen Betten sollen dem freien Markt überlassen bleiben. Der Bundesrat anerkennt dies durchaus, aber die Frage, wie genau man nun zwischen privaten Betten und Betten, die auf der Spitalliste stehen, unterscheiden soll, bleibt offen.

Das Problem der "Ideologie" - ich sage es so - , dass man bei den Zusatzversicherungen den Markt spielen lassen müsse, dass man aber trotzdem eine umfassende Bettenplanung machen müsse, um Überkapazitäten abzubauen, ist sehr schwierig. Nach dem Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes ist es nämlich so, dass über den Grundbeitrag eben auch Leute, die in privaten oder halbprivaten Abteilungen von Privatspitälern liegen, durch die Grundversicherung mitfinanziert werden müssen. Das zeigt, dass man wirklich alle Betten in die Planung einschliessen muss und nicht einfach einen Teil ausnehmen kann, wenn man Überkapazitäten abbauen will.

Die Kantone haben bei der Umsetzung des KVG zwei Wege gewählt, um das Problem so gut zu lösen, wie sie es eben können. Einige Kantone haben zwei Listen aufgestellt, nämlich die eigentliche Spitalliste, die zum Bezug von Beiträgen aus der Grundversicherung berechtigt, und eine zweite Liste mit allen anderen Spitälern. Diese hat unser Kollege Stähelin, seines Zeichens Sanitätsdirektor des Kantons Thurgau, durchaus zutreffend und etwas spöttisch als "Telefonliste" bezeichnet. Dort sind einfach alle übrigen Spitäler noch vermerkt, aber die Tatsache, dass sie auf dieser Liste sind, gibt ihnen kein Recht auf Mitfinanzierung durch die Grundversicherung.

Andere Kantone haben gesagt, diese "Telefonliste" sei nicht sehr sinnvoll, sie habe eigentlich keine Funktion; es sei besser, wenn man eine integrale Planung aller Betten im Kanton mache. Das führt dann dazu, dass jene Privatspitäler, die im Rahmen dieser Planung als überflüssig betrachtet werden, nicht auf die integrale Spitalliste kommen.

Das hat selbstverständlich zu Rekursen der Betroffenen geführt, und der Bundesrat hat seine Entscheide getroffen, und zwar eine ganze Serie für verschiedene Kantone. Es darf, denke ich, ohne Übertreibung festgestellt werden, dass diese Entscheide mehr verwirrt als geklärt haben. Das hat sich auch in relativ heftiger Empörung in der Presse und bei der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz ausgedrückt. Die Presse schrieb im Falle von Basel von schizophrenen Entscheiden, und die Schweizerische Sanitätsdirektorenkonferenz hat in einem Grundsatzpapier, das sie für eine Aussprache mit dem Bundesrat vorbereitet hat und das mir zur Verfügung steht, in sehr viel gemässigteren, aber nicht weniger deutlichen Worten auf diese Widersprüche hingewiesen.

Ich verlange in meiner Empfehlung eine Revision dieser Entscheide.

Es ist klar, dass Widersprüche vorhanden sind; es ist auch klar - und das sage ich hier, indem ich vielleicht etwas "ausplaudere", was ich nicht sollte -, dass eine interne Spannung in der Verwaltung und im Bundesrat besteht. Es gibt diese Spannung zwischen den Vertretern des Bundesamtes für Sozialversicherung und jenen des Bundesamtes für Justiz. Einerseits haben wir also die Fachleute, denen die Sache, das Sparen im Gesundheitswesen, am Herzen liegt. Andererseits haben wir die Fachleute der rechtlichen Situation, die natürlich nicht notwendigerweise von Anfang an die gleiche Einsicht in die tatsächlichen Probleme hatten.

Die Antwort, die der Bundesrat auf meine Empfehlung gegeben hat, geht im Wesentlichen nur auf Fragen ein, die ich eigentlich gar nicht gestellt habe; sie nimmt zu den entscheidenden Punkten nicht oder nur ausweichend Stellung. Es ist mir klar, dass der Bundesrat nicht darauf einsteigen konnte, ohne formelles Verfahren die Entscheide in den Kantonen Basel-Stadt und Basel-Landschaft sowie allenfalls in anderen Kantonen zu revidieren; das ist aus Gründen der Rechtsstaatlichkeit nicht möglich. Aber die Aufforderung, diese Entscheide dann zu revidieren, wenn dem Bundesrat dazu eine erneute Gelegenheit gegeben wird, bleibt aufrechterhalten.

Leider verschanzt sich der Bundesrat auch hinter einer etwas staatsrechtlich tönenden Argumentation, wenn es darum geht, auf meine zweite Empfehlung zu reagieren, nämlich seine Spitalplanungspolitik und die ihr zugrunde liegenden Überlegungen zu offenbaren und so für die planenden Kantone verständlich zu machen. Im Übrigen behauptet der Bundesrat einfach, er habe das bereits getan, es sei alles klar, er habe es vielfach publiziert. Ich muss aber feststellen, dass bei den Adressaten vielleicht der Text, aber nicht die Klarheit angekommen ist.

Wesentliche Fragen zur Spitalplanung bleiben weiterhin unbeantwortet, so die zentrale Frage nach dem Verhältnis von Allgemeinbetten zu Halbprivat- oder Privatbetten bzw. beider Kategorien von Betten zum Gesamtbettenbedarf oder auch nur die Frage nach der planungsrelevanten Definition dessen, was denn eigentlich ein Allgemeinbett sei und was ein anderes Bett sei. Es kann ja nicht so sein, dass man nur darauf achtet, ob ein Patient darin liegt, wie seine Versicherung bezahlt und woher sie kommt, sondern es muss eine vorausschauende Planung sein und nicht eine Belegungsfeststellung.

Soweit der Bundesrat in seiner Antwort rechtliche Überlegungen preisgibt, bleiben diese sehr schwer oder gar nicht zu interpretieren. Zum Beispiel erwähnt er, dass die je nach Kanton unterschiedlichen Lösungsansätze für die Festlegung des Angebotes der Privat- und Halbprivatabteilungen - eben diese beiden Listen, die ich vorhin genannt habe - zu einer rechtlich problematischen, unterschiedlichen Behandlung der Spitäler führen könne. Da aber der Bundesrat beide Versionen bereits anerkannt hat - sowohl die der Kantone mit geteilten Listen, mit "Telefonliste" und Spitalliste, wie auch die der Kantone, die nur eine Liste gemacht haben -, schützt er im Prinzip dieses Verfahren. Die Rechtsungleichheit, die hier angetönt wird, könnte nur dadurch behoben werden, dass der Bundesrat sagt: Das eine ist die wirkliche Spitalliste mit der Verpflichtung zur Mitfinanzierung durch die Grundversicherung; das andere ist nur ein Fachattest, das besagt, dass diese Spitäler die Qualität haben, die nötig ist, um überhaupt im Gesundheitswesen tätig werden zu dürfen, aber mit der Bezahlung hat das nichts zu tun.

Diese Argumentation, also dieses fachtechnische Attest, welches der Bundesrat vielleicht aufgrund seiner Antwort im Kopf hat, würde klar gegen das KVG verstossen, wäre also sicher nicht rechtmässig. Schlussendlich würde also eine solche Lösung, die ich als Lösung in Anführungszeichen bezeichne, zwar eine Gleichbehandlung aller Spitäler bedeuten, aber eine Gleichbehandlung im Unrecht und nicht im Recht.

Interessant ist, wie sich der Bundesrat zum Fall der Klinik Sumiswald äussert, das ich stellvertretend genannt habe. Als die Berner Spitaldirektion eine öffentlich-rechtlich organisierte Klinik nicht auf die Spitalliste nahm, sagte der Chef dieser Klinik, in diesem Fall wolle er jetzt sein Spital in ein Privatspital umwandeln, dann sei es ja nach den Entscheiden, die der Bundesrat im Falle Basel getroffen habe, automatisch wieder auf der Liste. Der Bundesrat sagt dazu, eine allfällige Umgehung der kantonalen Festlegung des Angebotes für Grundversicherte durch gewisse Kliniken sei natürlich nicht hinnehmbar, er wolle prüfen, ob er seine Grundlagen für Beschwerdeentscheide ändern müsse; aber es wird nicht klar, wie er das machen will. Wenn er etwas ändern will, kann er dies nicht gemäss seiner bisherigen Auffassung tun, denn er müsste ja den freien Markt für die Privat- und Halbprivatbetten irgendwie beeinflussen, dann wäre es ja kein freier Markt mehr. Oder er will ihn beeinflussen, und dann muss er das Theorem, das am Anfang all seiner Grundentscheide steht, wonach bei den Zusatzversicherungen überhaupt kein Eingriff des Staates möglich sei, aufgeben.

Sie sehen: Die Dinge liegen sehr kompliziert, weil sich die beiden Begriffe, die der Bundesrat gerne auseinander halten möchte - einerseits staatlich reglementierte Spitäler mit Grundversicherungsanspruch und andererseits Privatspitäler, wo sich der Staat nicht einmischt -, eben nicht auseinander halten lassen. Man sieht es einem Bett schliesslich nicht an, wozu es gebraucht wird. Im Moment, wo es durch einen Patienten benutzt wird, kommt aufgrund des erwähnten Urteils des Versicherungsgerichtes automatisch eine Mitfinanzierung durch die Grundversicherung zustande. Damit fällt die Planung in sich zusammen, wenn es nicht gestattet ist, auch Privatspitäler definitiv nicht auf eine Spitalliste zu nehmen, um ihnen damit die Finanzierung abzusprechen.

Ein nächster Punkt betrifft die Fristen. Das KVG schreibt von Fristen von einigen Monaten, die der Bundesrat einzuhalten gebeten ist, wenn er solche Beschwerdeentscheide zu treffen hat. Tatsache ist, dass er sich nicht an diese Fristen hält; er redet sich heraus, das seien nur Ordnungsvorschriften, man müsse schliesslich die Sache richtig machen. Es kann aber nicht sein, dass ein Kanton wie der Kanton Thurgau - das hat mir Kollege Stähelin gestern bestätigt - nun seit zwei Jahren auf Antworten auf Beschwerden warten muss. Die ganze Planung, die der Kanton macht, hängt damit völlig in der Luft, man hat keine Ahnung, was akzeptiert wird, was nicht, wie die Planung modifiziert wird. Zwei Jahre sind auf jeden Fall zu lang, auch wenn wir dem Bundesrat mangels Sanktionen rechtlich natürlich nicht an den Karren fahren und ihn nur bitten können, seine Entscheide wesentlich rascher zu fällen. Schliesslich wollen wir ja alle im Gesundheitswesen sparen, wir wollen Überkapazitäten abbauen. Das war einer der wesentlichen Punkte des neuen KVG. Wenn nun der Bundesrat die Kantone mit seinen verwirrenden, nicht immer zusammenpassenden Beschwerdeentscheiden und dann noch unter extremer Interpretation der möglichen Fristen einfach "in der Luft" hängen lässt, ist der Sache am Schluss natürlich kein Dienst erwiesen.

Ich bin der Meinung, dass der Bundesrat gut daran täte, den Kantonen im Sinne eines konstruktiven Föderalismus hier etwas mehr Spielraum zu lassen; er täte gut daran, sich etwas weniger in die kantonalen Spitalplanungen einzumischen, sondern nur dort wirklich Rekurse gutzuheissen, wo ein krasser Missbrauch eines Kantons vorliegen würde, der durch nichts zu rechtfertigen wäre. Aber in Zweifelsfällen, die man so oder anders sehen kann und wo schlussendlich ein Gutheissen des Rekurses die ganze Planungsarbeit infrage stellt, sollte er sich sehr zurückzuhalten.

Ich bitte Frau Bundesrätin Metzler, sich der Sache anzunehmen; sie ist ja bereit, die Empfehlung entgegenzunehmen. Ich bitte sie insbesondere auch, sich nicht nur die Beamten aus ihrem eigenen Departement, die das Ganze etwas abstrakt anschauen und nur vom Recht her argumentieren, sondern auch die Beamten des Bundesamtes für Sozialversicherung, die sich mit der Sache selber sehr viel intensiver beschäftigen, gleichberechtigt anzuhören und bei diesen Rekursentscheiden ihre Politik wirklich zu überdenken.

In diesem Sinne bitte ich auch Sie, die Empfehlung zu überweisen.

Metzler Ruth · BR-F · Bundesrat · Appenzell I.-Rh.

Ich möchte vorab darauf hinweisen, dass es dem Bundesrat nicht möglich ist, ausserhalb eines förmlichen Verfahrens auf einmal gefällte Beschwerdeentscheide zurückzukommen oder seine künftige Praxis endgültig festzulegen. Im Zusammenhang mit den Entscheiden zu den Spitallisten der Kantone Basel-Stadt und Basel-Landschaft kann ich mitteilen, dass diese Listen inzwischen entsprechend den bundesrätlichen Erwägungen ergänzt worden sind.

Was die Praxis des Bundesrates anbelangt, so kann ich Ihnen versichern, dass wir diese laufend überprüfen und wo nötig auch neuen Entwicklungen und neuen Erkenntnissen anpassen. Diesem Zweck dienen unter anderem auch Standortbestimmungen mit den wichtigsten Beteiligten im Krankenversicherungsbereich, so zum Beispiel im vergangenen Dezember mit der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz oder im nächsten April mit dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer.

Herr Plattner hat es erwähnt: Das ist eine sehr komplexe Materie. Deshalb will ich hier nicht weiter in die Details gehen. Ich möchte aber noch auf etwas eintreten, insbesondere auf etwas, was er am Schluss noch einmal betont hat: auf die beiden gemäss seiner Auffassung unterschiedlichen Beurteilungen des Bundesamtes für Justiz und des Bundesamtes für Sozialversicherung.

Ich möchte etwas Grundsätzliches zum KVG sagen: Das KVG ist ein Gesetz für die allgemeine Grundversicherung. Das KVG hat Lücken, das KVG ist in gewissen Fragen sehr unklar, das KVG hat Schnittstellen zwischen der allgemeinen Grundversicherung, der Halbprivatversicherung und der Privatversicherung; das führt zu Problemen. Wenn man solche Probleme über den Beschwerdeweg lösen muss, wenn ein Gesetz nicht so klar ist, dass man diese Antworten schon aus dem Gesetz selber erhält, dann ist das an sich unbefriedigend. Diese Situation allein ist schon unglücklich.

Was die Beschwerden betrifft, will ich gar nicht bestreiten, dass die Fristen viel zu lang sind, dass es nicht nur für uns unbefriedigend ist, sondern dass es vor allem auch für die Betroffenen, für die Kantone, aber unter Umständen eben auch für Versicherer oder Spitäler eine unmögliche Situation ist. Es zeichnet sich aber inzwischen eine deutliche Verbesserung ab. Nach der Einschätzung des Bundesrates kann damit gerechnet werden, dass die Vorgaben des Gesetzes im Verlaufe dieses Jahres annähernd erreicht werden.

Ich möchte Ihnen noch ein paar Zahlen dazu nennen. Seit Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 bis Ende 1999 sind 398 Beschwerden eingereicht worden. Davon konnten im selben Zeitraum 297 erledigt werden, 243 durch den Bundesrat und 54 durch Rückzüge. Am 1. Januar dieses Jahres waren noch 101 Verfahren hängig. Diese Beschwerdefälle an den Bundesrat werden durch die Abteilung für Beschwerden im Bundesamt für Justiz bearbeitet. Diese Abteilung hat im Ganzen 9,2 Stellen zur Verfügung für den Ansturm an Beschwerden an den Bundesrat, der bei uns nach Inkraftsetzung des Gesetzes erfolgt ist. Dies einfach, um zu zeigen, wie das Verhältnis von Stellen und Beschwerden ist.

Der Bundesrat ist bereit, die Empfehlung Plattner entgegenzunehmen. Wir sind auch daran, unsere Rechtsprechung weiterzuentwickeln, das kann ich Ihnen versichern.

David Eugen · Ständerat · St. Gallen · Christlichdemokratische Fraktion

Ich möchte einfach noch auf einen Punkt hinweisen, nachdem jetzt von Frau Bundesrätin Metzler gesagt worden ist, es stünden neun bis zehn Leute zur Verfügung, um diese Probleme zu bearbeiten.

Die Prämien, die heute in der Schweiz bezahlt werden müssen, steigen unaufhörlich und in einem Ausmass an, das die Bevölkerung massiv trifft. Wenn wir nun antworten, wir hätten nur neun oder zehn Personen, um das Problem zu lösen, werden wir meiner Meinung nach der Problemlage nicht gerecht. Ich finde, dass der Bundesrat hier eine sehr hohe Verantwortung trägt, die Spitalplanung, wenn er sie ernst nimmt, jetzt sehr rasch umzusetzen. Wenn sie nicht rasch umgesetzt wird, wird die Prämienexplosion weitergehen.

Ich möchte dringend darum bitten, hier Ressourcen zusammenzufassen und bereitzustellen, um auch der Grösse dieses Problems, das die Bevölkerung stark betrifft, gerecht zu werden.

Metzler Ruth · BR-F · Bundesrat · Appenzell I.-Rh.

Ich nehme noch ganz kurz zum Votum David Stellung: Die Ressourcen zusammennehmen - das wurde getan. Das Problem, die Spitze von Beschwerden, ist vorüber. Die Spitze war da, als die meisten Beschwerden gleichzeitig eintrafen; das war das grösste Problem. Jetzt sehen wir Licht am Horizont und gehen davon aus, dass wir die uns vom Gesetz vorgegebenen Fristen in Bälde einhalten können. Die Spitze wurde wirklich nach Inkrafttreten des Gesetzes verzeichnet.

Schmid-Sutter Carlo · P-M · Ständerat · Appenzell I.-Rh. · Christlichdemokratische Fraktion

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