Personnes assurées qui ne sont plus domiciliées dans le champ territorial d’activité de leur assureur et qui ne choisissent pas de nouvel assureur bien que restant soumises à l’AOS : informations et recommandations

à l’AOS : informations et recommandations

Madame, Monsieur,

Pour pouvoir pratiquer l’assurance-maladie sociale, les assureurs doivent disposer d’une autorisation valable dans un champ territorial d'activité donné. Par conséquent, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) n’approuve les primes des assureurs que pour leur champ territorial d'activité. Or, pour différentes raisons, il peut arriver que des personnes assurées n’y soient plus domiciliées. Le présent courrier formule des recommandations concernant les personnes assurées qui, parmi ceux-ci, ne choisissent pas de nouvel assureur bien que restant soumises à l'assurance obligatoire des soins (AOS).

1 Contexte

Deux cas de figure peuvent avoir pour conséquence qu’une personne assurée ne soit soudainement plus domiciliée dans le champ territorial d’activité de son assureur.

La personne assurée transfère son domicile au dehors du champ territorial d'activité de son assureur (« déménagement »)

Selon l'art. 7, al. 3, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), les rapports d'assurance prennent alors fin, et la personne assurée doit quitter son assureur. Lorsque le déménagement lui est notifié ou qu'il le constate lui-même, l'assureur fait savoir à la personne assurée qu'elle doit choisir un nouvel assureur actif dans son nouveau lieu de domicile. L’assureur limite volontairement son champ territorial d’activité

Selon l’art. 7, al. 4, LAMal, l’affiliation prend fin lorsque l'assureur cesse de pratiquer l’assurancemaladie sociale. Si l’assureur poursuit son activité uniquement dans une partie de son ancien champ territorial, les rapports d’assurance des personnes assurées domiciliées hors du nouveau champ territorial d’activité prennent fin. La décision correspondante prévoit généralement que l'assureur doit continuer à assurer les personnes affiliées dont le domicile se trouve désormais au dehors de son nouveau champ territorial d'activité jusqu'à ce que leur nouvel assureur lui ait communiqué qu'il les assure sans interruption de la couverture d'assurance (art. 7, al. 5, LAMal).

Reste à savoir dans les deux cas comment les assureurs, les cantons et l'Institution commune LAMal (IC LAMal) doivent traiter les personnes qui ne choisissent pas de (nouvel) assureur disposant d’une autorisation de pratiquer pour leur lieu de domicile et qui, ce faisant, ne se conforment pas à leur obligation de s'assurer.

2 Bases légales

2.1 Affiliation d'office par les cantons et l’IC LAMal

L'autorité désignée par le canton affilie d'office toute personne tenue de s'assurer qui n’a pas donné suite à cette obligation en temps utile (art. 6, al. 2, LAMal). L'art. 6a, al. 3, LAMal prévoit des dispositions analogues pour les personnes assurées résidant dans l'UE/AËLE ou au Royaume-Uni, a l'exception des rentières et rentiers ainsi que des membres de leur famille. Cela concerne avant tout les frontalières et frontaliers ainsi que les membres de leur famille. En vertu de l'art. 18, al. 2ter, LAMal, l'IC LAMal affilie d'office les rentières et rentiers ainsi que les membres de leur famille qui résident dans l’'UF/AËLE ou au Royaume-Uni et qui n’ont pas donné suite à l’obligation de s'assurer en temps utile. Sur la base de l'interprétation de ces articles, ainsi que de la jurisprudence, seules les personnes non assurées peuvent en principe être affiliées d'office à un assureur (ATF 128 V 263).

2.2 Obligation de poursuivre l’assurance auprès d’un nouvel assureur lorsque l’affiliation

auprès de l’ancien assureur prend fin

Si la personne assurée doit changer d’assureur parce qu’elle change de résidence ou d’emploi, l’affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d'emploi auprès d’un nouvel employeur (art. 7, al. 3, LAMal). Lorsqu'un assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l’assurance-maladie sociale, l’affiliation prend fin avec le retrait de l'autorisation de pratiquer conformément à l’art. 43 de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal ; RS 832.12) (art. 7, al. 4, LAMal). L’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance (art. 7, al. 5, LAMal).

Les textes de loi et la doctrine ne permettent pas d'établir clairement si l’art. 7, al. 5, LAMal s'applique également aux cas visés à l’art. 7, al. 3 et 4, LAMal. Ce qui est certain, c'est qu'il faut aussi éviter le risque que les personnes assurées quittant un assureur parce qu'elles ont changé de domicile ou d'emploi se retrouvent sans couverture d'assurance. Gebhard Eugster estime qu’une application de l’art. 7, al. 5, LAMal à de tels cas de figure n’est envisageable que si les cantons peuvent également être tenus, sur la base de l’art. 6, al. 2, LAMal, d’affilier d'office les personnes assurées récalcitrantes à un autre assureur sur dénonciation de l’assureur-maladie actif au niveau régional (SBVR Sécurité sociale-Eugster, E , 3ème édition, N 199).

2.3 Pas d’assurance rétroactive

Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse (art. 3, al. 1, LAMal). En cas d'affiliation tardive, l’assurance déploie ses effets dès l’affiliation (art. 5, al. 2, LAMal). Il n’est donc pas possible de conclure une AOS rétroactivement. Sur la base des documents, de la doctrine et de la jurisprudence, il faut considérer qu'il en va de même pour les affiliations d'office (message 91, p. 125 ; 129 V 159 consid. 2.3 ; SBVR Sécurité sociale-Eugster, E, 3ème édition, N 146).

3 Position de l'OFSP

Une couverture d'assurance sans lacune est l’un des principes clés de l’AOS. Aussi l'OFSP est-il d'avis que les cantons et l’IC LAMal devraient affilier d'office les personnes assurées qui n’ont pas choisi de nouvel assureur bien qu'ayant été sommées de le faire dans un délai prescrit (cf. recommandations au ch. 4). Etant donné qu'il ne s’agit pas, dans ce cas, du début de l’assurance, l'obligation de s'assurer dans un délai de trois mois à compter de la prise de domicile (art. 3, al. 1, LAMal) ne s’applique pas. Il ne s’agit pas non plus d’une affiliation tardive, raison pour laquelle un supplément de prime ne saurait être prélevé (art. 5, al. 2, LAMal).

L’OFSP prévoit d'engager une révision de la loi et, ce faisant, de proposer des bases légales claires pour les questions qui n’ont pas été entièrement tranchées.

4 Recommandations de l’'OFSP

Une révision législative demandant plusieurs années, l'OFSP préconise de suivre les recommandations ci-après dans l'intervalle.

4.1 À l'intention des assureurs :

> Déménagement : Si une personne assurée déménage dans une région, un canton ou un pays se trouvant au dehors du champ territorial d'activité sur lequel vous êtes admis à pratiquer et qu'elle reste soumise a AOS même si elle déménage à l'étranger, faites-lui savoir, dès que vous constatez le changement de domicile, qu’une attestation d'assurance par un nouvel assureur doit être fournie dans un délai d'un mois. Si une personne assurée déménage dans un pays avec lequel le droit d'option est garanti, exigez sans délai, après constatation du changement de lieu de résidence, que vous soit communiquée, dans un délai d’un mois après l'expiration du délai de trois mois pour l'exercice du droit d'option, une attestation d'assurance provenant d'un assureur suisse ou une preuve de lexemption de l'obligation d'assurance rendue par l'autorité compétente. Si vous n’avez pas reçu cette attestation ou la preuve de l'exemption de l'obligation au terme du délai fixé, signalez alors immédiatement le cas à l'autorité cantonale compétente ou, lorsqu'il s’agit de rentières ou rentiers ainsi que les membres de leur famille ayant déménagé dans un pays de l UE/AELE ou au Royaume-Uni, à lIC LAMal en vue d’une affiliation d'office. Veuillez joindre à votre annonce : les informations personnelles relatives à la personne, son adresse en Suisse ou à l'étranger, la date de son changement de domicile, sa qualité de frontalière ou frontalier ou sa qualité de personne séjournant en Suisse, ainsi que la décision reconnaissant ces qualités.

> Limitation du champ territorial de l’assureur : Dans le cas où vous limiteriez volontairement votre champ territorial d’activité, informez les personnes assurées domiciliées au dehors du nouveau champ, au plus tard huit semaines avant que la modification devienne effective, que le nouvel assureur doit fournir une attestation d'assurance d'ici au jour X (jour où la limitation du champ territorial d'activité devient effective). Si vous n’avez pas reçu cette confirmation au jour dit, signalez alors immédiatement le cas à l’autorité cantonale compétente ou, lorsqu'il s'agit de rentières ou rentiers ainsi que les membres de leur famille résidant dans un pays de l'UE/AËELE ou au Royaume-Uni, à lIC LAMal en vue de affiliation d'office.

4.2 À l'intention de l’IC LAMal :

> Déménagement à l'étranger / limitation volontaire du champ territorial d'activité : Si des assureurs vous signalent des rentières ou rentiers ainsi que les membres de leur famille qui ne sont plus domiciliés dans leur champ territorial d'activité parce qu'ils ont déménagé dans un pays de l'UE/AËELE ou au Royaume-Uni et pour lesquels aucune attestation de nouvelle couverture d'assurance n'a été fournie à l’expiration du délai fixé, procédez immédiatement à une affiliation d'office de ces personnes à un assureur en application de l’art. 18, al. 2ter, LAMal. Il'en va de même pour les personnes signalées qui se retrouvent au dehors du champ territorial

d'activité de leur assureur après une limitation volontaire de celui-ci par l'assureur. Procédez dans ce cas immédiatement à l’affiliation d'office des rentières et rentiers ainsi que les membres de leur famille concernés à un assureur, en application de l’art. 18, al. 2'e', LAMal. Fixez par la même occasion le moment du début de l’assurance auprès du nouvel assureur. Cette méthode permettra d'éviter les lacunes d'assurance et les longues périodes d'assurance auprès d’assureurs qui, pour le pays concerné, ne sont plus admis à pratiquer et ne disposent plus de primes approuvées.

4.3 À l'intention des autorités désignées par les cantons (art. 6, al. 2, LAMal) :

> Déménagement en Suisse / limitation volontaire du champ territorial d’activité : Si des assureurs vous signalent des personnes qui ne sont plus domiciliées dans leur champ territorial d'activité à la suite d'un déménagement ou parce qu'ils ont réduit leur champ territorial d'activité et pour lesquelles aucune confirmation de nouvelle couverture d'assurance n’a été fournie à l'expiration du délai fixé, elles doivent être affiliées d'office à un nouvel assureur. Fixez par la même occasion le moment du début de l’assurance auprès du nouvel assureur. Cette méthode permettra d'éviter les lacunes d'assurance et les longues périodes d'assurance auprès d’assureurs qui, pour la région ou le canton concernés, ne sont plus admis à pratiquer et ne disposent plus de primes approuvées. À notre connaissance, certains cantons procèdent déjà de la sorte.

En cas de question, vous pouvez écrire à l'adresse suivante : aufsicht-krankenversicherung@bag.admin.ch.

En vous remerciant de votre soutien et de votre collaboration, nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées. Resp. de la Division Surveillance de l'assurance Resp. de la section Surveillance juridique