à l'institution commune LAMal

Berne, le 26 novembre 2025

Madame, Monsieur,

Comme chaque année, des aspects très divers de la loi et des ordonnances ont été modifiés. Par la présente, nous souhaitons vous informer des modifications qui ont une influence sur votre activité et attirer votre attention sur des changements intervenus sur le plan international.

1 Nouveau système tarifaire global pour les prestations médicales ambulatoires

À partir du 1er janvier 2026, la structure tarifaire TARMED actuellement en vigueur pour les prestations médicales ambulatoires sera remplacée par un nouveau système tarifaire global, composé du TAR- DOC et des forfaits ambulatoires. Le 30 avril 2025, le Conseil fédéral a approuvé la convention tari-faire correspondante pour une durée limitée, jusqu’à fin 2028. Parallèlement, il a invité les partenaires tarifaires et les cantons à respecter certaines exigences. L'introduction du nouveau système tarifaire doit en particulier se faire dans le respect de la neutralité des coûts. À cette fin, le Conseil fédéral recommande notamment de maintenir en 2026 les valeurs du point cantonales au niveau de 2025 et d'adopter une approche prudente et mesurée lors de la fixation des valeurs du point tarifaire pour les années suivantes. Le nouveau système tarifaire fera en outre l’objet d’un examen annuel, conformé-ment à la pratique établie dans le secteur stationnaire. Le Conseil fédéral a communiqué aux parte-naires tarifaires les exigences correspondantes pour cette révision régulière. Conscient que tout chan-gement de système peut entraîner des effets inattendus ou indésirables, le Conseil fédéral appelle les partenaires tarifaires à faire preuve de patience et à collaborer activement à la poursuite du dévelop-pement du nouveau système tarifaire. Cette adaptation sera assurée dans le cadre de la procédure de demande d'évolution tarifaire qui a été mise en place au sein de l'Organisation tarifs médicaux ambula-toires (OTMA SA).

2 Modifications législatives

2.1 Réduction des primes : le contre-projet indirect à l’initiative populaire « Maximum 10 %

du revenu pour les primes d’assurance-maladie » entre en vigueur

La modification du 29 septembre 2023 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) entrera en vigueur le 1° janvier 2026 en tant que contre-projet indirect à l'initiative populaire « Maximum 10 % du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allegement des primes) » (RO 2025 568), comme décidé par le Conseil fédéral lors de sa séance du 12 septembre 2025. Dès le 1° janvier 2026, les cantons seront tenus d'apporter une contribution minimale au financement de la réduction des primes. Ils devront en outre, d'ici quatre ans, définir le pourcentage maximal que les primes peuvent représenter par rapport au revenu disponible des assurés résidant sur leur territoire.

Le 12 septembre 2025 toujours, le Conseil fédéral a aussi adopté les dispositions d'exécution correspondantes : la révision totale de l'ordonnance sur les subsides fédéraux destinés à la réduction des primes dans l’assurance maladie (ORPM ; RS 832.112.4), renommée « ordonnance sur les contributions des cantons et les subsides de la Confédération à la réduction des primes dans l’assurance-maladie » (RO 2025 581), et le nouvel art. 92 de l'ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) entreront également en vigueur le 1° janvier 2026.

Chaque automne après l'approbation des primes, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) informera les cantons de leurs contributions minimales définitives et de leur part respective au subside de la Confédération pour l'année d'exécution. Il leur transmettra auparavant des estimations non contraignantes en avril et en juillet.

2.2 Objectifs en matière de coûts et de qualité dans l'assurance obligatoire des soins

La modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) visant à introduire des objectifs en matière de coûts et de qualité entrera, en principe, en vigueur le 1er janvier 2026. Le Conseil fédéral met ainsi en œuvre le contre-projet indirect à l'initiative pour un frein aux coûts. Les nouvelles dispositions de la LAMal obligent le Conseil fédéral à fixer des objectifs en matière de coûts et de qualité pour l'assurance obligatoire des soins (AOS). Les cantons peuvent également fixer leurs propres objectifs en matière de coûts et de qualité, en tenant compte des objectifs du Conseil fédéral. En outre, une Commission fédérale de monitorage des coûts et de la qualité (CFCQ) est mise en place et débutera également ses activités le 1er janvier 2026. La commission surveillera les évolutions dans l'AOS et conseillera le Conseil fédéral, les cantons et les partenaires tarifaires sur les mesures appropriées à prendre. D'autres modifications concernent les domaines de la tarification, des évaluations des tech-nologies de la santé et de l'économicité des prestations.

Sur la base de l'article 58 LAMal, le Conseil fédéral fixe déjà des objectifs quadriennaux pour la promotion et la garantie de la qualité des prestations. La modification actuelle de la LAMal introduit désormais, en plus des objectifs de qualité, des objectifs en matière de coûts pour une durée de quatre ans. Le Conseil fédéral coordonnera les objectifs en matière de coûts et de qualité afin qu'ils se rapportent, a l'avenir, a la méme période quadriennale. Le Conseil fédéral doit fixer les objectifs en matière de coûts et de qualité au moins douze mois avant la période de validité. Au préalable, les assurés, les assureurs, les fournisseurs de prestations et les cantons seront consultés. Pour les premiers objectifs en matière de coûts et de qualité pour la période 2028-2031, la consultation des acteurs concernés devrait avoir lieu à l'automne 2026.

3 Modifications d'ordonnance

3.1 Modification de l’ordonnance du DFI sur la mise en œuvre de la compensation des

risques dans l’assurance-maladie (OCoR-DFI ; RS 832.112.11)

Le 24 février 2025, le DFI a actualisé la liste des groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) figurant en annexe de l'ordonnance, afin d'y ajouter les médicaments nouvellement admis dans la liste des spécialités. La nouvelle version, entrée en vigueur le 1® avril 2025, a été utilisée pour calculer la compensation des risques pour 2024.

3.2 Révision totale de l’ordonnance du DFI sur l’échange de données relatif à la réduction

des primes (OEDRP-DFI ; RS 832.102.2)

Conformément à l’art. 64a, al. 7*", LAMal, entré en vigueur le 1° janvier 2024, les cantons et les assureurs doivent échanger leurs données concernant le non-paiement des primes et des participations aux coûts selon une procédure uniforme. Chargé de régler les modalités, le Conseil fédéral a édicté l’art. 105h OAMal, également entré en vigueur le 1° janvier 2024. Cette disposition permet au DFI d’imposer dans ce domaine des prescriptions techniques et organisationnelles concernant l'échange et le format des données.

Le 18 juin 2024, la CDS et Santésuisse ont demandé à l'OFSP de déclarer, sur la base de l’art. 105h OAMal, la version 2-01 de leur concept « Echange de données au titre de l’article 64a LAMal » comme norme contraignante pour tous les cantons et assureurs pour l'échange de données prévu par les art. 64a LAMal et 105a ss OAMal, ce par le biais d’une ordonnance du DFI. Afin d'étendre le champ d'application de l'OEDRP-DFI au non-paiement des primes et des participations aux coûts et de répondre ainsi à la demande, il était nécessaire, pour des raisons de technique législative, de procéder à une révision totale de l’ordonnance. Les dispositions concernant l'échange de données relatif à la réduction des primes sont pour l'essentiel demeurées inchangées. L’ordonnance entièrement révisée et renommée en conséquence est entrée en vigueur le 1° juillet 2025 (RO 2025 172).

3.3 Ordonnance du DFI sur les régions de primes (RS 832.106)

Le 22 août 2025, le DFI a adapté l'annexe 1 de cette ordonnance en raison de fusions de communes (RO 2025 540). La révision tient compte des fusions approuvées jusqu'à fin juin 2025 et devenues effectives en 2025 ou au 1° janvier 2026.

Conformément à l'arrêté fédéral du 21 mars 2025 relatif à l'approbation d’une modification du territoire des cantons de Berne et du Jura (FF 2025 1110), la commune bernoise de Moutier intégrera le canton du Jura. Aucun référendum n'ayant été lancé, l'arrêté entrera en vigueur au 1° janvier 2026. La commune de Moutier a donc été tracée de l’annexe 1.

L’annexe 1 adaptée entrera en vigueur le 1° janvier 2026.

3.4 Ordonnance du DFI sur les indices du niveau des prix et sur les primes moyennes 2026

permettant de calculer la réduction des primes dans l’Union européenne, en Islande, en Norvège et au Royaume-Uni (RS 832.112.51)

Comme chaque année, le DFI a mis à jour cette ordonnance pour l’année 2026 et fixé son entrée en vigueur au 1° janvier 2026. Elle sera publiée sous peu dans le recueil officiel du droit fédéral.

4 Questions sur le plan international

4.1 Titulaires de pension vivant en Autriche mais travaillant en Suisse

Les personnes domiciliées en Autriche mais exerçant une activité lucrative en Suisse doivent en principe conclure une assurance-maladie en Suisse, conformément au principe de l’affiliation au lieu de travail (règlement (CE) n° 883/2004). Cependant, il existe aussi un droit dit d'option. Ces personnes peuvent ainsi, dans les trois mois qui suivent le début de l'obligation de s'assurer en Suisse, s’annoncer auprès du service cantonal compétent et rester assurées en Autriche. Toutefois, les titulaires autrichiens de pension du Versicherungsanstalt offentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau (BVAEB ; établissement d’assurance pour la fonction publique, les chemins de fer et les mines) qui prennent un emploi en Suisse ne peuvent exercer leur droit d’option que s’ils disposent d’une assurance-maladie facultative. Pour prouver leur couverture d’assurance, ces personnes doivent produire le justificatif d’une assurance facultative en Autriche ; leur carte européenne d’assurance-maladie n’est pas recevable.

4.2 Processus de déclaration EESSI et attestation S1

Pour enregistrer des personnes domiciliées dans un autre Etat aux fins de l'entraide internationale en matière de prestations, l'institution compétente doit transmettre un justificatif d'assurance à l'institution du pays de domicile. En règle générale, l'inscription du droit à l'entraide internationale de la personne assurée dans son pays de domicile se fera désormais au moyen du SED S072. Cette confirmation électronique correspond à l’actuelle attestation S1. Selon le processus EESSI, il ne faut plus émettre d’attestation S1 mais informer l'institution du pays de domicile au moyen du SED S072. Toutefois, si l'institution d’entraide a l'étranger n’est pas connue ou que la personne concernée le demande expressément, l’assureur-maladie peut toujours émettre une attestation S1 physique.

En vous remerciant de l’agréable collaboration que nous avons eue avec vous en 2025, nous vous présentons nos meilleurs vœux pour la nouvelle année et vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, nos salutations les meilleures. Directeur suppléant de l'OFSP Responsable de la division Responsable de l'unité de direction Surveillance de l'assurance

Assurance-maladie et accidents