Kreisschreiben Nr. 5.1 vom 2019.04.05
An die KVG-Versicherer und ihre Rückversicherer
Inkrafttreten: 1. Juni 2019
Referenz/Aktenzeichen: Unser Zeichen: PHE Sachbearbeiter/in: Buj Bern, 5. April 2019
Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Einzeltaggeldversicherung
1 Vorwort
In diesem Kreisschreiben werden allgemeine Fragen zu den Prämien der sozialen Krankenversicherung geregelt.
Dieses Kreisschreiben enthält eine Zusammenfassung der Vorschriften, die für die Prämien der sozialen Krankenversicherung gelten und zeigt die Praxis des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) im Bereich der Prämiengenehmigung auf.
Gemäss Art. 16 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG) bedürfen die Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) und der freiwilligen Einzeltaggeldversicherung der Genehmigung durch die Aufsichtsbehörde, das BAG. Sie dürfen vor ihrer Genehmigung weder veröffentlicht noch angewendet werden.
Gemäss Art. 27 Abs. 1 der Verordnung betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAV) reichen die Versicherer die Prämientarife der OKP sowie deren Änderungen der Aufsichtsbehörde spätestens fünf Monate, bevor sie zur Anwendung gelangen, zur Genehmigung ein. Diese Bestimmung ist sinngemäss für die Prämien der freiwilligen Einzeltaggeldversicherung anwendbar (vgl. Art. 29 KVAV). Das BAG hält in den folgenden Abschnitten fest, welche Voraussetzungen eine Prämieneingabe erfüllen muss. Sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt, teilt es dies den Versicherern mit. Diese haben die Möglichkeit, die Eingabe anzupassen. Sind die Voraussetzungen nach Abschluss der Rückmeldungen an die Versicherer und Anpassung der Eingaben immer noch nicht erfüllt, so verweigert das BAG die Genehmigung des Prämientarifs und verfügt die zu ergreifenden Massnahmen (vgl. Art. 16 Abs. 4 und 5 KVAG).
Bestehen aufgrund der vom Versicherer eingereichten Unterlagen Zweifel, dass die Prämien die Anforderungen in Art. 16 KVAG, insbesondere bezüglich Solvenz des Versicherers und Kostendeckung erfüllen, so kann das BAG einen Prämientarif für eine unterjährige Dauer, d.h. für einige Monate genehmigen (vgl. Art. 27 Abs. 4 KVAV). In diesem Fall verlangt es, dass der Versicherer mit den Tarifen auch die Dauer der Genehmigung bekannt gibt (vgl. Art. 16 Abs. 7 KVAG und Art. 27 Abs. 4 KVAV). Die Frist für die Eingabe der Prämien für den Rest des Jahres wird dem betroffenen Versicherer mitgeteilt. Die Frist von Art. 7 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) muss in jedem Fall eingehalten werden.
Änderungen: e Neuer Risikoausgleich mit PCG , siehe Kap. 2.2 und 7 e Mittlere Prämie neue Erhebung, siehe Kap. 2.2 und 7 ‘e CR ohne Konto 454, siehe Kap. 2.2 und 6 e CRnach Behandlungsjahr FRÜJ BJ und Lauf BJ Abzugsdatum 31.05, siehe Kap. 2.2 und Kap. 6 e Höhere Risiken für Versicherer mit hohen Reserven, siehe Kap. 2.2 e Kostendeckung OKP EU, siehe Kap. 2.3 e Elektronische Einreichung der Freigabeerklärungen, siehe Kap. 7
2 Grundsätze und Praxis der Prämiengenehmigung
2.1 Allgemeines
Das BAG prüft, ob die von den Versicherern vorgelegten Prämientarife die Solvenz des Versicherers gewährleisten, die Interessen der Versicherten wahren und ob die Prämientarife kostendeckend sind (vgl. Art. 16 Abs. 2 und 3 KVAG).
Das BAG kontrolliert bei der Prüfung der Prämientarife, ob die für das Geschäftsjahr geschätzten Einnahmen die geschätzten Ausgaben decken (Art. 25 Abs. 1 KVAV). Von den Ausgaben abgezogen werden die erwarteten Kapitalerträge, die nach einem geeigneten Schlüssel den Ergebnisrechnungen der Branchen zuzuteilen sind (Art. 25 Abs. 2 KVAV). Massgebend ist die in den letzten 10 Jahren durchschnittlich erzielte Rendite (durchschnittliches Verhältnis der Kapitalerträge zu den Kapitalanlagen; Art. 25 Abs. 4 KVAV).
Das BAG verweigert die Genehmigung, wenn die Prämien den gesetzlichen Vorgaben nicht entsprechen, die Kosten nicht zu decken vermögen, unangemessen hoch über den Kosten liegen oder zu übermässigen Reserven führen (vgl. Art. 16 Abs. 4 KVAG).
Die Solvenz der Versicherer wird anhand des KVG-Solvenztests geprüft. Im KVG-Solvenztest werden die Mindestreserven und die vorhandenen Reserven der Krankenversicherer zu Beginn des laufenden Jahres ermittelt. Bei zu tiefen Reserven muss ein Reserveaufbau über die Prämien erfolgen. -
Einschüsse aus der OKP oder der freiwilligen Taggeldversicherung in andere Versicherungsbereiche
sind verboten. Einschüsse aus anderen Versicherungsbereichen, der Holding, etc. in die OKP oder die freiwillige Taggeldversicherung sind ebenfalls verboten.
2.2 Besonderheiten der OKP Schweiz
e Kantonale und regionale Abstufung der Prämien der OKP Schweiz: Gemäss Art. 61 Abs. 2 KVG müssen die Versicherer die Prämien gemäss den kantonalen Kostenunterschieden abstufen. Nur bei sehr kleinen Versichertenbeständen gilt diesbezüglich eine Ausnahmeregelung (vgl. „kleine Bestände“). Der Versicherer kann die Prämien auch regional abstufen (Art. 61 Abs. 2bis KVG; vgl. Ziffer 3.1.1).
e Der Bundesrat hat im Jahr 2016 beschlossen, die Verordnung über den Risikoausgleich (VORA) für das Jahr 2020 zu revidieren und insbesondere an Stelle des bisherigen Morbiditätsindikators «Arzneimittelkosten im Vorjahr» neu Pharmazeutische Kostengruppen (PCG) einzuführen. In ISAK ist daher ein zusätzliches File mit den Beständen der PCG nach Kantonen einzureichen.
e Das BAG erhebt im Jahr 2019 neu auch die Prämien (Konto 300) nach Kanton, Prämienregion und Altersklasse. Dazu wird in ISAK ein zusätzliches Eingabefile zur Verfügung gestellt. Die Daten werden für die Berechnung der mittleren Prämie und für die Plausibilisierung der Prämien verwendet.
e Prüfung Kostendeckung: Gemäss Art. 16 Abs. 3 KVAG müssen die Prämien des Versicherers die kantonal unterschiedlichen Kosten decken. Das heisst, dass die Prämien eines Versicherers sowohl über die gesamte Schweiz betrachtet als auch in jedem einzelnen Kanton des Tätigkeitsgebiets des Versicherers die geschätzten Kosten zu decken vermögen. Die Prämien sind so festzulegen, dass die kantonalen Combined Ratios gleich hoch sind, so dass alle-Kantone gleichmässig zum Ergebnis beitragen. Das BAG stützt sich zur Prüfung der Kostendeckung auf die Combined Ratio, deren Berechnung im Abschnitt 6 beschrieben wird. Nicht kostendeckende oder unangemessen hohe Prämien werden vom BAG nicht genehmigt. Das BAG berücksichtigt bei der Prüfung der Kostendeckung die Kapitalerträge gemäss Ziffer 2.1. Das BAG trägt bei der Prüfung der Kostendeckung einem allenfalls nötigen Reserveaufbau Rechnung. Wird ein erheblicher Teil der Leistungen rückversichert, beispielsweise mit einer Quoten-Rückversicherung, verwendet das BAG zur Beurteilung der Kostendeckung eine modifizierte Combined Ratio, welche die Differenz zwischen Rückversicherungsprämie und den erwarteten Rückversicherungsleistungen als Aufwand betrachtet.
e Neu wird zur Prüfung der Kostendeckung ebenfalls eine Combined Ratio nach Behandlungsjahr des Vorjahres hinzugezogen, siehe ebenfalls Abschnitt 6. Zu deren Berechnung verwendet das BAG die Bruttoleistungen (Konto 400) und KoBe (Konto 4200) aufgeteilt nach früheren Behandlungsjahren (FRÜH BJ) und laufendem Behandlungsjahr (LAUF BJ). Damit diese Kennzahl möglichst aussagekräftig ist, ist die Eingabe mit Wissenstand am 31.05. des laufenden Jahres (2019) für Hochrechnung und Budget vorzunehmen. Zudem wird der definitive Risikoausgleich des Vorjahres nach den Angaben der gemeinsamen Einrichtung verwendet.
e Versicherer mit hohen oder übermässigen Reserven haben zwar grundsätzlich kostendeckende Prämien einzureichen, können aber bei der Schätzung der erwarteten Leistungen bzw. bei der Berechnung der erforderlichen Prämien höhere Risiken eingehen als Versicherer mit eher knapp ausreichenden Reserven. Sie können die Prämien also knapper kalkulieren.
e Gemäss Artikel 14 KVAG / Art. 12 Abs. 3 KVAV wird mit der Prämieneingabe der Versicherer eine Solvenzschätzung für das Jahr 2020 notwendig. Die so ermittelte provisorische Solvenzquote dient der Prüfung der Solvenz der Versicherer und hat einen Einfluss auf die Prämiengenehmigung. Das BAG berechnet diese Solvenzschätzung anhand der Daten der Prämieneingabe selber. Bei einem geplanten allfälligen freiwilligen Reserveabbau der Krankenversicherer und reinen Taggeldversicherer sind die Varianten des Formulars unterjähriger Solvenztest insbesondere für die Prüfung des Abbauplans von Bedeutung und deshalb ist das Formular «Unterjähriger Solvenztest» auszufüllen und dem BAG einzureichen (für weitere Informationen siehe Benutzerhandbuch ISAK).
e Kleine Bestände: Bei sehr kleinen Beständen sind die Kosten der Versicherten grösseren Schwankungen unterworfen und können vom Versicherer nur schwer geschätzt werden. Daher können die Versicherer gemäss Art. 61 Abs. 2 KVG bei sehr kleinen kantonalen Versichertenbeständen von einer Abstufung der Prämien nach den kantonalen Kostenunterschieden abweichen. Ein sehr kleiner Bestand liegt vor, wenn die Kosten einer einzelnen versicherten Person erheblichen Einfluss auf die Prämien der Versicherten des Bestandes ausüben, namentlich wenn der Versichertenbestand weniger als 300 Personen umfasst (vgl. Art. 91 Abs. 1 der Verordnung über
die Krankenversicherung [KVV]). Ob bei kantonalen Beständen, die grösser sind als 300 Personen, die Voraussetzungen gegeben sind, dass einzelne Personen einen erheblichen Einfluss auf die Prämien haben, wird das BAG anhand der erhobenen anonymisierten Individualdaten (EFIND) überprüfen.
e Neue Versicherer, Erweiterung Tätigkeitsgebiet: Ein Versicherer, der neu seine Tätigkeit aufnimmt oder seinen örtlichen Tätigkeitsbereich erweitert, legt seine Prämien so fest, dass sie einen bestimmten Minimalbetrag nicht unterschreiten (vgl. Art. 91 Abs. 1bis KVV). Die Minimalbeträge entsprechen den regionalen Durchschnittsprämien des vorangehenden Jahres, also des Jahres 2019, für die betreffende Prämienregion und Altersklasse (vgl. Art. 91 Abs. 1ter KVV). Sie sind der Beilage zu entnehmen. Das BAG empfiehlt auch Versicherern mit einem kantonalen Versichertenbestand von unter 300 Personen, die Prämien über diesen Minimalbeträgen festzusetzen.
2.3 Besonderheiten der OKP EU
e Pflicht zur Durchführung der OKP EU: Versicherer, deren Bestand in der OKP Schweiz im aktuellen Jahr weniger als 500‘000 Personen umfasst und die in den betreffenden Staaten nur sehr kleine Bestände versichern, können sich teilweise oder ganz von der Pflicht, die Versicherung in der EU, in Island und in Norwegen durchzuführen, befreien lassen. Ein entsprechendes Gesuch muss bis zum 30. Juni beim BAG eingehen (vgl. Art. 4 KVAV).
e Kostendeckung: Die Festlegung der EU-Prämien ist in Art. 25 Abs. 3 KVAV geregelt. Demnach decken die Prämien der Versicherten mit Wohnort in einem Mitgliedsstaat der EU, Island und Norwegen die Kosten, die dem Versicherer für die Versicherten dieser Staaten insgesamt entstehen. Die Prämien müssen also über die gesamte EU betrachtet kostendeckend sein, wobei die Kapitalerträge nach Ziffer 2.1, die der OKP EU zugewiesen werden, berücksichtigt werden dürfen. In den letzten Jahren sind die Versichertenbestände der OKP EU stark gewachsen. Damit können die Versicherer grundsätzlich genauere Schätzungen der erwarteten Leistungen und benötigten Prämien vornehmen. Von Versicherern mit ausreichend hohen Beständen verlangt das BAG ggf. substantielle Anpassungen der Prämien, um kostendeckende Prämien zu erhalten.
e Bei den entsandten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern (Art. 4 KVV) und bei den Personen im öffentlichen Dienst mit Aufenthalt im Ausland (Art. 5 KVV), die im Ausland wohnen (innerhalb oder ausserhalb der EU/EFTA) und der schweizerischen Versicherung unterstehen und die ihren Wohnsitz in der Schweiz aufgegeben haben, haben die Krankenversicherer bei Spitalbehandlungen in der Schweiz die vollen Spitalkosten zu übernehmen. Bei dieser Personengruppe können die Kantone nicht verpflichtet werden, den kantonalen Anteil zu übernehmen. Das ist bei der Prämienberechnung nach Artikel 91 Absatz 2 KVV zu berücksichtigen.
e Abstufung der Prämien nach Staaten: Bei der Festlegung von Prämien für die einzelnen Staaten beachtet der Versicherer die Kostenunterschiede zwischen den verschiedenen Staaten. Eine weitere Differenzierung der Prämien innerhalb eines Staates durch die Bildung von Prämienregionen ist hingegen nicht zulässig.
e Rückstellungen: Für die Deckung der Kosten von bereits durchgeführten, aber noch nicht abgerechneten Behandlungen müssen gemäss Art. 13 KVAG versicherungstechnische Rückstellungen gebildet werden. Massgebend ist der individuelle Bedarf jedes Versicherers in den Staaten seines Tätigkeitsgebietes nach einer bestmöglichen Schätzung (= best estimate). Bei der Bildung der Rückstellungen für die OKP EU ist der verzögerten Abwicklung der Leistungen Rechnung zu tragen. Die Kosten für die Schadenbearbeitung sind bei der Bildung der Rückstellungen zu berücksichtigen.
2.4 Besonderheiten der freiwilligen Taggeldversicherung
e Pflicht zur Durchführung der freiwilligen Taggeldversicherung: Gemäss Art. 5 Bst. h KVAG mis-. sen alle Versicherer, welche die OKP anbieten, die freiwillige Taggeldversicherung durchführen. Die Prämientarife der freiwilligen Einzeltaggeldversicherung müssen gemäss Art. 16 KVAG vom BAG genehmigt werden.
e Rückstellungen: Für die Deckung der Kosten von bereits durchgeführten, aber noch nicht abgerechneten Behandlungen müssen gemäss Art. 13 KVAG versicherungstechnische Rückstellungen gebildet werden. Massgebend ist der individuelle Bedarf jedes Versicherers nach einer bestmöglichen Schätzung (= best estimate). Die Kosten für die Schadenbearbeitung sind bei der Bildung der Rückstellungen zu berücksichtigen. Falls die Prämien nach dem Eintrittsalter abgestuft werden, ist die Bildung von Alterungsrückstellungen vorzusehen.
e Kostendeckung: Die Prämien müssen kostendeckend sein, wobei die vom Versicherer geschätzten Kapitalerträge, die der freiwilligen Taggeldversicherung (Einzelversicherung) zugewiesen werden, berücksichtigt werden dürfen (vgl. Ziffer 2.1).
3 Prämienermässigungen
3.1 Prämienermässigungen in der OKP
3.1.1 Prämienermässigungen im Zusammenhang mit den Prämienregionen
Art. 61 Abs. 2bis KVG / Verordnung des EDI! über die Prämienregionen
Art. 61 Abs. 2bis KVG gibt den Versicherern die Möglichkeit, die Prämien der OKP Schweiz innerhalb der Kantone regional abzustufen. Das EDI legt die Regionen sowie die basierend auf den Kostenunterschieden zwischen den Regionen maximal zulässigen Prämienunterschiede einheitlich fest.
In der Verordnung des EDI über die Prämienregionen (SR 832.106) wird in Art. 2 festgehalten, dass — wenn der Versicherer eine Abstufung der Prämien nach Regionen vornimmt — die Differenz für die Prämien der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung höchstens betragen darf:
e 15 Prozent zwischen der Region 1 und der Region 2,
e 10 Prozent zwischen der Region 2 und der Region 3.
Bei Kantonen mit zwei Prämienregionen ist einzig die Differenz von 15 Prozent zwischen den Regionen 1 und 2 anwendbar. Bietet ein Versicherer in den Regionen 1 und 2 eines Kantons mit drei Prämienregionen identische Prämien an, begrenzt sich dadurch die maximale Differenz zwischen der Prämie der Regionen 1 und 2 einerseits und der Prämie der Region 3 andererseits auf 10 Prozent. Bietet ein Versicherer in den Regionen 2 und 3 eines Kantons mit drei Prämienregionen identische Prämien an, begrenzt sich die maximale Differenz zwischen der Prämie der Region 1 einerseits und der Prämie der Regionen 2 und 3 andererseits auf 15 Prozent.
Die den einzelnen Prämienregionen zugeordneten Gemeinden sind gemäss Art. 1 der Verordnung des EDI über die Prämienregionen im Anhang der Verordnung festgelegt. Bei (Regionen-übergreifenden) Gemeindefusionen wird die Verordnung auf den Beginn des Folgejahres angepasst. Die vorgesehenen Anpassungen werden zudem auf www.priminfo.ch publiziert. Sie sind von den Versicherern auf den 1.1. des entsprechenden Jahres anzuwenden und sind den Versicherten rechtzeitig bekannt zu geben.
Technische Erläuterungen:
e Die Ermässigungen im Zusammenhang mit den Prämienregionen können von Kanton zu Kanton unterschiedlich festgesetzt werden.
e Die maximalen Ermässigungen im Zusammenhang mit den Prämienregionen gelten nur für die Versicherung mit ordentlicher Franchise.
3.1.2 Altersabhängige Prämienermässigungen
Gemäss 61 Abs. 3 KVG müssen die Versicherer für junge Erwachsene eine tiefere Prämie festsetzen als für Erwachsene. Ebenfalls sind die Prämien für Kinder tiefer festzusetzen als die Prämien der jungen Erwachsenen. Die Versicherer sind nicht berechtigt, Kinder von der Bezahlung der Prämien vollständig zu befreien’. Es steht den Versicherern frei, die besondere Situation von kinderreichen Familien zu berücksichtigen und beispielsweise ab dem dritten Kind einen zusätzlichen Rabatt zu gewähren.
3.1.3 Prämienermässigungen bei Wahlfranchisen
Art. 62 Abs. 2 Bst. a KVG / Art. 93-95 KVV/ Art. 90c KVV Die Versicherung mit wählbaren Franchisen darf nur in der OKP Schweiz angeboten werden.
Gemäss Art. 93 Abs. 1 KVV gelten folgende Franchisestufen: e für Erwachsene und junge Erwachsene: 500, 1000, 1500, 2000 und 2500 Franken. e für Kinder: 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken.
Die Prämienreduktion für die Versicherung mit wählbaren Franchisen darf nicht höher sein als 70 Prozent des von den Versicherten mit der Wahl der höheren Franchise übernommenen Risikos, sich an den Kosten zu beteiligen (vgl. Art. 95 Abs. 2bis KVV).
Im Urteil 9C_599/2007 des Bundesgerichtes vom. 18. Dezember 2007 betreffend Art. 90b KVV, Reihen- _ folge der Prämienermässigungen (Erwägung 4.1), wurde präzisiert, dass es sich hier um eine Ermässigung in Franken und nicht in Prozenten handelt.
Technische Erläuterungen:
e Die Ermässigungen bei Wahlfranchisen müssen in Franken berechnet werden, unter Berücksichti-
e Der Versicherer kann für Erwachsene und junge Erwachsene unterschiedliche Wahlfranchisen anbieten (vgl. Art. 93 Abs. 1 KV, zweitletzter Satz).
e Die Angebote des Versicherers müssen für den ganzen Kanton gelten (vgl. Art. 93 Abs. 4 KVV, letzter Satz).
e Die Ermässigungen bei Wahlfranchisen können von Kanton zu Kanton unterschiedlich festgesetzt werden.
e Die Ermässigungen bei Wahlfranchisen können je nach Alterskategorie (Erwachsene, junge | Erwachsene, 1. Kind, weitere Kinder) unterschiedlich festgesetzt werden.
Die Festlegung von mit zunehmender Franchise steigenden Prämien ist — auch bei Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer — nicht zulässig.
1 Vgl. Entscheid des Bundesrates vom 22. Oktober 1997, in RKUV 6/1997, S. 399 ff.
3.1.4 Prämienermässigungen bei eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer
Art. 41 Abs. 4, Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG / Art. 99 ff. KVV / Art. 90c KVV
Die Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer darf nur in der OKP Schweiz angeboten werden (vgl. Art. 101a KVV).
Prämienermässigungen für die Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind nur zulässig für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Kostenunterschiede aufgrund eines günstigeren Risikobestandes geben keinen Anspruch auf Prämienermässigung (Art. 101 Abs. 2 KVV).
Für Modelle mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer, für die Erfahrungszahlen von mindestens fünf Jahren vorliegen, gelten die Bestimmungen im Kreisschreiben 5.3 vom 5. April 2019.
Für Modelle mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer, für die keine Erfahrungszahlen von fünf
Jahren vorliegen, gelten folgende Vorgaben:
Die für die Prämienermässigungen massgebenden Kostenunterschiede sind auf das Modell und nicht auf den Risikobestand zurückzuführen (Art. 101 Abs. 2 KVV).
Nach Art. 101 Abs. 3 KVV darf die Prämienermässigung 20 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung nicht überschreiten.2
Um die Vorgabe 1) zu erfüllen, muss die Höhe der Prämienermässigung (A) bestimmt und der Nachweis
der Prämienermässigung (B) erbracht werden. Dazu gibt es je 2 Möglichkeiten, die miteinander kombiniert werden können.
A. Höhe der erlaubten Prämienermässigung
e Die Höhe der erlaubten Prämienermässigung entspricht maximal den durchschnittlichen, risikobereinigten Kosteneinsparungen der Branche von 14 Prozent (der Tarife mit Kostennachweis nach Kreisschreiben 5.3).
e Vergleich der Prämienermässigungen mit den Einsparungen bestehender Modelle. Kann beispielsweise nachgewiesen werden, dass das Modell stärkere Einschränkungen fordert als ein bestehendes Modell desselben Versicherers (mit Kostennachweis nach Kreisschreiben 5.3), so ist ein höherer Rabattsatz zulässig. Die Höhe der erlaubten Prämienermässigung (in Prozent) ist dem BAG bis zum 30.06 zu unterbreiten.
B. Nachweis der Prämienermässigung
e Die durchschnittliche Prämienermässigung des Tarifs ist kleiner als die erlaubte Pramienermässigung in Prozent der durchschnittlichen Basisprämie. Die Durchschnitte der Prämienermässigung werden gewichtet nach detaillierten Risikobeständen berechnet. Diese sind gemäss der Beilage zum Kreisschreiben 5.3 (erster Abschnitt) zeitgleich mit der Prämieneingabe einzureichen.
e Die Prämienermässigung jeder einzelnen Prämie des Tarifs ist kleiner als die erlaubte Prämienermässigung in Prozent der entsprechenden Basisprämie.
2 Im Urteil 9C_599/2007 des Bundesgerichtes vom 18. Dezember 2007 betreffend Art. 90b KVV, Reihenfolge der
Prämienermässigungen (Erwägung 4.3) wird festgehalten, dass die ordentliche Versicherung gemäss Wortlaut und Systematik der KVV diejenige ist, bei welcher Prämienregion und Altersgruppe berücksichtigt, aber keine besonderen Versicherungsformen gewählt werden, also eine Versicherung, bei welcher weder eine erhöhte Franchise noch eine eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer gilt.
Zusätzlich besteht bei mindestens drei Jahren Erfahrungszahlen die Möglichkeit, den Kostennachweis im Sinne des Kreisschreibens 5.3 bis zum 30.06 zu erbringen.
Die Vorgabe 2) muss in jedem Fall erfüllt sein.
Technische Erläuterungen:
Die Ermässigungen bei eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer können je nach Kanton, Prämienregion, Alterskategorie, Franchisehöhe und Modell mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer unterschiedlich festgesetzt werden.
3.1.5 Prämienermässigung bei Wahlfranchisen in Kombination mit eingeschränkter Wahl des
Leistungserbringers
Die in Ziffer 3.1.3 aufgeführten Bestimmungen zu den Prämienermässigungen bei Wahlfranchisen gelten auch für Versicherungsmodelle, bei denen eine eingeschränkte Wahl des Leistungserbringers mit Wahlfranchisen kombiniert wird (kombinierte Modelle). Der maximal zulässige Rabatt für Wahlfranchi- ‘sen (vgl. Art. 95 Abs. 2bis KVV) gilt auch innerhalb der gewählten Versicherungsform.
3.1.6 Prämienermässigungen bei Ruhen der Unfalldeckung
Gemäss Art. 8 Abs. 1 KVG kann die Deckung des Unfallrisikos sistiert werden, wenn der Versicherte nach dem Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) für dieses Risiko voll versichert ist. In solchen Fällen kommt der Versicherte in den Genuss einer Prämienermässigung ge-
Nach Art. 91a Abs. 3 KVV können die Versicherer die Prämien der OKP derjenigen Personen, die eine Abredeversicherung oder eine freiwillige Versicherung nach dem UVG abgeschlossen haben, wahrend der Dauer der Unfalldeckung reduzieren.
In beiden Fallen darf bei einer Sistierung der Unfalldeckung die gewährte Ermässigung nicht höher ausfallen als der Prämienanteil für die Deckung dieses Risikos. Die durch Unfälle verursachten Kosten müssen dementsprechend durch jenen Teil der Prämie? gedeckt werden, der dem „Unfallteil‘ der OKP entspricht. Die Versicherer müssen die Ermässigungen entsprechend den „Unfallkosten“ ihres Versichertenportefeuilles festlegen. Die maximale Ermässigung wird durch Art. 91a Abs. 4 KVV auf 7 Prozent festgelegt.
Technische Erläuterungen: Die Ermässigungen bei Ruhen der Unfalldeckung können je nach Kanton unterschiedlich festgesetzt werden.
3 Vgl. RKUV 1998, Nr. KV 23, S. 58, Erwäg. 2 a).
3.1.7 Minimale Prämie
Art. 62 Abs. 1, 2 und 3 KVG / Art. 90c KVV
Die Prämie der besonderen Versicherungsformen (Art. 93-101 KVV) ohne Unfalldeckung muss mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung für die entsprechende Altersgruppe und Prämienregion des Versicherten betragen (Art. 90c Abs. 1 KVV).
Wird die minimale Prämie unterschritten, ist es dem Versicherer überlassen, welche Prämienermässigung um wie viel gekürzt wird (unter Vorbehalt der übrigen Vorgaben).
Diese minimale Prämie kann nur nach einer Prämienreduktion inkl. Sistierung der Unfalldeckung erreicht werden. Das heisst, dass die Versicherer die Prämienermässigungen im Zusammenhang mit
wählbaren Franchisen und eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer so festsetzen müssen, dass sie noch die Ermässigung für die Sistierung der Unfalldeckung gewähren können.
3.2 Prämienermässigungen in der freiwilligen Einzeltaggeldversicherung
3.2.1 Abstufung nach Wartefrist
Gilt für die Entrichtung des Taggeldes eine Wartefrist, so hat der Versicherer die Prämien entsprechend zu reduzieren (Art. 76 Abs. 2KVG). Werden verschiedene Wartefristen angeboten, müssen die Prämien bei zunehmender Wartefrist reduziert werden.
3.2.2 Prämienermässigungen bei Ruhen der Unfalldeckung
Wird die freiwillige Einzeltaggeldversicherung sowohl mit der vollen Versicherungsdeckung (Krankheit, Unfall und Mutterschaft) als auch mit der Beschränkung der Deckung auf Krankheit und Mutterschaft
angeboten, muss bei der Beschränkung der Deckung auf Krankheit und Mutterschaft eine tiefere Prämie festgelegt werden.
4 Angabe der Prämien, Versicherungspolice und Publikation der Prämien durch den Versicherer
Gemäss Art. 89 KVV müssen die Versicherer gegenüber jeder versicherten Person klar zwischen den folgenden Prämien unterscheiden:
e Prämie der OKP, wobei der Prämienanteil für den Einschluss des Unfallrisikos gesondert aufgeführt werden muss;
«e Prämie der freiwilligen Taggeldversicherung;
e Prämien der Zusatzversicherungen;
e Prämien der weiteren Versicherungsarten.
Ausserdem müssen die Krankenversicherer bei der Ausstellung der Versicherungspolicen die folgenden
Punkte beachten:
e Die Versicherer müssen darauf hinweisen, dass der Beitrag für die Krankheitsverhütung gemäss Art. 20 Abs. 1 KVG in der vom BAG genehmigten OKP-Prämie enthalten ist. Ausserdem müssen sie den entsprechenden Betrag angeben.
e Der Betrag, welcher der Rückerstattung der Umweltabgaben entspricht, ist in der Prämie nicht enthalten und muss mit dem speziellen Hinweis „Verteilung des Ertrages aus Umweltabgaben an die Bevölkerung“ separat ausgewiesen werden. Der Ertrag aus Umweltabgaben wird von den OKP-Versicherern gleichmässig an die Personen verteilt, die im Verteilungsjahr der Versicherungspflicht nach KVG unterstehen und ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Schweiz haben. Personen, die während dem Verteilungsjahr nur zeitweise bei einem Versicherer versichert sind, werden die Beträge entsprechend dieser Zeitdauer verteilt. Die Versicherer verrechnen die Beträge mit den im Verteilungsjahr fälligen Prämienrechnungen. Für weitere Informationen zu diesem Thema verweist das BAG auf die Vereinbarungen, die zwischen den Krankenversicherern und dem Bundesamt für Umwelt (BAFU) getroffen wurden.
e Einallfälliger Ausgleichsbetrag, der vom Versicherer an seine Versicherten erstattet wird, um Reserven abzubauen, wird von der genehmigten Prämie abgezogen und auf der Prämienrechnung gesondert ausgewiesen (Art. 26 Abs. 4 KVAV).
e Gemäss Art. 16 Abs. 1 KVAG dürfen die Prämientarife für die OKP und die freiwillige Einzeltaggeldversicherung vor ihrer Genehmigung weder veröffentlicht noch angewendet werden. Veröffentlicht der Versicherer den genehmigten Prämientarif, so muss er die Prämien für alle von ihm durchgeführten Versicherungsformen veröffentlichen (vgl. Art. 28 KVAV). Artikel 28 KVAV ist sinngemäss auch auf die Prämien der freiwilligen Einzeltaggeldversicherung anwendbar (vgl. Art. 29 KVAV).
5 Freiwilliger Abbau von übermässigen Reserven
Gemäss Art. 26 KVAV können die Versicherer freiwillig Reserven abbauen, wenn diese übermässig zu werden drohen. Der Abbau der Reserven erfolgt über einen Ausgleichsbetrag, der den Versicherten ausgerichtet wird. Der festgelegte Betrag muss nach einem angemessenen, vom Versicherer bestimmten Schlüssel auf die Versicherten im örtlichen Tätigkeitsbereich verteilt werden.
Der Abbau erfolgt nach einem Abbauplan. Dieser muss zusammen mit den Prämieneingaben des Versicherers bis spätestens 31. Juli eingereicht werden und enthält mindestens folgende Angaben:
e Höhe des geplanten Reserveabbaus nach Kalenderjahren,
e Höhe der Ausgleichsbeträge, die den Versicherten in den Folgejahren ausgerichtet werden sollen, e Definition der Versicherten, die von einem Ausgleichsbetrag profitieren sollen.
Das BAG überprüft den Abbauplan und kontrolliert jährlich, ob die Voraussetzungen für den Abbau im Folgejahr noch gegeben sind. Dabei stützt es sich auf die Angaben des Versicherers im unterjährigen Solvenztest (für weitere Informationen siehe Benutzerhandbuch ISAK). Es genehmigt den Abbau, wenn die Varianten im unterjährigen Solvenztest auch nach Abzug der Reserven, die abgebaut werden sollen, von den vorhandenen Reserven per 1. Januar 2020 eine Solvenzquote von mindestens 150 Prozent ergeben.
10
6 Berechnung der Combined Ratio
Combined Ratio = |Versicherungsaufwand k Betriebsaufwand CH | ee elated | Versicherungsertrag k Versicherungsertrag CH |
Dabei bezeichnet:
- Versicherungsaufwand k den kantonalen Wert von „Schaden- und Leistungsaufwand für eigene Rechnung“ (> Kontengruppe 4 kantonal ohne Konto 454),
- Versicherungsertrag k den kantonalen Wert von „Verdiente Prämien für eigene Rechnung“ (> Kontengruppe 3 kantonal),
- Betriebsaufwand CH den Schweizer Wert von „Betriebsaufwand für eigene Rechnung“ (> Kontengruppe 5 Schweiz),
- Versicherungsertrag CH den Schweizer Wert von „Verdiente Prämien für eigene Rechnung" (> Kontengruppe 3 Schweiz).
Der erste Bruch dieser Formel ist die Claims Ratio. Sie wird bei jedem Versicherer für jeden Kanton des Tätigkeitsgebiets berechnet. Für die Festlegung der Prämien wird die Claims Ratio ohne Rückstellungsbildung für den Ausgleich von zu hohen Prämieneinnahmen (Konto 454) gerechnet.
Die weiteren Veränderungen der versicherungstechnischen Rückstellungen (Konto 45 ohne 454) werden in der Claims Ratio berücksichtigt und deren Höhe vom BAG überprüft. Dabei stützt sich das BAG zur Beurteilung der Rückstellungen auf die folgende Rückstellungsquote:
Let + Ranı2ı
Ra. bezeichnet die per Ende Jahr gebildeten Rückstellungen für unerledigte Schadenfalle (Konto 21010) und L,), die im Jahr t bezahlten Nettoleistungen, die im Jahr t angefallen sind (current year, d.h. Behandlungsjahr = Abrechnungsjahr).
Bei der Berechnung der Combined Ratio wird zusätzlich zur Claims Ratio die Schweizer Cost Ratio des Versicherers berücksichtigt.
Für die OKP EU. ist die Combined Ratio mit den entsprechenden Konti zu verwenden, wobei gemäss Art. 25 Abs. 3 KVAV die Prämien über die gesamte EU kostendeckend sein müssen.
Für das Vorjahr wird zusätzlich eine neue Combined Ratio nach Behandlungsjahr berechnet. Dazu benutzt das BAG zur Berechnung des Versicherungsaufwands für die Bruttoleistungen (Konto 40) und Kostenbeteiligungen (Konto 420) die kantonalen Werte der folgenden Erhebung: FRÜH BJ 2019 + LAUF BJ 2018. Zusätzlich werden die Angaben des definitiven Risikoausgleichs 2018 berücksichtigt *. Die weiteren Formelbestandteile entsprechen den oben definierten Kontengruppen.
4 FRÜH BJ 2019 mit Abzugsdatum am 31.05.2019 und definitiver Risikoausgleich 2018 der GE
7 Einzureichende Unterlagen
Gemäss Art. 27 Abs. 2 KVAV legt das BAG fest, welche Unterlagen und Informationen den Prämientarifen beigelegt werden müssen und nach welchen Standards sie übermittelt werden müssen.
Die Erfassung der Daten für die Prämieneingabe erfolgt in der Applikation ISAK.
Für die Erfassung der Prämien der OKP stehen ab Ende Juni 2019 zwei Erhebungen im Modul Prämiengenehmigung von ISAK bereit: Eine für die Datenerhebung in Zusammenhang mit der Genehmigung der Prämien der OKP Schweiz und eine weitere für die Datenerhebung in Zusammenhang mit der Genehmigung der Prämien der OKP EU. In beiden Erhebungen sind neben allen in 2020 angebotenen Prämien die kantonalen Ergebnisrechnungen resp. die Ergebnisrechnungen pro Land für zwei Jahre (Hochrechnung 2019 und Prognose 2020) und detaillierte Bestandeszahlen (Durchschnittsbestände) für drei Jahre zu liefern (Ist-Werte 2018, Hochrechnung 2019 und Prognose 2020).
Neu werden in zusätzlichen Files die Prämien (Konto 300) nach Kantonen, Regionen und Altersklasse sowie die Bestände der PCG nach Kantonen erhoben.
Im Modul Ad hoc-Erhebung in ISAK werden folgende Erhebungen mit Bezug zur Prämiengenehmigung
bereitstehen:
e Prämien TG 2020: Erhebung für die Genehmigung der Prämien der freiwilligen Einzeltaggeldversicherung (einzureichen von allen Versicherern, welche die OKP anbieten und von den Versicherern, die lediglich die freiwillige Taggeldversicherung anbieten).
e EF MC 2019: Kostennachweis für die Prämienermässigungen nach dem Kreisschreiben 5.3 für die Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer (einzureichen von allen OKP-Versicherern, die Modelle mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer anbieten, für die Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren vorliegen).
e Risikobestand MC 2019: Detaillierte Bestände für die Berechnung der zulässigen Prämienermässigungen für die Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer (Lieferung obligatorisch für Modelle, die im laufenden oder im kommenden Jahr neu eingeführt werden, sofern sie keinen konstanten Rabattsatz (kleiner 14 Prozent) aufweisen, Lieferung freiwillig für alle anderen Modelle).
e Unterjahriger Solvenztest 2019: Mit der Prämieneingabe haben nur die OKP-Versicherer und die reinen Taggeldversicherer, die Reserven abbauen méchten, dem BAG einen unterjahrigen Solvenztest mit einer Schätzung der Entwicklung der Solvenz im Folgejahr einzureichen.
Die Erhebungsfiles sind komplett auszufüllen und die Struktur darf nicht verändert werden. Die Ubermittlung der Dateien erfolgt über ISAK.
Die Freigabeerklärung für die Prämieneingabe der OKP Schweiz, der freiwilligen Einzeltaggeldversicherung und der OKP EU, wenn diese angeboten wird, ist von der Geschäftsführerin oder dem Geschäftsführer zu unterschreiben und per Post einzureichen.
Neu ist eine Einreichung auch in elektronischer Form möglich, wenn das Formular mittels einer SuisselD rechtsgültig digital signiert ist.
Eine aktualisierte Version der Benutzeranleitung für die Versicherer betreffend Prämieneingabe in ISAK ist ab Ende Juni 2019 in ISAK unter Hilfe / Allgemeine Hilfe / Prämiengenehmigung abgelegt.
Die Versicherer werden per E-Mail informiert, sobald die Erhebungen in ISAK für die Datenerfassung bereitstehen.
12 Hiermit wird das Kreisschreiben 5.1 „Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Einzeltaggeldversicherung“ vom 11. April 2018 ersetzt.
Leiter Direktionsbereich Kranken- Abteilung Versicherungsaufsicht und Unfallversicherung Die Leiterin
A — Fahr ens Thomas Christen Helga Portmann
Vizedirektor Mitglied der Geschäftsleitung
Anhang: e Minimalbetrage 2020
13 Anhang zum Kreisschreiben 5.1 vom 5. April 2019
Obligatorische Krankenpflegeversicherung
Minimalbeträge für die Prämien 2020 nach Prämienregion und Altersgruppe
> Für Versicherte mit Grundfranchise und Unfalldeckung
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Grundlage der Minimalbeträge für das Jahr 2020: regionale Standardpramien 2019.