35.2019.131

Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

9 novembre 2020Italiano44 min

diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata,

Source ti.ch

Fatti

I mutamenti congiunturali,

il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita

economica, non sono motivo di revisione.

Non si tiene parimenti

conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.

Ad esempio, le scarse

conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini

professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione

dell'invalidità.

Ciò che importa è la

diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio

Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità

lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta,

nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione

causale con l'infortunio).

2.3.8. Nel caso di specie, con la

decisione formale del 20 settembre 2017, confermante la transazione conclusa

nel frattempo dalle parti, RI 1 è stato posto al beneficio di una rendita

d’invalidità del 50% a contare dal 1° maggio 2017. In questo contesto, egli non

è stato ritenuto presentare dei disturbi psichici aventi un’incidenza

sull’esigibilità lavorativa (in questo senso, si veda il rapporto di uscita 8

giugno 2016 della Clinica di riabilitazione di __________ – doc. 358, p. 3 e il

parere 18 ottobre 2017 della dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e

psicoterapia – doc. 467: “Faccio notare che il disagio psichico non ha alcuna

influenza sulla capacità lavorativa dell’assicurato.”).

La decisione di rendita

appena citata è cresciuta incontestata in giudicato.

Dalle carte processuali si

evince che il 12 dicembre 2018 ha avuto luogo una consultazione presso la

dott.ssa __________, volta a definire l’eventuale diritto a un’IMI per i

disturbi psichici e quello a ulteriori sedute di psicoterapia. In

quell’occasione, la psichiatra fiduciaria dell’CO 1 ha diagnosticato un

disturbo dell’adattamento (ICD-10: F43.2). Queste, per quanto qui d’interesse,

le considerazioni contenute nel relativo rapporto:

" (…) Lo

stato psichico era caratterizzato da un umore eutimico ed un’affettività poco

modulata e poco percepibile. Il pensiero era leggermente rallentato, parlava

lentamente e la psicomotricità era anch’essa leggermente rallentata. In

generale mostra un atteggiamento un po' dimostrativo.

Dagli atti si evince che i dolori e le limitazioni lamentati

dall’assicurato non possono essere del tutto spiegati con le lesioni organiche

riportate.

A più riprese sono state osservate inconsistenze nella

presentazione dei sintomi ed amplificazione dei sintomi e nonostante

l’assicurato abbia sempre riferito di dover sempre assumere importanti dosaggi

di antidolorifici per poter sopportare i dolori, quando è stata effettuata

un’analisi del sangue i valori di riferimento non erano raggiunti, il che

indica un’assunzione non regolare degli stessi. È comunque accertato che

l’assicurato ha subito un trauma cranico con lesioni parenchimali che con

verosimiglianza preponderante hanno un influsso negativo sulla capacità di

elaborare quanto successo e di gestire le difficoltà in modo adeguato per poter

sfruttare al meglio le risorse residue. Considerando il quadro generale si può

postulare la presenza – come già i medici di __________ – di un

mal-adattamento, ormai cronicizzato, alle conseguenze dell’infortunio e porre

la diagnosi di disturbo di disadattamento.

A sei anni dall’infortunio e con uno stato organico e

neuropsicologico stabilizzato, anche lo stato psichico può essere considerato

stabilizzato.

Con verosimiglianza preponderante sussiste un nesso di causalità

naturale tra questo disturbo e l’infortunio del 10.06.2013.

Alfine di aiutare l’assicurato a gestire la quotidianità è

adeguata una presa a carico psicoterapica nella misura di una seduta al mese.” (doc.

533, p. 15 s.)

Nel mese di giugno 2019,

il patrocinatore dell’insorgente ha sollecitato l’emanazione di una decisione

riguardante la menomazione dell’integrità psichica. In quell’occasione, egli ha

pure prodotto una certificazione della psichiatra curante dott.ssa Maroni,

attestante una completa inabilità lavorativa e ha perciò postulato una

revisione della rendita d’invalidità in vigore (doc. 535, p. 1).

Invitata

dall’amministrazione a prendere posizione in merito (doc. 536, p. 1), la

dott.ssa __________ ha rilevato che “lo stato psichico dell’assicurato

osservato all’occasione della visita in agenzia, che ha portato – con

l’anamnesi e quanto contenuto negli atti a disposizione – alla diagnosi di un

disturbo dell’adattamento ormai cronicizzato, è stato valutato – a 5 anni

dall’infortunio – stabilizzato per quel che riguarda le conseguenze dello

stesso. Riguardo alla capacità lavorativa, il disturbo diagnosticato non

influenza in modo ulteriore il 50% dato per altri disturbi. (…).” (doc. 536, p.

2).

Con decisione formale del

4 luglio 2019, l’istituto resistente ha quindi dichiarato che il peggioramento

psichico annunciato non sarebbe stato imputabile all’evento assicurato,

rifiutandosi di assumere la relativa incapacità lavorativa (cfr. doc. 538).

Nel corso della procedura

di opposizione, il rappresentante del ricorrente ha versato agli atti un

ulteriore referto della dott.ssa __________. La psichiatra curante ha segnalato

di aver refertato “… una persistente deflessione dello stato depressivo, una

condizione di rallentamento ideo motorio, di irritabilità e la necessità di

recuperare le forze psico-fisiche che appaiono come “depredate” e ne sono

testimone io stessa, dopo il colloquio psichiatrico: il paziente ha bisogno di

sdraiarsi per almeno 20’ su un lettino, appare spossato, quasi dissociato,

molto ansioso, a tratti confuso. Vi è altresì uno stato di ansietà,

persistente, a mio avviso connesso strettamente al dolore cronico,

post-traumatico e un vissuto di inadeguatezza e paure del futuro, con senso di

impotenza personale”, quadro clinico che, a suo avviso, comporta una

completa inabilità lavorativa e che ha reso necessaria l’instaurazione di

una terapia antidepressiva con agomelatina.

Ella ha quindi formulato

le diagnosi di condizione depressiva di grado medio-grave (ICD-10: F 32.1), di

condizione ansiosa generalizzata (ICD-10: F 41.0) e di modificazione della

personalità influenzata da stato somatico gravemente compromesso dal trauma

fisico e dal dolore cronico (ICD-10: F 62).

La dott.ssa __________ ha

infine criticamente commentato le considerazioni contenute nel rapporto 26

giugno 2019 della psichiatra di fiducia dell’amministrazione:

" (…) Per le

ragioni sopradescritte non posso essere d’accordo con la dr.ssa __________ che

definisce una sindrome da disadattamento.

(…).

I criteri ICD-10 delle Sindromi da disadattamento (reazione

depressiva prolungata, a cui la dott.ssa __________ si riferisce) prevedono che

lo stato depressivo conseguente all’evento stressante abbia una durata non

superiore ai due anni!

L’evento stressante che ha colpito l’assicurato è avvenuto nel

2013!

Per tali incongruenze nei criteri diagnostici, l’assicurato in

esame a mio avviso non presenta una condizione da disadattamento, che è una

condizione depressiva in cui i sintomi ansiosi e depressivi sono peraltro di

lieve entità, bensì una patologia ben più invalidante e più turbativa della

qualità di vita dell’assicurato, tra l’altro più volte testimoniata anche dalla

psicologa __________ nei suoi rapporti precedenti.

L’evento stressante, ovvero il grave infortunio sul lavoro occorso

al paziente nel 2013, è da considerare un evento inusuale e catastrofico,

ovvero una condizione di grave stress, con rischio per la vita stessa: per tale

motivo la mia diagnosi è di “modificazione duratura della personalità dopo

un’esperienza catastrofica” con l’emergere di uno stato depressivo persistente

e invalidante.

Infatti, lo stato psicopatologico da me osservato ha

caratteristiche più rilevanti e serie, configurabile come una condizione

depressiva persistente e modificazione della personalità.” (doc. 544)

Agli atti figura ancora

l’apprezzamento 18 settembre 2019 della dott.ssa __________, mediante il quale

ella ha preso posizione sul contenuto del referto 20 maggio 2019 della

psichiatra curante:

" (…) La

dr.ssa __________ descrive un quadro di sofferenza psichica che diagnostica

come “condizione depressiva di grado medio” e “condizione ansiosa”. A

prescindere dal fatto che queste non sono diagnosi psichiatriche secondo l’ICD

10, la Dr.ssa __________ non ha ritenuto necessario prescrivere una terapia

farmacologica antidepressiva, né ansiolitica, fatto che mitiga un po' la

gravità del quadro clinico descritto.

Una condizione di disagio psichico è stata anche constatata e

riconosciuta all’occasione della visita in Agenzia e valutata con una diagnosi

di Disturbo dell’adattamento cronicizzato. Questo disturbo può includere umore

depresso, ansia, inquietudine e sentimenti di incapacità ad affrontare le

situazioni della vita, ma essi non sono così pronunciati da giustificare una

diagnosi di un disturbo affettivo o di ansia. In questo caso spesso una terapia

farmacologica non è strettamente necessaria. Di conseguenza, il rapporto della

Dr.ssa __________ non contiene elementi atti a invalidare la diagnosi espressa

all’occasione della visita in Agenzia.

(…).

L’assicurato è stato riconosciuto per i postumi dell’infortunio

del 10.03.2013 un’incapacità lavorativa definitiva del 50%. Lo stato psichico

osservato all’occasione della visita non giustificava un’incapacità lavorativa

maggiore.

La visita è stata effettuata 5 anni dopo l’infortunio e lo stato

psichico valutato come stabilizzato. Senza cambiamenti delle condizioni fisiche

e dei postumi dell’infortunio, un peggioramento dello stato psichico non è da

ricondurre all’infortunio. (…).” (doc. 545)

Pendente causa, questa

Corte ha interpellato la dott.ssa __________, alla quale è stato chiesto se il

quadro clinico da lei refertato era verosimilmente già presente al momento in

cui è stata costituita la rendita d’invalidità in vigore (cioè nel settembre

2017) e, nella negativa, quando esso sarebbe insorto e per quali ragioni

mediche (cfr. doc. XI).

Queste le risposte da lei

fornite il 17 settembre 2020:

" (…).

1. Il quadro psichiatrico da lei refertato (il 7 agosto 2019) era

verosimilmente già presente al momento in cui l’assicurato è stato posto al

beneficio di una rendita di invalidità LAINF del 50%, quindi nel settembre

2017, oppure no?

(…).

Nel rapporto del 5/12/2014, stilato dalla Psicoterapeuta __________

si legge: vi è tendenza a ritirarsi dalla vita sociale e isolarsi (…) il

sonno è disturbato (…) vi è stanchezza (…) è costretto a riposarsi. Tutte

queste osservazioni della Psicoterapeuta __________, dal punto di vista

sintomatologico-anamnestico appaiono, per me specialista in psichiatria, chiari

indizi di una condizione depressiva di rilievo, configurabile come uno stato

depressivo vero e proprio, di grado almeno medio.

In un ulteriore rapporto della Psicoterapeuta __________, del

3/2016 (citato anche nella perizia della dott.ssa __________) le osservazioni

di ritiro sociale e scoraggiamento, sono reiterate e persistenti

nell’osservazione della Psico-terapeuta.

(…).

Nella valutazione del 25.1.2016 effettuata presso la Clinica __________

dalla neuropsicologa dott.ssa __________ e dal chirurgo __________ (citata

anche nella perizia della dott.ssa Colmegna), viene riportato: “deflessione

del tono dell’umore e marcata affaticabilità mentale”. Questo rilievo

clinico e diagnostico, a mio parere è già un significativo indizio di

sofferenza psichica, rilevante presente fin da allora, e che sarebbe stato

opportuno approfondire con tests specifici di valutazione del grado depressivo,

ansioso e della sofferenza della personalità, da parte di psicologi e

psichiatri.

Vi è un ulteriore rapporto di valutazione da parte dei

neuropsicologici e medici dell’ospedale __________ di __________ (dottor __________

e dottor __________), datato 23/11/2016, in cui si cita: Depressione

dell’umore, reattiva agli esiti dell’infortunio, correlando strettamente

uno stato depressivo all’infortunio occorso all’Assicurato, ed evidenziando una

condizione di sofferenza psichica clinicamente evidente.

Egregio Avv. __________, per i rilievi che qui ho voluto citare,

ipotizzo che nel settembre 2017 vi fosse già una condizione di sofferenza

psichica, il cui grado e intensità non vennero sufficientemente approfonditi

(mi riferisco alla possibilità di effettuare una valutazione esplicitamente

psichiatrico-psicologica, con tests ad hoc che potessero portare ad una analisi

e diagnosi più approfondita di una condizione depressiva, con analisi

quali-quantitativa, altrettanto dello stato ansioso e alla valutazione della

sofferenza di personalità, come conseguenze dell’impatto post-traumatico).

Ritengo che i terapeuti allora chiamati ad analizzare la

problematica dell’assicurato, pur descrivendo lo stato psichico e suggerendo i

sintomi depressivo-ansiosi, si siano più concentrati su aspetti di tipo

neurologico e cognitivo, data la severità rilevante fin da subito emersa in

questi due ambiti, in modo inizialmente più eclatante.

Alla luce di quanto esposto, e per rispondere alla sua domanda,

ritengo che il quadro psichico da me refertato nell’agosto 2019, fosse, almeno

in parte, già presente nel 2017, tuttavia non sufficientemente analizzato e

approfondito.

Considerandi

2.

In caso di risposta negativa, quando sarebbe insorto (il

peggioramento)?

L’aggravamento psichico, in base alla mia riflessione clinica e

ipotesi diagnostica, sarebbe databile tra il 2017 e la mia valutazione iniziale

del 2018, con un’acme ulteriore, nel maggio-giugno 2019.

Ho incontrato per la prima volta l’assicurato il 19 novembre 2018,

pertanto oltre 1 anno dopo la definizione del progetto di invalidità. A

quell’epoca ebbi modo di osservare una condizione di intenso malessere

depressivo e uno stato ansioso, ridotto piacere nelle attività quotidiane, un

vissuto psicologico di intensa sofferenza, a mio parere legata strettamente

alla patologia traumatica infortunistica, che fin da allora mi aveva fatto

porre la diagnosi di modificazione della personalità post-traumatica, dato che

non vi erano affatto pregressi di tipo psicopatologico nella storia anamnestica

dell’assicurato.

Il supporto e l’elaborazione psicologica presso la Psicoterapeuta __________

sono apparsi fondamentali per la condizione di sofferenza in cui versava

l’assicurato in ordine di contrastare un ulteriore aggravamento psicopatologico

e il rischio di agiti anticonservativi.

Dai decorsi della documentazione clinica da me raccolta, ho

rilevato che un periodo psichico di ulteriore sofferenza sia stato intorno al

maggio-giugno 2019, fase in cui l’assicurato ha mostrato una lenta, inesorabile

e definitiva elaborazione delle conseguenze irreversibili della sua patologia

post-traumatica (fisica, psichica e neurologica), con necessità di una

farmacoterapia antidepressiva, impostata nel luglio 2020.

3.

Sempre in caso di risposta negativa, voglia specificare per

quali ragioni mediche lo stato di salute psichica dell’assicurato si sarebbe

aggravato dopo il mese di settembre 2017.

Ritengo che le ragioni dell’ulteriore peggioramento dello stato

psicologico, potrebbero essere correlabili alla elaborazione “luttuosa”, da

parte dell’assicurato, dei deficit psico-fisici gravi e persistenti,

allorquando le cure riabilitative hanno mostrato i loro chiari limiti (ovvero

non si potevano sperare ulteriori miglioramenti rispetto alla qualità di vita e

un recupero dell’efficienza e restitutio ad integrum precedente) e anche in

relazione alla contestata necessità di una psicoterapia, invece fondamentale a

mio parere.

Non da ultimo, anche lo stato di dolore cronico, incoercibile e

terebrante, e la necessità di uso di farmaci morfino-simile (con le conseguenze

sulla autonomia di vita e lo stato di sedazione correlato e, peraltro, la

ridotta efficacia di questi presidi) hanno provocato un ulteriore peggioramento

dello stato psichico del paziente, con grave detrimento della sua qualità di

vita e chiarezza maggiore del quadro depressivo e ansioso.

Fino al maggio-giugno 2019 si era atteso prima di iniziare una

farmacoterapia antidepressiva, non tanto perché non ve ne fosse la necessità

oggettiva, tuttavia per ragioni di rischi di interferenze farmacologiche e/o

effetti collaterali, data la pre-esistenza di altri farmaci già in uso (quali

la lamotrigina, che è uno stabilizzatore dell’umore e anche usato come

anti-epilettico e con effetti di tipo antidepressivo; pregabalin che è un

ansiolitico e antidolorifico; i morfinosimili) che tra l’altro esplicavano

effetti antidepresso- ansiolitici (lamotrigina e pregabalin) e producevano

rilevanti interferenze sulla qualità di vita dell’assicurato (effetti di

intensa sedazione, rallentamento ideo-motorio, ridotta concentrazione). (…).” (doc.

XIV – il corsivo è del redattore)

Con apprezzamento del 28

settembre 2020, la psichiatra fiduciaria dell’CO 1 ha preso posizione nei

termini seguenti sul contenuto del referto 17 settembre 2020 della dott.ssa __________:

" (…) La

dichiarazione della dottoressa __________, secondo la quale il disturbo

psichico da lei osservato a fine 2018 fosse presente “almeno in parte” già nel

2017.

non è in contrasto con le valutazioni della CO 1, che non ha mai negato la

presenza di una sintomatologia psicopatologica reattiva alle sequele

dell’infortunio del 10.06.2013, tant’è vero che la psicoterapia presso la

signora __________ è sempre stata da essa (CO 1) presa a carico.

Con l’espressione “almeno in parte” la Dr.ssa __________

presuppone anche che l’entità minore di quella da lei refertata nell’agosto

2019.

(…).

La seconda questione riguarda un eventuale peggioramento clinico

dello stato psichico dell’assicurato dopo il settembre 2017.

Secondo la dott.ssa med. __________ un peggioramento clinico

sarebbe subentrato tra il 2017 e la sua valutazione iniziale a fine 2018 con

un’acme ulteriore nel maggio/giugno 2019.

La sottoscritta ha visitato l’assicurato il 12.12.2018 e non ho

costatato un quadro clinico tale da giustificare una totale inabilità

lavorativa come asserito dalla dr.ssa med. __________, ma piuttosto compatibile

con un’inabilità lavorativa di non superiore al 50% come valutato nella

decisione di rendita della CO 1. In una presa di posizione del 03.07.2019 la

sottoscritta ha ribadito che il disturbo psichico presentato dall’assicurato

non influenza la capacità lavorativa in modo ulteriore al 50% dato per gli

altri disturbi.

All’occasione della visita in Agenzia il quadro clinico è stato

valutato – a sei anni dall’infortunio e con uno stato organico e

neuropsicologico stabilizzato – anch’esso stabilizzato per quel che riguarda le

conseguenze infortunistiche.

La dr.ssa med. __________ ribadisce che il peggioramento dello

stato psichico dell’assicurato è stato causato dal dolore cronico incoercibile

e tenebrante e la necessità di uso di farmaci morfino-simili hanno provocato un

ulteriore peggioramento dello stato psichico dell’assicurato con grave

detrimento della sua qualità di vita e chiarezza maggiore del quadro depressivo

e ansioso.

C’è da osservare che per quanto riguarda i dolori di grande

intensità riferiti dall’assicurato e che hanno portato la dr.ssa med. __________

a diagnosticare una modificazione duratura della personalità e secondo lei

anche ad un progressivo peggioramento dello stato psichico dell’assicurato non

sono del tutto spiegabili con le sequele dell’infortunio. Più volte quando si è

trattato di valutare la loro intensità e di eseguire una riabilitazione sono

state osservate grandi discrepanze ed inconsistenze tra quanto detto

dall’assicurato e quanto osservato. L’unica volta, inoltre, in cui è stato

eseguito un prelievo del sangue per determinare il tasso dei medicamenti

antidolorifici, esso è stato trovato insufficiente, nonostante l’assicurato

dichiarasse di assumere tali farmaci in grandi quantità.

Come valutato all’occasione della visita in Agenzia questo quadro

potrebbe essere compatibile con la presenza di un disturbo da dolore

somatoforme che in quanto legato alla struttura della personalità non può

essere considerato una conseguenza naturale dell’infortunio.

Considerando che lo stato psichico di una persona è sempre

dipendente dalle vicissitudini della vita e da tanti fattori, è possibile che

egli nel maggio/giugno 2019 abbia subito un ulteriore peggioramento come

osservato dalla dr.ssa med. __________. Senza però un ulteriore peggioramento

delle condizioni fisiche legate all’infortunio, un peggioramento dello stato

psichico considerato reattivo alle sequele infortunistiche non può essere di

lunga durata e di entità tale da modificare in modo permanente la sua capacità

lavorativa. Non è mai stato negato che l’assicurato presenti una inabilità

lavorativa a causa del suo stato psichico, ma esso come già valutato in

precedenza globalmente non supera – sempre per le conseguenze infortunistiche –

il 50% causato dai disturbi neuropsicologici.

Concludendo non sembra molto verosimile che lo stato psichico

dell’assicurato abbia subito a causa delle conseguenze d’infortunio un nesso e

duraturo peggioramento dopo l’assegnazione della rendita del settembre 2017.”

(doc. XVII – il corsivo è del redattore)

2.3.9

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,

p. 30ss.).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,

di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli

indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il

medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Nella

DTF 135 V 465, l’Alta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni

sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si

trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista

dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle

conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal

principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha

dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a

mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni

all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di

prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei

medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che

esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002.

IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U

252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di

prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000.

UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.3.10

Chiamato

ora a pronunciarsi nel caso di specie, questo Tribunale non può ammettere, con una

sufficiente tranquillità, che successivamente al momento della costituzione

della rendita (settembre 2017), le condizioni di salute infortunistiche,

specificatamente quella di natura psichica, non siano peggiorate a tal punto da

giustificare l’assegnazione di più ampie prestazioni in contanti.

effetti, su questo aspetto, agli atti figurano referti contraddittori – quelli

della psichiatra dott.ssa __________ e quelli elaborati dalla psichiatra di

fiducia dell’assicuratore resistente - che non consentono al TCA di decidere in

un senso oppure nell’altro.

In simili casi, la

giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa

basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre

ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di

cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la

STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

Tutto ben considerato,

dalla documentazione a disposizione emergono dunque elementi suscettibili di

generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei rapporti medici

sui quali l’istituto assicuratore ha fondato la decisione su opposizione

impugnata, dubbi che inducono questo Tribunale a discostarsene (per un caso in

cui la Corte federale ha annullato il giudizio cantonale ritenendo che, alla

luce dei referti agli atti dei medici consultati dall’assicurato, alle

considerazioni espresse dal medico fiduciario non poteva essere data “quella

sufficiente concludenza, tale da escludere anche il minimo dubbio di una

soluzione differente”, si veda la STF 8C_23/2019 del 6 agosto 2019 consid.

4.3).

2.4

Entità della

menomazione dell’integrità psichica.

2.4.1

Secondo l'art. 24 cpv. 1

LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in seguito

all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità

fisica o mentale.

Tale

indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.

Essa

non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca

dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.

Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo

dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).

2.4.2

L'art. 36 cpv. 1 OAINF

definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24

LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente

sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se

l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.

In questa valutazione

dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle

circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la

gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici

senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto

privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p.

42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).

La parte della riparazione

del torto morale contemplata dagli

artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del

danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne

sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 121).

2.4.3

Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF,

l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3

dell'OAINF.

Una tabella elenca una

serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,

corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno

assicurato.

Questa tabella -

riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr.

RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48

p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma

valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).

Le menomazioni

extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per

menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).

La perdita totale dell'uso

di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita

parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna

indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al

5% (cifra 2 dell'allegato).

Se più menomazioni

all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono

concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.

36.

cpv. 3 1a frase OAINF).

Si prende in

considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione

dell'integrità. È possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,

ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4

OAINF).

Peggioramenti non

prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.

Nel caso in cui un

pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la

revisione dell'indennità per menomazione è, di principio, esclusa. Per contro,

l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una

misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308

ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).

2.4.4

L’CO 1 ha allestito una serie

di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella

dell'ordinanza.

Semplici direttive di

natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il

giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA

del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).

Tuttavia, nella misura in

cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di

trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3

all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157,

consid. 3a).

2.4.5

Per quel che

riguarda il diritto all’IMI in presenza di menomazioni dell’integrità psichica,

secondo costante giurisprudenza, esso dipende, in primo luogo, dalla gravità

dell’evento infortunistico in base alla classificazione prevista dalla DTF 115

V 133. In sintesi, il carattere durevole della menomazione e, pertanto, il

diritto all’indennità va di regola negato in caso d’infortunio banale o

leggero, come pure d’infortunio di media gravità. Per quanto concerne gli

infortuni che si trovano al limite della categoria di quelli gravi, il

carattere durevole può essere eccezionalmente riconosciuto se dagli atti emergono

rilevanti indizi a favore di un pregiudizio particolarmente grave all’integrità

psichica, per il quale un miglioramento non pare entrare più in linea di conto.

Per gli infortuni gravi, la durevolezza della menomazione dell’integrità deve

sempre essere esaminata e, se del caso, accertata grazie a una perizia

psichiatrica, nella misura in cui essa non risulti già chiaramente dagli atti

(DTF 124 V 29 consid. 5.c/bb, in seguito più volte confermata).

2.4.6

Nel caso di

specie, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’assicuratore

convenuto ha assegnato un’IMI aggiuntiva del 5% per il disturbo psichiatrico,

facendo capo al parere della psichiatra dott.ssa __________ (doc. 546,

p. 4).

In effetti,

con l’apprezzamento del 26 giugno 2019, la specialista appena menzionata si è

così pronunciata a proposito dell’entità della menomazione all’integrità

psichica di cui è portatore l’insorgente:

" (…).

1.

Anamnesi sulla base degli atti

L’assicurato il 10.03.2013, mentre stava lavorando

in un tunnel sotterraneo, è stato colpito alla testa da un tubo di metallo

caduto da una altezza di 12/15 metri ed ha riportato una frattura di

compressione sinistra frontale con emorragia intracranica, una emorragia

traumatica subaracnoidale, una frattura della parete orbitale sinistra, una

frattura del seno maxillare ventrale / dorsale con ematoma ed una frattura

dell’osso zigomatico.

Dal lato oftalmologico l’assicurato ha riportato una

neuropatia post-traumatica irreversibile, per la quale è stata assegnata una IMI

del 5%.

Dal lato neurologico/neuropsicologico, ha riportato

un deficit cognitivo di entità lieve medio, per il quale è stata assegnata una

IMI del 35%.

Dal lato psichiatrico l’assicurato presenta una

sindrome da disadattamento (ICD 10 F43.2).

2.

Valutazione

Dal profilo medico-psichiatrico è presente un

disturbo che si differenzia da disturbi che possono insorgere nel contesto di

una variante di personalità o di eventi biografici.

Il disturbo psichico è in nesso causale con

l’infortunio del 10.03.2013 ed al momento attuale può essere considerato

stabilizzato.

3.

Derivazione del danno all’integrità.

Oltre al danno neuropsicologico di entità lieve,

l’assicurato presenta una sintomatologia psichiatrica che influisce

ulteriormente in modo negativo sul suo stato di funzionalità globale e che gli

impedisce un utilizzo ottimale delle risorse presenti.

Per questo motivo il disturbo psichiatrico aggrava

quello neuropsicologico e di conseguenza la IMI viene adeguata e aumentata del

5%.

Questa IMI va sommata a quella già assegnata per il

disturbo oftalmologico.

4.

Stima del danno all’integrità

Il danno di menomazione all’integrità per i disturbi

psichici e neuropsicologici conseguenti all’infortunio del 10.03.2013 viene

valutato al 40%, che va sommato al 5% assegnato per il danno oftalmologico con

un valore totale di una IMI del 45%.” (doc. 534)

Nel corso della procedura

di opposizione, la dott.ssa __________ è stata chiamata dall’amministrazione a

fornire ulteriori precisazioni in proposito:

" (…) Considerato

lo stato psichico osservato e diagnosticato all’occasione della visita in

Agenzia, l’IMI assegnata per il disturbo neurologico-neuropsicologico è stata

aumentata dal 35% al 40%.

Un 40% si situa, secondo la tabella 19, tra un disturbo da lieve a

medio (20/35%) e medio (50%).

Considerando il quadro clinico nel suo insieme con una sofferenza

presente, un deficit cognitivo di entità lieve-media e l’incapacità lavorativa

parziale, la IMI del 40% (più 5% per il disturbo oftalmologico) è nel suo

insieme adeguata.” (…).” (doc. 545, p. 3)

2.4.7

Innanzitutto, questa Corte

prende atto che l’istituto assicuratore riconosce, perlomeno implicitamente

(nella misura in cui esso ha assegnato un’IMI aggiuntiva del 5% proprio per la

problematica psichica), che nel caso concreto sono dati i presupposti del

diritto di cui alla DTF 124 V 29 (cfr. supra, consid. 2.3.5.).

D’altro canto, confrontato

a dei pareri specialistici divergenti circa la diagnosi e l’importanza dei

disturbi psichici di cui è affetto RI 1, considerato che la tabella n. 19 edita

dalla Divisione di medicina assicurativa dell’CO 1 fissa l’indennità proprio in

funzione della gravità della menomazione psichica presentata, il TCA ritiene,

anche su questo aspetto, di non avere a disposizione elementi sufficienti per

decidere con piena cognizione di causa e, dunque, nemmeno per poter confermare

la decisione su opposizione impugnata.

2.5

una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137

V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

(…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die

erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an

die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden

Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen

nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter

praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des

Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen

Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der

Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,

dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes

Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen

Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende

Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch

entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die

Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie

allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar

2011.

E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza

8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in

DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il

Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in

particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti

allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di

scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli

atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA:

Um solche Zweifel

auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder

die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren

nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)

una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha

rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che

aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse

l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove

esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del

medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA).

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i

presupposti per un rinvio degli atti all’istituto assicuratore, già per il

fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere della sua

psichiatra di fiducia (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16

gennaio 2015 consid. 3.2).

Per le

ragioni già esposte ai considerandi 2.3.10. e 2.4.7., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione

impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché ordini

una perizia psichiatrica esterna (art. 44 LPGA) volta a stabilire se,

successivamente alla decisione di rendita, è intervenuto un peggioramento dello

stato di salute psichica in nesso causale con l’infortunio del 10 giugno

2013, con incidenza sull’entità delle prestazioni in contanti, come pure a

determinare l’importanza della menomazione dell’integrità psichica di cui è

portatore il ricorrente.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione del 1° ottobre 2019 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova

decisione.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

L’CO 1 verserà all’assicurato

l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari,

deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere

una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti

Fatti

Considerandi

2.

3.

2017.

2019.

2.3.9

2002.

2000.

2.3.10

2.4

2.4.1

2.4.2

2.4.3

36.

2.4.4

2.4.5

2.4.6

1.

2.

3.

4.

2.4.7

2.5

4.4.1.1

4.4.1.2

4.4.1.3

4.4.1.4

2011.

Dispositivo

Related decisions