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21 agosto 2025Italiano83 min

che l'assicuratore malattia non è di regola responsabile dei costi della cura iniziale

Source ti.ch

Fatti

i requisiti dell'art. 31 cpv. 1 LAMal (precisati all'art. 19a OPre per le

infermità congenite). È anche corretto che sono considerate necessarie, ai

sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, solo le cure dentarie causate da

un'infermità congenita che, per motivi medici, vengono eseguite solo dopo i 20

anni, mentre l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non è di

regola tenuta a coprire i costi dei trattamenti che avrebbero potuto essere

eseguiti entro tale termine a spese dell'assicurazione invalidità (cfr. consid.

2.1; DTF 130 V 294 consid. 5.3). L'Alta Corte ha aggiunto che l'art. 19a cpv. 1

OPre, insieme all'art. 31 cpv. 1 LAMal, precisa anche l'art. 27 LAMal, secondo

cui l'assicurazione malattia obbligatoria assume gli stessi costi delle

prestazioni in caso di malattia per le infermità congenite non coperte

dall'assicurazione invalidità (cfr. consid. 2.2). La

ripartizione della

competenza per la copertura delle infermità congenite di

carattere dentario, derivante dagli articoli 13 segg.

LAI, dall'articolo 27 LAMal e dall'articolo 19a cpv. 1 OPre,

si basa sull'idea che, dal punto di

vista dell'efficacia, le cure dentarie dovrebbero essere

completate al momento opportuno dal punto di

vista medico, di norma

prima del compimento del 20° anno

di età e quindi fino alla fine dell'obbligo di prestazione dell'assicurazione

invalidità. Ciò significa

che l'assicuratore malattia non è di regola responsabile dei costi della cura iniziale

dopo il 20° anno di età, a meno che il momento posticipato non sia motivato esclusivamente

da ragioni mediche. Questo perché, anche in caso di infermità congenite

dentarie, l'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie presuppone generalmente una malattia grave e non evitabile

dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a in combinato disposto con l'art.

27 LAMal). Se il trattamento è stato rinviato a dopo il 20° anno di età senza

un'indicazione medica, ciò indica di regola che la malattia non è

sufficientemente grave (cfr. consid. 5.1). In quel caso l'assicurata soffriva

probabilmente dell'infermità congenita di "anodontia multipla", per

cui nel caso specifico (con solo quattro dei 32 denti permanenti) era

indubbiamente presente una grave malattia dell'apparato masticatorio. Questa era inoltre da considerarsi inevitabile.

Pertanto, il trattamento successivo contestato

serviva fondamentalmente

a curare una grave e non evitabile malattia del sistema masticatorio ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal. Inoltre, dal punto di vista medico, era indiscutibilmente necessario

a causa dell'usura della protesi originale, che aveva ormai circa

20 anni (cfr. consid. 5.2). Giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, l'assicurazione

malattia assume solo i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità

congenita di cui al capoverso 2 della disposizione soltanto se "le

cure sono necessarie dopo il 20° anno di età". Restava da verificare

se, in base a ciò, non sussistesse l'obbligo di versare le prestazioni dell'assicurazione

malattia obbligatoria per le cure successive, se il trattamento iniziale – a carico

di un altro ente – era stato effettuato senza apparenti motivi medici solo dopo

il ventesimo anno di età (cfr. consid. 5.3). Per

l'Alta Corte, è certo che se il trattamento è inizialmente coperto

dall'assicurazione invalidità, l'assicurazione malattia dovrebbe assumersi come

prestazioni obbligatorie le nuove cure necessarie, ad esempio in caso di usura

o di conseguenze tardive. Allo stesso modo, secondo la giurisprudenza, può

richiedere le prestazioni dell'assicurazione malattia giusta l'art. 31 cpv. 1

lett. a LAMal chi - in assenza di un'infermità congenita - soffre di una grave

e inevitabile malattia dell'apparato masticatorio, ad esempio a causa di un'atrofia

estrema dell'osso mascellare che richiede un aumento osseo e impianti. Ciò vale

in linea di principio indipendentemente dal fatto che si tratti di una cura

iniziale o successiva o dal momento in cui è stato effettuato il primo trattamento.

In entrambi i casi descritti, ovviamente rimane riservato l'esame dei criteri

di efficacia, appropriatezza ed economicità ai sensi dell'art. 32 LAMal. Va

inoltre osservato il principio generale dell'obbligo di ridurre il danno (cfr. consid. 5.3.1).

Il fatto che le persone con infermità

congenite si trovino sfavorite rispetto a quelle con gravi malattie

dell'apparato masticatorio fondamentalmente comparabili, che si manifestano più

tardi, non risulta né dalla formulazione degli artt. 27 e 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, né dai lavori preparatori e neppure dal testo dell'art. 19a cpv.

1 lett. a OPre e dalla sua storia legislativa. Questo non avrebbe nemmeno senso,

poiché con l'art. 27 LAMal l'intenzione del legislatore era proprio quella di

obbligare l'assicuratore malattia a fornire prestazioni per le infermità

congenite laddove non vi fosse una copertura dell'assicurazione invalidità. Come

sostenuto dall'UFSP, non v'erano quindi ragioni evidenti per esonerare

l'assicuratore malattia dall'obbligo di erogare le prestazioni solo a causa di

un trattamento iniziale effettuato in ritardo, laddove tale ritardo non gli comporti

maggiori costi successivi né gli venga richiesto di assumersi la cura iniziale.

Ciò vale a maggior ragione in quanto, a differenza di quanto avviene per il

trattamento iniziale (cfr. consid. 5.1), nel caso dell'assunzione dei costi delle

cure successive non si tratta, dal punto di vista dell'efficacia, di incentivare

il primo trattamento nel momento in cui è più opportuno dal punto di vista

medico (cfr. consid. 5.3.2).

In conclusione, dall'art. 19a cpv. 1 OPre e dalla giurisprudenza, non

si può dedurre che l'obbligo dell'assicuratore malattia di erogare prestazioni si

estingua automaticamente anche per le cure successive se l'assicurato ha fatto

curare adeguatamente la sua infermità congenita, senza alcun apparente motivo

medico, solo dopo il compimento del 20° anno di età. Al contrario: se la cura

successiva, anche se il trattamento iniziale fosse stato effettuato prima del

compimento dei 20 anni (o, per ragioni mediche, solo dopo tale momento), avesse

dovuto essere effettuata con probabilità preponderante dopo il compimento del

20° anno di età – e quindi a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria –,

si tratterebbe di una cura che, ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 OPre, è (medicalmente)

necessaria dopo i 20 anni. Il TF ha considerato che questa costellazione si

verificava esattamente nel caso giudicato ed ha considerato come non fosse

determinante stabilire in che misura il trattamento dell'infermità congenita della

anodontia multipla (cifra 206 OIC), nel caso dell'assicurata, avrebbe potuto

essere completato prima dei 20 anni della paziente, cosa che non poteva

comunque essere ipotizzata senza ulteriori verifiche. Per il TF non era

necessario approfondire questo aspetto, così pure rispondere alla domanda a

sapere se almeno una parte del trattamento dell'infermità congenita fosse già

stata effettuata in Turchia prima del ventesimo anno di età dell'assicurata

(cfr. consid. 5.3.3).

In sunto per l’Alta Corte, se, nel

caso di una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio (qui:

anodontia), che è da qualificare quale infermità

congenita, il trattamento iniziale viene effettuato solo dopo il compimento del

20° anno di età senza un motivo medico apparente, ciò non comporta

automaticamente l'esclusione della presa a carico dei trattamenti successivi da

parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

2.7. Nel caso concreto, è pacifico che

la ricorrente presenti un micrognatismo inferiore in severa seconda classe

scheletrica, che l'ha portata a sottoporsi a diverse cure ortodontiche presso

le specialiste dr.sse med. dent. __________ dal 2012 al 2020 e __________ dal

2022 al 2024. Non solo le ortodontiste curanti e il prof. dr. __________, ma

anche il dr. __________, medico dentista specialista fiduciario della Cassa

malati resistente, si sono dichiarati concordi nel ritenere che l'intervento

chirurgico di osteotomia bimascellare con avanzamento mandibolare fosse l'unica

soluzione per ovviare a questa grave malformazione congenita. L'assicurazione

invalidità è intervenuta assumendosi i costi per la cura del micrognatismo

inferiore congenito (cifra 208 dell'Allegato all'Ordinanza del DFI sulle

infermità congenite [OIC-DFI, RS 831.232.211]), tuttavia, a causa di un

annuncio tardivo dell'infermità congenita e quindi della richiesta di

provvedimenti sanitari, per il periodo soltanto dal 30 settembre 2021 fino al

compimento dei 20 anni dell'assicurata.

Occorre ricordare che le cure dentarie dovute a un'infermità

congenita rientrano nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria contro le

malattie solo se sono soddisfatte le condizioni di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal

e il requisito della necessità di cure dopo il 20° anno di età giusta l'art.

19a cpv. 1 lett. a OPre, ciò che è il caso solo se sono soddisfatte le

condizioni restrittive poste dalla giurisprudenza nel 2004 (DTF 130 V 294 e DTF

130 V 459) e che richiedono in particolare che l'indicazione medica imponga un

trattamento dopo il 20° anno di età (STF 9C_357/2011 del 23 novembre 2011, consid.

3).

Secondo la Cassa malati, che ha analizzato la situazione con

l'aiuto del dr. med. dent. __________, l'esistenza di un'infermità congenita non

poteva essere dimostrata sulla base della documentazione a disposizione, poiché

le radiografie cefalometriche del 9 gennaio 2020 e del 30 settembre 2021 non

erano state scattate con una qualità tale che si potevano rilevare i parametri

richiesti dall'assicurazione invalidità (cifra 208 OIC) per definire la

presenza di un'infermità congenita (micrognatismo inferiore congenito).

Proprio perché le radiografie inviatele dai medici dentisti

curanti non permettevano una lettura ottimale, in alcune occasioni (doc. 1, 11,

13, 14, 17, 28 e 29) la Cassa malati, in virtù del suo obbligo di accertare i

fatti (art. 43 cpv. 1 LPGA), ne ha richiesto la ritrasmissione ai diretti

interessati, possibilmente in formato digitale. Secondo il suo medico dentista

fiduciario, la qualità che presentavano anche i nuovi documenti non era tuttavia

tale da poter misurare con certezza gli angoli (ANB e mascellobasale) alfine di

definire se era data un'infermità congenita, ma ad ogni modo mostravano dei

valori inferiori a quelli richiesti dall'OIC. Solo la radiografia cefalometrica

del 3 gennaio 2017 permetteva, grazie alla buona qualità dell'immagine, di misurare

gli angoli, che non erano però tali da riconoscere un'infermità congenita.

2.8. Per il TCA, le opinioni a confronto

sull'esistenza di un'infermità congenita sono contraddittorie, riguardo sia alla

qualità delle immagini sia alla qualifica del micrognatismo inferiore. La

dr.ssa __________ è concorde con il collega dr. __________ che nel 2017 i parametri

per l'infermità congenita cifra 208 OIC non erano rispettati, precisando, però,

che l'accoglimento da parte dell'assicurazione invalidità di provvedimenti

sanitari come infermità congenita si basava sulla teleradiografia del 30

settembre 2021, da cui emergeva che i valori per questa infermità congenita erano

stati raggiunti (doc. 36).

Per quanto gli era invece possibile capire stante, a suo dire, la

bassa qualità dei reperti messigli a disposizione, il dr. __________ ha

misurato degli angoli che in tutte e tre le immagini (del 3 gennaio 2017, del 9

gennaio 2020 e del 30 settembre 2021) variavano fra i 30 e i 32°, mentre

l'angolo ANB era leggermente inferiore agli 8 gradi (doc. 46), motivo per cui

non ha ammesso la presenza di un'infermità congenita.

Da parte sua, la dr.ssa __________, in occasione della richiesta

di provvedimenti sanitari all'Ufficio assicurazione invalidità nel 2021, basandosi

sulla teleradiografia espressamente fatta per quell'occasione, il 30 settembre

2021, aveva misurato degli angoli di +34° e di +9° (doc. 7).

Il medico dentista fiduciario ha osservato che la differenza che

si è venuta a creare fra la valutazione espressa in ambito di assicurazione

invalidità per la richiesta di provvedimenti sanitari, che ha portato l'Ufficio

AI a riconoscere l'infermità congenita cifra 208 OIC, e quella attuale in

ambito di assicurazione malattia obbligatoria, dove non sarebbe stato possibile

confermare i valori necessari per ammetterla, può derivare dal fatto che si sia

trattato di un risultato falso positivo, dovuto a radiografie cefalometriche di

scarsa qualità oppure, ha ipotizzato ancora il dr. __________, a un'errata

valutazione delle stesse (doc. 46).

In effetti, le tre radiografie cefalometriche allegate alla sua

ultima presa di posizione del 19 aprile 2025 (doc. 46), presentano delle

immagini di difficile comprensione per potere determinare la presenza dei

necessari valori (gradi degli angoli) per definire se si tratti di un

micrognatismo inferiore congenito. Di migliore qualità sono invece le

teleradiografie del 2017 e del 2020 inviate l'11 settembre 2024 (doc. 29) dalla

dr.ssa __________ alla Cassa malati, che il suo medico dentista di fiducia ha

comunque pure ricevuto, unitamente all'intero incarto, al fine di determinarsi

sull'assunzione dei costi per la cura ortodontica e/o maxillo-facciale

preventivata dalla dr.ssa med. dent. __________.

Per il Tribunale, dai referti medici agli atti non è possibile dimostrare,

con il grado di verosimiglianza preponderante, né l'esistenza né l'assenza dell'infermità

congenita del micrognatismo inferiore congenito ai sensi dell'art. 19a cpv. 2

cifra 20 OPre (e non la cifra 208 OIC che, seppure il testo sia identico, è

applicabile solo in ambito di assicurazione invalidità). Gli specialisti che

hanno valutato la situazione non sono infatti unanimi sulla connotazione di

infermità congenita da attribuire al micrognatismo inferiore di cui è affetta

l'assicurata. Pertanto, non si può ritenere che siano adempiute le condizioni

previste dalla cifra 20 dell'art. 19a cpv. 2 OPre affinché l'infermità

congenita possa giustificare la copertura delle cure dentarie che ha provocato

(STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006, consid. 5.4).

2.9. Un accertamento ulteriore della situazione

radiografica da parte di questo Tribunale al fine di determinare la presenza di

un'infermità congenita può comunque rimanere aperta. Infatti, quand'anche si

ammettesse che una delle condizioni previste dalla cifra 20 dell'art. 19a cpv.

Considerandi

2.

OPre fosse adempiuta, il trattamento previsto dai dentisti curanti, consistente

in un avanzamento chirurgico del mascellare (che secondo la ricorrente avrebbe

avuto luogo il 1° luglio 2025, doc. XII), non sarebbe coperto

dall'assicurazione malattia obbligatoria stante l'assenza del presupposto

previsto dall'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre (STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006,

consid. 5.4).

Va infatti ricordato che l'assicuratore malattia non è tenuto ad

assumersi i costi per interventi ortodontici e/o maxillo-facciali eseguiti da

un assicurato dopo il compimento dei 20 anni a causa di un'infermità congenita.

L'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre non esclude in ogni caso un obbligo di

prestazione dell'assicurazione malattia anche dopo il 20° anno di età, ma

quest'obbligo si limita ai casi in cui la necessità di un trattamento

successivo è data esclusivamente da motivi medici (STF 9C_357/2011 del 23

novembre 2011, consid. 6.2).

Il micrognatismo inferiore congenito, in quanto infermità

congenita ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, è una malattia grave e

non evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal

(STF 9C_223/2009 del 16 aprile 2010, consid. 4.2). I trattamenti dentari

consecutivi a un'infermità congenita ai sensi dell'art. 27 LAMal danno però

diritto a prestazioni dell'assicurazione malattia soltanto quando le condizioni

dell'art. 31 cpv. 1 LAMal sono realizzate. Inoltre, sono ritenuti necessari

giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre solo quei trattamenti dentari derivanti

da un'infermità congenita che, per motivi medici, richiedono un intervento dopo

il 20° anno di età (STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006, consid. 5.2).

L'Atlante delle malattie con effetti sull'apparato masticatorio,

4a edizione del 2018 aggiornata al 2024, edita dalla Società Svizzera

Odontoiatri (SSO), indica che in un gran numero delle infermità congenite

riportate in quel capitolo, "Le cifre che si riferiscono a dei trattamenti

mirati essenzialmente sulla regione oro-facciale o concernenti le conseguenze

dirette della malattia di base che necessitano di tali trattamenti, sono

stampati in grassetto. In un gran numero di questi casi, il trattamento può

essere completato prima che il paziente raggiunga l'età di 20 anni e quindi

ancora sotto la copertura dell'Assicurazione invalidità. Più raramente, il trattamento

iniziale deve essere continuato oltre la fine del 20° anno di età per motivi

medici. Questo riguarda principalmente le situazioni in cui la chirurgia maxillo-facciale,

che è indicata solo dopo il completamento della crescita puberale, costituisce

la base per le misure ortodontiche e restaurative finali (protesi dentarie). Le

cifre per le quali ciò si verifica più spesso sono contrassegnate da (*).

Specialmente per queste malattie possono rendersi necessarie delle revisioni

del trattamento iniziale più in là nel tempo" (pag. 109). Il

micrognatismo inferiore congenito previsto alla cifra 20 non è contrassegnato

con un asterisco (pag. 113).

Nemmeno i vari medici dentisti intervenuti nel caso di specie

hanno sostenuto che la chirurgia maxillo-facciale necessaria all'assicurata per

curare la grave compromissione della regione oro-facciale fosse indicata solo successivamente

al completamento della crescita puberale e quindi che il trattamento iniziale

dovesse essere continuato dopo il 20° anno di età per motivi medici. Infatti,

l'indicazione medica di procedere con l'intervento bimascellare era già stata

data prima del compimento del 20° anno di età dell'assicurata e ciò

risulta, in primo luogo, dalle cartelle cliniche delle ortodontiste curanti dove

emerge chiaramente la segnalazione della necessità di questo intervento di

chirurgia maxillo-facciale. La dr.ssa __________, già il 18 ottobre 2017 (doc.

23) "spiega tutte le possibilità necessarie per modificare il suo

aspetto fisico e la chirurgia necessaria sotto protocollo ortodontico iniziale.

Chirurgia a 18 anni" e il 15 gennaio 2020 ha segnalato che

"viene vista dal dr. __________ per capire se è possibile fare chirurgia

mandibolare per correggere i problemi estetici e scheletrici si decide di

togliere i denti del giudizio entro fine anno e tra 1 e mezzo farà la chirurgia".

La dr.ssa __________ ha indicato sin dalla prima visita dell'8 giugno 2022 (doc.

31), quindi quando l'insorgente aveva poco più di 18 anni, che "Il caso

è dichiaratamente chirurgico (….) bisogna mandare il caso al Prof. __________

chiedendo di convocarla per intervento di avanzamento mandibolare e

mentoplastica".

È poi stata la stessa dr.ssa __________ che il 4 novembre 2024

(doc. 36) ha spiegato alla Cassa malati resistente che il piano di trattamento

sarebbe stato portato a termine entro il compimento del 20° anno di età

dell'assicurata se non fosse sopraggiunto il Covid-19, visto che "Nel

2021.

erano in corso vari provvedimenti per il Covid-19 (ultimi provvedimenti

revocati il 1 aprile 2022), tra i quali sospensione degli interventi elettivi,

l'intervento della signorina RI 1 va gestito in regime di narcosi. Nel 2022 e

nel 2023 sono stati recuperati gli interventi elettivi e le sale operatorie

erano particolarmente oberate di lavoro, rendendo quindi molto difficile

reperire slot per lavori procrastinabili. La paziente ha inoltre avuto la

sfortuna di iniziare la sua terapia ortodontica presso la dottoressa __________

che poi ha chiuso e per il suo iter chirurgico presso il dottor __________ che

si è giubilato prima di riuscire ad operare RI 1, questi eventi hanno portato

anch'essi a mesi di ritardo" (doc. 36).

Non vi sono indicazioni per una necessità, dovuta a motivi medici,

per procedere all’intervento di chirurgia maxillo-facciale bimascellare, solo

successivamente ai 20 anni della paziente. Si deve qui ritenere che

l'indicazione medica per eseguire l'intervento chirurgico, di cui è chiesta ora

l'assunzione dei costi all'assicurazione malattia, era già data prima del

compimento del 20° anno di età della ricorrente e, come indicato, che non si

può ritenere che vi fossero ragioni mediche per eseguire il trattamento

dentario causato dall'infermità congenita soltanto dopo il compimento dei 20

anni (STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006, consid. 5.4).

Il dismorfismo facciale di cui è affetta l'assicurata ha

giustificato una presa a carico dell'assicurazione invalidità fino al momento

in cui ha compiuto i venti anni (l'Ufficio AI ha ritenuto dati i presupposti

previsti dalla cifra 208 OIC). Quindi, anche se si volesse ammettere comprovata

(contrariamente all’assunto dell’assicuratore malattie) l'infermità congenita del

micrognatismo inferiore congenito ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, deve

essere negato il diritto della ricorrente all'assunzione delle spese della

chirurgia previste in virtù dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, non potendo

l'assicuratore malattia essere chiamato a rispondere di costi derivanti da un

trattamento che avrebbe potuto essere effettuato prima che l'assicurata

compisse venti anni (STF 9C_237/2010 del 30 agosto 2010, consid. 4.3).

2.10

Nell'esposta DTF 130 V 294, l’Alta

Corte ha chiarito che sono da ritenersi

necessarie ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre solo quelle cure dentarie conseguenti a infermità

congenita che, per ragioni d'indicazione medica, richiedono un intervento al di

là del 20° anno di età. L'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie non può pertanto essere chiamata a rispondere delle spese

occasionate da trattamenti che avrebbero potuto essere eseguiti entro tale

limite temporale - e che sarebbero andati a carico dell'assicurazione per

l'invalidità -, ma che non lo sono stati per motivi non di natura medica (cfr.

consid. 5.2-5.5).

Nell'interpretare la nozione di "cure necessarie dopo il

20° anno di età" di cui all'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, l'Alta Corte

ha rilevato che dai lavori preparatori era emerso che per diverse infermità

congenite, come aveva fatto notare la Società Svizzera Odontoiatri, v'è la

necessità d'ordine medico di eseguire trattamenti dentari o maxillo-facciali

solo dopo il compimento del 20° anno di età e questo al fine di poter garantire

il successo della cura. Si è voluto che le prestazioni dopo i 20 anni siano

messe a carico dell'assicurazione contro le malattie solo dove ciò sia

veramente necessario e quindi soltanto in un numero limitato di casi (cfr.

consid. 5.3.4). Nella maggior parte delle infermità congenite elencate all'art.

19a cpv. 2 OPre, il trattamento può infatti essere concluso prima del

compimento del 20° anno di età ed essere così posto a carico dell'assicurazione

per l'invalidità, mentre più raramente la cura primaria deve, per ragioni

d'ordine medico, essere proseguita al di là del 20° anno di età. In questi

casi, si è principalmente in presenza di affezioni per le quali degli

interventi di chirurgia maxillo-facciale sono indicati soltanto al termine

della crescita puberale e costituiscono la base dei provvedimenti ortodontici e

restauratori (protesici) successivi.

Come indicato in precedenza, anche nella DTF 130 V 459, l’Alta

Corte ha precisato che lo scopo dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre è di

consentire di effettuare i trattamenti nel momento in cui sono più efficaci dal

profilo medico e quindi vanno di regola programmati e realizzati in modo da

riuscire a completarli entro il 20° anno di età, ma in alcuni casi questo

limite di età non collima con le esigenze mediche e con il livello minimo di

sviluppo richiesto per quanto riguarda la crescita dello scheletro e/o lo

sviluppo dei denti. Terminata la crescita puberale, è l'indicazione medica che

rivela qual sia il momento migliore per procedere (cfr. consid. 3). Ne discende

che il concetto secondo cui, per motivi di ordine medico, una cura debba essere

posticipata fino a dopo il 20° anno di età, deve essere inteso con riferimento solo

a motivi strettamente di carattere odontoiatrico e quindi attinenti alla

struttura dentaria della persona interessata rispettivamente della formazione e

sviluppo dello scheletro (cranio) e degli elementi dentari che sono interessati

dalla cura ortodontica e/o maxillo-facciale. La nozione è quindi prettamente di

carattere medico-dentario.

A tal proposito, si segnala la citata STF 9C_357/2011 del 23

novembre 2011 concernente un'assicurata che ha rinviato (di anni) le cure

necessarie per motivi professionali, in cui il Tribunale federale ha ribadito

che se il trattamento viene posticipato per motivi non medici, l'assicurazione

malattia non può essere ritenuta responsabile per i costi sostenuti in seguito.

In concreto non è stata dunque fatta valere alcuna indicazione

medica, nel senso inteso dalla giurisprudenza evidenziata, che ha ostacolato

l'esecuzione del trattamento previsto per la ricorrente prima del suo 20° anno

di età. Le indicazioni d’ordine psicologico non potendo essere ritenute, anche

in considerazione del fatto che l’intervento previsto ed eseguibile prima dei

20.

anni d’età della paziente avrebbe, con buona verosimiglianza, corretto il

difetto estetico e condotto al miglioramento dell’apprezzamento di sé della

paziente.

Ne discende che non è possibile, sulla base dell'art. 19a cpv. 1

lett. a OPre, imporre all’assicuratore malattia resistente di assumere i costi

del trattamento ortodontico e/o maxillo-facciale in discussione.

2.11

Si giungerebbe al medesimo risultato

anche se, per mera ipotesi, si volessero ritenere le affezioni psichiche invocate

dall'insorgente rientranti nel concetto di motivo di ordine medico ai sensi

dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre.

A questo proposito può rinviare a quanto esposto dal dr. med. __________,

medico fiduciario dell’assicuratore malattie, il quale ha evidenziato come, dal

rapporto rassegnato dalle pedopsichiatre del Servizio medico-psicologico e dal

referto della dr.ssa __________, non risultava la somministrazione

all'assicurata di terapie da fine 2021 alla fine di gennaio 2024 che le abbiano

impedito di sottoporsi al trattamento chirurgico. Di conseguenza la ricorrente

ha avuto almeno due anni per (essere aiutata a) prendere una decisione

sull'intervento da eseguire. Il Tribunale concorda con le affermazioni del

medico fiduciario. In effetti, sia dal referto del 16 dicembre 2024 (doc. 43)

sia da quello del 21 marzo 2025 (doc. D) prodotto con il ricorso, le dr. med. __________

e __________ (quest’ultima non compare nella lista dei medici attivi nel sito

della FMH: doctorfmh.ch, consultato il 1 agosto 2025 ore 16.30), che si

indicano specialiste in psichiatria e psicoterapia dell'infanzia e

dell'adolescenza, non pongono una diagnosi, non precisano se siano intervenuti

ricoveri, se sono state eseguite delle sedute ed eventualmente con quale

frequenza avvenivano, da quando sono iniziate le sedute e sino a quando sono

durate e quale fosse, se prescritta, la terapia farmacologica somministrata

all'interessata, con quale seguito, quali progressi o regressioni abbiano

constatato. Le loro allegazioni appaiono generali e prive di adeguato sostrato

per potere riconoscere l’esistenza di un motivo di natura psichiatrica tale da

impedire all'assicurata di sottoporsi, prima del compimento dei 20 anni,

all'avanzamento del mascellare. Si ribadisce comunque che i motivi medici

ritenuti dalla norma debbono avere una connessione diretta e specifica con la

natura della cura in base alla giurisprudenza esposta.

Si rileva poi come i disagi che l'interessata avrebbe manifestato sono

stati circoscritti, dalle collaboratrici del SMS, al periodo dal 2017 al 2021,

mentre dal momento in cui la problematica del micrognatismo è stata segnalata

all'Ufficio assicurazione invalidità non sono più emersi degli impedimenti

specifici, dettagliati e particolareggiati, di carattere psichico, per potere

giustificare la posticipazione dell'intervento di chirurgia maxillo-facciale. Va

quindi ribadito come l’argomento sollevato dalla ricorrente sia privo di

sostrato e non ritenibile.

Il TCA non può inoltre non rilevare come in prima battuta, con la presa

di posizione del 4 novembre 2024 della dr.ssa __________, sia stato indicato

che il motivo per cui questo intervento sarebbe stato eseguibile soltanto nel

corso del 2024, e quindi dopo il 20° anno di età, era dovuto al Covid-19, che

ha comportato che dal 2021 al 2023 non era possibile accedere alle sale

operatorie per gli interventi elettivi, come quello necessario per la

ricorrente. Poi, quando la Cassa malati ha affermato che il ritardo dovuto al

Covid-19 non era un motivo medico ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre,

con l'opposizione del 20 dicembre 2024 è stata sollevata, per la prima volta,

la questione psichica, sostenendo che l'assicurata sarebbe sofferente sin dal

2017.

e che perciò necessiterebbe di un sostegno psichico professionale.

A questo proposito, si osserva che nel primo referto del 16

dicembre 2024 viene segnalato che "l'intervento maxillo-facciale

correttivo per la micrognazia della paziente (…) sia fortemente indicato e

necessario al fine di poter perseguire il benessere psico-fisico per la

paziente" e poi che "Ora tale intervento si rende a nostro

avviso necessario a vari livelli, interconnessi tra loro" (doc. 42).

Pertanto l’ "intervento si inscrive dunque all'interno di

un processo di cura più ampio e integrato mente-corpo, con un investimento

fantasmatico per la paziente e di aspettative, con già interventi preparatori

messi in atto (l'apparecchio etc), processo delicato in atto, l'interruzione

del quale rischia di precipitare nuovamente la paziente in un assetto

psicopatologico grave". Come dire che nel 2024 era urgente potere

eseguire al più presto l'intervento bidisciplinare e che l'assicurata si

sentiva pronta ad affrontarlo. D'altronde, la stessa ha più volte sollecitato

la Cassa malati nel corso dell'estate 2024 (doc. 17, 23 e 25) a emettere una

presa di posizione riguardo all'assunzione dei costi per potere procedere

all'avanzamento mascellare necessario per correggere il micrognatismo

inferiore. Nel secondo referto del 21 marzo 2025 (doc. D) si sottolinea, però, come

soltanto la situazione attuale sia invece propizia per procedere in tal senso

"in cui la paziente ha fatto un'evoluzione intrapsichica tale da ora

necessitare di potersi occupare del corpo". Infine, sembrerebbe che

soltanto il 1° luglio 2025 (doc. XII) la ricorrente si sia sottoposta alle cure

necessarie.

Questa Corte non può infine non rilevare come già durante il primo

incontro avuto con l'assicurata l'8 giugno 2022, la dr.ssa __________ ha

annotato nella sua cartella clinica da un lato, che "Si conferma severa

seconda classe e profilo molto retrognatico che crea alla paziente ansia psico

sociale", ma dall'altro che "La paziente appare interessata all'avanzamento

mandibolare chirurgico", tanto che l'ha subito mandata a __________

dal prof. dr. __________ per l'intervento di avanzamento mandibolare e

mentoplastica.

In queste circostanze, nell'ipotesi si ritenga un'infermità

congenita giusta l'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, non possono essere

considerati i motivi psichici addotti con il gravame per giustificare

l’esecuzione dell’intervento successivamente ai 20 anni d’età della paziente. Di

conseguenza l’assicuratore non può essere chiamata a rispondere dei costi di un

trattamento che poteva essere effettuato prima che l'insorgente compisse venti

anni.

2.12

L’assicuratore ha limitato la sua

indagine e la sua decisione sugli aspetti che sono stati esaminati nelle

precedenti considerazioni. La decisione, in quest’ottica, come indicato, va

confermata. Helsana Assicurazioni SA non ha però accertato se il micrognatismo

inferiore congenito di cui soffre la ricorrente, anche se non preso a carico

dall'assicurazione malattia a titolo di infermità congenita non essendo

adempiuti i presupposti dell'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, possa esserlo in

base ad altro disposto.

Il micrognatismo inferiore congenito costituisce una malattia

grave e non evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett.

a LAMal (STF 9C_223/2009 del 16 aprile 2010, consid. 4.1), a cui si riferiscono

le casistiche previste dall'art. 17 OPre (STF 9C_237/2010 del 30 agosto 2010,

consid. 6, in cui la fattispecie si riferisce al prognatismo inferiore

congenito ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre, in cui la mandibola

sporge rispetto alla mascella e che è la situazione inversa del caso in esame).

Fra le malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio

che danno diritto all'assunzione dei costi delle cure dentarie da parte

dell'assicurazione malattia obbligatoria figurano, in particolare, le disgrazie che provocano affezioni

considerate come malattie (lett. f), quali la sindrome dell'apnea del sonno

(cifra 1), le turbe gravi di deglutizione (cifra 2) e le asimmetrie cranio-facciali

gravi (cifra 3).

Tenuto dunque conto

del dismorfismo facciale presentato dalla ricorrente e del fatto che un'analisi

dell'applicazione dell'art. 17 OPre non è stata eseguita, gli atti vanno resi

all’assicuratore affinché proceda ad una verifica nel solco di quanto indicato

emanando, se del caso, le decisioni di sua competenza in merito. In base al principio

inquisitorio in materia di assicurazione sociale (art. 43 cpv. 1 LPGA), l'assicuratore

malattia avrebbe dovuto valutare il grado di gravità dell'affezione causata

all'apparato masticatorio della ricorrente secondo l'art. 17 OPre e decidere

anche su tale base (STF 9C_237/2010 del 30 agosto 2010, consid. 6.2). Va

comunque osservato come i termini "Schlafapnose" e "Schlafparameter",

che figurano nella cartella clinica allestita dal prof. dr. __________ (doc.

VIII/1), sono state emerse in corso di procedura davanti al Tribunale cantonale

delle assicurazioni a seguito della produzione di atti da parte dell’assicurata

e la Cassa non ne era verosimilmente al corrente (doc. IX). Va comunque evidenziato che già il 23

maggio 2024 (doc. 11) la Cassa ha fatto richiesta al predetto professore delle

radiografie dell'assicurata, senza però postulare la trasmissione anche della

cartella clinica, ciò che le avrebbe permesso di considerare anche l’aspetto

per cui oggi le è fatto rinvio degli atti.

I termini usati dal

prof. Dr. __________ inducono alla verifica nell’ottica, in particolare,

dell’art. 17 cpv. 1 lett. f n. 1 OPre. Tale esame non può essere svolto in

questa sede per non pregiudicare il diritto ad un doppio grado giurisdizionale

dell’assicurata ed affinché il suo diritto di essere sentita sia adeguatamente

salvaguardato.

2.13

Alla

luce di quanto precede, il ricorso va accolto nel senso delle considerazioni

che precedono. La decisione deve essere conseguentemente annullata con il

rinvio degli atti alla Cassa per le verifiche necessarie e la resa di una nuova

decisione. Resta che, per i motivi addotti nelle motivazioni precedenti, il

rimborso delle spese di cura non potrà avvenire sulla base dell’art. 19a OAMal

qui analizzato.

Non

si prelevano tasse di giustizia e spese. Secondo l’art. 61 lett. fbis

LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato. Trattandosi di prestazioni LAMal non è

stato previsto di prelevare le spese.

Sul

tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2

giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. Ares Bernasconi, Actualités

du TF,8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21

agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021

nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica

dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale

cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della

revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle

assicurazioni) e controprogetto».

Alla

luce dell’esito della procedura l’assicuratore verserà all’assicurata, per il

tramite del patrocinatore, a titolo di ripetibili ridotte, l’importo di CHF

1'200.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza:

1.1. la decisione

su opposizione impugnata è confermata per quanto concerne l’applicazione

dell’art. 19a OPre.

1.2. gli atti sono

rinviati ad Helsana Assicurazioni SA, Zurigo, affinché analizzi la richiesta di

rimborso dell’assicurata nell’ottica dell’applicazione dell’art. 17 OPre.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Helsana

Assicurazioni SA verserà alla ricorrente per il tramite del patrocinatore, a

titolo di ripetibili ridotte, l’importo di CHF 1'200 (IVA, se dovuta, inclusa).

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti