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Maintien de l'affiliation à une assurance-maladie obligatoire et refus de résiliation (retard de paiement et annonce tardive de changement d’assureur).

CDP.2017.153 · Cour de droit public Neuchâtel

Del 7 dic 2017

https://lexipedia.io/it/docs/ch-ne/cour-droit-public/cdp-2017-153/fr/maintien-de-l-affiliation-a-une-assurance-maladie-obligatoire-et-refus-de-resiliation-retard-de-paiement-et-annonce-tardive-de-changement-d-assureur

Consultato il 4 set 2026

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CDP.2017.153

Maintien de l'affiliation à une assurance-maladie obligatoire et refus de résiliation (retard de paiement et annonce tardive de changement d’assureur).

N° dossier: CDP.2017.153

Autorité: CDP

Date décision: 07.12.2017

Publié le: 21.08.2018

Titre: Maintien de l'affiliation à une assurance-maladie obligatoire et refus de résiliation (retard de paiement et annonce tardive de changement d’assureur).

Faits

A. X.________ ainsi que sa femme et leurs cinq enfants étaient affiliés pour l'assurance obligatoire des soins auprès de Sansan Assurances SA (ci-après : Sansan, l’assurance) depuis le 1er janvier 2006.

X.________ a fait l’objet d’une poursuite (n° 2013086***) pour des arriérés de primes 2012 à hauteur de 1’223.65 francs, ayant abouti à une commination de faillite notifiée le 4 juin 2014. Il s'est également vu notifier, le 16 septembre 2014, un commandement de payer dans la poursuite n° 201405**** pour une prime de 1'624.45 francs datant de septembre 2013 ou janvier 2014. Le 23 février 2015, Sansan a prononcé la mainlevée de l'opposition au commandement de payer. Par décision du 22 février 2016, elle a admis l’opposition formée contre cette décision à hauteur des frais de poursuite et l’a rejetée pour le surplus. Par arrêt du 11 août 2016 [CDP.2016.98], la Cour de droit public du Tribunal cantonal a très partiellement admis le recours déposé contre cette décision à hauteur de 40 francs de frais d'intervention ainsi que d'une partie des intérêts moratoires.

Entre-temps, par courrier du 18 novembre 2014, X.________ a adressé à son assurance une résiliation pour le 31 décembre 2014. Par courrier du 2 décembre 2014, Sansan lui a indiqué qu'elle procéderait à la suppression de la couverture d'assurances au 31 décembre 2014. Par un courrier séparé daté du même jour, elle l’a informé que la résiliation ne deviendrait effective que s'il ne subsistait aucun arriéré de paiement au moment où le contrat prendrait fin. Par la suite, l'assurance a considéré que la résiliation pour fin 2014 n’était pas valable en raison de l'existence de factures non payées (courrier du 09.01.2015).

Après plusieurs échanges de courriers concernant l’existence d’éventuelles primes en retard, l’assurance a rendu, sur demande de X.________, le 20 octobre 2016 une décision selon laquelle le prénommé et sa famille demeuraient affiliés auprès d’elle pour l’assurance-maladie obligatoire. Estimant avoir valablement résilié l’ensemble des polices d’assurance au 31 décembre 2014, l’intéressé a formé opposition le 9 novembre 2016. Par courrier du même jour, il a résilié l'affiliation à l’assurance-maladie obligatoire de toute la famille pour le 31 décembre 2016.

Sur requête de l’intéressé, Sansan lui a communiqué un relevé de toutes les créances dues, dont la somme s’élevait à 52'808.55 francs. En date du 30 décembre 2016, un paiement à hauteur du même montant est parvenu à l'assurance de la part de X.________.

Par courrier du 18 janvier 2017, le nouvel assureur, Assura Basis SA (ci-après : Assura), a informé la femme de X.________ qu’en raison de la réception tardive des demandes d’affiliation, il ne lui avait pas été possible de respecter les dispositions légales lui imposant d’adresser au précédant assureur avant le 31 décembre 2016 les attestations prouvant la protection d’assurance sans interruption, si bien que les contrats d’assurance n’étaient enregistrés qu’avec effet au 1er février 2017. Sansan, qui a fusionné avec une autre assurance-maladie pour devenir Progrès Assurances SA, a ainsi pris en compte la résiliation de l'assuré au 31 janvier 2017.

Dans une nouvelle décision du 24 mars 2017, sollicitée par X.________, Progrès Assurances SA a maintenu l’affiliation de l’intéressé et de sa famille auprès de son assurance jusqu’au 31 janvier 2017. Saisie d’une opposition, elle a confirmé ses décisions du 20 octobre 2016 et du 24 mars 2017 par prononcé du 11 mai 2017. Elle y a notamment indiqué que l’intéressé n’avait pas apporté la preuve que l’intégralité des arriérés avait été payée au 31 décembre 2014, arriérés qu’il ne pouvait au demeurant pas ignorer au vu de la poursuite n° 2013086***.

B. X.________ interjette recours devant la Cour de droit public du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition du 11 mai 2017 et conclut, sous suite de frais et dépens, à ce qu’il soit dit et constaté que la résiliation de la couverture d’assurance-maladie obligatoire de lui-même et sa famille avait été valablement donnée pour le 31 décembre 2014 et que toutes les prétentions relatives aux arriérés de primes réclamées par l’intimée ne sont pas dues depuis le 31 décembre 2014. En substance, il fait valoir que c’est à bon droit et de toute bonne foi qu’il a résilié l’assurance-maladie obligatoire pour le 31 décembre 2014. En effet, selon le décompte de l’assurance du 5 octobre 2013, toutes les primes 2012 et 2013 étaient payées et aucune prime 2014 n’était en souffrance. Il se plaint en outre de ne pas avoir été correctement informé du fait qu’il ne pouvait pas changer d’assureur, ce d’autant plus que cette information aurait dû faire l’objet d’une décision sujette à opposition. Il ajoute enfin que la poursuite n° 2013086*** dont il a fait l’objet ne dispensait pas l’assurance de son obligation de l’informer du fait qu’il ne pouvait pas changer d’assureur.

C. L'intimée formule des observations et conclut au rejet du recours.

Considérants

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Les personnes tenues de s'assurer choisissent librement parmi les assureurs désignés à l'article 11 (art. 4 al. 1 LAMal). L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile (art. 7 al. 1 LAMal). Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois (art. 7 al. 2 LAMal). L’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l’ancien assureur informe l’intéressé de la date à partir de laquelle il ne l’assure plus (art. 7 al. 5 LAMal). Lorsque le changement d’assureur est impossible du fait de l’ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime (art. 7 al. 6 LAMal). En dérogation à l'article 7 LAMal, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite (art. 64a al. 6 LAMal). Si l'assuré en retard de paiement demande à changer d'assureur, l'assureur doit l'informer après réception de la demande que celle-ci ne déploiera aucun effet si les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires ayant fait l'objet d'un rappel jusqu'au mois précédant l'expiration du délai de changement ou si les frais de poursuite en cours jusqu'à ce moment ne sont pas intégralement payés avant l'expiration de ce délai (art. 105l al. 2 OAMal). Si le paiement n'est pas intervenu à l'assureur conformément à l'alinéa 2, celui-ci doit informer l'assuré qu'il continue à être assuré auprès de lui et qu'il ne pourra changer d'assureur qu'au prochain terme prévu à l'article 7 al. 1 et 2 LAMal (art. 105l al. 3 OAMal).

3. a) Est notamment litigieuse la question de savoir si le recourant a valablement résilié au 31 décembre 2014 le contrat d’assurance-maladie obligatoire de soins le liant lui et sa famille à Sansan. En particulier, le recourant conteste avoir eu à cette date des factures en souffrance.

Il ressort du décompte du 26 mai 2014 établi par le recourant lui-même, confirmé à cet égard par les extraits de compte du 30 avril 2015 de Sansan, qu’en 2013 il ne s’était acquitté que de onze primes. Les deux extraits de compte du 30 avril 2015 établis par Sansan montrent également qu’en 2014 douze primes ont été payées, si bien que la prime manquante de 2013 n’a pas été acquittée l’année suivante. On comprend du décompte du recourant qu’il a considéré, compte tenu d’une facture de primes du 5 octobre 2013 pour le mois de novembre 2013 faisant état d’un solde positif de 16.50 francs en sa faveur, qu’aucune prime n’était due pour le mois de novembre 2013. Cette facture mentionnait des primes à hauteur de 1'647.95 francs compensées par trois versements du 5 octobre 2013 à hauteur d’un montant total de 1'664.45 francs dont il résultait un solde en faveur du recourant de 16.50 francs. Or il s’est avéré par la suite que les versements du 5 octobre 2013 effectués par le recourant étaient destinés au paiement des primes de septembre 2013 si bien qu’ils lui ont ensuite été attribués au lieu du mois de novembre 2013 (cf. courrier Sansan du 10.06.2015 et arrêt de la CDP [2016.98] du 11.08.2016). Si l’on peut comprendre la méprise du recourant, il n’en demeure pas moins, qu’il en ait été conscient ou non, qu’en date du 31 décembre 2014, toutes les primes de 2013 n’avaient pas été payées. Une simple lecture de son propre décompte aurait d’ailleurs dû le conduire à s’apercevoir qu’il n’avait effectué que onze versements pour des primes de 2013. Or au 31 décembre 2014, il était toujours débiteur d’une prime de 2013 (septembre/novembre 2013), pour laquelle un commandement de payer lui a été notifié le 16 septembre 2014. Il n’était donc pas possible, selon l’article 64a al. 6 LAMal, de changer d’assureur pour le 1er janvier 2015, respectivement de résilier l’assurance-maladie obligatoire au 31 décembre 2014. C’est donc à juste titre que l’intimée a ensuite maintenu l’affiliation de X.________ et de sa famille auprès de son assurance.

Quant au grief selon lequel le recourant n’aurait pas été dûment informé du fait qu’il ne pouvait pas changer d’assureur dans ces conditions, celui-ci est mal fondé. Dans un document du 2 décembre 2014 intitulé "détails concernant votre résiliation", Sansan a précisé que, conformément aux articles 64a al. 6 LAMal et 105 OAMal, la résiliation de l’assurance obligatoire des soins BASIS selon la LAMal ne devenait effective que s’il ne subsistait aucun arriéré au moment où le contrat prenait fin. Par ailleurs, dans son courrier du 9 janvier 2015 indiquant que la résiliation n’était pas valable, cette assurance a notamment informé le recourant que s’il souhaitait toujours changer d’assureur, il devait lui faire parvenir une nouvelle lettre de résiliation pour la prochaine échéance, les conditions demeurant par ailleurs les mêmes concernant les factures ouvertes. L’assureur a ainsi satisfait à son obligation d’informer ses assurés des conditions mises au changement d’assureur et des conséquences en cas d'absence de paiement des arriérés au sens des articles 105l al. 2 et 3 OAMal. Si, en cas de litige, l'acte par lequel un assureur s'oppose au changement d'assureur doit revêtir la forme d'une décision sujette à opposition (RJN 2011, p. 469), tel n’est toutefois pas le cas de l’information prévue par l’article 105l al. 2 OAMal. C’est en effet le maintien de l’affiliation auprès d’un assureur qui doit faire l’objet d’une telle décision. Or, cette question a bien fait l’objet d’un prononcé formel, même si celui-ci est intervenu tardivement.

b) Le refus de résiliation au 31 décembre 2016 était également justifié, mais pour un autre motif que la première résiliation. Comme cela ressort de son courrier du 18 janvier 2017, le nouvel assureur, Assura, a communiqué tardivement à l’ancien assureur, soit après l’expiration du délai de résiliation, l’affiliation du recourant et de sa famille auprès de son assurance. Si la loi ne règle pas le moment où le rapport d'assurance existant prend fin lorsque la communication du nouvel assureur selon l'article 7 al. 5 LAMal intervient tardivement, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'en pareilles circonstances, l'ancien rapport d'assurance s'éteint à la fin du mois au cours duquel l'information tardive parvient à l'assureur précédent (ATF 127 V 41 cons. 4b/dd-ee). La procédure de changement d'assureur ne pouvant en aucun cas amener une interruption, même momentanée, de la protection d'assurance (ATF 128 V 263 cons. 3b), l’intimée ne pouvait pas prendre en compte la résiliation du recourant au 31 décembre 2016. Dès lors qu’il semble que la communication du nouvel assureur à l’ancien assureur soit intervenue dans le courant du mois de janvier 2017, c’est à juste titre que l’intimée a maintenu l’affiliation du recourant et de sa famille auprès de son assurance jusqu’au 31 janvier 2017.

c) Il s’ensuit que la décision attaquée est conforme au droit et peut être entièrement confirmée.

4. Mal fondé, le recours est rejeté. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA). Vu le sort de la cause, il n'est pas alloué de dépens (art. 61 let. g a contrario LPGA).

Dispositif

Par ces motifs,
la Cour de droit public

1. Rejette le recours.

2. Statue sans frais.

3. N'alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 7 décembre 2017

Disposizioni modificate da allora

Questa decisione interpreta disposizioni il cui atto è stato nel frattempo nuovamente consolidato. Se sia cambiato l’articolo stesso non è registrato.

  • Ordinanza sull’assicurazione malattie, Art. 105l — letto nella versione del 1 agosto 2017; l’atto è stato nuovamente consolidato il 1 gennaio 2018, 1 gennaio 2020, 1 gennaio 2021, 1 aprile 2021, 1 maggio 2021, 1 ottobre 2021, 1 gennaio 2022, 1 luglio 2022, 1 settembre 2022, 1 gennaio 2023, 1 settembre 2023, 1 gennaio 2024, 1 febbraio 2024, 1 luglio 2024, 1 ottobre 2024, 1 gennaio 2025, 1 giugno 2025, 1 luglio 2025, 1 gennaio 2026, 1 luglio 2026 e 1 agosto 2026.
  • Legge federale sull’assicurazione malattie, Art. 3, Art. 4, Art. 7 e Art. 64a — letto nella versione del 15 novembre 2017; l’atto è stato nuovamente consolidato il 1 gennaio 2018, 1 gennaio 2019, 1 luglio 2019, 1 gennaio 2020, 1 gennaio 2021, 1 aprile 2021, 1 luglio 2021, 1 ottobre 2021, 1 gennaio 2022, 1 gennaio 2023, 18 marzo 2023, 1 settembre 2023, 1 gennaio 2024, 1 marzo 2024, 1 luglio 2024, 1 ottobre 2024, 1 gennaio 2025, 1 luglio 2025, 1 gennaio 2026 e 1 luglio 2026.
  • Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, Art. 61 — letto nella versione del 1 gennaio 2012; l’atto è stato nuovamente consolidato il 1 ottobre 2019, 1 gennaio 2021, 18 giugno 2021, 10 novembre 2021, 1 gennaio 2022 e 1 gennaio 2024.