Examen de la concordance des actions de soins de la méthode PLAISIR figurant sous la position "Communication au sujet du bénéficiaire" (CSB) avec le catalogue des prestations à charge de l'assurance-maladie obligatoire.

en droit

1.

Le litige, qui oppose un assureur et un fournisseur de prestations dans l'assurance obligatoire des soins au sens de l'article 89 al. 1 LAMal, est de la compétence du Tribunal arbitral du canton de Neuchâtel, s'agissant d'un établissement médico-social installé dans le canton (art. 89 al. 2 LAMal) et autorisé à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins (arrêté fixant la liste des établissements médico-sociaux (EMS) du canton de Neuchâtel admis à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, du 19.12.2012). Déposée dans les formes légales, la demande est recevable.

2.

a) L'entrée en vigueur, le 1er janvier 2011, de la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins du 13 juin 2008, a entraîné des modifications notamment dans le domaine de l'assurance-maladie. Les dispositions qui suivent sont ainsi citées dans leur teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2011.

b) L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux articles 25 à 31 en tenant compte des conditions des articles 32 à 34 (art. 24 LAMal). Elle prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations comprennent, notamment, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal). L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux (art. 25a al. 1 LAMal). Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis (al. 3). Il fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités (al. 4). En cas de séjour dans un établissement médico-social, l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l'article 25a (art. 50 LAMal). Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (art. 33 al. 1 LAMal). Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'article 25 al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux articles 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1 (al. 2). Il peut déléguer au département ou à l'office les compétences énumérées aux alinéas 1 à 3 (al. 5). Invité, par le Conseil fédéral, à désigner les prestations visées à l'article 25 al. 2 et 25a al. 1 et 2 LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins et les chiropraticiens (art. 33 let. b OAMal), à désigner la procédure d'évaluation des soins requis (let. h) et le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'article 25a al. 1 et 4 de la loi, le Département fédéral de l'intérieur (DFI) a modifié et complété l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins en cas de maladie (OPAS). Selon l'article 7 al. 1 OPAS, les prestations au sens de l'article 33 let. b OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'alinéa 2 let. a et selon l'article 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des infirmiers et infirmières (let. a), des organisations de soins et d'aide à domicile (let. b), et des établissements médico-sociaux (let. c). Selon l'article 7 al. 2 let. a OPAS, les prestations au sens de l'alinéa 1 comprennent :

"l'évaluation, les conseils et la coordination :

1. évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires,

2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,

3. coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables."

Font partie des prestations selon l'article 7 al. 2 let. b OPAS, les examens et les traitements définis aux chiffres 1 à 14, et, selon la lettre c, les soins de base au sens des chiffres 1 et 2. Selon sa jurisprudence, le Tribunal fédéral a considéré que l'énumération, à l'article 7 al. 2 OPAS, des catégories de prestations que l'assurance obligatoire des soins prend en charge ("évaluation, conseils et coordination", "examens et traitements", "soins de base") est exhaustive. Il en va de même du catalogue des examens et traitements de l'article 7 al. 2 let. b ch. 1 à 14 OPAS. Il a ajouté que le fait qu'à l'intérieur de ce catalogue certaines prestations sont décrites à titre exemplatif implique que d'autres actes peuvent être exécutés à la charge de l'assurance obligatoire des soins, pour autant qu'ils correspondent à une forme de la prestation définie dans le catalogue pour laquelle des exemples ont été mentionnés. En revanche, il n'est pas possible de créer une nouvelle prestation qui entrerait (sous un chiffre séparé) dans la catégorie des examens et traitements au sens de l'article 7 al. 2 let. b OPAS (ATF 136 V 172 cons. 4.3.1 et les références). Les soins de base au sens de l'article 7 al. 2 let. c OPAS ne font en revanche pas l'objet d'une liste exhaustive (ATF 136 V 172 cons. 5.3.1 et les références, arrêt du TF du 21.12.2010 [9C_702/2010] cons. 4.2.2). Selon l'article 8 al. 4 OPAS, l'évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des besoins en soins requis (art. 9 al. 2). Le besoin en soin requis déterminé par le médecin tient lieu d'ordonnance ou de mandat médical. Les prestations définies à l'article 7 al. 2 OPAS, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis (art. 9 al. 2 OPAS).

3.

a) En l'espèce, il convient de trancher le point de savoir si les actions de soins de la méthode PLAISIR figurant dans la catégorie "Communication au sujet du bénéficiaire (CSB)" constituent des prestations à charge de l'assurance-maladie obligatoire au regard de l'article 7 al. 2 let. a OPAS. Il s'agit des actes suivants :

"Transmissions orales du début et de la fin des services (quarts) entre les membres du personnel infirmier

Communications du personnel infirmier avec les autres professionnels (médecin, ergothérapeute, etc.)

Communications avec les autres services (radiologie, laboratoire, pharmacie)

Communications avec les parents et amis du résidant pour donner de l'information à son sujet

Planification et rédaction du plan de soins

Mise à jour du plan de soins

Evaluation quantitative des soins infirmiers requis

Rédaction des notes de transmission au dossier du résidant."

b) Amené à se prononcer sur l'outil PLAISIR, le Conseil fédéral a considéré, dans une décision du 20 décembre 2000 (KV 186 in RAMA 5/2001, p. 471) que "la liste des actions de soins PLAISIR correspond actuellement aux prestations qui doivent être prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire (cons. 7.3.1). S'agissant plus précisément des communications au sujet du bénéficiaire (précédemment "communications au sujet du client [CSC]"), le Conseil fédéral "tout en se félicitant de l'intégration proportionnelle des temps de soins requis pour les CSC en fonction du niveau de soins requis" a indiqué ne pas être "en mesure de juger du caractère économique du temps attribué pour ces prestations" (cons. 7.4.2). Relevant la différence de dénomination entre CSC et CSB, l'OFSP a estimé, dans sa détermination du 11 mai 2011, que la position du Conseil fédéral était "cohérente avec la nécessité des personnes qui fournissent les soins de communiquer notamment entre elles et avec le médecin, faute de quoi la fourniture de prestations efficace, adéquate et économique ne serait pas possible". Il a ajouté que "ceci ne signifie pas que les temps CSC doivent être inclus tels quels dans les temps de soins. Il est sans doute nécessaire de vérifier quelles communications se rapportent aux prestations énoncées dans le catalogue de l'art. 7 al. 2 OPAS et quels temps peuvent être imputés aux soins LAMal" (ch. 2.1). Il a ainsi invité les parties à examiner la table de concordance, à s'accorder, cas échéant, sur un affinement des définitions et, en cas d'absence de superposition entre les catégories OPAS et le système PLAISIR à adapter celui-ci (cons. 2.2). Ultérieurement, appelé à répondre à une question déposée le 14 juin 2011 par un député au Conseil national au sujet des CSB, le Conseiller fédéral Didier Burlkhalter a répondu que "le Conseil fédéral, en vertu de ses anciennes compétences, avait décidé le 20 décembre 2000 que la communication au sujet du bénéficiaire était une prestation à la charge de l'assurance-maladie. Mais il avait émis des réserves concernant la durée de ces communications. Nous partons donc de l'idée que le litige devrait se limiter en principe à la durée de cette prestation".

La contestation qui occupe aujourd'hui la Cour de céans démontre sans doute possible que ce n'est pas exclusivement la durée des CSB de l'outil PLAISIR qui pose problème mais bien encore et toujours le principe de leur concordance avec les prestations OPAS, alors même que, dans les deux autres outils d'évaluation répandus en Suisse allemande (BESA et RAI/RUG), ces temps de communication sont déjà pris en compte. Cela étant dit, à ce jour, les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations utilisateurs du système PLAISIR n'ont manifestement pas donné suite à l'invitation de l'OFSP de confronter les actions PLAISIR incluses dans les CSB avec les prestations de l'article 7 al. 2 OPAS et de s'accorder sur les définitions.

4.

a) Avant de procéder à cet examen, le Tribunal arbitral tient à rappeler que les prestations d'évaluation, de conseils et de coordination de l'article 7 al. 2 let. a OPAS doivent, pour être pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire, servir exclusivement à évaluer les besoins en soins du résidant, respectivement à planifier, conseiller et coordonner l'exécution des prestations à charge de l'assurance-maladie obligatoire décrites à l'article 7 al. 2 let. b et c OPAS (Jamieson/Landolt, Obligation de l'assureur-maladie de rembourser les prestations de communication dans le domaine des soins, [version française], chap. IV let. B).

aa) Transmissions orales du début et de la fin des services (quarts) entre les membres du personnel infirmier

Les transmissions orales dont il est question ici font à l'évidence référence aux communications entre membres du personnel soignant d'un établissement médico-social (p. ex. infirmières/infirmiers entre eux) dont l'OFSP a considéré qu'elles étaient nécessaires pour garantir que les prestations de soins fournies soient efficaces, adéquates et économiques. Elles relèvent tant de l'évaluation des besoins du patient que de la planification des mesures nécessaires de l'article 7 al. 2 let. a ch. 1 OPAS. Car, l'évaluation des besoins en soins que l'état de santé d'un résidant a, par hypothèse, nécessitée au cours du service d'un membre du personnel infirmier doit obligatoirement être communiquée à celui qui prend son service, au risque sinon de rendre inopérante la planification des mesures de soins d'ores et déjà prises ou de compliquer la planification de celles qu'il y aurait encore lieu de prendre dans l'intérêt de l'état de santé du résidant. Ces transmissions constituent donc bien des prestations à prendre en charge par l'assurance-maladie obligatoire. A cet égard, la Cour de céans s'écarte de la position de Jamieson et Landolt, qui classent, sans explication particulière, cet acte comme "prestation de documentation des soins" (op. cit., chap. IV let. D).

bb) Communications du personnel infirmier avec les autres professionnels (médecin, ergothérapeute, etc.);

cc) Communications avec les autres services (radiologie, laboratoire, pharmacie)

Ces deux catégories de communications sont traitées conjointement car elles pourraient (devraient) en réalité n'en faire qu'une seule. La planification des mesures nécessaires selon l'article 7 al. 2 let. a ch. 1 OPAS consiste à préparer dans le détail les soins requis, en collaboration avec le médecin et le patient. Contrairement à Jamieson et Landolt (op. cit., chap. IV let. B), le Tribunal arbitral ne comprend pas cette disposition de manière restrictive en ce sens qu'elle exclurait la planification d'autres mesures que des soins infirmiers. D'une part, on peine à imaginer comment certaines des prestations énumérées à l'article 7 al. 2 let. b et c OPAS, qui nécessitent l'intervention d'un fournisseur de prestations extérieur à l'établissement médico-social pourraient être planifiées en l'absence de telles communications. D'autre part, en permettant la mise en œuvre des prestations que l'état de santé d'un résidant requiert, après évaluation de ses besoins en soins par le personnel soignant et planification des mesures nécessaires, en collaboration avec le médecin, ces communications (p. ex. prise de rendez-vous auprès d'un thérapeute, d'un centre de radiologie; demande d'analyse auprès d'un laboratoire, demande de préparation médicamenteuse selon prescription médicale auprès d'un pharmacien) garantissent également le caractère efficace, adéquat et économique des prestations fournies. Elles constituent dès lors elles aussi des prestations à prendre en charge par l'assurance-maladie obligatoire au sens de l'article 7 al. 2 let. a ch. 1 OPAS.

dd) Communications avec les parents et amis du résidant pour donner de l'information à son sujet

Le titre de cette action PLAISIR peut prêter à confusion. Car, pour être à la charge de l'assurance-maladie obligatoire au sens de l'article 7 al. 2 let. a ch. 2 OPAS, "les conseils […] aux intervenants non professionnels pour les soins" impliquent certes une conversation ou une autre forme d'échange (ATF 136 V 172 cons. 4.1; arrêt de la Cour de justice du canton de Genève du 31.01.2013 [ATAS/89/2013] cons. 13b), mais dont le contenu concerne strictement l'exécution des soins énumérés à l'article 7 al. 2 let. b et c OPAS (cons. 4a ci-avant). Cela exclut bien évidemment toutes les communications, notamment téléphoniques, de l'établissement médico-social à des proches ou amis d'un résidant au sujet de son état de santé. Les conseils dont il est question à l'article 7 al. 2 let. a ch. 2 OPAS peuvent "en particulier" porter sur la gestion des symptômes de la maladie, l'administration des médicaments, l'utilisation d'appareils médicaux; les contrôles nécessaires. L'utilisation du terme "en particulier" signifie que cette énumération n'est pas exhaustive. Il n'en demeure pas moins que les conseils que vise cette disposition doivent toujours regarder l'exécution des soins. Ces communications vont ainsi bien au-delà d'une simple information. Elles rendent pour ainsi dire les parents ou amis "acteurs" des soins au résidant dans la mesure où leur participation peut être requise pour les examens et les traitements (p. ex. contrôler la température [art. 7 al. 2 let. b ch. 1 OPAS]; administrer un médicament [ch. 7]; apporter un soutien à un malade psychique dans une situation de crise [ch. 14]) ou pour les soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS). A cette seule condition, cette action PLAISIR est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire.

ee) Planification et rédaction du plan de soins et

ff) Mise à jour du plan de soins

La transcription dans un document (plan de soins) de la planification des soins requis au sens de l'article 7 al. 2 let. b et c OPAS, définie oralement, et la mise à jour de ce plan font incontestablement partie intégrante de la planification des mesures nécessaires – voire même pour la mise à jour de l'évaluation des besoins – mentionnées à l'article 7 al. 2 let. a ch. 1 OPAS. Cette communication écrite au sujet des besoins en soins requis d'un bénéficiaire et l'actualisation de ceux-ci selon l'évolution de son état de santé contribuent par ailleurs à leur bonne exécution du point de vue de l'efficacité, de l'adéquation et des coûts. En ce qui concerne la mise à jour du plan de soins, la position de la Cour de céans diverge certes de celle de Jamieson et Landolt. On relève toutefois que leur appréciation n'est pas totalement arrêtée puisqu'ils reconnaissent qu'on "peut argumenter [qu'elle fait] partie de l'évaluation des soins requis et de la planification des mesures" (op. cit., chap. IV let. D).

gg) Evaluation quantitative des soins infirmiers requis

Par "évaluation quantitative", il faut comprendre l'estimation des prestations de soins infirmiers requis quant à leur nombre ou durée. Une fois la nature de ceux-ci évaluée, encore faut-il en effet estimer la quantité des prestations dont le résidant a besoin, ce qui peut, cas échéant, générer une multitude de communications afin d'en organiser la mise en œuvre au sein de l'établissement. En tant qu'elles portent sur la quantité des soins au sens précité, ces communications relèvent tant de l'évaluation que de la planification des soins au sens de l'article 7 al. 2 let. a ch. 1 OPAS.

hh) Rédaction des notes de transmission au dossier du résidant

Le positionnement de ce dernier acte peut, à première vue, surprendre si l'on considère qu'il s'agit de transcrire dans le dossier d'un résidant les "transmissions orales" du premier acte (cons. aa). L'ordonnancement des CSB n'étant pas le fait du hasard mais procédant d'une réflexion logique issue de la pratique, les "notes de transmission", auxquelles se réfère cette action, doivent plutôt être comprises dans un sens plus large. En quelque sorte, cet acte clôt la communication au sujet d'un résidant en consignant dans son dossier toutes les communications dont il a fait l'objet relativement à l'évaluation et à la planification des soins que son état de santé a requis, et aux conseils auxquels l'exécution des soins a donné lieu. Il convient ainsi de constater que cette prestation relève elle aussi de l'article 7 al. 2 let. a ch. 1 et 2 OPAS.

b) Bien que, à l'inverse de Jamieson et Landolt (op. cit., chap. IV let. C et E), le Tribunal arbitral ne classe aucun des actes relevant des CSB en tant que prestations de coordination au sens de l'article 7 al. 2 let. a ch. 3 OPAS, il s'autorise néanmoins quelques réflexions. Cette disposition est entrée en vigueur le 1^er janvier 2012. Selon l'OFSP :

" Cet ajout a été décidé dans le cadre de la mise en œuvre de la Stratégie nationale en matière de soins palliatifs. La notion de soins palliatifs n'apparaît volontairement pas dans le texte de l'ordonnance, car de telles situations peuvent survenir dans d'autres contextes, en particulier auprès de personnes souffrant de plusieurs maladies chroniques ou de troubles psychiques. Dans ces situations, des activités de coordination et des dispositions prises par le personnel infirmier peuvent aussi être justifiées. La coordination des mesures de soins devrait permettre d'améliorer à la fois la qualité et l'efficacité des prestations fournies." (lettre du 23.01.2013 portant sur la "[m]ise en œuvre de l'art. 7 al. 2 de l'ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie [OPAS]).

Il apparaît que l'article 7 al. 2 let. a ch. 3 OPAS vise exclusivement les situations de soins "complexes et instables, qui se caractérisent "par le fait que plusieurs facteurs influencent l'état de santé de la patiente ou du patient et qu'il est impossible d'en pronostiquer l'évolution, des événements inattendus pouvant survenir à tout moment" (lettre de l'OFSP du 23.01.2013, ch. 1). De l'avis du Tribunal de céans, la coordination dont il est question dans de telles situations – probablement fréquentes dans les établissements médico-sociaux – suppose donc obligatoirement des communications, qui sont toutefois d'un autre type que celles énumérées dans les CSB de l'outil PLAISIR; elles servent uniquement à coordonner les soins que la complexité et l'instabilité de la situation rendent nécessaires et qui relèvent spécifiquement de l'article 7 al. 2 let. a ch. 3 OPAS.

5.

Il suit des considérants qui précèdent que les actions de la catégorie "Communication au sujet du bénéficiaire (CSB)" de l'outil PLAISIR constituent des prestations à la charge de l'assurance-maladie obligatoire au sens de l'article 7 al. 2 let. a ch.1 et 2 OPAS. Dans son principe, la demande, qui porte sur le remboursement de telles prestations, est ainsi bien fondée.

Les parties ne se sont pas opposées à la proposition du Tribunal arbitral de renvoyer la question du montant réclamé au titre des CSB pour l'année 2011 à une décision ultérieure. Il est cependant entendu qu'en cas d'accord transactionnel entre les parties sur cette question, la cause pourrait aussi être classée pour ce motif.

Il sera statué ultérieurement sur les frais et dépens de la procédure.