742.1
Einführungsgesetz zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung
vom 25.10.2006 (Stand 01.01.2021)
Der Landrat von Nidwalden,
gestützt auf Art. 28 und 60 der Kantonsverfassung, in Ausführung des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)1,
beschliesst:
1 Allgemeine Bestimmungen
Art. 1 Gegenstand
Dieses Gesetz regelt den Vollzug des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)2 und die kantonale Prämienverbilligung.
Art. 2 Mitwirkung
Wer Leistungen nach diesem Gesetz in Anspruch nehmen will, hat über seine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse wahrheitsgetreu Auskunft zu geben.
Die Versicherer, die Rechtspflegeorgane sowie die Verwaltungsorgane von Kanton und Gemeinden, insbesondere die Vollzugsorgane für direkte Steuern sind verpflichtet, den für den Vollzug zuständigen Instanzen die erforderlichen Auskünfte zu erteilen und Akteneinsicht zu gewähren.
Im Bereich der Prämienverbilligung melden die Versicherer der Ausgleichskasse Nidwalden auf Anfrage den Versichertenbestand unter Angabe der Personendaten nach Art. 105g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)3.
Art. 3 Subsidiäres Recht
Soweit dieses Gesetz keine Regelung enthält, finden die Vorschriften des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)4 sinngemäss Anwendung.
2 Organisation und Zuständigkeiten
Art. 4 Landrat
Der Landrat ist zuständig für:
die Festlegung der zusätzlichen Mittel im Rahmen des Voranschlags für die Finanzierung der Prämienverbilligung (Art. 33);
…
die Festlegung des kantonalen Anteils an die Abgeltung der Leistungen der Akut- und Übergangspflege und der stationären Leistungen (Art. 25a Abs. 2 und Art. 49a Abs. 2 KVG5).
Art. 5 Regierungsrat
Der Regierungsrat ist zuständig für:
die Festsetzung der Richtprämien (Art. 18) sowie des Selbstbehalts und des Anteils des Reinvermögens (Art. 12);
die Festlegung der bedarfsgerechten Spital- und Pflegeheimversorgung (Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG);
die Festlegung der Liste der Spitäler und der anderen Einrichtungen (Art. 39 KVG);
die Festlegung der Tarife und die Sicherstellung der Behandlung der Versicherten (Art. 45 ff. KVG);
die Genehmigung der Tarifverträge zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern (Art. 46 KVG);
die Bezeichnung der Revisionsstelle (Art. 64a Abs. 3 KVG);
die Festlegung der Meldetermine für den Datenaustausch mit den Versicherern in der Prämienverbilligung gemäss Art. 106b Abs. 3 KVV6.
Art. 6 Direktion
Die Direktion ist zuständig für:
die Koordination der Erstellung der Statistiken (Art. 23 KVG7);
die Entgegennahme der Meldung eines Leistungserbringers, dass er seine Leistungen nicht gemäss dem KVG erbringt (Art. 44 Abs. 2 KVG);
die Regelung der Mitwirkung des Kantons an der Institution zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten (Art. 19 Abs. 2 KVG);
alle weiteren Aufgaben, die gemäss KVG in die Zuständigkeit der Kantone fallen und die nicht durch die Gesetzgebung einer anderen Instanz übertragen sind.
Art. 6a Amt
Das Amt vollzieht die Bestimmungen über die Restfinanzierung der Pflegeleistungen sowie über die Finanzierung der Akut- und Übergangspflege.
Der Regierungsrat kann die Aufgaben des Amtes einer Anstalt des Kantons, einer anderen Unternehmung übertragen.
Art. 7 Ausgleichskasse Nidwalden
Die Ausgleichskasse Nidwalden (Ausgleichskasse) ist zuständig für:
die Kontrolle der Einhaltung der Versicherungspflicht sowie die Zuweisung von versicherungspflichtigen Personen an einen Versicherer (Art. 6 und 6a KVG8);
die Bewilligung von Ausnahmen von der Versicherungspflicht (Art. 3 Abs. 2 KVG);
die Geltendmachung des Rückgriffsrechts auf Dritte (Art. 25a, Art. 41 und 49a in Verbindung mit Art. 79a KVG);
3a. die Vergütung der Anteile an den Forderungen aus Verlustscheinen an die Versicherer (Art. 64a Abs. 4 KVG);
den Vollzug der Prämienverbilligung (Art. 65 ff. KVG);
die Information der Bevölkerung über die Versicherungspflicht und die Prämienverbilligung in der Krankenversicherung.
Die Ausgleichskasse kann zur Erfüllung dieser Aufgaben die AHV-Zweigstellen beiziehen.
3 Obligatorische Krankenpflegeversicherung
3.1 Versicherungspflicht
Art. 8 Kontrolle, Vereinbarungen mit Versicherern
Die Ausgleichskasse sorgt in Zusammenarbeit mit den Einwohnerämtern für die Einhaltung der Versicherungspflicht.
Sie kann mit den Versicherern Vereinbarungen treffen, um eine rationelle Kontrolle zu gewährleisten.
Art. 9 Zuweisung
Personen, die der Versicherungspflicht nicht nachkommen, werden durch die Ausgleichskasse einem Versicherer zugewiesen.
Vor dem Erlass der Verfügung ist der betroffenen Person eine angemessene Frist für die Erfüllung der Versicherungspflicht einzuräumen.
3.2 Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen
Art. 9a Meldung der Betreibungen
Die Versicherer melden der Ausgleichskasse umgehend die Personen mit Ausständen, gegen die sie die Betreibung eingeleitet haben, nachdem sie vom Betreibungsamt das Doppel des Zahlungsbefehls erhalten haben.
Die Ausgleichskasse informiert die Sozialbehörde der zuständigen politischen Gemeinde über die Meldung.
Die Sozialbehörde nimmt mit den betroffenen Personen Kontakt auf, weist diese dem kantonalen Sozialamt zur Gewährung der persönlichen Sozialhilfe gemäss Art. 14 ff. des Gesetzes über die Sozialhilfe (Sozialhilfegesetz)9 zu und sorgt dafür, dass die betroffenen Personen die ihr zustehende Prämienverbilligung geltend machen.
4 Prämienverbilligung
4.1 Anspruch
Art. 10 Zweck
Die Prämienverbilligung soll bei in wirtschaftlich bescheidenen Verhältnissen lebenden Personen sowie bei Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung die Belastung durch die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vermindern.
Art. 11 Grundsatz
Die Berechnung der Prämienverbilligung erfolgt gestützt auf das Verhältnis zwischen den wirtschaftlichen Verhältnissen und der Belastung durch die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Als Grundlage für die Bemessung der wirtschaftlichen Verhältnisse dienen die Steuerwerte.
Art. 12 Allgemeine Prämienverbilligung
Die Prämien werden im Rahmen der Richtprämien verbilligt, soweit sie den Selbstbehalt übersteigen.
Der Selbstbehalt entspricht dem jährlich festgelegten Prozentsatz der Summe aus den folgenden Steuerwerten:
dem gesamten Reineinkommen;
80 Prozent des im vereinfachten Verfahren abgerechneten Bruttolohns gemäss dem Bundesgesetz gegen die Schwarzarbeit (BGSA)10;
dem Einkauf in die berufliche Vorsorge;
der Aufrechnung der Abzüge aus Teileinkünfteverfahren;
der Aufrechnung des Abzugs für Liegenschaftsunterhalt, abzüglich 15 Prozent der Erträge privater Liegenschaften; und
dem jährlich festgelegten Prozentsatz des gesamten Reinvermögens.
Der Regierungsrat bestimmt im Rahmen der bewilligten Budgetkredite:
den Selbstbehalt zwischen 7 bis 11 Prozent; und
den Anteil des Reinvermögens zwischen 10 bis 20 Prozent.
Art.
13 Besondere Prämienverbilligung
1. Personen mit Hilfe für den Lebensunterhalt oder
Ergänzungsleistungen
Die Prämien werden im Rahmen der Richtprämien vollumfänglich vergütet für Personen:
die Ergänzungsleistungen zu AHV/IV beziehen;
die Hilfe für den Lebensunterhalt erhalten, insbesondere gemäss dem Sozialhilfegesetz11;
die ohne Prämienverbilligung Anspruch auf Leistungen für den Lebensunterhalt gemäss dem Sozialhilfegesetz hätten.
Art. 14 2. Kinder
Die Prämien werden im Rahmen der Richtprämien für Kinder zu 80 Prozent vergütet, sofern die Summe der Steuerwerte der Eltern gemäss Art. 12 Abs. 2 Fr. 100'000.– nicht übersteigt.
Besteht nach Berücksichtigung der besonderen Prämienverbilligung weiterhin ein Anspruch auf allgemeine Prämienverbilligung für die Kinder, wird diese zusätzlich ausgerichtet.
Art. 15 3. junge Erwachsene in Ausbildung
Die Prämien werden im Rahmen der Richtprämien für junge Erwachsene in Ausbildung zur Hälfte vergütet.
Besteht gestützt auf die allgemeinen Bestimmungen ein höherer Anspruch auf allgemeine Prämienverbilligung, wird dieser Betrag ausgerichtet.
Die Anerkennung der Ausbildungen richtet sich nach den Bestimmungen des kantonalen Gesetzes über die Familienzulagen12. Übersteigt das Reineinkommen gemäss Art. 12 den Höchstbetrag der vollen AHV-Altersrente, entfällt die Berechtigung.
Art. 16 Anspruchsberechtigte Personen
Anspruch auf Prämienverbilligung haben Personen mit steuerrechtlichem Wohnsitz im Kanton, wenn:
sie die Voraussetzungen gemäss diesem Gesetz und der Verordnung dazu erfüllen und
einem vom Bund anerkannten Krankenversicherer angeschlossen sind.
Gemeinsam besteuerte Personen haben einen Gesamtanspruch, der bei getrennter Auszahlung nach Massgabe der berechtigten Einzelpersonen aufgeteilt wird.
Art. 17 Stichtag für persönliche und familiäre Verhältnisse
Massgebend sind die persönlichen und familiären Verhältnisse am 1. Januar des Jahres, für das Prämienverbilligung beansprucht wird.
Geburten und Todesfälle werden bis Ende Kalenderjahr berücksichtigt.
Für aus dem Ausland zuziehende Personen gelten die persönlichen und familiären Verhältnisse am Tag der Gesuchseinreichung.
Die Ansprüche gemäss Art. 13 bestehen unabhängig von einem Stichtag..
Art. 18 Richtprämien
Für die Berechnung des Anspruches auf Prämienverbilligung sind die vom Regierungsrat jährlich festzusetzenden Richtprämien massgebend.
Der Regierungsrat orientiert sich an den tatsächlichen Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
Art.
19 Wirtschaftliche Verhältnisse
1. massgebende Steuerwerte
Massgebend sind die Steuerwerte der Steuerveranlagung gemäss kantonalem Steuergesetz13.
Der Regierungsrat legt die massgebende Steuerperiode fest. Ist diese nicht rechtskräftig veranlagt, werden die Steuerwerte der letzten rechtskräftigen Steuerveranlagung herangezogen.
Liegt die Steuerveranlagung mehr als drei Jahre zurück, wird das Verfahren in der Regel sistiert. Liegen genügend andere zuverlässige Grundlagen vor, kann gestützt darauf und ohne rechtskräftige Veranlagung die Prämienverbilligung definitiv festgelegt werden.
Entsprechen die Steuerwerte offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, ist auf diese abzustellen.
Art. 20 2. Quellenbesteuerte
Bei Personen, die an der Quelle besteuert werden, gilt ein vom Regierungsrat festgelegter Prozentsatz des der Quellensteuer zugrundeliegenden Einkommens als massgebender Steuerwert.
Art. 20a Plafonierung
Die Höhe der Prämienverbilligung darf die tatsächlich geschuldete Prämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht übersteigen.
4.2 Verfahren
Art. 21 Information
Die Ausgleichskasse informiert die Bevölkerung über die Prämienverbilligung und stellt denjenigen Personen eine Meldung zu, die aufgrund der Vorjahreswerte mutmasslich einen Anspruch auf Prämienverbilligung haben.
Aus der Zustellung oder der Unterlassung der Meldung entstehen keine Rechtsansprüche.
Die Ausgleichskasse kann die Einwohnerämter der Gemeinden und das für Ausländerinnen und Ausländer zuständige kantonale Amt anhalten, Informationsmaterial zur Prämienverbilligung abzugeben.
Art. 22 Gesuch, Frist, Verwirkung
Personen, die Prämienverbilligung beanspruchen, haben bis zum 30. April des Kalenderjahres, für das sie Prämienverbilligung geltend machen, ein Gesuch einzureichen.
Aus dem Ausland zuziehende Personen haben das Gesuch binnen dreier Monate seit der Einreise einzureichen.
Für Neugeborene ist das Gesuch binnen dreier Monate seit der Geburt einzureichen.
Wer im Verlauf eines Kalenderjahres neu wirtschaftliche Sozialhilfe bezieht, hat das Gesuch binnen dreier Monate seit dem entsprechenden Entscheid einzureichen.
Wer im Verlauf eines Kalenderjahres ohne Prämienverbilligung neu Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe hätte, hat das Gesuch binnen dreier Monate seit der entsprechenden Mitteilung einzureichen.
Der Anspruch auf Prämienverbilligung verwirkt, wenn das Gesuch nicht rechtzeitig eingereicht wird.
Die Ausgleichskasse kann aus wichtigen Gründen die Frist zur Einreichung eines Gesuchs auf schriftlich begründeten Antrag hin bis zu 60 Tage erstrecken. In der schriftlichen Fristverlängerung ist darauf hinzuweisen, dass der Anspruch verwirkt, wenn das Gesuch nach Ablauf der Nachfrist eingereicht wird.
Art. 23 Prüfung der Gesuche
Die Ausgleichskasse prüft die Gesuche auf Vollständigkeit, kontrolliert die Personalien und veranlasst die notwendigen Ergänzungen und Abklärungen.
Sie hat durch Verfügung eine angemessene Frist für die Bekanntgabe der zusätzlichen Angaben oder die Einreichung zusätzlicher Unterlagen anzusetzen.
In der Verfügung ist darauf hinzuweisen, dass bei unbenutztem Ablauf der Frist der Anspruch auf Prämienverbilligung verwirkt.
Art. 24 Verfügung und Meldung
Die Ausgleichskasse eröffnet ihren Entscheid in Form einer Verfügung.
Der Anspruch ist dem Versicherer zu melden.
Art. 25 Auszahlung
Die Auszahlung der rechtskräftig verfügten Prämienverbilligung erfolgt an den Versicherer.
Auf die Leistung von Prämienverbilligung sind weder Vergütungs- noch Verzugszinsen geschuldet.
Der Regierungsrat kann die Auszahlung geringfügiger Beträge ausschliessen.
Art. 26–27 …
Art. 28 Rückerstattungspflicht
Zu Unrecht ausgerichtete Leistungen sind von der Ausgleichskasse bei den Personen, welche sie bezogen haben, zurückzufordern.
Der Rückforderungsanspruch verjährt binnen eines Jahres nach dem Zeitpunkt, in dem die Ausgleichskasse vom Sachverhalt Kenntnis erhielt.
Der Rückforderungsanspruch verwirkt fünf Jahre nach der Auszahlung.
5 Pflegefinanzierung
5.1 Allgemeine Bestimmungen
Art. 28a Grundsatz
Der Kanton übernimmt:
die Restfinanzierung der Pflegeleistungen bei Krankheit gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG14;
zusammen mit den Krankenversicherern die Finanzierung der Akut- und Übergangspflege gemäss Art. 25a Abs. 2 KVG.
Art. 28b Koordination
Alle an der Aufgabenerfüllung Beteiligten haben den Vollzug der Bestimmungen betreffend die Pflegefinanzierung, die Ergänzungsleistungen und die Hilflosenentschädigung zu koordinieren.
Art. 28c Meldepflicht bei veränderten Verhältnissen
Die Bezügerinnen und Bezüger von Beiträgen an die Kosten der Pflegeleistungen oder Angehörigen sowie Dritte, denen die Leistung zukommt, haben jede wesentliche Änderung der für die Leistung massgebenden Verhältnisse zu melden.
5.2 Pflegeleistungen
Art. 28d Vergütung
Die Vergütungen für die Pflegeleistungen sind zu tragen durch:
den Krankenversicherer gemäss Art. 11 KVG15;
die versicherte Person; und
den Kanton.
Der Anteil des Krankenversicherers richtet sich nach den Bestimmungen der KLV16.
Versicherte Personen haben nach Vollendung des 18. Lebensjahres von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten neben der Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG:
bei Pflegeleistungen der Pflegeheime 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgelegten Pflegebeitrages zu tragen;
bei Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause je Tag 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgelegten Pflegebeitrages zu tragen.
Der Kanton übernimmt die verbleibenden Restkosten. Sie berechnen sich anhand der Pflegetaxe nach Bedarfsstufe beziehungsweise nach Art der Leistung und der Taxen für zuschlagsberechtigte Leistungen abzüglich der Beiträge des Krankenversicherers und der versicherten Person.
Art. 28e Interkantonale Verhältnisse
Die Restkosten der Pflegeleistungen, für deren Finanzierung der Kanton Nidwalden zuständig ist und die durch ausserkantonale Leistungserbringer erbracht werden, richten sich grundsätzlich nach der Referenztaxe gemäss Abs. 2 beziehungsweise der Norm-Pflegetaxe gemäss Art. 28i ff.
Der Regierungsrat legt für Pflegeleistungen ausserkantonaler Pflegeheime je Kalenderjahr eine Referenztaxe fest, die sich auf den Durchschnitt der ausgewiesenen und gewichteten Pflegekosten der letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahre gemäss den geprüften Kostenrechnungen aller im Kanton als Leistungserbringer anerkannten Pflegeheime sowie auf die Entwicklung der Löhne gemäss dem aktuellen Nominallohnindex stützt.
Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz im Kanton Nidwalden zur Verfügung gestellt werden, so wird die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers übernommen.
Der Kanton kann die kantonale Referenztaxe übersteigende Pflegekosten ausserkantonaler Pflegeheime zudem übernehmen:
wenn die versicherte Person auf ein bestimmtes Pflegeangebot angewiesen ist und dieses im Kanton nicht zur Verfügung steht; oder
für die palliative Pflege in spezialisierten Einrichtungen.
Bei Pflegeleistungen von Pflegefachpersonen sowie von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, die ausserhalb des Kantons Nidwalden erbracht werden, gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers.
Der Kanton kann gestützt auf interkantonale Vereinbarungen unter Vorbehalt der Genehmigung des Landrates die Restkosten der Pflegeleistungen für Personen mit ausserkantonalem Wohnsitz übernehmen.
Art.
28f Taxe für Pflegeleistungen
1. Pflegeheime
a) individuelle Pflegetaxe
Der Regierungsrat legt je Kalenderjahr für jedes Pflegeheim, das als Leistungserbringer anerkannt ist, je eine Taxe für Pflegeleistungen bei Krankheit fest (individuelle Pflegetaxe).
Die individuelle Pflegetaxe umfasst eine Pflegetaxe für jede Pflegebedarfsstufe gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV17 und mindestens eine Pflegetaxe für Pflegebedürftige mit einem besonders hohen Pflegebedarf. Die Pflegetaxen werden je Tag und Person festgelegt.
Die Pflegeheime dürfen für Pflegeleistungen keine die individuelle Pflegetaxe übersteigenden Beträge in Rechnung stellen.
Art. 28g b) Höhe
Für die Höhe der individuellen Pflegetaxen sind die Kosten massgebend, die bei wirksamer, zweckmässiger und wirtschaftlicher Leistungserbringung in der notwendigen Qualität anfallen.
Bei der Festlegung der individuellen Pflegetaxe sind folgende Kriterien zu berücksichtigen:
der Durchschnitt der ausgewiesenen Pflegekosten der letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahre gemäss den geprüften Kostenrechnungen des jeweiligen Pflegeheims;
der Durchschnitt der ausgewiesenen und gewichteten Pflegekosten der letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahre gemäss den geprüften Kostenrechnungen aller im Kanton als Leistungserbringer anerkannten Pflegeheime; und
die Entwicklung der Löhne gemäss dem aktuellen Nominallohnindex.
Die Kriterien gemäss Abs. 2 Ziff. 1 und 2 sind bei der Festlegung der individuellen Pflegetaxe gleichwertig zu gewichten.
Der Regierungsrat kann bei der Berechnung der Pflegetaxen:
die Kostenrechnungen bereinigen, wenn dies aufgrund nachträglicher Änderungen des Bundesrechts erforderlich ist;
weitere Kriterien berücksichtigen, wenn diese sachlich notwendig sind und auf die Berechnung nur einen geringen Einfluss haben. Der Regierungsrat legt die weiteren Kriterien in einer Verordnung fest.
Art. 28h c) neue Leistungserbringer
Werden Leistungserbringer neu als Pflegeheim anerkannt, sind die vor der Neuzulassung ausgewiesenen Pflegekosten gemäss Art. 28g Abs. 2 Ziff. 1 nicht zu berücksichtigen.
Für die Jahre, in denen es an ausgewiesenen Pflegekosten mangelt, ist der Durchschnitt der ausgewiesenen und gewichteten Pflegekosten aller im Kanton als Leistungserbringer anerkannten Pflegeheime massgebend.
Art.
28i 2. Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause
a) Norm-Pflegetaxe
Der Regierungsrat legt je Kalenderjahr eine für alle als Leistungserbringer anerkannten Pflegefachpersonen sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause verbindliche Taxe fest:
für ambulante Pflegeleistungen bei Krankheit (Norm-Pflegetaxe);
für bestimmte ambulante Pflegeleistungen bei Krankheit, die mit einem erheblichen Mehraufwand verbunden sind (Zuschläge). Der Regierungsrat legt die zuschlagsberechtigten Leistungen und Leistungserbringer in einer Verordnung fest.
Der Regierungsrat bestimmt:
bei ambulanten Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause für jede Art der Leistung gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a–c KLV18 eine Norm-Pflegetaxe. Die Vergütung richtet sich nach dem Zeitaufwand;
bei ambulanten Pflegeleistungen der Pflegeheime, die als Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause anerkannt sind, für jede Art der Leistung gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a–c KLV eine Norm-Pflegetaxe, die nicht höher als 90 Prozent derjenigen gemäss Ziff. 1 sein darf. Die Vergütung richtet sich nach dem Zeitaufwand;
bei ambulanten Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause für jede zuschlagsberechtigte Leistung eine Taxe; der Regierungsrat kann in einer Verordnung für bestimmte Leistungen nicht pauschalisierte Vergütungen (Einzelvergütungen) vorsehen, wenn dies sachlich notwendig ist.
Die Pflegefachpersonen sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause dürfen für ambulante Pflegeleistungen keine die Pflegetaxe übersteigenden Vergütungen in Rechnung stellen.
Art. 28j b) Höhe
Für die Höhe der Norm-Pflegetaxe sind die Kosten massgebend, die bei wirksamer, zweckmässiger und wirtschaftlicher Leistungserbringung in der notwendigen Qualität anfallen.
Die Daten der Führungsinstrumente und des Controllings bilden die Grundlage für die Festlegung der Norm-Pflegetaxe.
Die Entwicklung der Löhne gemäss dem aktuellen Nominallohnindex ist angemessen zu berücksichtigen.
Der Regierungsrat kann bei der Festlegung der Norm-Pflegetaxe weitere Kriterien berücksichtigen, wenn diese sachlich notwendig sind und auf die Berechnung nur einen geringen Einfluss haben. Der Regierungsrat legt die weiteren Kriterien in einer Verordnung fest.
Art. 28k 3. Verfahren
Die Leistungserbringer haben der Direktion ihre Kostenrechnung und Leistungsstatistik einzureichen. Die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sowie die Pflegefachpersonen können einen Antrag zur Höhe der Norm-Pflegetaxe stellen. Der Regierungsrat legt den Termin für die Einreichung in einer Verordnung fest.
Der Regierungsrat legt jeweils spätestens drei Monate vor Beginn des Kalenderjahres die Höhe der Pflegetaxe und der Zuschläge mittels Verfügung fest.
Die Leistungserbringer sind vor der Festlegung der Pflegetaxe anzuhören.
Die Rechtsmittel gegen den Entscheid über die Höhe der Pflegetaxe und der Zuschläge haben keine aufschiebende Wirkung, sofern diese durch die Rechtsmittelinstanz oder dessen Präsidium nicht gewährt wird.
Art.
28l Beiträge an Pflegeleistungen
1. Geltendmachung, Erlöschen des Anspruchs
Will die versicherte Person Beiträge an die Kosten der Pflegeleistungen in Anspruch nehmen, hat sie beim Amt einen Antrag zu stellen.
Die Verwirkung des Anspruchs auf Rückvergütung der Pflegeleistungen richtet sich nach den Bestimmungen des ATSG19.
Art. 28m 2. Verfahren
Der Regierungsrat regelt in einer Verordnung insbesondere:
die Antragsstellung durch die versicherte Person;
die Rechnungsstellung und die Abrechnung durch die Leistungserbringer;
den Zeitpunkt und die Form des Entscheids über kantonale Beiträge durch das Amt;
die Auszahlung der kantonalen Beiträge.
Art. 28n Führungsinstrumente
Die Leistungserbringer verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle notwendigen Daten für:
die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung;
Betriebsvergleiche mit kantonalen und ausserkantonalen Leistungserbringern;
die Festlegung der Pflegetaxe;
die Pflegeheimplanung.
Art. 28o Controlling
Die Direktion hat die Einhaltung der bei der Leistungserbringung zu beachtenden Grundsätze gemäss Art. 28g Abs. 1 und Art. 28j Abs. 1 zu überwachen und die Wirtschaftlichkeit der Pflegeleistungen zu ermitteln.
Sie kann Überprüfungen selber vornehmen oder durch Dritte ausführen lassen.
Die Leistungserbringer sind verpflichtet, der Direktion alle für das Controlling erforderlichen Unterlagen gemäss Art. 28n zur Einsicht vorzulegen. Die Direktion bestimmt diese in einer Richtlinie.
5.2.3 Akut- und Übergangspflege
Art. 28p Kostentragung, Verfahren
Der Kanton trägt für die Kantonseinwohnerinnen und ‑einwohner den gemäss Art. 4 Ziff. 3 festgelegten Anteil an die Abgeltung der Akut- und Übergangspflege.
Der Regierungsrat regelt das Verfahren in einer Verordnung.
6 Rechtsschutz und Schiedsgericht
Art. 29 Einsprache
Gegen Verfügungen kann binnen 30 Tagen nach erfolgter Zustellung bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden.
Das Einspracheverfahren ist kostenlos. Parteientschädigungen werden in der Regel nicht ausgerichtet.
Art. 30 Beschwerde
Einspracheentscheide können binnen 30 Tagen nach erfolgter Zustellung mit Beschwerde beim Versicherungsgericht angefochten werden.
Das Verfahren richtet sich unter Vorbehalt der bundesrechtlichen Vorschriften nach dem Gesetz über die Sozialversicherungsrechtspflege (Sozialversicherungsrechtspflegegesetz, SRG20).
Art. 31 Schiedsgericht
Die Zusammensetzung des Schiedsgerichts gemäss Art. 89 KVG21 sowie das Verfahren richten sich nach dem Sozialversicherungsrechtspflegegesetz22.
Art. 32 …
7 Finanzielle Bestimmungen
Art.
33 Finanzierung
1. Prämienverbilligung
Die Prämienverbilligung wird finanziert durch Beiträge des Bundes und des Kantons.
Art. 34 …
Art. 35 3. Verwaltungskosten
Die Verwaltungskosten der Ausgleichskasse für den Vollzug dieses Gesetzes gehen zu Lasten des Kantons.
Die Kosten für die Mitwirkung der Gemeinden tragen die politischen Gemeinden.
Art. 35a 4. Verlustscheine
Die Kosten für die Forderungen der Versicherer gemäss Art. 64a Abs. 4 KVG23 übernimmt der Kanton.
Die Einnahmen aus Verlustscheinen, welche der Kanton gemäss Art. 64a Abs. 4 KVG bezahlt hat, gehen zu Gunsten des Kantons.
Art. 36 …
8 Übergangs- und schlussbestimmungen
Art. 37 Vollzug
Der Regierungsrat erlässt die zum Vollzug dieses Gesetzes erforderlichen Bestimmungen.
Art. 38 Aufhebung bisherigen Rechts
Folgende Erlasse werden aufgehoben:
das Einführungsgesetz vom 28. April 1996 zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Krankenversicherungsgesetz)24;
die Vollziehungsverordnung vom 24. April 1996 zum Einführungsgesetz zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Krankenversicherungsverordnung)25.
Art. 38a Übergangsbestimmung zur Änderung vom 9. Juni 2010
Der Regierungsrat legt die Pflegetaxe für das Jahr 2011 spätestens bis zum 30. September 2010 oder im Monat des Inkrafttretens dieses Artikels mittels Verfügung fest.
Art. 38b Übergangsbestimmung zur Änderung vom 21. Oktober 2020
Für das erste Jahr nach Inkrafttreten der Änderung vom 21. Oktober 2020 setzt der Regierungsrat die individuellen Pflegetaxen für Pflegeheime zu Jahresbeginn fest.
Pflegeleistungen, die vor der Festlegung erbracht werden, sind gestützt auf provisorische Pflegetaxen zu vergüten.
Art. 39 Inkrafttreten
Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.
Es tritt auf den 1. Januar 2007 in Kraft.
A 2006, 1761; A 2007, 5