Vittima di distorsione al ginocchio destro. Dichiarato estinto il nesso di causalità naturale trascorsi 6 mesi circa dall'evento infortunistico.

In ordine

2.1

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2

L’oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se l’assicuratore LAINF convenuto era legittimato a dichiarare estinto il nesso di causalità naturale a far tempo dal 1° novembre 2005 oppure no.

2.3

Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.4

Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2, 1994 U 206 p. 329 consid. 3b, 1992 U 142 p. 76 consid. 4b).

La prova dell’estinzione del nesso di causalità naturale non deve essere fornita attraverso la dimostrazione dell’esistenza di cause estranee all’infortunio assicurato. Parimenti, non si tratta di esigere dall’assicuratore LAINF la prova negativa dell’inesistenza di un danno alla salute oppure che la persona assicurata sia completamente guarita. Decisiva è soltanto la questione a sapere se le cause infortunistiche del danno alla salute hanno perso il loro significato causale (cfr. STFA del 3 gennaio 2006 nella causa C., I 320/05, consid. 2 e del 25 ottobre 2002 nella causa L., U 143/02, consid. 3.2).

Questi principi sono ancora stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04, consid. 1.2.

2.5

Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6

In data 31 maggio 2005, RI 1, inciampato nella soglia di una porta, ha lamentato una distorsione al ginocchio destro (doc. 1).

Consultato il 1° giugno 2005, il dott. __________, medico curante, ha constatato un’impotenza funzionale totale a livello del ginocchio infortunato con mobilizzazione attiva e passiva molto limitata e dolorosa.

Dal profilo terapeutico, egli ha prescritto riposo nonché l’assunzione di antinfiammatori e analgesici (doc. 3).

In data 22 giugno 2005, l’insorgente è stato sottoposto a una risonanza magnetica del ginocchio destro che ha evidenziato dei moderati segni di gonartrosi con danno cartilagineo nettamente più accentuato a livello del compartimento mediale, una meniscopatia mediale a carattere degenerativo, nonché un versamento intra-articolare (doc. 6).

Il 26 luglio 2005 ha avuto luogo una visita di controllo a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale, diagnosticato uno stato dopo distorsione con dolori persistenti e versamento articolare su soprappeso e leggera gonartrosi preesistente, ha dichiarato RI 1 abile al lavoro al 50% dal 1° agosto 2005 (doc. 10).

L’assicurato è stato sottoposto a una nuova visita fiduciaria il 25 agosto 2005.

In quell’occasione, il dott. __________ ha affermato che i dolori residuali lamentati dal ricorrente erano imputabili alle alterazioni degenerative preesistenti, di modo che, tenuto conto dei soli postumi infortunistici, RI 1 è stato dichiarato completamente abile al lavoro dal 1° settembre 2005 (doc. 12).

Nel corso del mese di settembre 2005, l’insorgente ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia.

Diagnosticata una gonalgia mediale destra in stato dopo distorsione, una gonartrosi riattivata, nonché una meniscopatia mediale, il dott. __________ ha suggerito di aumentare la capacità lavorativa al 75% e di disporre l’esecuzione di un’artro-RMN (doc. 19).

Il citato provvedimento diagnostico è stato effettuato in data 5 ottobre 2005.

Dal relativo referto risulta che l’assicurato presenta un’importante degenerazione di II grado del corno posteriore e parte intermedia del menisco mediale, lesioni condrali di II grado su ambo i versanti del compartimento mediale, nonché un edema osseo reattivo a livello del condilo femorale e del piatto tibiale mediale.

Il radiologo dott. __________ ha quindi fatto stato di un reperto sostanzialmente invariato rispetto alla RMN del mese di giugno 2005 (doc. 24).

L’assicurato ha di nuovo consultato il dott. __________ il 17 ottobre 2005.

In quell’occasione, lo specialista ha preso atto degli esiti dell’artro-RMN, osservando quanto segue:

" Allego una copia del referto dell’artroRM. Non vi è lesione meniscale, vi è però una reazione reattiva al condilo femorale del piatto tibiale med. con edema osseo che va trattato con fisioterapia. Difatti questo corrisponde un po’ alla clinica.

Il paziente lavora al 75% dal 13.09.05, ce la fa abbastanza bene. Nota un lento ma progressivo miglioramento.”

(doc. 25)

Dopo aver interpellato il proprio medico di circondario, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, secondo il quale, a quel momento, il nesso di causalità naturale con l’evento infortunistico assicurato era con certezza estinto (doc. 26), l’CO 1, con decisione formale del 27 ottobre 2005, ha posto termine al diritto a prestazioni con effetto immediato (doc. 27).

2.7

Chiamata a pronunciarsi, questa Corte ritiene che la valutazione espressa dai medici interpellati dall’CO 1, dottori __________ (doc. 12) e __________ (doc. 26) specialisti, rispettivamente, in chirurgia e in chirurgia ortopedica, secondo la quale i disturbi localizzati al ginocchio destro non erano più imputabili al sinistro del 31 maggio 2005 a contare dal mese di ottobre 2005, possa validamente servire da base al giudizio che essa è chiamata a rendere.

In proposito, occorre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Inoltre, appositamente interpellato dal TCA nel corso del mese di giugno 2006 (cfr. VIII), il dott. __________, ha sostenuto che se nel mese di settembre 2005 si poteva ancora parlare di una gonalgia mediale post-traumatica, è certo che, a decorrere dalla fine del mese di ottobre 2005, citiamo: “non si può più parlare di residuo post-traumatico”:

" Dagli accertamenti messimi a disposizione dalla CO 1 e dagli esami effettuati da parte mia risulta infatti che alla risonanza magnetica subito dopo l’infortunio (3 settimane dopo) non c’era edema osseo reattivo in sede del condilo femorale mediale. C’era già a quel punto un danno cartilagineo nettamente più accentuato sul compartimento mediale che sul laterale e una meniscopatia mediale a carattere degenerativo, ma giustamente non si era intervenuto anche perché il paziente con soprappeso (BMI di 36) non è in condizioni ideali per sopportare un intervento chirurgico.

Nella RM dell’ottobre 2005, cioè a 5 mesi dall’infortunio, si nota questo edema osseo reattivo che per me è una reazione del danno cartilagineo già intravisto dopo la distorsione del maggio ’05 e ovviamente accentuato dalle degenerazioni sia del menisco che della cartilagine ma soprattutto anche dell’ampio soprappeso del paziente.

Non avevo intenzione di operare il paziente anche perché i sintomi erano minimi e non potevo, e non posso tuttora, dargli una garanzia di chiaro miglioramento.

Inoltre il signor RI 1 presenta un diabete insulinodipendente da 10 anni.

Se nel settembre 2005 si poteva ancora parlare di gonalgia mediale post-traumatica, sicuramente al momento attuale e soprattutto a partire dalla fine ottobre 2005, non si può più parlare di residuo post-traumatico.”

(IX – il corsivo è del redattore)

Questa Corte rileva quindi che il medico curante di RI 1, specialista proprio nella chirurgia del ginocchio, ha avallato la valutazione espressa dai medici di fiducia dell’assicuratore LAINF convenuto, affermando che, a far tempo dalla fine del mese di ottobre 2005, è certo che i disturbi al ginocchio destro non costituivano più una naturale conseguenza del sinistro del 31 maggio 2005.

Con la propria impugnativa, l’assicurato sostiene che prima del noto evento infortunistico, egli non avrebbe assolutamente accusato alcun disturbo al ginocchio destro, ragione per la quale la causalità naturale potrebbe estinguersi unicamente qualora egli avesse nel frattempo ritrovato lo status quo ante (I, p. 2).

La tesi difesa dal ricorrente non può essere condivisa.

In effetti, così come già indicato al considerando 2.4., la causalità naturale può essere dichiarata estinta anche qualora l’assicurato abbia raggiunto lo status quo sine, ciò che non presuppone che egli debba aver ritrovato la situazione ante infortunio.

D’altronde, non può essere ignorato che la diagnostica per immagini ha consentito di mettere in luce la presenza di importanti alterazioni degenerative, preesistenti al trauma subito.

Sulla scorta di quanto precede, questa Corte reputa dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi al ginocchio destro, di cui RI 1 ha sofferto dopo il 27 ottobre 2005, non si trovavano più in una relazione di causalità naturale con l’infortunio del 31 maggio 2005, cosicché a partire da tale data è venuta meno anche la responsabilità dell’assicuratore LAINF convenuto.