Rinvio. La documentazione medica non permette di escludere che l'evento del 9 gennaio 2010 costituisca una conseguenza naturale dell'infortunio dell'8 agosto 2005. Gli argomenti dei medici di fiducia non appaiono pienamente convincenti

In ordine

2.1

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel merito

2.2

L’oggetto della lite é circoscritto alla questione dell’entità della rendita di invalidità e dell’IMI spettanti all’assicurata, nonché all’assunzione o meno dei costi della valutazione del Dr. __________.

Preliminarmente, questa Corte é però tenuta a esaminare se l’Istituto assicuratore era legittimato a negare la propria responsabilità relativamente all’infortunio del 9 gennaio 2010, oppure no.

2.3

Frattura della rotula sinistra in data 9 gennaio 2010: causalità con l’infortunio dell’8 agosto 2005?

2.3.1

Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).

2.3.2

Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale.

Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine).

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.3.3

Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.3.4

Dalle carte processuali si evince che l’Istituto resistente ha attribuito una rendita d’invalidità del 42% a far tempo dal 1° settembre 2009, un’indennità per menomazione all’integrità del 20% e negato l’assunzione dell’evento del 9 gennaio 2010, facendo capo ai pareri espressi al riguardo dai medici di __________ CO 1.

Nel rapporto del 20 maggio 2009 relativo alla chiusura del caso il Dr. __________, spec. FMH in chirurgia e medico __________ CO 1, dopo aver riassunto gli atti, le dichiarazioni dell’assicurata, lo stato generale e lo stato locale ha posto la seguente diagnosi principale e conclusione:

" (…)

D I A G N O S I

· Frattura pluriframmentaria esposta (di I° grado) del III° distale del femore sinistro, del tipo A3, senza infezione o deficit neuro-vascolare, lesione trattata cruentamente a varie riprese.

· Stato dopo contusione toracica/sternale e cardiaca, con passeggero versamento pleurico a destra.

· Contusione temporale sinistra.

· Ipoacusia binaurale.

(…)

Per quanto riguarda l'attività professionale, la signora RI 1i risulta nuovamente collocabile, per delle attività confacenti, anche nel ramo alberghiero, per cui viene dichiarata abile al lavoro nella misura massima possibile, dal 2.6.2009, per cui sarà preciso il nostro Servizio competente.

ESIGIBILITÀ DI LAVORO

Le seguenti considerazioni non tengono conto dei fattori costituzionali-morbose, come età, soprat­tutto biologica avanzata - fa stato un'età media di 40-43 anni -, pregressa lesione della cuffia dei rotatori a destra, rachialgia, insufficienza venosa cronica né dei fattori socio-economici (scolarità, motivazione, situazione sul mercato del lavoro).

Rispettando le limitazioni sotto-menzionate, la signora RI 1 può lavorare sull'arco di tutta la giornata, con rendimento del 100%, senza pause supplementari (oltre a quanto concesso ordinaria­mente dal datore di lavoro).

Idonee per l'assicurata sono delle attività (per rimanere nell'ambito dell'albergheria) in ricezione o telefonista (lingua madre tedesca, padroneggia bene l'italiano).

Sono da prendere in considerazione pure altre attività come ad esempio bigliettaia, operaia indu­striale (segnatamente per le mansioni di collaudo, controllo, assemblaggio ecc.).

In generale la signora RI 1, per le conseguenze infortunistiche può alzare dei pesi fino a 10, al massimo 15 kg, impiegando ambedue le braccia, fino all'altezza dei fianchi.

Può alzare dei pesi fino a un 5 - 7 kg, oltre l'altezza del petto.

L'assicurata può camminare o stare in piedi di fila per un 40 minuti, per cui sono idonee delle man­sioni che richiedono la stazione alternata o in parte seduta.

L'assicurata può salire le scale, ma non a pioli e non a carico di pesi supplementari.

Non sono idonei degli spostamenti regolari su terreno accidentato, mansioni da svolgere in posizione accovacciata o inginocchiata in modo duraturo.

L'assicurata può lavorare con il tronco chinato, con le mani sopra la testa, stare in equilibrio e guida­re normalmente dei veicoli motorizzati della categoria B.

Nessuna limitazione per quanto riguarda l'agibilità delle mani o la precisione dei movimenti di tutte le dita" (doc. 223, II° fascicolo).

Per quanto riguarda la valutazione della menomazione all’integrità il Dr. __________ ha giustificato al massimo un tasso del 5% (doc. 222, II° fascicolo).

Da parte sua la ricorrente ha prodotto un primo rapporto datato 27 ottobre 2009 del Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale dopo aver riassunto gli atti, le dichiarazioni della paziente, lo stato generale, lo stato locale e la radiologia ha così risposto alle domande del legale dell’assicurata:

" (…)

2.

Diagnosi

- Frattura pluri-frammentaria esposta del III distale del femore sinistro trattata cruentemente com deviazione assiale sul piano sagittale, patella baja e deficit muscolare residuali.

- Contusione temporale sinistra con distacco posteriore del corpo vitreo all'occhio sinistro.

- Non esclusi eventuali disturbi neuro-psicologici.

- Ipoacusia.

3.

Con riferimento alla problematica che ci occupa, quali sono i disturbi attualmente lamentati dalla signora RI 1? Reperto oggettivo e soggettivo. Quale è stata la loro evoluzione nell'ultimo anno?

- Persistenza di un dolore costante al ginocchio sinistro di intensità variabile, accentuato sotto sforzo, dal carattere tensionale con estensione alla coscia, poco gonfiore vesperale, talvolta leggero calore, con difficoltà agli spostamenti sulle scale, limitazioni in flessione, impossibilità a inginocchiarsi, sensazione di cedimento del ginocchio verso l'interno.

- Persistenza di disturbi locali all'altezza del bacino in corrispondenza della zona di prelievo dei trapianti ossei in caso di frizione locale dei vestiti.

- Difficoltà nel mantenimento di una posizione seduta a dipendenza del tipo di sedia con necessità di scaricare la coscia sinistra.

- Difficoltà nella elaborazione di situazioni stressanti, nella gestione simultanea di diversi compiti, rallentamento del passaggio mentale da una cosa all'altra, diminuzione della qualità comunicativa senza evidente flessione della concentrazione. - Talvolta disturbi transitori al rachide.

Oggettivamente zoppia di Trendelenburg e Duchenne a sinistra.

Deficit funzionale terminale in flessione ginocchio sinistro con scroscii articolari più marcati e mobilizzazione rotulea diminuita rispetto alla destra, da ambo i lati strutture legamentarie stabili con segni meniscali negativi.

Insufficienza della muscolatura gluteale e ipotrofia muscolare alla coscia sinistra.

Statica e funzione del rachide sul piano sagittale conservate, nessuna evidente insufficienza di rilievo della muscolatura paravertebrale lombare.

Zona d'irritazione medio-cervicale a destra, limitazione funzionale terminale in rotazione e latero­flessione del rachide cervicale.

Funzione delle spalle simmetrica, asimmetria manubrio sternale, cuffie dei rotatori pertinente, da ambo i lati pochi scroscii sotto-acromiali.

Esiti di recente contusione al III distale della gamba destra.

Radiologicamente frattura femorale consolidata con flexum di circa 200 del frammento distale, nessuna deviazione assiale di rilievo sul piano frontale. Evidente patella baja a sinistra. Da ambo i lati nessuna evidente alterazione artrosica di rilievo.

L'asimmetria della posizione rotulea appare in maniera chiara ed evidente confrontando tra di loro gli studi radiologici delle ginocchia sia in estensione, sia inflessione.

4.

I disturbi attualmente lamentati dalla signora RI 1 sono in nesso di causalità naturale con l'evento infortunistico dell'8.8.2005 ?

Si, ritengo esservi tuttora in nesso di causalità naturale con il grado della probabilità preponderante tra i disturbi accusati attualmente dalla signora RI 1 e l'evento infortunistico dell'8.8.2005.

5.

Vi sono fattori extra-infortunistici ?Quali? Quali conseguenze hanno?

La signora RI 1 presenta alcune affezioni di carattere morboso, senza relazione con l'evento infortunistico in parola.

Non ritengo tuttavia che questi fattori extra-infortunistici esercitino attualmente o abbiano esercitato in precedenza nessuna incidenza significativa sul decorso e/o sull'entità dei postumi infortunistici residuali.

6.

Dica se ritiene necessaria, attualmente o eventuale in futuro, una cura medica oppure speciali terapie. In caso affermativo quali? Quali spese si devono calcolare? È da prevedere un danno permanente o un peggioramento dell'attuale situazione? Il caso è da considerare stabilizzato?

Al momento attuale non ritengo esservi delle misure terapeutiche puntuali ragionevolmente esigibili suscettibili di incidere significativamente sul quadro complessivo di pertinenza infortunistica presentato dalla signora RI 1.

Entrano per contro in linea di conto la prosecuzione regolare delle misure attive rivolte al mantenimento del trofismo muscolare all'arto inferiore sinistro.

In funzione dell'ulteriore decorso non si escludono in futuro eventuali misure puntuali rivolte in particolare al ginocchio sinistro tenuto conto del disturbo assiale e della posizione rotulea: eventuale intervento sul tendine rotuleo, eventuale osteotomia di correzione assiale, eventuale protesi.

7.

Dica qual è la capacità lavorativa nell'ambito della sua attività lavorativa e di attività lavorative alternative? Il tutto sia in ambito LAINF. Per quali motivi?

L'attività di responsabile di sala in ambito alberghiero / ristorazione risulta essere medicalmente non più esigibile.

Nello svolgimento di attività adatte / medicalmente esigibili che rispecchino le limitazioni funzionali tuttora presentate dalla signora RI 1 dal punto di vista ortopedico e riconducibili all'evento infortunistico del 08.08.2005 ritengo sussistere un grado di inabilità lavorativa nell'ordine di grandezza del 30%

In qualità di casalinga ritengo sussistere una inabilità lavorativa nell'ordine di grandezza del 25%

8.

È d'accordo con le valutazione della CO 1 e con il rapporto finale del dr. __________?

In caso negativo, in cosa non concorda, e per quali motivi? La valutazione della CO 1 e dell'AI è completa ed esaustiva? In caso contrario, perché no?

- II dr. __________ non ha notato la presenza di una patella baja.

- Il dr. __________ ha fatto uso di una lunga perifrasi accuratamente scelta per descrivere una zoppia di Duchenne senza tenere conto della presenza pure di un Trendelenburg nel contesto di una ipotrofia della muscolatura all'arto inferiore sinistro.

- Non avendo riconosciuto la presenza della patella baja l'esigibilità ritenuta dal Dr. __________ non rispecchia le effettive limitazioni presentate dalla signora RI 1.

- Non avendo riconosciuto la presenza della patella baja e in considerazione degli indizi evocatori di un intento deliberato di minimizzare l'effettiva entità del quadro clinico non condivido la quantificazione dei postumi infortunistici.

- Nessuna apparente valutazione sull'eventuale presenza di disturbi neuro-psicologici con riferimento alla descrizione puntuale e precisa fatta dalla signora RI 1i.

9.

Dica a suo avviso a quanto ammonta la percentuale di indennità per menomazione dell'integrità (ritenuto che il dottor __________ la valuta al 5%...)

30%

Con riferimento alla tabella 5 estratto LAINF edizione suva 2000, in equivalenza a una gonartrosi di entità medio-grave, tenuto conto dell'ulteriore decorso ragionevolmente prevedibile con sufficiente attendibilità.

10.

Dica se siamo in presenza di un danno permanente, e ne specifichi la natura

Per quanto attiene all'aspetto ortopedico ritengo sussistere i seguenti postumi infortunistici:

- Stato dopo frattura pluri-frammentaria esposta del femore distale a sinistra, contusione toracica sternale, contusione temporale sinistra, contusione cardiaca.

- Osteosintesi a varie riprese del femore sinistro per delayed union. Ottenimento finale di una consolidazione completa della frattura con flessione del frammento distale di circa 20° e patella baja.

- Miatrofia arto inferiore sinistro con zoppia di Duchenne e Trendelenburg.

Tenendo conto dell'ulteriore potenziale decorso, ragionevolmente prevedibile con sufficiente attendibilità, in particolare lo sviluppo di una gonartrosi su sovraccarico patello-femorale, con riferimento alla tabella 5 estratto LAINF edizione Suva 2000, ritengo giustificato il riconoscimento di un'indennità per menomazione dell'integrità del 30% in equivalenza a una gonartrosi di medio-grave entità.

La presenza di una deviazione assiale sul piano sagittale e di una patella baja sono peraltro suscettibili di incidere pure sull'esito definitivo di una potenziale futura protesi del ginocchio sinistro. Questo dato di fatto giustifica il riconoscimento di una IMI superiore al 20% (…)" (doc. 241, II° fascicolo).

A seguito del secondo evento infortunistico occorso a RI 1 il 9 gennaio 2010 l’CO 1 ha sottoposto il caso alla valutazione del Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, il quale nel referto del 18 agosto 2010 si è così espresso in merito al nesso di causalità:

" (…)

Capacità funzionali, esigibilità, causalità tra infortuni (attrazione)

La patella baja può spiegare una difficoltà nell’inginocchiarsi con appoggio a sinistra ma non può sicuramente spiegare l'impossibilità riferita dall'assicurata. Qualsiasi lo stato clinico riferito, non si spiegano neanche le impossibilità a camminare sulla punta dei piedi o sui calcagni.

Il fatto che l'assicurata possa camminare un'ora e salire le scale a passi alternati dimostra chia­ramente che non vi è un' insufficienza quadricipitale. Questo significa per antonomasia che un ce­dimento al ginocchio sinistro non può essere dovuto allo stato sequelare dell'infortunio occorso l'otto agosto 2005. Per precisazione, l'insufficienza della muscolatura gluteale magari presente, non spiegandosi bene della patologia al ginocchio sinistro ma possibilmente da una patologia ex­tra infortunistica non investigata (coxartrosi), non può provocare un cedimento nel ginocchio. Rispetto alla necessità di due ore per vestirsi, pure il dott. __________ concorda con il dott. __________ che questo fatto non è spiegabile dagli esiti ortopedici al livello del femore sinistro.

Qualsiasi il rapporto medico considerato, si può quindi concludere che, in esiti dell'infortunio dell'otto agosto 2005, la signora RI 1 non presenta dolori necessitando una terapia specifica, che le sue capacità di deambulazione anche in modo prolungato (un'ora) sono chiaramente con­servate e che esse sono inferiori alle sue capacità di mantenere una posizione eretta (vedi rap­porto dott. __________).

Considerando quindi lo stato anatomico, rispettivamente radiologico e lo stato funzionale (basan­dosi sugli esami clinici a disposizione e i dati anamnestici) si può concludere di una parte che non esiste una probabilità preponderante perché la frattura rotulea subita il 9 gennaio 2010 sia da col­legare agli esiti di frattura femorale distale sinistra subita l'otto agosto 2005 (non debolezza mu­scolare) né che esista una limitazione di rendimento o di tempo di lavoro in un'attività adatta, ri­spettivamente nell'attività esercitata prima dell'infortunio dell'8 agosto 2005.

(…)

Conclusioni

Considerando lo stato funzionale e anatomico riferito da due esaminatori indipendenti in esiti dell'infortunio dell'otto agosto 2005 assicurato CO 1 da signora RI 1, non si può considerare che l'infortunio avendo provocato una frattura rotulea il 9 gennaio 2010 sia dovuto con probabilità preponderante allo stato sequelare del primo infortunio.

Considerando gli esiti ortopedici globali dell'infortunio dell'otto agosto 2005, la signora RI 1 è in grado di svolgere un'attività nei limiti dell'esigibilità definita, senza restrizione oraria o di ren­dimento.

Il tasso d'IMI ritenuto per i postumi infortunistici ortopedici dell'evento infortunistico occorso l'otto agosto 2005 è del 20%, questo tenuto conto di un eventuale peggioramento nello stato locale a medio o lungo termine" (doc. 260, II° fascicolo).

Nello scritto del 21 dicembre 2010 il Dr. __________ ha preso posizione sulla valutazione dell’INSAI. Egli ha in particolare rilevato:

" (…)

- I limiti dell'apprezzamento medico del dr. __________ del 18.8.2010 vengono dettati dal fatto di trovarsi di fronte a delle valutazioni specialistiche in parte contrastanti, senza possibilità di fare riferimento a un esame clinico personale in seguito a un nuovo evento infortunistico intercorrente con implicazione direzionale sullo stato di salute preesistente.

Dal lato pratico appare ciò malgrado evidente come il dr. __________ risulti essere stato chiaramente discreditato in quanto alla quantificazione della IMI.

- A causa della sua influenza direzionale sullo stato di salute preesistente, l'evento del 9.1.2010 non permette più di attendere l'ulteriore decorso per procedere in un secondo tempo, se del caso, a un adattamento della quantificazione della IMI, ritenuta al 20% da parte del dr. __________

Personalmente confermo la mia quantificazione al 30% in considerazione in particolare anche del fatto che la patella baja rappresenta un'ipoteca funzionale pure nel caso di impianto di una protesi. I fattori negativi ivi-connessi comprendono tra l'altro la persistenza della compromissione funzionale in flessione, il rischio accresciuto di frattura, la persistenza di una potenziale componente algica sotto carico di natura tendinotica, .... .

Per quanto attiene all'evento del 9.1.2010 posso esprimere le seguenti considerazioni:

- Il rapporto di audizione dell'1.3.2010 fa stato di un episodio di cedimento del ginocchio sinistro con caduta e contusione diretta del ginocchio sulle piastrelle.

Concretamente l'evento può quindi venir diviso in 3 momenti puntuali distinti:

- Il cedimento del ginocchio.

- La caduta.

- La contusione sulle piastrelle.

- Nell'apprezzamento medico del 18.8.2010 il dr. __________ ritiene che i postumi dell'evento infortunistico dell'8.8.2005 non possano aver condotto con il grado della probabilità preponderante al cedimento del ginocchio sinistro.

Su questo punto concordo personalmente con il dr. __________.

- La frattura della rotula è chiaramente riconducibile alla contusione diretta del ginocchio sulle piastrelle.

- L'intervento effettuato il 18.1.2010 ha comportato tuttavia non solo l'osteosintesi della frattura rotulea, ma anche una sutura transossea del legamento patellare in considerazione della impossibilità ad alzare la gamba sinistra tenuta in estensione.

Questo dato di fatto implica quindi che durante il movimento di flessione sotto carico del ginocchio, tra il cedimento e l'impatto sulla piastrella la signora RI 1 si è procurata una rottura / strappo del legamento patellare.

Lo strappo del legamento patellare e la successiva impossibilità di controllare attivamente il ginocchio, quindi di frenare / compensare la caduta, risultano essere imputabili alla patella baja, postumo dell'evento infortunistico dell'8.8.2005.

II processo biomeccanico comporta in particolare la messa sotto carico in trazione delle strutture legamentarie alterate / raccorciate dalla patella baja in presenza pure di una limitazione della flessione (anch'essa attribuibile alla patella baja).

Complessivamente:

- Cedimento del ginocchio non chiaramente attribuibile in misura perlomeno probabile ai postumi dell'evento infortunistico dell'8.8.2005.

- Rottura del ligamento rotuleo in relazione causale probabile preponderante con la patella baja e quindi con i postumi dell'evento infortunistico dell'8.8.2005.

- Frattura della rotula in relazione causale probabile preponderante con la rottura tendinea in considerazione dell'improvvisa impossibilità di controllare / frenare / attutire / compensare l'intensità dell'impatto con il suolo.

- In altri termini: in assenza di una patella baja, postumo dell'evento infortunistico del 8.8.2005, con probabilità preponderante la signora RI 1 non si sarebbe procurata la frattura rotulea" (doc. 269, II° fascicolo).

A sua volta il Dr. __________, il 1° febbraio 2010, ha fornito le seguenti spiegazioni:

" (…)

Rischio d'attrazione

Nella mia precedente valutazione, avevo considerato che questo rischio d'attrazione sarebbe potuto essere soltanto stabilito se fossero stati elementi probanti per ritenere un'insufficienza marcata dell'apparecchio estensore della gamba (muscolo quadricipite), essendo questa dia­gnosi l'unica capace di spiegare nella fattispecie con verosimiglianza preponderante il cedimen­to all'origine della caduta e della frattura rotulea. Questa sequenza dinamica, rispettivamente biomeccanica, è stata considerata per altro nello stesso modo dal dott. __________ nella sua ul­tima valutazione.

Non riprenderò tutti gli elementi già elencati nella mia prima valutazione ma ricorderò soltanto che, basandomi sugli elementi anamnestici (nessun'uso di bastone, nessun portamento d'orte­si, capacità di deambulazione prolungata conservata) e sugli elementi funzionali e anatomici ri­portati nelle valutazioni cliniche (forza del quadricipite a M5, assenza d'amiotrofia rilevante, e­stensione completa della gamba) ma anche considerando che, per cinque anni, tali episodi di cedimento non erano mai successi, avevo concluso che, con verosimiglianza preponderante, non si poteva ritenere un legame di causalità probabile, rispettivamente un rischio d'attrazio­ne, tra gli esiti dell'infortunio accaduto l'otto agosto 2005 e il cedimento al ginocchio sinistro, responsabile della caduta e, di conseguenza, della frattura patellare subita il 9 gennaio 2010.

In merito, non ho in fatti motivi per rivalutare la mia conclusione, giacché il dott. __________ concorda con me che i postumi dell'infortunio occorso l'otto agosto 2005 non spiegano in modo probabile il cedimento al ginocchio sinistro.

Tuttavia, attraverso un ragionamento magari un po' ermetico per il profano, egli stima che la caduta sarebbe dovuta ad una rottura del legamento rotuleo messo sotto tensione nel flettere il ginocchio, essa stessa rottura conseguenza della patella baja, sequela chiara e non contesta­ta dell'infortunio successo l'otto agosto 2005.

Per affermare questo, il dott. __________ si basa sul rapporto operatorio stabilito per l'interven­to del 18 gennaio 2010, in cui è scritto che è stato proceduto ad una "sutura del legamento pa­tellare transosseo.", ciò che implica, secondo lui, per forza una rottura del detto legamento, rottura che ha quindi causato la caduta, rispettivamente che non ha permesso di evitarla.

(…)

Caso specifico della signora RI 1

Nel caso della signora RI 1 la frattura presentata è stata una frattura rotulea polare infe­riore. In altre parole, la frattura corrispondeva per la sua parte distale ad un piccolo frammen­to osseo della punta della rotula. Si trattava quindi di una frattura difficile da fissare in modo solido, con necessità di aggiungere al montaggio osseo, cerchiaggi di protezione.

Infatti, non è stata da nessuna parte considerata la presenza di una rottura del tendine (o le­gamento) patellare. Semplicemente, vista la piccolezza del frammento osseo distale, l'unico modo per assicurare una solidità e stabilità del montaggio osteosintetico era di collegare il ten­dine patellare alla parte prossimale della frattura, o, in altre parole, di fare una sutura transos­sea di questo tendine prossimalmente alla frattura, onde diminuire la trazione su essa.

Quindi, scrivendo che era stato proceduto a la sutura transossea del legamento patellare, non è mai stato questione di una rottura tendinea in più della frattura rotulea ma è stato soltanto descritto una tappa normale della procedura chirurgica nel contesto fratturarlo.

Siccome c'è stata solo una frattura patellare inferiore distale in seguito alla caduta del 9 gen­naio 2010 e che non c'è stata una rottura spontanea del legamento rotuleo ad origine della ca­duta, come già considerato prima, non esiste un rischio d'attrazione tra i due infortuni.

Osservazioni finali

L'impossibilità da parte della signora RI 1 d'estendere la gamba dopo la caduta, non si spiega naturalmente da un'ipotetica e in fatti non avverata rottura tendinea ma semplicemente dalla frattura rotulea, ricordandosi che quest'osso fa parte del tendine distale del quadricipite.

L'argomento avanzato per giustificare un aumento del tasso d'IMI al 30%, da sapere che la pa­tella baja resterebbe problematica, pure dopo l'impianto di una protesi, non può essere condi­viso, poiché si potrebbe, come spesso si fa durante tale procedura, proseguire a un'osteotomia con spostamento della tuberosità tibiale anteriore, correggendo così indirettamente la posizio­ne rotulea.

Inoltre ricorderò che ho già largamente preso in considerazione nella mia stima del tasso d'IMI le possibilità di peggioramento dello stato attuale.

Finalmente appare chiaramente, paragonando le radiografie attuali e quelle eseguite prima del­la frattura rotulea, che vi è purtroppo, in conseguenza dell'intervento per frattura, un aggra­vamento della patella baja.

Conclusioni

Non esiste un rischio d'attrazione tra gli esiti dell'infortunio dell'otto agosto 2005 e l'infortunio occorso il 9 gennaio 2010, per i motivi già esposti nella mia valutazione del 18 agosto 2010 e ricordati qui sopra.

La caduta del 9 gennaio 2010 non è stata la conseguenza di una rottura del tendine rotuleo, poiché questa diagnosi non è mai stata posta.

Rispetto all'esigibilità, la capacità lavorativa e l'IMI per le conseguenze fisiche dell'infortunio occorso l'otto agosto 2005, non ho alcun motivo per modificare le mie conclusioni emesse nel mio primo apprezzamento medico del 18 agosto 2010" (doc. 272, II° fascicolo).

Il Dr. __________ ha replicato il 30 marzo 2011 come segue:

" II problema specifico presentato dalla signora RI 1 non risiede in ambito semantico-anatomo­lessicologico, così come presentato dal dr. __________ nell'apprezzamento medico dell'1.2.201 l. Si tratta per contro di una questione di chiara natura bio-meccanica.

La limitazione funzionale in flessione del ginocchio sinistro viene ricondotta (pure dal dr. __________) alla presenza di una patella baja. Questa rappresenta la conseguenza di un raccorciamento e/o della perdita delle proprietà strutturali fibro-elastiche in seguito a delle alterazioni cicatriziali delle strutture infra-patellari tra cui in primo luogo il legamento rotuleo.

Un movimento di flessione forzata oltre i limiti concessi dalla patella baja in seguito all'improvviso carico non controllato dell'intero peso corporeo sul ginocchio in flessione a causa del cedimento della gamba, è suscettibile di generare delle forze di entità tale da condurre alla rottura di strutture tendinee, rispettivamente di strutture ossee in corrispondenza delle inserzioni tendinee (polo inferiore della rotula).

Questi stessi meccanismi di lesione si trovano per esempio all'origine di rotture dei legamenti crociati, dei legamenti collaterali alle ginocchia, alle caviglie, ....

Nel caso specifico della signora RI 1, l'esistenza / la conseguenza del rischio d'attrazione sussiste quindi nell'evidenza che in presenza di una funzione completa in flessione del ginocchio sinistro e di proprietà strutturali fibro-elastiche normali del ligamento rotuleo (in assenza quindi di postumi infortunistici attribuibili alla patella baja) con probabilità per lo meno preponderante non sarebbero state esercitate all'altezza del legamento rotuleo, rispettivamente dell'inserzione legamentaria al polo inferiore della rotula, delle forze di entità tale da condurre a una rottura del legamento, rispettivamente a una frattura in corrispondenza dell'inserzione osteo-legamentaria” (doc. 290, II° fascicolo).

Infine, il Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica dell’CO 1, nel rapporto del 19 luglio 2011 ha anch’egli preso posizione:

" (…)

2.

Unfall vom 09.01.2010 und zur Frage des Unfalles aus Adäquanz (rischio di attra­zione)

Dieser Tiefstand der Kniescheibe dürfte auch mit ein Grund gewesen sein weshalb es beim Ein­knicken oder beim Auftreffen auf den Badezimmerboden am 09.01.2010 zu einer Querfraktur bzw. Y-förmigen Fraktur an der distalen Patella gekommen ist. Die Fraktur konnte anatomisch reponiert und mit einer Schraube fixiert werden, gesichert durch eine Cerclage mit PDS. Dass eine einzelne Schraube genügt hat um den axialen Zug an der Patella zu neutralisieren spricht dafür, dass die Fraktur wahrscheinlich zu einem wesentlichen Teil durch Flexionskräf­te/Biegungsmoment, das heisst durch Abknicken, und nicht durch Zug am Streckapparat ent­standen ist. Dies ist klar dem Tiefstand der Patella anzulasten.

__________ hat am 01.02.2011 zudem ausführlich und richtig dargelegt, dass es sich um eine Fraktur im Bereich der Patellaspitze und nicht etwa um eine Ruptur eines geschwächten Liga­mentum patellae (Patellarsehne) - namentlich nicht im Sinne eines Unfalles oder einer Verlet­zung aus Adäquanz (rischio di attrazione) zum Unfall vom 10.08.2005 - gehandelt hat. Die An­nahme von Dr. __________, dass das Verletzungsmuster bei einem intakten Knie (ohne Patella baja) und ohne Einschränkung der Beugefähigkeit ein anderes gewesen wäre, ist ebenfalls rich­tig. Dies betrifft aber lediglich Auswirkungen des Unfalles/Sturzes vom 09.01.2010, jedoch nicht dessen Ursache/Anlass. __________ hat ausführlich dargelegt, dass die Ursache respektive der Anlass für das Ereignis vom 09.01.2010 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht der Fol­gezustand der Verletzung vom 10.05.2008 gewesen ist; namentlich konnte eine spontane Rup­tur des Ligamentum patellae als Anlass für den Sturz ausgeschlossen werden. Somit kann nicht von einem Unfall aus Adäquanz (rischio di attrazione) ausgegangen werden.

Andererseits kann übereinstimmend mit __________ und Dr. __________ davon ausgegangen werden, dass das Verletzungsmuster beim Sturz am 09.01.2010 durch den Tiefstand der Patella geprägt worden ist. Zu einer relevanten bleibenden Störung hat dies aber wahrscheinlich nicht geführt, da das Ligamentum patellae mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch die Siche­rungsnaht (Cerclage) nicht weiter verkürzt wurde und die Patella mit grosser Wahrscheinlichkeit anatomisch ausgeheilt ist. Eine Beeinflussung des zeitlichen Ablaufes der Progression der Knie­gelenksarthrose durch das Ereignis vom 09.01.2010 ist aber, wie Dr. __________ dargelegt hat, dennoch möglich" (doc. 293, II° fascicolo).

Da ultimo il Dr. __________ nello scritto del 4 agosto 2011 ha ulteriormente precisato:

" (…)

- Sulla base di quanto precede traspare in maniera evidente come il rapporto dell'esame medico-__________ di chiusura del 20.5.2009 era

- incompleto in quanto non considerava l'insieme dei problemi potenzialmente riconducibili all'evento infortunistico dell'8.8.2005;

- incompleto/(eventualmente errato) in quanto non riporta (poiché non diagnosticato) un postumo infortunistico rilevante quale la patella baia;

- forviante in quanto fa uso di perifrasi per descrivere senza nominare l'effettivo stato funzionale, rispettivamente l'effettiva caricabilità dell'arto inferiore sinistro della signora RI 1 (zoppia di Duchenne confermata pure dal Dr. __________);

- errato in quanto alla quantificazione della IMI con correzione significativa da "massimo 5%" al "20%" anche considerando la valutazione espressa dalla CO 1 nell'apprezzamento medico del 18.8.2010, più bassa rispetto a quella che personalmente ritengo giustificata.

In considerazione di quanto precede a proposito del tenore del rapporto dell'esame medico­ __________ del 20.5.2009 reputo lecito porsi la domanda sull'effettiva attendibilità delle limitazioni espresse nella determinazione della esigibilità. Ciò malgrado le considerazioni espresse in questo rapporto vengono riprese in maniera acritica e senza entrare nel merito delle obiezioni espresse da parte mia nel rapporto del 27 ottobre 2009 sia dal Dr. __________ nell'apprezzamento medico del 18.08.2010 sia nella decisione su opposizione del 25.07.2011, pag 6. Si tratta in particolare di considerare il fatto che la posizione bassa della rotula non permette uno scarico completo del compartimento anteriore del ginocchio né con la gamba tesa (come generalmente è il caso in condizioni anatomiche normali), né con la gamba flessa e tanto meno agli spostamenti anche su superfici piane e regolari. Questo dato di fatto si ripercuote quindi pure sullo svolgimento di attività lavorative leggere in posizione prevalentemente sedentaria, anche in caso di possibilità di stendere la gamba sotto il piano di lavoro oppure con l'adozione di una sedia adatta.”

(…)

Nell'apprezzamento del 19.7.2011 il dr. __________ ritiene tra l'altro le seguenti considerazioni (libera traduzione): "la patella baja è suscettibile di rappresentare una concausa del fatto che in occasione del cedimento oppure nella collisione sul pavimento del bagno il 9.1.2010 si sia prodotta una frattura della rotula distale"; il fatto che una sola vite sia sufficiente a neutralizzare la tensione assiale sulla rotula è indicatore del fatto che la frattura sia insorta prevalentemente in seguito a delle forze, rispettivamente a un momento di flessione e non a causa della tensione sull'apparato estensore. Questo dato di fatto deve essere messo chiaramente a carico della posizione bassa della rotula"; "si è trattato di una frattura in corrispondenza dell'apice della patella e non di una rottura delle strutture legamentarie indebolite"; "il tipo di lesione sarebbe stato diverso in presenza di un ginocchio intatto senza patella bassa e senza limitazione della capacità di flessione"; "il tipo di lesione nella caduta del 9.1.2010 è stato coniato ("geprägt") dalla posizione bassa della rotula".

Con riferimento a queste considerazioni risulta confermata l'evidenza che la patella baja, conseguenza dell'evento infortunistico dell'8.8.2005 ha esercitato un ruolo assolutamente predominante non tanto sul cedimento del ginocchio avvenuto il 9.1.2010 (peraltro forse neppure di natura infortunistica) ma soprattutto e in particolare sulla frattura rotulea con successiva caduta e contusione. In questo contesto l'eventuale influenza di ulteriori potenziali fattori corrisponderebbe unicamente a delle concause più che remote.” (doc. C).

2.4

Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).

L’Alta Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici delll’INSAI hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).

In una sentenza pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, neppure il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti. Al riguardo l'Alta Corte ha in particolare sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4

Auch wenn die Rechtsprechung den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen stets Beweiswert zuerkannt hat, so ist doch zu betonen, dass ihnen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten zukommt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c S. 160 ff.). So hat die Rechtsprechung bezüglich Gerichtsgutachten ausgeführt, das Gericht weiche "nicht ohne zwingende Gründe" von den Einschätzungen des medizinischen Experten ab (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352 f.). Auch der EGMR hat diesbezüglich erwogen, der Meinung eines von einem Gericht ernannten Experten komme bei der Beweiswürdigung vermutungsweise hohes Gewicht zu (Urteile Sara Lind Eggertsdóttir gegen Island vom 5. Juli 2007, 31930/04, § 44 und Shulepova gegen Russland vom 11. März 2009, 34449/03, § 62). Hinsichtlich von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden, Gutachten externer Spezialärzte wurde festgehalten, das Gericht dürfe diesen Gutachten vollen Beweiswert zuerkennen, solange "nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit" der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb S. 353 mit weiteren Hinweisen). Zur Frage der Berichte und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen wurde der Grundsatz betont, wonach ein Anstellungsverhältnis dieser Person zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen lässt (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 ff.). Auch aus Art. 6 Abs. 1 EMRK folgt nicht, dass solche Stellungnahmen in jedem Fall unbeachtlich wären (erwähntes Urteil des EGMR Sara Lind Eggertsdóttir gegen Island vom 5. Juli 2007, 31930/04, § 51). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 122 V 157 E. 1d S. 162 f.).

4.5

Aus dem Grundsatz der Waffengleichheit folgt das Recht der versicherten Person, mittels eigener Beweismittel die Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen in Zweifel zu ziehen. Diese von der versicherten Person eingereichten Beweismittel stammen regelmässig von behandelnden Ärztinnen und Ärzten oder von anderen medizinischen Fachpersonen, die in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen. Da sich die behandelnden Ärztinnen und Ärzte zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben, verfolgen deren Berichte nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a S. 352. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen), wird im Streitfall eine direkte Leistungszusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte denn auch kaum je in Frage kommen.

4.6

Diese Erfahrungstatsache befreit das Gericht indessen nicht von seiner Pflicht zu einer korrekten Beweiswürdigung, bei der auch die von der versicherten Person aufgelegten Berichte mitzuberücksichtigen sind. Diese sind daraufhin zu prüfen, ob sie auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststellungen versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte wecken. Es würde einen Verstoss gegen die Waffengleichheit und somit eine Verletzung von Art. 6 Abs. 1 EMRK bedeuten, die Eignung der Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte zur Weckung derartiger Zweifel von letztlich unerfüllbaren Anforderungen abhängig zu machen. Wird die Schlüssigkeit der Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen durch einen nachvollziehbaren Bericht eines behandelnden Arztes in Zweifel gezogen, so genügt deshalb der pauschale Hinweis auf dessen auftragsrechtliche Stellung nicht, um solche Zweifel auszuräumen. Ebenfalls kann nicht bloss darauf verwiesen werden, diese Berichte erfüllten die Anforderungen an Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 nicht oder nur unvollständig. Damit die versicherte Person eine vernünftige Chance hat, ihre Sache dem Gericht zu unterbreiten, ohne gegenüber dem Versicherungsträger klar benachteiligt zu sein (E. 4.3.1 in fine), darf bei Bestand solcher Zweifel nicht aufgrund der von der versicherten Person aufgelegten Berichte einerseits und den versicherungsinternen medizinischen Berichten andererseits eine abschliessende Beweiswürdigung vorgenommen werden. Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht vielmehr entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (E. 4.4 in fine)." (cfr. DTF 135 V 465).

(Sul tema, vedi pure la STF 8C_859/2009 dell’11 novembre 2009, consid. 4 e la STF 8C_552/2009 dell'8 aprile 2010, consid. 5.3-5.4)

2.5

Chiamato a pronunciarsi, nel caso presente il TCA ritiene che la documentazione agli atti non gli consenta né di ammettere né di escludere, con la necessaria tranquillità, che l’evento del 9 gennaio 2010 costituisca una conseguenza naturale dell’infortunio occorso alla ricorrente l’8 agosto 2005.

In particolare, gli argomenti utilizzati dai medici di fiducia dell’amministrazione, non appaiono pienamente convincenti nella misura in cui trovano una solo parziale conferma nella documentazione agli atti.

Questo TCA ritiene che nella fattispecie non ci si possa fondare esclusivamente sulle risultanze mediche agli atti in quanto vi è più di un dubbio a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti, in particolare per quanto riguarda la perizia del Dr. __________, sulla base della quale il Dr. __________ è parzialmente giunto alle proprie conclusioni.

Nella prima valutazione svolta dall’CO 1, in data 20 maggio 2009, ad opera del Dr. __________ veniva posta la diagnosi principale di “Frattura pluriframmentaria esposta (di I° grado) del III° distale del femore sinistro, del tipo A3, senza infezione o deficit neuro-vascolare, lesione trattata cruentemente a varie riprese. Stato dopo contusione toracica/sternale e cardiaca, con passeggero versamento pleurico a destr. Contusione temporale a sinistra. Ipoacusia binaurale”. A mente del primo perito l’assicurata è abile in misura piena (100%) in attivata adeguate e - a suo parere - risulta giustificata un’IMI del 5%.

Nella valutazione del medico curante Dr. __________, datata 27 ottobre 2009, dunque antecedente al secondo infortunio, veniva già posta una diagnosi differente indicando una “Frattura pluriframmentaria esposta del III° distale del femore sinistro trattata cruentamente con deviazione assiale sul piano sagittale, patella baja e deficit muscolari residuali. Contusione temporale sinistra con distacco posteriore del corpo vitreo all’occhio sinistro. Non esclusi eventuali disturbi neuro-psicologici. Ipoacusia” (doc. la sottolineatura è del redattore).

In particolare il Dr. __________ ha evidenziato che il Dr. __________ “non ha notato la presenza di una patella baja” e dunque – sempre secondo il medico curante – l’esigibilità indicata dal perito non rispecchia le effettive limitazioni di RI 1. Secondo il Dr. __________ l’assicurata è inabile al 30% in attività adeguata (25% quale casalinga) e l’IMI è da fissare al 30% (doc. 241, II° fascicolo).

Nei successivi esami peritali del Dr. __________ del 18 agosto 2010 e del 1° febbraio 2011 il perito dell’CO 1 ha indicato chiaramente di non aver più visitato l’assicurata e di essersi fondato principalmente sui referti del Dr. __________ e del Dr. __________ visto che “…avevo alla mia disposizione due valutazioni caratterizzate dalla loro qualità e dalla loro completezza nonché dalla loro alta concordanza rispetto agli elementi oggettivi” (doc. 260, 272, II° fascicolo).

Se vi è convergenza di vedute tra il Dr. __________ e il Dr. __________ sulla presenza della patella baja all’origine della limitazione funzionale in flessione del ginocchio sinistro (cfr. rapporto del 18 agosto 2010 dell’CO 1, pag. 4 “In effetti, vi è, come l’ha evidenziato il dott. __________, una chiara patella baja di cui l’eziologia è chiaramente iatrogena, rispettivamente conseguenza degli interventi ripetuti e del conseguente ritardo nella mobilitazione del ginocchio sinistro”), non si può dire altrettanto sulla questione del nesso di causalità tra la frattura della rotula del 9 gennaio 2010 e gli esiti della frattura femorale distale sinistra dell’8 agosto 2005.

Nel primo referto peritale del 18 agosto 2010 il Dr. __________ ha evidenziato che non vi è un’insufficienza quadricipitale e di conseguenza un cedimento del ginocchio sinistro non può essere ricondotto alle conseguenze dell’infortunio dell’8 agosto 2005 (doc. 260, pag. 6).

Il Dr. __________ ritiene invece che durante il movimento di flessione sotto carico del ginocchio, tra il cedimento e l'impatto sulla piastrella l’assicurata si è procurata una rottura / strappo del legamento patellare. “Lo strappo del legamento patellare e la successiva impossibilità di controllare attivamente il ginocchio, quindi di frenare / compensare la caduta, risultano essere imputabili alla patella baja, postumo dell'evento infortunistico dell'8.8.2005. II processo biomeccanico comporta in particolare la messa sotto carico in trazione delle strutture legamentarie alterate / raccorciate dalla patella baja in presenza pure di una limitazione della flessione (anch'essa attribuibile alla patella baja)” (doc. 269, pag. 2).

Lo specialista interpellato dall’assicurata ha quindi concluso indicando, nel complesso, che la rottura del ligamento rotuleo è in relazione causale probabile preponderante con la patella baja e quindi con l’evento infortunistico dell’8 agosto 2005. La frattura della rotula è anch’essa in relazione causale probabile preponderante con la rottura tendinea in considerazione dell’improvvisa impossibilità di controllare / frenare / attutire / compensare l’intensità dell’impatto con il suolo (doc. 269, pag. 2).

Il 4 agosto 2011 il Dr. __________ ha sottolineato ancora che “la patella baja, conseguenza dell'evento infortunistico dell'8.8.2005 ha esercitato un ruolo assolutamente predominante non tanto sul cedimento del ginocchio avvenuto il 9.1.2010 (peraltro forse neppure di natura infortunistica) ma soprattutto e in particolare sulla frattura rotulea con successiva caduta e contusione” (doc. C, pag. 3).

Nella valutazione del 1° febbraio 2010 il perito dell’ICO 1 ha concluso che essendoci stata solo una frattura patellare inferiore distale, in seguito alla caduta del 9 gen­naio 2010, e non una rottura spontanea del legamento rotuleo ad origine della ca­duta, non esiste un rischio d'attrazione tra i due infortuni (doc. 272, pag. 4).

Tuttavia, contrariamente a quanto sostiene il medico dell’CO 1, secondo il Dr. __________ un movimento di flessione forzata oltre i limiti concessi dalla patella in seguito al carico non controllato del peso corporeo sul ginocchio in flessione è suscettibile di generare forze tali da condurre alla rottura di strutture tendinee.

Nel caso specifico secondo il medico curante “in presenza di una funzione completa in flessione del ginocchio sinistro e di proprietà strutturali fibro-elastiche normali del ligamento rotuleo (in assenza quindi di postumi infortunistici attribuibili alla patella baja) con probabilità per lo meno preponderante non sarebbero state esercitate all’altezza del legamento rotuleo, rispettivamente dell’inserzione legamentaria al polo inferiore della rotula, delle forze di entità tale da condurre a una rottura del legamento, rispettivamente a una frattura in corrispondenza dell’inserzione osteo-legamentaria” (doc. 32, III° fascicolo).

Da ultimo anche il perito dell’CO 1, Dr. __________, interpellato in data 19 luglio 2011 non esclude che la patella baja sia all’origine della caduta sul pavimento del bagno il 9 gennaio 2010: “Dieser Tiefstand der Kniescheibe dürfte auch mit ein Grund gewesen sein weshalb es beim Ein­knicken oder beim Auftreffen auf den Badezimmerboden am 09.01.2010 zu einer Querfraktur bzw. Y-förmigen Fraktur an der distalen Patella gekommen ist. Die Fraktur konnte anatomisch reponiert und mit einer Schraube fixiert werden, gesichert durch eine Cerclage mit PDS. Dass eine einzelne Schraube genügt hat um den axialen Zug an der Patella zu neutralisieren spricht dafür, dass die Fraktur wahrscheinlich zu einem wesentlichen Teil durch Flexionskräf­te/Biegungsmoment, das heisst durch Abknicken, und nicht durch Zug am Streckapparat ent­standen ist. Dies ist klar dem Tiefstand der Patella anzulasten” (doc. 293, III° fascicolo).

Chiamato a pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale ritiene di non potersi senz’altro fondare sull’opinione dei medici __________. In effetti, già alla lettura di tali certificazioni emergono degli importanti dubbi ai sensi della giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, queste perplessità sono ulteriormente avvalorate da elementi di valutazione che risultano dalla restante documentazione medica agli atti, in particolare dalle refertazioni del medico curante specialista Dr. __________.

2.6

In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,9C_85/2009)." (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) é libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471)." (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)

Nella presente fattispecie, a mente del TCA sono realizzati i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465).

In particolare, andrà approfondita la questione del nesso di causalità tra la frattura alla rotula sinistra occorsa all’assicurata in data 9 gennaio 2010 e l’infortunio dell’8 agosto 2005.

Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.6., si giustifica quindi l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre un approfondimento specialistico a livello universitario volto a chiarire l’aspetto relativo al nesso di causalità tra l’evento infortunistico del 9 gennaio 2010 e l’infortunio dell’8 agosto 2005 e, sulla base delle relative risultanze, decidere di nuovo in merito all’estensione delle prestazioni a titolo di spese di cura e delle indennità giornaliere, nonché l’importo della rendita d’invalidità e all’entità dell’IMI spettanti a RI 1 e i costi di valutazione del Dr. __________.