Due incidenti stradali (tamponamenti) con trauma distorsivo cervicale. Dichiarata estinta causalità naturale tra disturbi cervicali e infortunio. Negata eziologia infortunistica a disturbi polso dx e spalla dx. Negato il diritto all'IMI e a ulteriori prestazioni di cura medica

In ordine

2.1

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel merito

2.2

Diritto all’indennità per menomazione all’integrità

2.2.1

Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.

Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.

Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.

Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).

2.2.2

L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.

In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).

La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).

2.2.3

Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.

Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.

Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).

Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).

La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).

Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).

Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).

Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.

Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per

menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).

2.2.4

L’INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.

Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).

Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).

2.2.5

Il diritto all’IMI presuppone che, al momento in cui lo stato di salute infortunistico si é stabilizzato, sussista un danno, importante e durevole, che si trova in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con l’evento assicurato.

L’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b).

Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).

2.2.6

Nella concreta evenienza, l’amministrazione ha negato il diritto a ulteriori prestazioni assicurative (dunque, implicitamente, anche all’IMI), in quanto, a suo avviso, il danno alla salute presentato da RI 1 non avrebbe più costituito una conseguenza naturale del sinistro dell’agosto 2010 e/o di quello del gennaio 2011 (cfr. doc. A1, p. 4s.).

Dalle tavole processuali emerge che, a seguito dei due infortuni, l’assicurata ha reliquato disturbi a livello del rachide cervicale, della spalla e del polso destro (cfr. doc. 3/5, p. 7s. e doc. 5/12).

Alla colonna cervicale, l’esame di RMN del 19 ottobre 2010 ha mostrato la presenza di diffuse alterazioni artrosiche disco somatiche e uncosomatiche con restringimento foraminale (cfr. doc. 5/5). La TAC eseguita il 25 gennaio 2011 ha evidenziato, sempre a livello del rachide cervicale, dei “diffusi fenomeni degenerativo-artrosici con fenomeni di vacuum discale. Il muro posteriore é in asse. Non evidenti fratture.” (doc. XVI 3).

Per quanto riguarda il polso destro, la ricorrente soffre di una sindrome del tunnel carpale (cfr. doc. 5/10 e doc. 2/6).

Infine, alla spalla destra, ella é portatrice di un’artrosi acromio-clavicolare con rottura transmurale del sovraspinato e fissura almeno parziale dell’infraspinato e del muscolo deltoide (referto artro-RMN del 12 aprile 2011 - doc. 2/2).

Nel corso del mese di aprile 2012, l’assicurata é stata periziata dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, per conto dell’assicuratore convenuto.

Dal relativo referto, datato 9 luglio 2012, risulta che l’esperto consultato dall’amministrazione ha diagnosticato una lieve cervicalgia cronica su base di un’uncartrosi C2-C3, C3-C4 e artrosi disco- e uncosomatiche C4-C5, C5-C6 con moderato restringimento foraminale C5-C6 a destra, dei disturbi funzionali della spalla destra su base di rottura transmurale subtotale del muscolo sovraspinato e fissura parziale del tendine del muscolo infraspinato e fissure del muscolo deltoide, il tutto in stato dopo colpo di frustra cervicale il 20 agosto 2010 e il 25 gennaio 2011, nonché una sindrome del tunnel carpale a destra (cfr. doc. 3/5, p. 7s.).

Chiamato a pronunciarsi sull’aspetto eziologico, il dott. __________ ha sostenuto che, a livello del rachide cervicale, i sinistri assicurati hanno causato un peggioramento soltanto transitorio del preesistente stato morboso, con lo status quo sine raggiunto, al più tardi, a decorrere dal 1° aprile 2012, mentre che i disturbi alla spalla e al polso destro non si sono mai trovati in una relazione causale naturale con i medesimi eventi (cfr. doc. 3/5, p. 9).

2.2.7

Trattandosi dei disturbi cervicali, attentamente vagliato l’insieme della documentazione medica agli atti, questo Tribunale ritiene che il parere espresso al riguardo dal chirurgo dott. __________, possa validamente costituire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.

Il TCA rileva in effetti che la conclusione a cui é pervenuto lo specialista interpellato dall’assicuratore resistente é conforme alla dottrina medica dominante, secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali; si veda pure E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985).

Questa tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza. In effetti, secondo il Tribunale federale, un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale, precedentemente asintomatico, cessa di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno (cfr. SVR 2009 UV n 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1,8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3,8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3).

Un aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46s.).

È inoltre utile segnalare che, in una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002, il TFA ha precisato che, nell'ambito dell'apprezzamento delle prove fondato sul criterio della verosimiglianza preponderante, possono essere presi in considerazione dei principi basati sull'esperienza medica, a condizione che essi riflettano l'opinione dominante.

Sempre secondo l’Alta Corte, ciò deve valere in particolare per la dimostrazione del raggiungimento dello status quo sine.

Nella presente fattispecie, la RMN del 19 ottobre 2010 e la TAC del 25 gennaio 2011 hanno consentito di escludere la presenza di lesioni morfologiche di natura traumatica. Questi due accertamenti hanno per contro mostrato delle rilevanti alterazioni degenerative plurisegmentarie (cfr. doc. 5/5 e doc. XVI 3).

Quanto precede permette al TCA di concludere che i reperti degenerativi oggettivati grazie alle indagini diagnostiche compiute, non possono essere state causate dall’evento traumatico del 20 agosto 2010. Non é infatti plausibile che le alterazioni in questione si siano sviluppate nel breve volgere di due mesi (dal 20 agosto al 19 ottobre 2010). Del resto, la loro preesistenza al sinistro dell’agosto 2010 é stata ammessa anche dal neurologo dott. __________, privatamente consultato dall’assicurata nel mese di gennaio 2011 (cfr. doc. 5/10, p. 2: “Le indagini complementari hanno evidenziato una sottogiacente problematica degenerativa del rachide cervicale preesistente, …” - il corsivo é del redattore).

A maggior ragione, le alterazioni in questione non possono essere imputate al secondo evento traumatico occorso all’insorgente, considerato che esse sono addirittura preesistenti a quello dell’agosto 2010.

D’altro canto, nessuno pretende che la documentazione radiologica dimostrerebbe l’insorgenza di un peggioramento direzionale ai sensi della giurisprudenza citata in precedenza.

Ne consegue che gli infortuni assicurati possono tutt’al più avere aggravato transitoriamente il preesistente stato (morboso) del rachide cervicale.

Secondo la dottrina medica e la giurisprudenza citate in precedenza, le conseguenze di un infortunio che ha interessato la colonna vertebrale si estinguono - in assenza di fratture traumatiche dei corpi vertebrali oppure di lesioni strutturali al rachide -, trascorsi 3-4 mesi, rispettivamente 6-9 mesi, al massimo un anno, in presenza di preesistenti alterazioni degenerative.

In concreto, alla luce di questi principi, l’amministrazione era legittimata a ritiene che, al momento della chiusura del caso, trascorso un periodo di 19, rispettivamente 14 mesi, le conseguenze dei due infortuni a livello cervicale si erano estinte, avendo RI 1 ritrovato lo status quo sine.

La giurisprudenza sviluppata nella DTF 117 V 359 relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109, risulta peraltro qui inapplicabile già per il solo fatto che, al momento della chiusura del caso, l’insorgente non presentava il relativo quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b: diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.). Essa lamentava per contro dei disturbi ben circoscritti, puntuali, ossia dei dolori coinvolgenti la colonna cervicale e l’arto superiore destro.

Per il danno esistente alla colonna cervicale, l’assicurata non ha pertanto diritto a un’IMI.

2.2.8

A livello del polso destro, RI 1 soffre di una sindrome del tunnel carpale, patologia diagnosticata, per primo, dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, a margine del consulto del 3 dicembre 2010 (cfr. doc. 5/6, p. 2).

Nel mese di marzo 2011, l’assicurata ha privatamente consultato al riguardo il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano.

Nel suo relativo referto, questo sanitario ha evidenziato le difficoltà a pronunciarsi sull’eziologia della patologia in questione, precisando che “se già si vuol trovare un nesso di causalità bisognerebbe pensare ad un trauma del polso a destra con una iperestensione e una relativa irritazione dei tendini flessori con compressione del nervo mediano nel canale del carpo. Tale incidente non é però dichiarato dalla paziente. D’altra parte, capisco l’Assicurazione poiché gran parte delle donne dopo il periodo della manopausa soffrono di una compressione del nervo mediano. Chiaramente capisco anche la paziente che prima dell’incidente non aveva nessun disturbo e dopo l’incidente, oltre ai disturbi legati al trauma di decelerazione, ha anche quelli legati alla compressione del nervo mediano nel canale del carpo. Il tutto lo si potrebbe vedere anche nel contesto di un double-crush ovverosia su un tronco nervoso che é asintomatico se vi é una sola irritazione e diventa sintomatico quando il tronco nervoso viene irritato in due punti poiché vi é un involontario abbassamento della soglia del dolore.” (doc. XVI 1).

Alla luce di quanto precede, questo Tribunale non vede motivi imperativi per discostarsi dalla valutazione del medico fiduciario della CO 1, il quale ha negato l’eziologia traumatica ai disturbi localizzati al polso destro (cfr. doc. 3/5, p. 9).

Nemmeno le considerazioni espresse dal chirurgo della mano dott. __________ consentono al TCA di ritenere accertato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, l’esistenza di un legame causale naturale tra gli infortuni assicurati e la diagnosticata sindrome del tunnel carpale.

Del resto, nel caso di specie, non si ritrova nessuna delle cause che, in base alla pubblicazione del dott. W. Vogt, Syndrome du canal carpien, Pubbl. INSAI 1998, potrebbero giustificare un’eziologia infortunistica (frattura distale del radio, frattura delle ossa del carpo, lussazione o sublussazione delle ossa del carpo, sindrome acuta del tunnel carpale dopo schiacciamento delle parti molli e bruciature dell’avambraccio distale, algodistrofia dopo frattura).

Con riferimento a quanto dichiarato dal dott. __________ (“Chiaramente capisco anche la paziente che prima dell’incidente non aveva nessun disturbo e dopo l’incidente, (…), ha anche quelli legati alla compressione del nervo mediano nel canale del carpo.”), é utile segnalare che, secondo la giurisprudenza federale, l’argomento da lui sollevato é insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …“).

Nemmeno la sindrome del tunnel carpale può quindi giustificare il riconoscimento di un’IMI all’assicurata.

2.2.9

Per quanto concerne la spalla destra, questa Corte osserva che, con rapporto del 9 maggio 2011, la dott.ssa __________ __________, spec. FMH in medicina generale, ha sostenuto che ”la lesione della cuffia rotatoria é avvenuta a seguito del primo infortunio.” (doc. 5/12, p. 2 - il corsivo é del redattore).

Dalle tavole processuali emerge, in effetti, che disturbi alla spalla destra erano già presenti antecedentemente all’evento traumatico del gennaio 2011 (si veda, in questo senso, il rapporto 3 dicembre 2010 del dott. M__________: “sospetto componente ortopedica nella spalla destra”).

D’altro canto, con certificazione del 9 febbraio 2012, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha sostenuto che “il nesso causale tra l’evento infortunistico e la lesione tendinea diagnosticata é dato dal fatto che prima degli incidenti della circolazione non aveva alcun sintomo a livello delle spalle e secondo che é anche ben riconosciuto che un trauma diretto violento, come l’assicurata ha subito, può portare ad una lesione della cuffia dei rotatori.” (doc. 5/13).

Il TCA prende atto di quanto dichiarato dal dott. __________ ma osserva che dalla documentazione agli atti non emergono elementi in base ai quali, in occasione dell’incidente della circolazione del 20 agosto 2010 (né, d’altronde, di quello del 25 gennaio 2011), RI 1 avrebbe subito un trauma diretto alla spalla destra.

Dal referto 20 agosto 2010 del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di __________ risulta che l’assicurata lamentava dolore nella regione cervicale caudale e che, per contro, ella non presentava “… deficit di forza o sensibilità dei 4 arti, riflessi osteo-tendinei normali.”, per cui era stata formulata la diagnosi di trauma di accelerazione cranio-cervicale (cfr. doc. 5/2).

Analoghe informazioni si evincono dal “modulo di documentazione per prima consultazione successiva a trauma da accelerazione cranio-cervicale” (allegato al doc. 5/2), come pure dal rapporto 20 settembre 2010 della dott.ssa __________, medico-assistente (cfr. doc. 5/3).

Nemmeno il medico curante dell’insorgente, dott.ssa __________, con il suo certificato del 21 settembre 2010, ha fatto accenno a un qualsiasi coinvolgimento della spalla destra nel noto incidente (cfr. doc. 5/4).

In occasione della consultazione del 3 dicembre 2010, il neurologo dott. __________ ha refertato - per la prima volta - la presenza di dolori all’arto superiore destro (doc. 5/6, p. 2: “I movimenti passivi e attivi della spalla sono ovviamente molto dolorosi e dolori diffusi nel braccio destro. (…). Durante il colloquio ho avuto l’impressione che al centro dei dolori é la spalla destra …”), senza tuttavia pretendere che quella parte del corpo sarebbe rimasta in qualche modo traumatizzata nel primo infortunio.

In esito a quanto precede, questo Tribunale non ritiene dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che la spalla destra dell’assicurata abbia subito un trauma diretto in occasione dell’evento infortunistico del 20 agosto 2010 (né, del resto, di quello del 25 gennaio 2011) e, quindi, nemmeno che la diagnosticata rottura della cuffia dei rotatori ne costituisca una conseguenza naturale, così come l’ha sostenuto il dott. __________ (cfr. doc. 3/5, p. 9).

Neppure il danno alla spalla destra può dunque fondare il diritto all’indennità per menomazione all’integrità.

2.3

Ricordato che l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio e il danno alla salute costituisce un presupposto necessario per ammettere l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF e visto che, nel caso di specie, al più tardi a far tempo dall’aprile 2012, RI 1 non presentava più alcun postumo residuale dei sinistri assicurati (cfr. i consid. 2.2.7., 2.2.8. e 2.2.9.), la CO 1 era legittimata a negare (pure) il riconoscimento di ulteriori prestazioni di cura medica.