Assicurato è scivolato sul cantiere picchiando la mano sinistra sullo spigolo di un muro e procurandosi una paresi del nervo ulnare. L'amministrazione era legittimata a negare il nesso di causalità naturale tra i distutbi alla mano e l'infortunio (danno non oggettivabile). Adeguatezza negata

In ordine

2.1

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel merito

2.2

Oggetto del contendere è la questione a sapere se l’CO 1 era legittimata a negare l’esistenza di un nesso causale naturale tra i disturbi alla mano sinistra e l’evento infortunistico del 2011, oppure no.

2.3

Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

2.4

Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).

2.5

Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:

- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici persistenti;

- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.6

In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).

2.7

Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.

In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).

Per quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;

- la specifica cura medica protratta e gravosa;

- i notevoli disturbi;

- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.

Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).

2.8

La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio, questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.

In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.

Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.

2.9

Nella presente fattispecie, con la decisione su opposizione impugnata, l’Istituto assicuratore resistente sostiene che i disturbi denunciati da RI 1 non correlerebbero con un danno alla salute oggettivabile: “Dagli atti risulta che gli accertamenti radiologici e clinici specialisti eseguiti anche a livello universitario non hanno permesso di trovare una causa dei disturbi lamentati dall’assicurato” (cfr. doc. 75, pag. 5).

Di conseguenza, l’CO 1 ha proceduto a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non è data “essendo l’assicurato stato vittima di un infortunio banale” (cfr. doc. 75).

Da parte sua, il ricorrente ha lamentato un accertamento lacunoso della fattispecie che non ha permesso la formulazione di una chiara diagnosi in merito all’origine dei disturbi dell’assicurato (doc. I, pag. 9).

2.10

Dalle carte processuali emerge che l’11 novembre 2011 il medico curante Dr. __________, dopo aver diagnosticato una paresi del nervo ulnare a sinistra, ha inviato il paziente dal neurologo Dr. __________ per una valutazione del nervo ulnare tramite elettroneuromiografia (doc. 6).

Il Dr. __________, spec. FMH in neurologia, con lo scritto del 25 gennaio 2012 ha indicato che l’indagine elettroneurografica è normale “senza alcuna componente neuropatica lungo il solco cubitale o ancora al polso o nella loggia di Guyon, né a carattere motoria né sensitivo”. Anche la TAC del polso non ha rilevato lesioni lungo il canale di Guyon o al polso. Sempre secondo il Dr. __________ non sembra esserci un’evidente componente radicolare o plessuale aggravante.

A suo parere si dovrebbe pensare ad un’origine più prossimale sia a livello plessuale o cervicale (doc. 8).

Il 6 marzo 2012 il Dr. __________, dopo aver sottoposto l’assicurato ad una TAC (doc. 13) ha escluso una patologia legata alla struttura ossea del polso e al canale di Guyon (doc. 10).

L’assicurato è stato quindi sottoposto ad ulteriori indagini. L’amministrazione nella decisione impugnata ha fatto riferimento al referto della RM al polso sinistro effettuata l’11 giugno 2012 che non ha evidenziato alterazioni morfologiche del nervo ulnare o delle strutture ossee adiacenti, né una compressione del nervo (doc. 15) e alla valutazione del 24 luglio 2012 dell’Ospedale Universitario di __________, in cui il Dr. __________ non è giunto a una valutazione conclusiva ipotizzando una patologia di origine centrale o della colonna cervicale: “Zum Ausschluss einer – wenig wahrscheinlichen – zentralen oder HWS Pathologie werde ich die Abklärung durch eine Bildgebung des ZNS und der HWS ergänzen” (doc. 26).

Il Dr. __________, in data 2 ottobre 2012, ha escluso una patologia legata ai tendini estensori del mignolo e ha proposto anch’egli – come il Dr. __________ – una risonanza magnetica della testa e della colonna cervicale (doc. 29).

Con lo scritto del 20 novembre 2012 l’CO 1 ha invitato l’assicurato a sottoporsi agli accertamenti disposti dal Dr. __________ per comprendere l’origine dei disturbi e valutare la necessità di una cura medica. All’insorgente sono poi stati rammentati i disposti dell’art. 43 LPGA (doc. 38).

Tuttavia, dalla documentazione agli atti emerge che l’assicurato non si è presentato alle visite predisposte dalla Clinica universitaria di __________, in quanto assente all’estero. Egli inoltre ha ritenuto poco utile sottoporsi ad una risonanza magnetica cerebrale e cervicale essendo i suoi disturbi – come riferisce il Dr. __________ – al mignolo della mano sinistra (doc. 57).

L’CO 1 ha quindi predisposto una valutazione ad opera del proprio medico __________.

Il Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, nella valutazione del 6 agosto 2013 si è espresso in questi termini:

" 3. Apprezzamento

Dagli accertamenti effettuati, TAC della mano, 3 risonanze magnetiche di cui una con mezzo di contrasto. Visita neurologica da parte del dott. __________ e visita specialistica neurologica da parte del dott. __________ a __________ non si è riusciti ad arrivare ad una diagnosi conclusiva. Si sospetta una provenienza cerebrale o cervicale degli attuali disturbi e gli specialisti avrebbero proposto ulteriori accertamenti ai quali l’assicurato sino ad ora non si è sottoposto.

Accertamenti che se dimostrassero l’origine cervicale o centrale della patologia potrebbero escludere con certezza l’origine dei disturbi accusati dall’assicurato con relazione all’infortunio del 04.10.2011.

La particolarità è che dal 4.10.2011 questa problematica sembra non essersi assolutamente modificata ciò che contrasta con un’eventuale banale contusione muscolare o neurologica del nervo ulnare per altro senza alcun correlato elettroneurografico oggettivabile.

Per questi motivi ritengo che gli attuali disturbi siano in relazione soltanto possibile con l’infortunio del 04.08.2011 e propongo alla CO 1 una estinzione del rapporto di causalità." (doc. 67)

Nel rapporto del 10 giugno 2014, stilato a margine della visita medica di chiusura del 3 giugno 2014, il Dr. __________ ha posto la diagnosi di “contusione spalla destra e gomiti del 26.11.2004. Esiti di artroscopia con sinoviectomia parziale e riparazione SLAP con ancore Mitek spalla destra. Stato dopo artroscopia e débridement, SLAP e tenodesi capo lungo bicipite brachiale, AMO delle ancore Mitek e infiltrazione gomito destro e sinistro con corticosteroidi in presenza di 2 corpi liberi intrarticolari ossificati nel solco” (doc. 69).

Il medico __________ ha ribadito, per quanto riguarda la problematica della mano sinistra, il proprio apprezzamento del mese di agosto 2013 confermando che “nonostante i numerosi accertamenti medici anche in ambiente universitario non si è potuto evidenziare o documentare oggettivamente un fattore di origine post-traumatico riconducibile all’evento del 04.08.2011. Questi disturbi sono in relazione soltanto possibile con l’evento in questione” (doc. 69).

2.11

Nella concreta evenienza, alla luce di quanto emerge dalla documentazione che è stata riassunta al precedente considerando, occorre ritenere dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che i disturbi lamentati da RI 1 alla mano sinistra, non correlano a sufficienza con un danno infortunistico oggettivabile.

Il ricorrente, da parte sua, ha anch’egli confermato che l’origine dei disturbi non è stata, ad oggi, determinata. Tuttavia, a suo dire l’amministrazione ha accertato i fatti in maniera lacunosa (cfr. doc. I, pag. 9).

Tali critiche non possono essere condivise da questa Corte dopo gli accertamenti approfonditi svolti dal medico curante Dr. __________, dal Dr. __________, dal Dr. __________r della Clinica Universitaria di __________ e infine dal medico __________, Dr. __________.

Tale conclusione si impone a maggior ragione se si considera poi che l’assicurato ha rifiutato di sottoporsi agli accertamenti cerebrali e cervicali proposti dal Dr. __________ e dal Dr. __________ (doc. 57). Sebbene fosse – secondo l’CO 1 – “di meridiana evidenza che un’affezione a livello centrale (colonna cervicale o testa) non concerne la CO 1 (doc. 75).

In effetti, come evidenziato dall’CO 1 nella decisione impugnata (doc. 75), l’esito degli accertamenti in questione è ininfluente ritenuto che la causalità adeguata dev’essere comunque negata (cfr. consid. 2.12).

Il rappresentante dell’assicurato ha infine sottolineato che RI 1uso prima dell’infortunio del 4 agosto 2011 “non aveva mai sofferto di alcun disturbo/problema al dito mignolo della mano sinistra” (doc. I, pag. 10).

Ora, secondo una costante giurisprudenza, la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. Il Tribunale federale ha, infatti, stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (cfr. SVR 2010 UV Nr. 10 p. 40 consid. 3.2; DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).

2.12

In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.11.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.

La dinamica dell’evento del 4 agosto 2011 non è mai stata oggetto di discussione tra le parti. L’assicurato si trovava sul cantiere per effettuare dei rilievi quando è scivolato appoggiando la mano sullo spigolo del muro (doc. 3).

Nella decisione impugnata, l’CO 1 ha negato l’adeguatezza, evidenziando che la stessa può essere negata a priori dato che l’assicurato è rimasto vittima di un infortunio banale (doc. 75).

Il TCA condivide queste considerazioni dell’assicuratore infortuni.

Vista la dinamica dell’incidente - ritenuto che secondo la giurisprudenza, comuni cadute e scivolate vanno considerate infortuni leggeri (DTF 115 V 139 consid. 6a; cfr. anche RAMI 1992 no. U 154 pag. 246, riguardante una caduta durante una partita di calcio) - l’infortunio occorso all’assicurato va classificato fra gli infortuni leggeri o insignificanti, di modo che l’adeguatezza del nesso di causalità può essere negata a priori (cfr. RAMI 1992 U 154, p. 248s.).

Alla luce di quanto sopra esposto, l’assicuratore resistente era quindi legittimato a rifiutare il proprio obbligo a prestazioni per quanto concerne i disturbi alla mano sinistra lamentati dall’assicurato.

La decisione su opposizione del 15 settembre 2014 impugnata deve, pertanto, essere confermata.