Gara di scherma con rottura muscolatura ischio-crurale nel 01/2013. Nel 01/2014 disturbi a ginocchio dx. Perizia giudiziaria. Negata responsabilità assicuratore LAINF per disturbi oggetto di ricaduta, poiché manca causalità naturale

2.1

Oggetto litigioso è la questione di sapere se la PE 1 era legittimata a negare la propria responsabilità relativamente ai disturbi al ginocchio destro annunciati dall’assicurato nel corso del mese di gennaio 2014, oppure no.

2.2

Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.3

Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

2.4

Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.5

Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6

In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

2.7

Nel caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che la decisione della CO 1 di non riconoscere la propria responsabilità in relazione ai disturbi localizzati al ginocchio destro, è fondata sul parere espresso dai suoi medici fiduciari (cfr. doc. 55, p. 4).

In effetti, con apprezzamento del 18 agosto 2014, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha escluso che i disturbi denunciati al ginocchio destro potessero essere ricondotti all’evento del mese di gennaio 2013, rilevato che “la MRI non evidenzia nessuna lesione post-traumatica ma soltanto alcune note degenerative (iniziale artrosi retropatellare) e una borsite patellare.” (doc. 38).

Con l’opposizione, RI 1 ha prodotto un rapporto, datato 17 settembre 2014, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia, attivo presso l’Ospedale di __________.

In quel documento, il medico curante specialista ha in particolare sostenuto che ciò che è stato oggettivato dalla RMN é compatibile con un trauma dell’articolazione femoro-patellare, tenuto conto che, prima dell’infortunio, l’assicurato non ha mai risentito disturbi in quella sede e che il reperto è troppo lieve perché si possa parlare di un’artrosi femoro-patellare preesistente, che sarebbe stata solo traumatizzata (cfr. doc. 44).

Invitato dall’amministrazione a prendere posizione sulle conclusioni del dott. __________, il dott. __________ ha confermato la propria valutazione, ossia che “…, sulla base degli atti in mio possesso, non ho individuato elementi oggettivi che possano stabilire un nesso di causalità di preponderante verosimiglianza tra i disturbi lamentati al ginocchio dx e l’infortunio del 25.01.2013, per il motivo che la sintomatologia dolorosa al ginocchio dx è apparsa 6 mesi dopo l’infortunio del 25.01.2013 e che la MRI non evidenzia lesioni post-traumatiche ma un’iniziale artrosi retropatellare.” (doc. 47).

Prima di procedere all’emanazione della decisione su opposizione, la CO 1 ha pure consultato il dott. __________, anch’egli specialista in chirurgia ortopedica, il quale ha definito come semplicemente possibile l’esistenza di un nesso causale naturale con l’infortunio del gennaio 2013. In particolare, a suo avviso, “l’affermazione del dr. __________, secondo la quale, la situazione femoro-patellare sarebbe compatibile con il trauma, si trova contraddetta da semplici considerazioni meccaniche e cinematiche. Il paziente stesso parla del problema al ginocchio soltanto in gennaio 2014, precisando che si tratta di manifestazioni intervenute dopo l’infortunio. Nessun accenno al ginocchio viene fatto sulla dichiarazione di sinistro, né sul questionario-circostanze. L’infortunio del 25 gennaio 2013 può aver contribuito a rivelare una patologia degenerativa femoro-patellare preesistente, ma in nessun caso posso ritenerlo causalmente responsabile della sofferenza rotulea.” (doc. 49).

Secondo il dott. __________, al quale sono stati sottoposti i referti dei dottori __________ e __________, inizialmente si era in presenza di una chiara atrofia della muscolatura della coscia, la quale è però migliorata grazie agli esercizi e alla fisioterapia. In ragione dell’aumento dell’estensione del movimento e della massa muscolare, è accresciuto il tono muscolare con conseguenti disturbi legati a una tendinopatia inserzionale. In seguito, persistenza della tendinopatia inserzionale a livello della patella e, nuovo, anche apparizione di disturbi retropatellari, i quali “… lassen sich gut durch die Dorsalisation der Tibia durch Adduktorenzug bei leichter Flexion des Kniegelenks bei erhöhtem Adduktorentonus nach Unfall erklären. Es kommt dadurch zu einem erhöhten Anpressdruck auf die Patella und deshalb zu dem vermehrten vorderen Knieschmerz zuzüglich der vorhin schon erwähnten Enthesiopahie. Mit dem Hintergrund dieses Umstandes kann man von einem traumatisierten Femoropatellargelenk sprechen. Die hinzukommende, wenn auch nur geringe Knorpelläsion, führt dann zu einer Verstärkung der Beschwerden und des Leidensdrucks.” (doc. 52).

Il contenuto dell’apprezzamento del dott. __________ è stato criticamente commentato dal dott. __________. A suo avviso, in primo luogo, i muscoli adduttori non esercitano alcuna influenza meccanica a livello del ginocchio. In secondo luogo, l’integrità dei legamenti crociati impedisce una dorsalizzazione della tibia, oltre la sua posizione fisiologica. Infine, l’effetto dorsalizzante dei muscoli del pes anserinus e ischio-crurali sarà sempre inferiore, dopo reinserzione chirugica, rispetto alla situazione originale (cfr. doc. 54).

Agli atti figura pure un rapporto della fisioterapia __________, per la quale la dinamica dell’infortunio sarebbe chiara: “la flessione dell’anca destra con la contemporanea iperestensione al ginocchio dx ha potuto senza ombra di dubbio influire negativamente anche sulle strutture legate all’articolazione del ginocchio dx. A questo proposito ricordo infatti che i muscoli lesionati hanno una duplice funzione attiva: estendono la gamba e flettono il ginocchio, facendo inoltre da stabilizzatori attivi per la stessa funzione che esercita però passivamente il legamento crociato anteriore.” (doc. E).

2.8

Allo scopo di chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale ha ordinato una perizia giudiziaria a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.

Dal relativo referto, datato 23 dicembre 2015, si evince che l’esperto incaricato ha fondato la propria valutazione sulla documentazione, clinica e radiologica, che gli è stata messa a disposizione dal TCA (cfr. doc. XXI 1, p. 1).

Dopo aver espresso, a titolo d’introduzione, alcune considerazioni in merito alla muscolatura ischio-crurale, alle lesioni che la riguardano e alle relative terapie, il dott. __________ ha affermato che il meccanismo lesivo subito da RI 1 – una contrazione eccentrica della muscolatura ischio-crurale determinata da una iperflessione dell’anca e da una iperestensione del ginocchio - è tipico della scherma (cfr. doc. XXI 1, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta).

Chiamato a precisare se tale meccanismo era atto a lesionare anche l’articolazione femoro-patellare del ginocchio destro, il perito giudiziario lo ha negato. Egli ha innanzitutto spiegato che le immagini della RMN eseguita il 1° gennaio 2014, non evidenziano alcuna rilevante patologia intrarticolare (cfr. doc. XXI 1, risposta al quesito n. 9 di parte ricorrente: “Die MRI Untersuchung vom 01.01.2014 zeigt keine Hinweise auf einer Pathologie des femoropatellaren Gleitlagers, bzw. fehlenden Hinweise auf einer femoropatellaren Arthrose, bzw. einer Bursitis präpatellaris …”), rispettivamente alcun reperto riconducibile a una lesione prodottasi a livello della troclea femorale. Quindi, in assenza di preesistenti patologie interessanti la troclea femorale e sulla base dei reperti dell’esame di risonanza magnetica del gennaio 2014, il dott. __________ ha definito molto inverosimile (“sehr unwahrscheinlich”) che il meccanismo in questione abbia potuto causare una lesione della troclea femorale (cfr. doc. XXI 1, risposta ai quesiti n. 2, 3 e 4 di parte convenuta, nonché n. 2, 3 e 4 di parte ricorrente).

Il perito incaricato dal TCA ha pure escluso l’esistenza di lesioni imputabili all’intervento chirurgico eseguito dal dott. __________ il 26 gennaio 2013 (cfr. doc. XXI 1, risposta ai quesiti n. 5 e 6 di parte ricorrente), rispettivamente alla terapia riabilitativa che ne ha fatto seguito (cfr. doc. XXI 1, risposta al quesito n. 6 di parte convenuta).

Infine, rispondendo al quesito n. 10 di parte ricorrente, il perito giudiziario ha dichiarato che, con grande verosimiglianza, non vi è alcuna relazione causale naturale tra i disturbi localizzati al ginocchio destro di RI 1 e l’evento traumatico del 25 gennaio 2013. D’altro canto, egli ha ritenuto semplicemente possibile (“möglich”) l’insorgenza di lievi dolori femoro-patellari nel senso di un disequilibrio muscolare della troclea femorale sulla base di un indebolimento della muscolatura ischio-crurale e del quadricipite, i quali non sono però riconducibili al sinistro del gennaio 2013 e i quali spariscono nella maggioranza dei casi grazie a una riabilitazione mirata (cfr. doc. XXI 1, p. 11; in proposito, si veda pure la risposta al quesito n. 8 di parte ricorrente).

In sintesi, così come pertinentemente rilevato dall’amministrazione nelle osservazioni del 14 gennaio 2016 (cfr. doc. XXIII), l’esperto incaricato dal TCA ha dunque escluso che il ginocchio destro presenti lesioni di rilievo, che il meccanismo subito fosse di per sé atto a danneggiare l’articolazione femoro-patellare e, infine, che esista un nesso causale naturale tra i disturbi denunciati dall’insorgente e l’evento infortunistico, rispettivamente l’operazione del 26 gennaio 2013 o la successiva terapia riabilitativa.

2.9

In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).

Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato (DTF 101 IV 130).

Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.

Questi principi sono stati confermati in una sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo 2008 nella quale il Tribunale federale ha sottolineato che:

" Per quanto concerne in particolare le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 353 e riferimenti)."

2.10

Chiamato a pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale non vede ragioni che gli impediscano di fare propria la valutazione espressa dal perito giudiziario – autorevole specialista proprio nella materia che qui interessa -, secondo la quale i disturbi al ginocchio destro annunciati all’assicurazione nel gennaio 2014, non costituiscono una conseguenza naturale dell’infortunio occorso all’insorgente il 25 gennaio 2013.

In effetti, il suo referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, a un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c con riferimenti; RAMI 1991 U 133 consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro e motivato, dopo aver proceduto a un esame approfondito del caso (cfr. STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009 consid. 10.2).

Con le osservazioni del 1° febbraio 2016 (cfr. doc. XXIV), i rappresentanti del ricorrente fanno valere che l’esperto giudiziario avrebbe ignorato due aspetti, a suo avviso rilevanti, ovvero “le eventuali formazioni cicatriziali” e “l’esito del test di Zohlen”.

Sul primo aspetto, l’intervento eseguito dal dott. __________ “… può aver lasciato del tessuto cicatriziale relativamente alle suture. Ora è verosimile che una simile eventualità porti a una contrazione del muscolo della coscia con contestuale tensione della tibia.”.

Sul secondo, il dolore retropatellare refertato dal dott. __________ grazie al test di Zohlen, avrebbe un’eziologia traumatica, “… riconducibile quindi all’infortunio del 25 gennaio 2013.”.

Secondo il TCA, queste obiezioni non sono atte a sminuire il valore probatorio attribuito alla perizia giudiziaria.

Da una parte, per quanto riguarda le pretese formazioni cicatriziali, si tratta di una mera ipotesi formulata dai patrocinatori dell’assicurato (“… una simile eventualità …” – il corsivo è del redattore), che non risulta suffragata da alcuna certificazione medica specialistica.

D’altra parte, per quanto attiene alla circostanza che, in occasione della consultazione del 31 dicembre 2013, il segno di Zohlen risultava positivo, questa Corte osserva che il test in questione viene praticato per valutare lo stato della cartilagine retropatellare. Ora, riferendosi agli esiti della RMN del 1° gennaio 2014, il dott. __________ ha precisato che questo accertamento aveva evidenziato delle superfici cartilaginee della patella compatibili con l’età del paziente, sia a livello mediale sia laterale, come pure nella zona della troclea femorale. Egli ha quindi escluso che vi fossero indizi a favore di un rilevante danno cartilagineo, rispettivamente di un’artrosi (cfr. doc. XXI 1, in particolare la risposta al quesito n. 4 di parte convenuta). In ogni caso, occorre nuovamente sottolineare che il perito giudiziario ha definito come molto inverosimile che il meccanismo lesivo subito dal ricorrente, potesse causare un danno a livello della troclea femorale (cfr. doc. XXI 1, ad esempio risposta al quesito n. 2 di parte ricorrente).

In esito a tutto quanto precede, questo Tribunale non ritiene quindi dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del gennaio 2014, costituivano ancora una conseguenza naturale dell’evento traumatico del 25 gennaio 2013.

Va da sé che, avendo ordinato una perizia giudiziaria, questa Corte può esimersi dal dare seguito alla richiesta di audizione del dott. __________ e della fisioterapista __________ (cfr. doc. VII), posto che i loro referti, presenti tra la documentazione trasmessa al dott. __________, sono stati da lui vagliati.

La decisione su opposizione impugnata deve pertanto essere confermata.