Discussa l'eziologia di una spondilodiscite dorsale. Rinvio atti per complemento istruttorio (perizia esterna)

in ordine

2.1

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF 9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023; STF 8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

nel merito

2.2

In concreto, è in ultima analisi litigiosa la questione di sapere se, tenuto conto dei soli postumi infortunistici, l’CO 1 era legittimato a negare all’assicurato il diritto a una rendita d’invalidità e a un’IMI, oppure no.

Preliminarmente, questa Corte è però chiamata a stabilire se la diagnosticata spondilodiscite D7-D8 ed i disturbi ad essa correlati, costituiscono, o meno, una conseguenza naturale (e adeguata) dell’evento traumatico occorso il 23 giugno 2020.

2.3

Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4

Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

2.5

Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).

2.6

Esaminata attentamente la documentazione a sua disposizione, questo Tribunale constata che la questione riguardante l’eziologia della spondilodiscite è oggetto di pareri specialistici (molto) discordanti tra loro.

A margine della visita fiduciaria di controllo del 23 marzo 2021, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, si è pronunciato in proposito nei seguenti termini:

" (…) Per quanto concerne la problematica della spondilodiscite che è stata diagnosticata/approfondita in novembre 2020, si tratta di un processo infettivo che con probabilità preponderante non è legato ad una contusione della colonna vertebrale.

Nella risonanza magnetica come pure nella TAC politrauma body, in cui è stato valutato anche il torace, non è stato menzionato alcun dolore toracale o toraco-lombare, ma è stata diagnosticata nel decorso una lesione intra-vertebrale.

Durante la discussione l’assicurato dice di aver avuto un grosso ematoma lungo l’adduttore del femore sinistro e secondo lui (come gli è stato spiegato dal suo medico), questo ematoma si è infettato e i batteri sono circolati nel suo corpo e hanno trovato un punto debole nella colonna vertebrale, dove è si procurato questa infezione locale.

Si ricorda che l’assicurato non ha avuto nessuna escoriazione, né lesione della cute. Non ha avuto febbre o altri segni per un’infezione o una batteriemia globale o nella zona dell’ematoma.

Non ha avuto nessuna infezione ai denti o in altre parti del suo corpo anamnesticamente.

Una spondilodiscite con probabilità preponderante non è di origine infortunistica in quanto non è subentrata nessuna batteriemia subito dopo l’infortunio.

Questa spondilodiscite si è sviluppata mesi dopo l’infortunio con assenza di segni infettivi anche attorno all’ematoma del femore sinistro che dopo breve tempo è sparito.” (doc. 102)

Con rapporto del 16 giugno 2021, il Prof. dott. __________, Primario del Servizio di neuroradiologia __________, ha così valutato il materiale radiologico del ricorrente, a titolo di “second opinion”:

" (…) Lo studio delle strutture ossee del rachide a livello T7-T8 non mostra alcun segno TC precoce di spondilodiscite: in particolare sono assenti visibili fenomeni di riassorbimento osseo, erosione, osteolisi delle limitanti disco-somatiche contrapposte o collasso dello spazio discale; sono altresì assenti chiare raccolte nei tessuti molli paravertebrali. Le piccole bolle aeree visibili nel mediastino posteriore a livello T7-T8 sono aspecifiche in tale contesto traumatico toracico, caratterizzato anche da falda di pneumotorace e versamento pleurico, e da concomitanti simili bolle aeree nel mediastino ascessuale, ma apparivano libere nel tessuto adiposo mediastinico, e mostravano riduzione alla TC torace di controllo del 25.06.20. In tale contesto la mia opinione è che non era possibile e probabilmente non sarebbe stato corretto interpretare la presenza di tali bolle aeree come segno precoce di infezione. A ulteriore supporto di tale opinione il fatto che sull’esame RM del 03.11.20, con spondilodiscite conclamata, non siano chiaramente visibili raccolte paravertebrali né chiare componenti gassose nel mediastino posteriore.” (doc. 120)

In data 12 gennaio 2022, l’insorgente è stato periziato dal Prof. dott. __________, Viceprimario del Servizio di malattie infettive dell’Ospedale __________ di __________, per conto della __________ (assicuratore-malattie di RI 1).

Per quanto qui d’interesse, lo specialista in questione ha sostenuto, in termini generali, che “un danno traumatico a cui fanno seguito alterazioni infiammatorie, rappresentano un “locus minoris resistentiae”, che potrebbe favorire la colonizzazione batterica nel contesto di una batteriemia transitoria e in seguito causare un’infezione progrediente”, che “i batteri originano spesso dal cavo orale, ad esempio nell’ambito della masticazione. Eventualmente i batteri possono anche accedere transitoriamente alla circolazione sanguigna partendo da piccoli foruncoli o altre infezioni o lesioni cutanee di scarsa rilevanza” e che “la presenza di una regione del corpo descritta sopra come locus minoris resistentiae, può favorire l’insediamento di batteri e successivamente l’infezione locale progrediente”.

Il dott. __________ ha poi formulato le seguenti considerazioni con riferimento al caso di specie:

" (…) Dopo l’incidente del 23.06.2020 sono stati eseguiti alcuni esami radiologici e in particolare una TAC politrauma il 23.06.2020 e una successiva TAC toracica nativa il 25.06.2020. Nel primo esame del 23.06.2020 non sono descritti evidenti segni per lesioni fratturative post-traumatiche a carico dello scheletro assiale. Vi erano comunque delle piccole bolle aeree nello spazio pleurico in sede posteriore e anteriore destra con reperti analoghi nel mediastino posteriore. L’interpretazione iniziale era difficile a causa dell’esiguità dei reperti, ma il successivo esame del 25.06.2020 evidenziava un franco pneumotorace a destra per fortuna di modesta entità. Le piccole bolle aeree mediastiniche erano già in regressione. Anche nella seconda TAC toracica del 25.06.2020 non venivano descritte lesioni scheletriche fratturative della colonna. Ho riguardato attentamente le immagini con un nostro radiologo (Dr. __________, Ospedale __________ di __________) che conferma l’assenza di fratture ossee a livello dei somi D7-D8 alla TAC toracica del 25.06.2020. Anteriormente al soma D7 si osserva però una piccola una piccola falda fluida e anche una possibile frattura del legamento anteriore calcificato. Si osservano pure diffuse alterazioni ossee delle vertebre toraciche, sicuramente antecedenti il trauma con discrete alterazioni delle limitanti somatiche e presenza di becchi osteofitici.

Alla luce di ciò è plausibile che i traumi derivanti dall’incidente stradale, abbiano provocato dei danni ai tessuti molli adiacenti le vertebre D7-D8 ciò che può ben rappresentare un fattore predisponente per l’insorgenza di una spondilodiscite a tale livello.” (doc. 182)

Invitato dall’amministrazione a prendere posizione in merito alla valutazione del Prof. __________, il dott. __________ ha negato che la batteriemia all’origine della spondilodiscite D7-D8 sia di natura infortunistica e, d’altra parte, escluso la presenza del locus minoris resistentiae postulato dallo specialista consultato dalla __________, sviluppando segnatamente la seguente argomentazione:

" (…) L’infezione non è di origine infortunistica e anche l’argomento che l’infortunio ha provocato un locus minoris resistentiae in presenta di molteplici chiari segni degenerativi (come da lui anche descritto) con calcificazione, non porta a nessuna giustificazione o spiegazione scientifica in assenza di danni oggettivabili per la sua teoria di essere in presenza di un locus minoris resistentiae.

Siamo quindi in assenza di una spiegazione/motivo per cui si è sviluppata l’infezione locale del disco intervertebrale a livello D7-D8.

Si ricorda, come conferma anche il professore, di non essere in presenza di un danno infortunistico e in assenza di qualsiasi lesione ossea, quindi in assoluta assenza di segni di un trauma diretto e indiretto a livello di D7 e D8 e quindi su base di una sola ipotesi in mancanza di qualsiasi base scientifica o ragione oggettivabile.

Anche il fatto di notare una minima formazione di liquido/falda fluida può essere con probabilità anche preesistente all’infortunio o conseguente all’infetto. Il fatto di notare una calcificazione è la prova di non essere confrontati con una lesione recente ma con uno stato degenerativo.

Per il fatto che la spondilodiscite, essendo un problema infettivo, si sviluppa in assenza di un infortunio in modo sicuro, si può escludere una diretta conseguenza infortunistica della discite essendo provocata da una batteriemia. Tutto ciò viene descritto dal professore. Che l’assicurato abbia avuto una compressione della colonna vertebrale chiaramente non è da escludere.

Subito dopo l’infortunio sono state eseguite almeno due TAC che hanno escluso una lesione infortunistica. Solo quattro mesi dopo l’infortunio è stata eseguita una risonanza magnetica che ha mostrato un infetto locale (non di origine infortunistica) che si è localizzata tra D7 e D8.

Di conseguenza siamo confrontati con una batteriemia causata da un locus infeziosus presente indipendentemente da una lesione fratturativa o infortunistica provocata dall’infortunio del 23.06.2020.” (doc. 190)

Questa la replica del dott. __________:

" (…) In merito alla plausibilità di una relazione tra il trauma del 23.06.2020 e la successiva insorgenza della spondilodiscite D7-D8, non posso che confermare quanto scritto nella valutazione dettagliata del 28.02.2022.

Il Dr. __________ riprende la descrizione della TC toracica del 25.06.2020, che avevo riguardato attentamente con il nostro radiologo Dr. med. __________. Come sottolineato dal Dr. __________, le diffuse alterazioni ossee delle vertebre toraciche che abbiamo descritto, sono sicuramente antecedenti il trauma. D’altra parte, non può essere negato che l’entità del trauma subito dal signor RI 1 sia stato importante, visto che ha causato un franco pneumotorace a destra. Per tale ragione le alterazioni osservate anteriormente al soma D7, ossia la piccola falda fluida e anche la possibile frattura del legamento anteriore calcificato, sono plausibilmente in relazione al trauma. Confermo quindi la verosimile relazione tra i danni dei tessuti molli adiacenti le vertebre D7 e D8 e la successiva insorgenza di una spondilodiscite a quel livello.

I dolori alla colonna dorsale con irradiazione al torace anteriore si sono accentuati già a partire dal mese di luglio 2020 come ho scritto nel mio rapporto. Questo rappresenta un ulteriore importante argomento a favore dell’ipotesi che i danni dei tessuti molli adiacenti le vertebre D7-D8, abbiano favorito a distanza di poche settimane, una colonizzazione batterica con franca manifestazione della spondilodiscite nei mesi successivi.

(…).

Il nodo cruciale di questo caso è che, come da parte del sottoscritto non può essere confermata una sicura relazione tra infortunio e spondilodiscite, da parte del collega __________ non può essere negata la possibile relazione. Sottolineo nuovamente che il danno tessutale anteriormente al soma D7 con apparizione di una piccola falda fluida, può essere difficilmente considerato un evento indipendente dall’incidente. Contrariamente a quanto affermato dal collega ortopedico, i fatti riassunti nella presente lettera rappresentano di per sé una “spiegazione/motivo” per cui può essere insorta un’infezione a livello D7-D8. Credo che da parte di tutti occorra l’onestà intellettuale di ammettere la possibilità che la spondilodiscite sia in relazione – anche se indiretta – con l’incidente, per cui occorre trovare un ragionevole accordo sulla presa in carico dei costi di trattamento.” (doc. 199)

In occasione della consultazione 20 dicembre 2022, il PD dott. __________, spec. in neurochirurgia e chirurgia della colonna vertebrale, ha fatto valere che “sulla base della storia clinica e delle valutazioni radiologiche, ritengo che il paziente abbia sofferto a seguito dell’incidente stradale di una frattura vertebrale, coinvolgente il legamento longitudinale anteriore ed estesa al disco intervertebrale D7-D8. Il meccanismo del trauma e il quadro radiologico iniziale fanno propendere per una frattura che può essere classificata come AOSPINE B3. Queste fratture coinvolgono tipicamente la banda di tensione anteriore, e si estendono al disco intervertebrale. La presenza di bolle aeree adiacenti alla lesione del legamento longitudinale anteriore, che è ben visibile nelle immagini in allegato, conferma questa ipotesi diagnostica. Il quadro traumatico si è poi complicato con una spondilodiscite sul disco T7-T8. La lesione traumatica che si è verificata al momento del trauma ha rappresentato un fattore predisponente per questa infezione.”.

A suo avviso, quindi, “esiste un nesso causale tra il trauma alla colonna vertebrale, caratterizzato da una frattura vertebrale in iperestensione, e l’incidente del 23 giugno 2020”, “esiste un nesso causale tra la spondilodiscite successiva al trauma e incidente del 23 giugno 2020” e “sulla base degli atti medici e della documentazione a mia disposizione, non esiste alcun giudizio concreto risalente a prima dell’incidente, che fa pensare che il paziente presentasse una imminente spondilodiscite” (doc. 266).

Con apprezzamento del 18 luglio 2023, il medico __________ dell’CO 1 ha ribadito il proprio parere riguardo all’eziologia della spondilodiscite, osservando, a proposito delle considerazioni enunciate dal PD __________, che “la frattura secondo AOSPINE B3 è una lesione legamentaria che necessita una vera e propria iperestensione importante per creare una rottura dei legamenti. Tutti gli esami radiologici non hanno mostrato una lesione acuta in questa zona della colonna toracale. Era invece presente una calcificazione proprio in questa area che significa essere confrontati con una vecchia patologia di oltre mesi/anni di un processo degenerativo o di una vecchia lesione in questa parte ventrale della colonna toracale. La calcificazione conferma la non recente data. Le menzionate bolle aeree nel rapporto radiologico non sono conseguenza di una rottura acuta del legamento. È molto più probabile che si tratti di un precedente processo che ha sviluppato la calcificazione (dopo un ematoma/vecchia lesione). La spondilodiscite si è manifestata nel punto più debole di un preesistente danno tra T7/T8. Ci troviamo davanti ad un vecchio processo, non acuto, che può favorire da solo l’infezione locale anche in assenza di un attuale trauma. Si ricorda che questo infetto di spondilodiscite si è sviluppato mesi dopo l’infortunio. Riguardo alle bolle descritte faccio riferimento alla valutazione del Prof. dr. med. __________. A sostegno della mia valutazione faccio riferimento alla RM + MDC del 21.04.2021. Non è mai stata diagnosticata una lesione vertebrale e non è mai stato descritto un edema, ematoma o sviluppo di un versamento o edema osseo, tutti segni che normalmente devono essere presenti in un trauma vertebrale importante.” (doc. 275).

Agli atti figura pure il referto 26 ottobre 2023 del PD dott. __________, spec. FMH in medicina interna e malattie infettive privatamente consultato dall’insorgente, per il quale l’esistenza di un nesso causale tra l’incidente e la spondilodiscite sarebbe verosimile.

Questi gli argomenti che egli ha sviluppato a sostegno di tale sua conclusione:

" (…).

- il paziente presentava al momento dell’incidente un pneumotorace con anche un pneumomediastino: questo genere di traumi “rompono” le cavità polmonari permettendo all’aria di uscire dal polmone e dalla pleura verso il mediastino, permettendo al contempo ai batteri di uscire dal polmone e di invadere i tessuti molli del mediastino. Il mediastino è poi in diretto contatto con la colonna vertebrale. Dove il paziente ha avuto l’infetto vi era aria documentata al momento dell’incidente, e dal punto di vista infettivo aria è sinonimo di “non sterilità”, che equivale a dire contaminazione batterica, che ha poi causato l’infetto (=la spondilodiscite).

- nei documenti forniti vi è una diatriba tra la presenza o meno di una frattura a livello D7-D8 al momento dell’incidente, dove il paziente ha poi sviluppato una spondilodiscite. Sottolineo che questa regione era chiaramente in contatto con l’area dove vi era l’aria nei tessuti molli dopo il trauma. Una valutazione eseguita dal Dr. __________, esperto neurochirurgo del rachide conosciuto in tutto il canton Ticino per le sue capacità, nella sua valutazione del 30.10.2022 pone una diagnosi di frattura vertebrale da iperestensione a livello di D7-D8. Alla luce di questa valutazione, se restassero ancora dubbi sull’effettiva presenza di una frattura, ritengo sia necessario domandare un secondo parere indipendente e una rivisitazione delle immagini da un radiologo esperto in patologie muscolo scheletriche in un centro radiologico terziario, fornendo al radiologo tutti i dettagli e il tipo di trauma che il paziente ha subito. Questo genere di valutazione il Dr. __________ l’ha fatta nel suo rapporto, non sono convinto che l’informazione sulla dinamica dell’incidente fosse a conoscenza dei radiologi che hanno descritto le immagini eseguite al __________.

- è evidente che la presenza di aria in una regione con una raccolta liquida e una frattura porta inizialmente all’entrata di batteri in una zona primariamente sterile come la regione paravertebrale, la presenza di una raccolta liquida permette ai batteri di crescere e di formare poi la spondilodiscite.

- (…).

- non concordo con le conclusioni del Dr. __________ che dicono che si tratta di un’insorgenza troppo tardiva dell’infezione. Il paziente ha avuto verosimilmente un’infezione da batteri poco virulenti, che possono metterci mesi per formare un’infezione batterica ossea (spondilodiscite) percepita e poi visibili alla RM. Si tratta di una classica evoluzione lenta di un patogeno poco aggressivo, e l’inizio della stessa è da imputarsi al momento dell’incidente, unico evento che ha causato l’inoculazione. Il pz ha avuto dolori continui per settimane dopo il trauma. Inizialmente dovuti alla frattura (v. sopra) e a questi si sono aggiunti quelli dell’infezione che andava lentamente formandosi.” (doc. C1)

In corso di causa, il ricorrente ha pure versato agli atti un rapporto del dott. __________, spec. in neurochirurgia e in radiologia diagnostica a __________, con il quale sono state valutate le immagini dell’esame TAC del 23 giugno 2020:

" (…) I reperti indicati, per quanto lievi, sono plurimi e tutti riconducibili ad una natura traumatica, soprattutto in un contesto clinico consono, come quello in questione di “Politrauma”.

Le fratture ossee, il versamento e la presenza di bolle aeree in sedi in cui normalmente non dovrebbero essere presenti, sono segni di danno traumatico nella regione ove in seguito si è dimostrato il processo spondilodiscitico e possono aver costituito l’ambiente favorevole alla successiva proliferazione batteria. Il possibile nesso causale fra trauma e spondilodiscite è riconosciuto nella letteratura scientifica.” (doc. C2)

L’apprezzamento della fattispecie da parte del dott. __________, come pure la valutazione del dott. __________, sono stati criticamente commentati dal dott. __________, il quale ha in particolare sottolineato come l’esistenza di fratture a livello di D7-D8 non risulterebbe in realtà dimostrata con un sufficiente grado di verosimiglianza:

" (…) La valutazione del PD dott. __________ si basa unicamente sul fatto che il collega PD dott. __________ ha dichiarato una frattura B3 a livello T7/8, che non era mai stata oggettivata tramite TAC o RM in assenza di segni per un trauma acuto (assenza di lesione acuta del disco, versamento, sanguinamento o edemi locali). La sua teoria che si basa su una vera e propria frattura con lesione del tessuto oltre 1 cm. che deve essere presente attorno al T7/8, provocando anche una lesione fino al polmone, non è stata provata oppure oggettivata con l’esame oggettivabile presente.

Quindi la sua teoria si basa soltanto sulla valutazione del PD dott. __________ e anche la sua logica di una migrazione in assenza di una propria lesione come sopradescritto non è giustificata e nemmeno possibile con probabilità preponderante.

In questo caso, la sua teoria al massimo è solo possibile, ma non con probabilità preponderante in assenza di una lesione oggettivabile, che era evidentemente necessaria per sostenere la teoria proclamata dal collega PD dott. __________. In questo caso mi vedo costretto di restare sulla mia valutazione precedente del caso del 07.02.2023 con la documentazione descritta e oggettivabile in quanto la controparte non era in grado di provare con probabilità preponderante il contrario.

Concordo pianamente con il PD dott. __________ il fatto che una infezione con batteri poco virulenti si sviluppa in mesi e solo in una fase con contatto diretto con una patologia infortunistica o morbosa è possibile di sviluppare una spondilodiscite acuta (in genere più probabile tramite il sangue). Non viene spiegato perché questi batteri di tipo low grade non hanno creato un infetto nell’apice dove c’era la piccola lesione, ma invece hanno creato un nido distale posteriore al polmone, non lasciando segni di infezione locale, né adesioni o lesione locale attorno il polmone o il peritoneo.

(…).

Si nota una discrepanza in quanto il dott. __________ vede lievi segni plurimi di natura traumatica in conseguenza di un politrauma. Vede due fratture di D7 e D8 con lieve riduzione di altezza delle vertebre rispetto a quelle sopra e sottostanti (frattura AOA1).

Questa è una valutazione contraria alla valutazione dei precedenti specialisti. Il PD dott. med. __________ è dell’opinione che vi è una frattura di iperestensione a livello D7/D8 quindi una completa rottura del disco intervertebrale AOB3 che ha provocato una lesione dell’intero tessuto vertebrale necessario per creare una ferita verso il polmone, luogo di sospettata entrata dei batteri.

Questo non è mai stato provato e il dott. __________ non verifica questo tipo di lesione.” (doc. XIV1)

Questo infine il tenore della comunicazione e-mail 18 marzo 2024 del PD dott. __________:

" (…) Ho avuto modo di visionare la risposta data dal collega dottor __________ inerente la vertenza.

Senza ritornare nei dettagli medici e tecnici, che ho cercato di riassumere nella mia valutazione precedente, ribadisco e confermo quanto da me già scritto nel dettaglio, e sono fermamente convinto che vi sia un nesso causale tra l’incidente, la frattura e l’infezione.

Ritengo anche che il caso sia estremamente complesso e considerati i punti di vista completamente in antitesi tra le valutazioni mediche effettuate nel nostro cantone, vi consiglierei di domandare una perizia esterna indipendente presso un centro universitari della Svizzera interna specialista in malattie infettive. Le infezioni muscolo-scheletriche hanno pochi specialisti nel nostro paese, posso volentieri fornirvi i nomi delle persone più rinomate se desiderate.

Anche l’analisi delle indagini radiologiche non risulta univoca, e anche per questi aspetti penso che una perizia esterna di una persona al di fuori del nostro cantone con esperienza universitaria sia doverosa per garantire al paziente una corretta valutazione e una decisione corretta di conseguenza. (…).” (doc. XXVII 1)

2.7

Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, neppure il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8

Nella concreta evenienza, questa Corte non può confermare la decisione su opposizione impugnata, nella misura in cui, fondandosi sul parere del dott. __________ (cfr. supra, consid. 2.6.), ha stabilito che la diagnosticata spondilodiscite non ha costituito una conseguenza naturale dell’evento traumatico del 23 giugno 2020 (di modo che la patologia in questione non potrebbe essere presa in considerazione nella valutazione del diritto a una rendita d’invalidità e a un’IMI).

Preliminarmente, va rilevato che, non essendo la decisione impugnata fondata su una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA, può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. supra, consid. 2.7.).

Ora, ai referti del medico __________ dell’CO 1 non può essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente per escludere, con la necessaria tranquillità, che la spondilodiscite si trovasse in realtà in una relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato.

Questo Tribunale osserva che le rispettive posizioni dei medici che si sono pronunciati a proposito dell’eziologia della nota patologia infettiva sono a tal punto divergenti, e ciò già per quanto concerne la dimostrazione radiologica della presenza di una “porta d’entrata” (di natura traumatica) per i batteri, che non è possibile decidere a favore dell’una o dell’altra senza disporre di conoscenze mediche specialistiche.

In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che va ordinata una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid. 3.1.2 e riferimento ivi citato).

2.9

In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019,8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Infine, con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3; STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021 succitata consid. 4.6).

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che la decisione impugnata si fonda esclusivamente sul parere di un proprio medico interno.

Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) destinato a stabilire se la spondilodiscite ha costituito una conseguenza naturale dell’infortunio del 23 giugno 2020.

Sulla scorta delle relative risultanze, l’istituto assicuratore sarà poi chiamato a definire di nuovo il proprio obbligo a prestazioni.

Vista la particolarità del caso, questa Corte invita l’assicuratore resistente a conferire il mandato peritale a degli specialisti universitari.

2.10

Considerato l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentato da un avvocato, l’importo di fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

2.11

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f^bis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.

Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. A. Bernasconi, Actualités du TF,8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).