36.2000.77

In ordine

2.1

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2

Oggetto del contendere è la riduzione da fr. 100.-- a fr. 5.--, al raggiungimento del 62esimo anno di età, delle indennità giorna-liere versate a __________ dalla __________, quale indennità per la perdita di guadagno, fondate sull'assicurazione individuale __________ in cui la ricorrente è stata trasferita con effetto dal 1° gennaio 1996.

Giusta l'art 102 cpv. 1 LAMal - entrata in vigore il 1.1.1996 - le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della LAMal stessa.

Questa disposizione si indirizza, in particolare, all'estensione ed alla durata delle prestazioni (cfr. Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale p. 119).

A partire dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é quindi retta dagli art 67ss LAMal - a meno che essa sia stata sottoposta, per concorde volontà delle parti, alla LCA (art 12 cpv. 3 LAMal, 13 OAMal; cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - dalle disposizioni interne delle casse e dalle eventuali disposizioni particolari contenute nei contratti d’assicurazione.

In concreto è incontestato che il contratto in esame sia sottoposto alla LAMal, in quanto non emerge una diversa volontà dagli atti.

2.3

Preliminarmente va rilevato che, a differenza dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione d’indennità giornaliera non ha fatto oggetto di una radicale revisione (cfr. Messaggio del Consiglio federale del 6 novembre 1991, p. 46ss. e 107ss.), così che il Titolo terzo della LAMal “Assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera” corrisponde, in grandi linee, al vecchio diritto (cfr. G. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en l’honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 505 e J.-L. Duc, Quelques réflexions relatives à l’assurance d’une indemnité journalière selon la LAMal, in SZS 1998/4, p. 251ss.). La giurisprudenza elaborata allorquando era ancora in vigore la LAMI deve pertanto essere ossequiata anche sotto il nuovo diritto.

2.4

Nel caso in esame è incontestato che, con effetto dal 1 gennaio 1996, l'assicurata è stata trasferita dall'assicurazione per perdita di guadagno collettiva a quella individuale (cfr. consid. 1.2; I; II). L'indennità giornaliera assicurata era pari a fr. 100 giornalieri dal 31esimo giorno.

Contestata è invece la riduzione delle indennità giornaliera, a partire dal 62esimo anno di età, da fr. 100 a fr. 5 al giorno.

La questione riguardante l'ammontare dell’indennità é regolamentata dall’art 72 cpv. 1 LAMal, che recita quanto segue:

" gli assicuratori stabiliscono l’ammontare dell’indennità giornaliera assicurata d’intesa con gli stipulanti l’assicurazione. ...”

La legge va interpretata sulla base del suo testo letterale. Secondo la giurisprudenza si può derogare dal senso letterale di un testo chiaro, tramite interpretazione, solo se vi sono ragioni obbiettive, ad esempio deducibili dai lavori preparatori, dallo scopo e dal senso della disposizione oppure dalla sistematica della legge, le quali permettono di presumere che il testo di legge non esprime il vero senso della disposizione in oggetto (DTF 121 V 60/61 consid. 3b; DTF 119 V 429; DTF 119 V 60; DTF 118 Ib 4452; VSI, 1993, p. 133; Pratique VSI 1933 p. 263; RAMI 1993 p. 132; DTF 117 V 109; DTF 117 V 45; 117 V 5; Iboden/Rhinow/Krähemann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, no. 21b IV).

Se il testo non è assolutamente chiaro oppure se sono possibili più interpretazioni, conviene ricercare qual è la vera portata della norma, desumendola da tutti gli elementi che vanno considerati e meglio dai lavori preparatori, dallo scopo della norma dal suo spirito, così come dai valori sui quali si fonda o ancora tramite la relazione con le altre norme legali (DTF 121 V 61 consid. 3b; DTF 119 Ia 248 consid. 7a; DTF 119 V 429 cons. 5a.; 118 Ib 191 cons. 5: 117 V 109; Pratique VSI 1993 p. 3 cons. 3 e rif. ivi citati; DTF 116 II 415 cons. 5b, 527 cons. 2b e 578 con s. 2b).

L’art 72 cpv. 1 prima frase LAMal é estremamente chiaro.

Il suo tenore letterale non dà adito a dubbi: da esso risulta in modo chiaro e non equivoco che il legislatore ha voluto garantire alle parti, relativamente all’ammontare dell’indennità assicurabile, la più ampia libertà.

La lettura degli atti preparatori conferma tale conclusione: sia il messaggio alle Camere del Consiglio federale sia i verbali relativi ai lavori parlamentari indicano chiaramente che tale era la volontà del legislatore.

Al proposito, nel Messaggio del 6.11.1991, il Consiglio federale così si é espresso:

" ...secondo il diritto attuale, le casse malati devono assicurare almeno un’indennità giornaliera di due franchi. Questa disposizione è di fatto superata. Tuttavia, poiché in questo disegno di legge dobbiamo rinunciare ad apportare miglioramenti nel campo dell’assicurazione d’indennità giornaliera, occorre lasciare questo importo minimo. Come nel disegno di legge federale del 20.3.1987 (DF 1987 I 971, art. 12bis) l’importo dell’indennità giornaliera assicurabile non è fissato nella legge. Si deve tuttavia precisare che, nell’ambito della partecipazione di assicuratori ai sensi della legge sulla sorveglianza degli assicuratori, l’indennità giornaliera sarà di natura “convenzionale”; ciò significa che l’assicurazione d’indennità giornaliera, anche quella praticata dalle casse malati, si baserà su un contratto e non solo sull’affiliazione..." (Messaggio, pag. 106 e 107)

Nel corso dei lavori parlamentari, il legislatore ha espressamente rifiutato di introdurre nella LAMal un disposto che avrebbe garantito ai salariati il diritto ad un’assicurazione d’indennità giornaliera equivalente all’80% del salario assicurato (proposta Goll relativa all’introduzione, nell'art. 64 del progetto, di un cpv. 1bis; cfr. Bulletin officiel de l’Assemblée fédérale, Conseil national 1993, pag. 1894).

Occorre, pertanto ritenere che la LAMal non garantisce in alcun modo il diritto di assicurare un’indennità giornaliera pari all’80% del salario perso a causa della malattia.

Dunque, niente impedisce alle parti - cioè all’assicuratore ed allo stipulante - di determinare l’ammontare dell’indennità giornaliera assicurata senza alcun rapporto con il salario percepito. Così come nulla vieta di prevedere nel contratto una riduzione scalare dell’importo assicurato (cfr. G. Eugster, Zum Leistungrecht der Taggeldversicherung nach KVG, pag. 531 in “LAMal - KVG, Recueil de travaux, Losanna 1997; B. Kahlil/Wollf, L'assurance facultative d'indemnité journalière selon la LAMal in 1366 jours d'application de la LAMal, Losanna 1999, p. 49).

2.5

Al caso in esame si applicano le condizioni generali d'assicurazione (CGA) della __________, in vigore dal 1° gennaio 1996 e le condizioni complementari per l'assicurazione indennità giornaliera salaria (edizione 1996; doc. _).

Per l'art. 2 delle condizioni complementari:

" Tutte le persone che non hanno ancora compiuto il 65° anno di età possono stipulare la __________, in virtù alla propria capacità lavorativa. I bambini al di sotto dei 16 anni non possono essere assicurati."

L'art. 4 prevede che

" L'indennità giornaliera può essere assicurata, in rapporto alla presumibile perdita di guadagno, a partire da fr. 2 al giorno"

Per l'art. 7 cpv. 1

" La __________ versa all'assicurato la perdita di salario o guadagno comprovabile, al massimo l'indennità giornaliera assicurata"

Per l'art. 9 che:

" con il raggiungimento dell'età AVS l'indennità giornaliera viene ridotta a fr. 5.--, con conseguente adattamento dei premi (cpv. 1).

Resta riservata una continuata attività lavorativa ed una completa abilità lavorativa, che in caso d'inabilità comporta una perdita di guadagno comprovabile. La riduzione definitiva avviene quando l'assicurato, dopo avere raggiunto l'età AVS, ha percepito l'indennità giornaliera durante 180 giorni in totale (cpv. 2)."

2.6

In proposito va rilevato che il TFA si è già espresso sul tema della riduzione delle indennità giornaliere al raggiungimento del 65esimo anno di età nella sentenza pubblicata in RAMI 1998 p. 308ss (= SVR 4/5 1999 KV no. 9 ; cfr. Eugster, op. cit. p. 198). Secondo l'Alta Corte

"Le assicurazioni d'indennità giornaliera secondo la LAMal non si estinguono per legge al compimento dei 65 anni di età. Gli assicuratori hanno però la facoltà di limitare oppure sopprimere statutariamente l'indennità giornaliera per le persone aventi compiuto 65 anni (RAMI 1998 p. 308; 311).

Secondo l'Alta Corte l'art. 67 cpv. 1 LAMal, secondo cui

" Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un’attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un’assicurazione d’indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell’articolo 68."

regola unicamente i presupposti relativi alla possibilità di concludere un'assicurazione indennità giornaliera in relazione all'età, nel senso che, compiuti i 65 anni, la sottoscrizione di una tale assicurazione non è più possibile.

Secondo il TFA, le Casse malati possono di principio adeguare in ogni tempo le prestazioni offerte. In caso di modifica degli statuti, quindi, l'esistenza di vecchie pretese è esclusa, eccezion fatta se vi è un diritto acquisito (DTF 113 V 161). Modifiche importanti o nuove disposizioni devono, però, essere notificate all'assicurato e sono valide, di principio, dall'avvenuta conoscenza (DTF 107 V 161).

Secondo il Tribunale federale, poi, per quanto riguarda le conseguenze della modifica degli statuti in relazione ad una prestazione in corso, dev'esserci un motivo atto a giustificare questo modo di procedere (DTF 113 V 305).

Il TFA ha comunque concluso, confermando la prassi in vigore vigente la LAMI, secondo cui la riduzione dell'indennità al minimo legale, dopo la nascita della rendita AVS, è legale, aggiungendo che ciò vale anche se la persona continua a lavorare dopo questa data (RAMI 1998 p. 313 consid. 4b-4d; DTF 97 V 130).

In proposito l'Alta Corta ha precisato

" wie im angefochtenen Entscheid zutreffend ausgeführt wird, sieht das Gesetz eine freiwillige Taggeldversicherung vor, auch wenn die Versicherer zu deren Abschluss im Rahmen von art. 67 cpv. 1 LAMal verpflichtet sind. Insbesondere unterliegt der Entscheid über di Höhe des versicherten Taggeldes dem Vertragswillen der Beteiligten. Auch unter dem KVG haben die Krankenversicherer daher grundsätzlich die Möglichkeit, die Leistungen jederzeit zugunsten oder zuungunsten der Versicherten anzupassen. Eine solche Anpassung kann auch darin bestehen, dass die Taggeldversicherung mit dem Eintritt ins AHV-Alter statutarisch oder reglementarisch herabgesetzt oder aufgehoben wird.

2.7

Visto quanto sopra la riduzione, prevista nel regolamento, dell'indennità giornaliera al raggiungimento dell'età del pensionamento AVS, che per le donne nel 1998 coincideva con il 62esimo anno di età (art. 21 cpv. 1 lett. b LAVS), è conforme alla legge, sia perché l'ammontare delle indennità sottostà alla volontà contrattuale delle parti e quindi una riduzione, come nel caso concreto può essere pattuita, sia perché le Casse malati hanno il diritto di adeguare le prestazioni pendente un rapporto assicurativo.

Inoltre nel caso concreto non è avvenuta una modifica del regolamento avente per oggetto una prestazione in corso (cfr. in proposito RAMI 1998 p. 313; DTF 113 V 304), ma al contrario la prestazione è stata adeguata ad una disposizione del regolamento già in vigore al momento della sottoscrizione del contratto d'assicurazione.

In effetti dal formulario, sottoscritto dalla ricorrente il 20 dicembre 1995, relativo al passaggio dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale (doc. _), risulta che la prestazione è di fr. 100 dal 31esimo giorno e che gli statuti, le condizioni generali d'assicurazione ed i regolamenti vengono riconsciuti come legalmente impegnativi (doc. _). In simili circostanze si presume quindi che la __________ ha sottoposto alla propria assicurata le disposizioni applicabili. Non vi sono del resto indizi agli atti che permettano di ritenere che le norme non siano state tempestivamente trasmesse all'assicurata come da lei sostenuto. Inoltre come affermato correttamente dalla convenuta, già le condizioni applicabili all'assicurazione precedentemente stipulata prevedevano la stessa clausula (doc. _). La ricorrente, in base al comportamento che ci si poteva attendere da lei, non solo poteva ma doveva, quindi, essere a conoscenza della disposizione sulla riduzione dell'ammontare delle indennità al momento del pensionamento AVS.

In simili condizioni, a partire dal compimento del 62esimo anno di età - e non del 65esimo, come sostiene la ricorrente, in quanto il tenore dell'art. 4 delle condizioni è chiaro e non necessita di essere interpretato in base al principio della buona fede - l'assicurata ha diritto di percepire unicamente un'indennità giornaliera di fr. 5, con conseguente adattamento dei premi

(cfr. art. 9 delle condizioni complementare salaria).

La riduzione delle indennità giornaliere è infatti stata pattuita contrattualmente, conformemente alla giurisprudenza federale in vigore e quindi è incensurabile.

Il fatto, infine, che nel regolamento, la riduzione dell'indennità non avvenga a 65 anni, bensi all'età del pensionamento AVS, non viola la LAMal. In effetti, come indicato al considerando precedente, l'art. 67 cpv. 1 LAMal, fissa in modo imperativo unicamente, l'età entro la quale può essere concluso un simile contratto (RAMI 1998 p. 313 consid. 4d). Di conseguenza la disposizione del regolamento non impedisce ad una donna in età AVS di concludere un simile contratto, tuttavia potrà assicurare delle indennità ridotte.

2.8

Nel ricorso l'assicurata si avvale pure della propria buona fede, rinviando allo scritto della __________ del 16 marzo 1998 (doc. 27), secondo cui le indennità sarebbero state pari a fr. 100, senza adeguamenti, rispettivamente al fatto che, nel 1998 e 1999, la ricorrente ha continuato a pagare premi più elevati, stabiliti in base ad un'indennità di fr. 100.

Secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid 3a; DTF 118 Ia 254 consid 4b; DTF 118 V 76 consid 7; DTF 117 Ia 287 consid 2b, 418 consid 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss; STFA 5 aprile 1994 in re M.C., STFA 3 settembre 1993 in re A.Z) e la dottrina (Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute cumulati­vamente le seguenti condizioni:

1.- l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;

2.- essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.

3.- la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.

Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).

Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).

Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);

4.- l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole.

5.- la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55; STFA 10.9.1996 in re S. riguardante una modifica dei regolamenti interni di una cassa).

La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223).

2.9

In concreto alla luce del tenore dello scritto del 16 marzo 1998 e dei successivi scritti del 19 e 20 ottobre 1998 la buona fede dell'assicurata non può essere protetta. Già il primo presupposto, preteso dalla giurisprudenza, non è adempiuto, in quanto non vi è, nel caso concreto, un'assicurazione intesa nel senso voluto dall'assicurata. In effetti nel momento in cui è stato redatto il primo scritto l'assicurata non aveva ancora raggiunto l'età del pensionamento e quindi non poteva dedurre in alcun modo dal testo dello scritto che le indennità sarebbero rimaste invariate anche dopo questa data (doc. _).

Con i successivi scritti la __________ ha semplicemente dato seguito alla richiesta di prestazioni dell'assicurata del 1 luglio 1998, precisando che al momento del raggiungimento dell'età AVS le indennità si riducono.

Nessuna promessa è quindi deducibile dagli atti.

Del resto, a titolo abbondanziale può essere rilevato che la buona fede andrebbe respinta anche per il fatto che l'assicurata non ha reso verosimile che la presunta informazione l'abbia indotta ad adottare un comportamento pregiudizievole.

Anche da questo punto di vista il ricorso dev'essere respinto.

2.10

Non si può infine neppure sostenere che, alla luce dello scritto del 19 maggio 1999, la __________ avrebbe proposto la riduzione delle indennità a fr. 5 mensili ed il versamento dell'importo di fr. 27'672.40 (cfr. doc. _ e VII-XI), pari al diritto rimanente al 18 marzo 1998, stabilito però in base ad indennità di fr. 100.--giornalieri (doc. _).

In effetti dal tenore dello scritto citato emerge unicamente che la ricorrente ha dichiarato il suo accordo alla proposta di ridurre l'indennità giornaliera a fr. 5 fino a esaurimento del diritto residuo, chiedendo di quantificare/aggiornare questa pretesa "a partire dai fr. 27'672.40 indicati nella notifica del 16 marzo 1998" rispettivamente di ridurre i premi.

Anche da questo scritto quindi non è deducibile alcunché a favore dell'assicurata in contrasto con le condizioni generali applicabili.

Il ricorso è integralmente respinto.

2.11

Visto l'esito della procedura non si assegnano spese ripetibili.