36.2004.96
assunzione dei costi di una protesi fissa oppure amovibile da parte dell'assicurazione malattie.
Rubrum
Raccomandata
Incarto n.
cs/sc
Lugano
15 giugno 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 luglio 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 luglio 2004 emanata da
Cassa CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
Fatti
1.1. RI 1, nata nel __________, è assicurata presso CO 1 per le prestazioni medico-sanitarie di base.
L’assicuratore, in virtù dell'art. 17 lettera c cifra 3 OPre, ha deciso di assumersi i costi dell’intervento sul mascellare superiore, la posa di 4 impianti e di una protesi convenzionale per la correzione dell'estrema atrofia ossea del mascellare superiore sotto anestesia generale in ambiente ospedaliero.
La Cassa ha per contro escluso l'assunzione dei costi per il trattamento al mascellare inferiore e l'eventuale secondo intervento chirurgico a livello di mascella superiore.
L'assicuratore ha rimborsato, nel corso del mese di luglio 2003, le fatture di fr. 1'228.45 e fr. 13'738 del Dr. med. dent. __________, relative al trattamento pre e post-operatorio e all'aumento della massa ossea del mascellare superiore effettuato alla __________.
La Cassa si è poi assunta anche i costi della rimozione del materiale di osteosintesi, essendo parte integrante del primo intervento.
Successivamente l’assicuratore ha confermato che anche l'intervento seguente era a carico della LAMal. Si trattava in particolare di eliminare il materiale di osteosintesi, cioè le viti e la griglia di titano e di creare un vestibolo a livello del mascellare superiore (o plastica di approfondimento vestibolare), poiché destinato alla correzione dell'atrofia ossea.
La Cassa ha per contro escluso qualsiasi altra operazione. In particolare le misure di ricostruzione dentaria previste dal Dr. __________, che comprendevano l'installazione di 8 impianti unitari al mascellare superiore, poiché contrario al principio di economicità previsto dalla legge.
In data 12 dicembre 2003 la Cassa ha confermato, tramite decisione formale, l'assunzione dei costi derivanti dalla plastica vestibolare, dalla rimozione del materiale di osteosintesi sul mascellare superiore, della riabilitazione protesica tramite 4 impianti e di una protesi convenzionale.
Infine il 27 febbraio 2004 l'assicuratore ha rimborsato due fatture del dr. __________ di fr. 4'955.35 e fr. 279, relative alla correzione vestibolare del mascellare superiore effettuata simultaneamente alla rimozione del materiale di osteosintesi.
Con decisione su opposizione del 2 luglio 2004 la cassa ha confermato la precedente decisione formale, affermando:
" (...)
Rimane quindi oggetto del litigio, nel presente caso, l'obbligo di CO 1 Cassa malati di prendere a carico una riabilitazione protesica fissa di 8 impianti, corone su impianti e di un ponte di 11 elementi al posto di una riabilitazione protesica composta da 4 impianti e da una protesi convenzionale. Inoltre è oggetto del litigio anche il rifiuto di CO 1 di prevedere la presa a carico, fin d'ora, di qualsiasi altro trattamento o intervento chirurgico del mascellare superiore e inferiore.
(...)
Nel caso presente, in seguito ai tre rapporti resi da due diversi chirurghi maxillofacciali, risulta che il trattamento della mascella inferiore come pure altri eventuali interventi sulla mascella superiore, nonché la ricostruzione protesica fissa dell'arcata superiore, non spettano alla cassa in quanto le condizioni delle prese a carico precitate non sono soddisfatte.
Già a questo stadio, vista l'unanimità dei pareri medici e la loro conformità alle esigenze imposte dalla giurisprudenza, non esiste un valido motivo per scartarle.
3. Rafforzata dalla sua posizione, CO 1 si prevale dell'ultimo rapporto medico il quale non fa che confermare quanto precede. In effetti risulta che, al trattamento già effettuato, rimane da aggiungere la posa di quattro impianti al mascellare superiore seguita da una protesi totale amovibile la cui ritenzione sarebbe assicurata da una barra di contenimento. Tale intervento permetterebbe un restauro funzionale ed estetico perfettamente accettabile le cui spese incombono all'assicurazione obbligatoria delle cure. In compenso, secondo il nostro chirurgo maxillofacciale di fiducia, l'assunzione delle cure complementari del mascellare superiore può di primo acchito essere esclusa poiché non risponderebbe alle esigenze stipulate dall'Opre e la LAMal.
Questo rapporto precisa tra l'altro che esistono dei motivi per considerare una protesi convenzionale su 4 impianti come più economica di una protesi fissa, nella misura in cui quest'ultima necessita la posa di minimo 6 impianti, seguita da un restauro più complesso dal punto di vista tecnico con dei numerosi elementi supplementari che generano dei costi di materiale più elevati.
Infine, per quanto concerne il mascellare inferiore, il Dr. __________ sottolinea che in questo caso un intervento non deve essere preso a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure poiché la patologia di cui soffre la Signora __________, cioè solo una perdita parziale dei denti nella parte inferiore, non rientra assolutamente nella classificazione di Cawood secondo l'Opre. Non rientra nemmeno nell'ambito delle malformazioni congenite come pure il prognatismo mandibolare relativo, acquisito a causa della perdita di dimensione verticale e non congenita.
In base a quanto precede, CO 1 mantiene la sua posizione. Tuttavia, rileva che quest'ultima si fonda sullo stato attuale della Signora RI 1 e che pertanto, se dovessero verificarsi delle nuove circostanze, l'assicurata potrà prevalersi dell'art. 53 LPGA."
(Doc. A, pag. 4-6)
1.2. L'assicurata, rappresentata dall'avv. RA 1, è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, affermando:
" (...)
II. Rifiuto della CO 1 di prendere a carico altri trattamenti al mascellare superiore e inferiore.
A.
La CO 1 chiede che fin da ora sia dichiarato il rifiuto "di qualsiasi altro trattamento o intervento chirurgico del mascellare superiore e inferiore". E' una pretesa irricevibile e comunque da annullare.
a) La LAMal prescrive l'obbligo (art. 3) a ogni persona domiciliata in Svizzera di assicurarsi per le cure medico-sanitarie; l'art. 31 della stessa legge impone a detta assicurazione obbligatoria di assumere i costi di determinate cure dentarie. L'art. 17 e seg. OPre elenca le malattie dell'apparato masticatorio i cui costi delle cure sono assunti dall'assicurazione. L'art. 1 delle Condizioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie della CO 1 richiama le citate norme di legge e dispone (art. 2) che la legge e le ordinanze di esecuzione hanno la prevalenza rispetto al testo o allo spirito delle condizioni della Cassa malati.
All'obbligo dell'assicurazione fa riscontro il diritto di ogni persona alle prestazioni sanitarie scientificamente riconosciute (art. 5 cpv. 1 LSan).
Questo ordinamento legislativo con i ricordati obblighi e diritti delle persone domiciliate in Svizzera (in concreto è pacifico che la ricorrente è cittadina svizzera domiciliata in Svizzera, più precisamente a __________) esclude il diritto della Cassa di negare l'obbligo suo di fare le prestazioni alle quali l'assicurato ha diritto giusta i disposti legislativi e regolamentari.
Vi fosse la necessità in futuro di nuovi interventi al mascellare superiore la ricorrente avrà il diritto di esigere il pagamento dei costi; spetterà alla Cassa di accettare o rifiutare la richiesta e nascerà, se del caso, il dibattito a proposito della corrispondenza dell'affezione a uno dei casi (DTF 129.V.83 cons. 1.3) che per legge e regolamento deve essere assunto dalla Cassa malati, nonché a proposito dell'esistenza delle condizioni di cui agli art. 31 e 32 LAMal. Non si può esigere la rinuncia preventiva a un diritto conferito dalla legge e men che meno imporre siffatta rinuncia.
b) Si ripete che la decisione non rispetta l'art. 49 cpv. 3 LPGA. Infatti la controparte non motiva le ragioni della sua decisione.
B.
A più forte ragione non è ammissibile fin da ora escludere ogni prestazione per cure al mascellare inferiore.
Finora esso non è stato oggetto di interventi. Se nascessero contestazioni a proposito della necessità di cure e della sopportazione dei relativi costi esse dovranno essere sciolte in conformità delle norme di legge e di regolamento che disciplinano la materia. Si richiama a questo proposito ciò che è stato detto in precedenza.
L'esclusione della copertura assicurativa, a mente della ricorrente, è in contrasto con la diagnosi del dr. __________ (doc. C). Infatti egli dice che la precoce perdita di denti della ricorrente è assimilabile a una paradontite giovanile progressiva. Dato ciò, l'assunzione dei costi è imposta giusta l'art. 17 lett. b no. 2 OPre. Detta affezione concerne i due mascellari, per cui non è ammissibile escludere i possibili necessari interventi al mascellare inferiore.
Del resto, per il ricordato parere, l'assunzione dei costi è dovuta anche per l'art. 17 lett. c no. 3 OPre che ha per oggetto le "osteopatie dei mascellari", le quali sono malattie i cui costi sono coperti dall'assicurazione. L'applicabilità di detta norma è esplicitamente ammessa dal dr. __________ (doc. C) ed è condivisa anche dalla Cassa, come risulta da ciò che dice la decisione a pag. 5 punto 111.1 (doc. A).
Non vi è alcuna ragione per non coprire i costi di cure per affezioni future riguardanti i due mascellari. In tutti i casi in cui una affezione si ripresenta oppure si manifesta in altre parti, la copertura assicurativa è data; non si vede perché questo ovvio principio non debba trovare applicazione nel caso di malattie dell'apparato masticatorio. Possono valere in questi casi, come è stato detto, solo i limiti e le condizioni previste dalla legge e dalle ordinanze. Alla Cassa non può essere riconosciuto il diritto di rifiutare le prestazioni cui è tenuta per le norme di diritto che è tenuta a rispettare. Un diverso giudizio sarebbe in aperta contraddizione con i principi di legalità e di parità di trattamento che reggono lo stato democratico. Infatti, leso sarebbe il principio secondo cui autorità, cittadini, associazioni ecc. sono tenute ad attenersi alle norme di legge; nel concreto caso devono rispettare gli obblighi previsti dalla legislazione sulla sanità. Violato è anche il criterio della parità di trattamento, perché si escluderebbero prestazioni che, a parità di condizioni, sono invece riconosciute a altri. II fatto che si tratterebbe di ripetizione o di estensione di cure non ha alcuna rilevanza. Determinante è solo ciò che prescrive l'ordinamento giuridico, il quale impone di trattare in modo simile situazioni di fatto simili e di trattare in modo differente situazioni di fatto differenti.
C.
La riserva dell'applicazione dell'art. 53 LPGA non sana la situazione.
Innanzitutto, detta norma è applicabile senza che occorra riservarla. Si tratta di un istituto noto nei diritti processuali civili e pubblici con minor o maggiore estensione. La norma prevede un diritto limitato di revisione della decisione (come del resto dispone l'art. 66 della LF sulla procedura amministrativa) e questa limitazione non si concilia con il fine della LAMal, che garantisce l'assunzione delle spese di cura a dipendenza delle condizioni valetudinarie dell'assicurato. Non possono in questo ambito essere rifiutate prestazioni appellandosi a norme che, per la loro natura e il loro fine, limitano i diritti conferiti dalla legge all'assicurato. Le uniche limitazioni dell'obbligo delle prestazioni sono quelle previste dalla legge e dalle ordinanze.
III. Rifiuto dell'assunzione dei costi degli interventi indicati dai dr. __________ e dr. __________.
a) Si dà atto che la CO 1 ha versato gli importi indicati nella decisione.
b) Si prende atto che la controparte riconosce che i trattamenti ai quali è stata sottoposta l'assicurata rientrano in quelli ammessi dalla LAMal con conseguente obbligo di assunzione dei costi da parte della Cassa.
La controversia concerne la natura degli interventi e la economicità degli stessi, rispettivamente l'obbligo di assunzione dei costi delle cure descritte dai medici curanti oppure di quelli indicati dalla Cassa.
La ricorrente è stata sottoposta agli interventi ritenuti necessari dai suoi medici curanti.
II tema è ora limitato alla economicità degli stessi. Vi è discordanza di pareri da parte degli specialisti e di ciò non può essere vittima l'assicurata. L'impianto fisso dà maggiori garanzie di buona stabilità del mascellare nonché di maggior durata nel tempo. Il costo di interventi fissi o amovibili con 8 impianti è, secondo le informazioni avute dall'assicurata, è pressappoco uguale. Vi fosse una sensibile differenza di costi fra l'uno o l'altro trattamento, il discorso avrebbe per oggetto solo la stessa, perché in ogni caso la controparte deve assumere i costi per le cure da essa riconosciute.
La soluzione del quesito va fatta considerando i requisiti di efficacia, di adeguatezza e di economicità come recita l'art. 31 LAMal. Questo esame va fatto tenendo conto di tutte le circostanze e a questo proposito va considerato il parere del dr. __________ (certificato del 20 dicembre 2002) secondo il quale la cura ammessa dalla Cassa comporta il grave pericolo di dover fra qualche tempo rifare l'intervento. Questo pericolo smentisce le tesi della controparte, che nega l'efficacia dell'intervento proposto nonché la sua economicità.
E' evidente che quest'ultimo criterio non è rispettato se si tien conto del grave timore che l'intervento debba essere ripetuto in un futuro anche prossimo. Nella valutazione delle circostanze, non può essere dimenticato che la ricorrente ha 42 anni e che essa secondo le statistiche (Stauffer/Schaetzle - Barwerttafein pag. 448) ha una speranza di vita di più di 46 anni.
c) Dal raffronto fra i costi dei due metodi di intervento (fisso o amovibile), come è stato detto, risulta che essi sono pressappoco uguali, anche perché nessuno pretende di compiere l'intervento con materiali lussuosi. Anche per questa ragione non vi è valido motivo per preferire il modo considerato dalla Cassa a quello indicato e compiuto dai medici curanti, specie se si considera che quello proposto dalla Cassa non dà garanzia di buoni risultati.
d) Si è detto che vi è discordanza di pareri a proposito del numero degli impianti. Per la Cassa, ne bastano 4 mentre per i medici curanti la concreta situazione ne esige 8. Dice a questo proposito il dr. __________ che occorrono "en général: 4 implants". Egli molto correttamente precisa di aver redatto il suo rapporto "sur la base de ces seuls documents"; in altre parole egli non ha visitato l'assicurata. I medici curanti, che hanno controllato concretamente le condizioni della ricorrente sono invece dell'avviso che ne occorrono 8.
Va notato che il numero degli impianti non dipende dalla natura della protesi e cioè dal fatto che sia fissa o amovibile. Determinante è il tipo di osso e il carico che deve sopportare. Dagli accertamenti fatti, risulta che per far sì che l'intervento sia durevole (si ricorda ciò che è stato detto in precedenza e cioè che l'assicurata ha una speranza di vita di circa 46 anni) sono indispensabili 8 impianti; un numero inferiore, afferma esplicitamente il medico curante, non dà garanzia di durata. L'economicità va valutata tenendo conto di questa particolare situazione. Non è di certo economica una cura che comporta il rischio di dover essere ripetuta in un termine anche breve di tempo.
e) Non può nemmeno essere dimenticato che - come è stato detto in precedenza - la controparte vuole che fin da ora sia dichiarata la negazione dell'assunzione delle spese future. Essa vuoi quindi limitare le sue prestazioni ponendo a carico dell'assicurata tutte le conseguenze che un inappropriato intervento potrebbe avere. Ciò è manifestamente inaccettabile, perché in aperto contrasto con i fini e le norme della legislazione che disciplina la materia. Inoltre la riserva della revisione potrebbe essere priva di ogni significato dati i limiti della sua applicabilità.
Prove:
Ÿ testi;
Ÿ si richiama dalla CO 1 l'intero incarto;
Ÿ si chiede la prova peritale volta a stabilire quale sia nelle concrete circostanze il metodo di intervento più appropriato ed economico, il costo degli interventi del dr. __________ e dr. __________ rispetto a quelli previsti dalla CO 1, la solidità e durata degli stessi ecc. " (Doc. I)
1.3. Nella sua risposta del 27 settembre 2004 la Cassa propone di respingere il ricorso e osserva:
" (...)
I.- Fatti
1. È d'obbligo costatare di primo acchito che il ricorso non contiene un'esposizione dei fatti. Ciò costituisce una manifesta violazione dell'esigenza formulata all'articolo 1 a della legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Questo vizio formale, se può sembrare sorprendente in quanto commesso da un avvocato esperto, non dovrebbe tuttavia portare all'irricevibilità del ricorso.
Conviene piuttosto dedurne che l'assicurata non contesta i fatti enunciati nella decisione su opposizione querelata.
La cassa malati prega pertanto rispettosamente il Tribunale di riferirvisi.
(...)
A) Completamento della cura alla mascella superiore
4. In primo luogo, la ricorrente ritiene che la convenuta deve prendere a carico una protesi fissa su otto impianti.
A sostegno della sua posizione, invoca l'avviso del Dr. __________ (documento 12) nonché l'equivalenza delle spese generate da una protesi amovibile su quattro impianti preconizzata dalla convenuta e quelle risultanti da una protesi fissa su otto impianti.
5. La convenuta replica che il ristabilimento della capacità masticatoria, con l'aiuto di mezzi protetici, fa certo parte del trattamento completo della malattia grave e non evitabile ai sensi degli articoli 31 LAMaI e 17 OPre ma che l'obbligo di presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure implica per di più l'unione di tutte le esigenze legali (DTF 128 V 54).
Le prestazioni citate agli articoli 25 a 31 LAMal devono quindi essere efficaci, appropriate ed economiche (articolo 32, capoverso 1 LAMal).
Per quanto riguarda quest'ultima condizione, la giurisprudenza considera che nell'ipotesi in cui siano possibili diversi trattamenti ma che uno di loro permetta di ristabilire la funzione masticatoria essendo sensibilmente meno costoso rispetto agli altri, l'assicurato non ha il diritto al rimborso di quello più oneroso (DTF 128 V 54).
6. Nella fattispecie, la convenuta contesta la presa a carico di una protesi fissa su 8 impianti in quanto esiste un trattamento più economico.
In effetti, contrariamente alle affermazioni della ricorrente, i due chirurghi maxillofacciali hanno affermato all'unanimità che una protesi fissa non rispettava il criterio d'economia (documenti 18 e 21).
Tra l'altro, il Dr. __________ precisa che l'opzione della protesi amovibile su quattro impianti permette di ottenere un ristabilimento assolutamente accettabile dal punto di vista non solamente funzionale ma anche estetico (documento 21).
Conformemente alla giurisprudenza precitata, queste considerazioni sono sufficienti a concludere che questo trattamento è più economico e che quindi è l'unico che può essere preso a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure.
Per sovrabbondanza di diritto, la convenuta può solo costatare che i rapporti resi dai due esperti sono basati su delle osservazioni approfondite e sulla piena conoscenza della pratica.
Vista la loro conformità alle esigenze poste dalla giurisprudenza, non esiste nessun motivo per respingerli (DTF 122 V 157).
Infine, è senza discernimento che la ricorrente si prevale dell'opinione del Dr. __________ per contestare la posizione della convenuta poiché quest'ultimo si accontenta di chiedere che siano presi a carico dalla cassa malati almeno quattro impianti (documento 12).
La presa di posizione del Dr. __________ nemmeno è utile alla tesi della ricorrente poiché si limita a preconizzare otto impianti senza spiegarne le ragioni o i vantaggi.
Su questo punto, il ricorso non può quindi essere ammesso.
B) Ulteriori cure alla mascella superiore
7. In seguito, la ricorrente sostiene che la convenuta non può fin d'ora rifiutare di prendere a carico le spese di un eventuale trattamento futuro sulla mascella superiore.
L'articolo 53 LPGA permette ad un assicuratore di tornare su una decisione passata in giudicato quando sono scoperti dei fatti importanti o apportate delle nuove prove. Implicitamente questo significa che un assicuratore è assolutamente in diritto di pronunciarsi in modo anticipato, sulla base degli elementi a sua disposizione, sul suo obbligo futuro di prestare.
Nel caso presente, le constatazioni mediche sono ancora una volta concordanti. In effetti, conducono alla conclusione che la funzione masticatoria sarà interamente ristabilita tramite una protesi amovibile su quattro impianti all'esclusione di qualsiasi altro trattamento.
Considerate le spiegazioni già fornite in merito all'obbligo limitato di prestare in materia di trattamento dentario, non vediamo in che cosa la posizione della convenuta violi la legge.
In effetti, secondo la giurisprudenza, il ristabilimento della capacità masticatoria costituisce l'ultimazione del trattamento della malattia grave e non evitabile ai sensi degli articoli 31, capoverso 1, let, a) LAMal e 17 OPre (DTF 125 V 16).
Ne consegue che ogni trattamento ulteriore eccederebbe gli obblighi della convenuta.
Anche da questo punto di vista, il ricorso deve essere respinto.
C) Mascella inferiore
8. Per concludere, la ricorrente considera che l'assunzione delle cure alla mascella inferiore non può essere rifiutata.
Le condizioni per ottenere il rimborso dei trattamenti dentari da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure sono già state esposte (punti 1 e 2).
Inoltre, la giurisprudenza ha recentemente confermato che la lista delle malattie che necessitano cure dentarie a carico dell'assicurazione di base è esaustiva (DTF 129 V 80).
Ora, secondo il parere del Dr. __________, l'affezione che colpisce la mascella precitata non rientra in nessuna di quelle enumerate dall'OPre.
D'altra parte, la ricorrente non pretende e nemmeno dimostra che la sua mascella inferiore è affetta da una o dall'altra delle patologie della lista precitata. Il silenzio dei suoi medici curanti su quest'argomento è rivelatore.
Anche su questa questione, il ricorso non può essere ammesso.
9. A titolo suppletivo, la ricorrente considera che la richiesta di una perizia formulata dalla ricorrente non è giustificata.
In effetti, visto che in base alla giurisprudenza, può essere accordato pieno valore probante ai rapporti medici stabiliti dai Dr. __________ e __________, non c'è motivo di ordinare una perizia (Decreto non pubblicato del TFA del 5 maggio 2003, K 108102)." (Doc. V)
1.4. Con replica del 13 ottobre 2004 l'assicurata osserva:
" (...)
A.
E' ora incontestato l'obbligo della Cassa di assumere i costi dell'intervento. Essa ammette la posa di 4 impianti e l'assunzione dei relativi costi; reputa che l'intervento descritto dal dott. __________ vada oltre gli obblighi suoi.
E' pacifico che devono essere assunte le prestazioni quando siano efficaci, appropriate ed economiche. La ricorrente - ritiene che tali siano quelle indicate dal medico curante dott. __________ e non quelle considerate dalla controparte e ciò per più motivi.
a) Innanzitutto si conferma ciò che è detto sub. II del ricorso, che si richiama.
b) Per giudicare se un intervento risponde ai requisiti di cui si è detto è necessario attenersi alle concrete circostanze. E' una considerazione ovvia, ma, nel presente caso, si impone.
Non si intende in alcun modo mettere in dubbio la correttezza e la preparazione professionale di medici dr. __________, ma è necessario tener conto di ciò che hanno avuto a disposizione per esporre i loro pareri.
Essi non hanno mai personalmente visitato la ricorrente e quindi non hanno mai accertato le effettive sue condizioni.
Il dr. __________ correttamente dice di aver esaminato i documenti messi a sua disposizione e
" C'est sur la base de ces seuls documents que je vous livre mes conclusions ci-après" (doc. 8)
e aggiunge che
" Seule une ostéotomie de ce qui reste du maxillaire supérior .... fixée d'emblée pour assurer sa stabilité par, en général, (la sottolineatura è di chi scrive) 4 implants, peut étre envisagée".
Si deduce da ciò che scrive questo specialista, che il numero degli impianti non è in ogni caso di 4, ma che esso va adeguato alle particolarità del caso concreto.
Il dr. __________ conosce invece da tempo la ricorrente e ha seguito i trattamenti in tutti i suoi momenti. Egli è giunto alle conclusioni che risultano dal parere di data 6 ottobre 2004, che si produce. Esso si fonda non solo sulla dottrina e sulle esperienze fatte in altre condizioni, bensì su ciò che egli ha personalmente rilevato e valutato. La ricorrente ritiene perciò che detto avviso sia determinante.
Egli sottolinea il fatto che l'intervento chirurgico considerato dal medico consulente della controparte era escluso dato "il grado di atrofia ossea"; infatti I' "osso incrementato era presente in quantità adeguata ma di qualità soffice (tipo III)", con la conseguenza che era indispensabile ripartire la pressione su 8 impianti per ottenere una miglior suddivisione della stessa ed evitare l'insuccesso dell'intervento.
Dice la controparte (pag. 5 ad. 6 in fine) che il dr. __________ non ha esposto "le ragioni o i vantaggi" dell'intervento da lui preconizzato. Con il parere ora prodotto egli spiega in modo convincente le sue scelte.
c) La controparte chiede che il giudizio sia pronunciato sulla scorta dei pareri esposti dai suoi medici dentisti consulenti e fa riferimento alla sentenza DTF 122.V.157 e seg. Detta sentenza - che afferma non essere deducibile dagli art. 4 vCost e 6 cifra 1 CEDU il diritto formale di essere sottoposto a esame medico esterno all'istituto assicurativo quando si tratti di giudizi su prestazione litigiose - non è determinante. Infatti, di fronte a pareri specialistici divergenti, fondati su conoscenze diverse del caso, va ordinata una perizia per ottenere gli elementi necessari per pronunciare un corretto giudizio.
d) Si sono prima ricordati i requisiti che una cura deve avere per rientrare tra gli interventi ammessi dalla legge.
L'appellante ritiene che solo gli interventi descritti dal dr. __________ rispettano i requisiti dell'efficacia e dell'adeguatezza.
Anche quello dell'economicità è dato. Il medico afferma infatti che la ricostruzione proposta non è "né più onerosa né più "lussuosa" della protesi amovibile. La controparte ricorda che l'assicurato non ha diritto al rimborso delle spese dell'intervento più oneroso, quando ne sia possibile un altro "sensibilmente meno costoso". Nel concreto caso, il costo è pressappoco uguale e comunque non "sensibilmente" più costoso e per di più dà le garanzie di stabilità e durata che gli altri non danno.
Sono date quindi tutte le condizioni per l'assunzione dell'intero costo.
e) Una breve osservazione merita il riferimento a ciò che dice il dr. __________ (doc. 12). Egli si limita ad affermare che altre casse malati pagano generalmente 4 impianti ("andere Krankenkassen zahlen im Allgemeinen 4 Impiantate"). Egli non si "accontenta" quindi di 4 impianti.
B.
Le argomentazioni della controparte sono contestate ed è interamente confermato il ricorso.
La controparte a conforto della sua domanda volta a negare fin da ora e quindi anticipatamente l'assunzione di ogni futura spesa di cure si limita a invocare l'art. 53 LPGA.
Il diritto alla revisione e alla riconsiderazione delle decisione passate in giudicato di cui all'art. 53 LPGA è noto, ma non giustifica le domande di giudizio della controparte. Innanzitutto, la controparte nel suo esposto si riferisce all'art. 53 cpv. 2 LPGA che permette all'assicuratore di "tornare sulle decisioni"; la norma non conferisce alcun diritto all'assicurato. Il cpv. 1 della stessa norma limita i diritti delle parti al caso di scoperta di fatti o mezzi di prova nuovi che non potevano essere prodotti in precedenza. In concreto, i fatti sono noti e i pericoli che l'intervento, così come è ammesso (4 impianti), comporta sono noti e di conseguenza potrebbe essere messa in discussione l'applicabilità della norma. La CO 1 non considera questo tema.
Il problema è però di altra natura. La ricorrente ritiene che, si debba necessariamente ammettere l'assunzione del caso qualora l'intervento dovesse essere ripetuto, perché inadeguato o per usura degli impianti o per altra ragione. Il rischio che ciò accada sussiste sempre. La sopportazione delle spese di interventi compiuti per correggere o rifare interventi precedenti è sempre ammesso e non si vede perché debba valere un criterio diverso quando concerne la mascella.
La decisione della CO 1 comporta inammissibili condizionamenti e limitazioni dei diritti della ricorrente, senza base legale. La prestazione della CO 1 è dovuta giusta l'assicurazione obbligatoria e l'assicuratore non può imporre una limitazione dei diritti dell'assicurato previsti dalla legge. La decisione viola in maniera crassa il principio di legalità che esige da autorità, cittadini, enti pubblici e privati, di rispettare la legge e quindi - in concreto - di fare le prestazioni che la LAMal, le ordinanze e il contratto accordano all'assicurato.
L'ordinamento giuridico esige che, qualora ci fosse, in futuro, la notifica di una affezione da parte dell'assicurato, la cassa malati la esamini e fornisca le prestazioni del caso se siano dati i presupposti di legge. Non può esigere che vi sia la rinuncia preventiva a dette prestazioni.
C.
Mascellare inferiore.
E' confermato il ricorso e sono contestate la decisione e l'argomentazione avversaria.
La rinuncia fin da ora a ogni prestazione per interventi al mascellare inferiore non è esigibile ed è infondata. Si ricorda a questo proposito che la stessa controparte ammette che le osteopatie mascellari rientrano nelle affezioni che devono essere prese a carico (doc. A, pag. 5).
Finora il mascellare inferiore non è stato oggetto di interventi. Se essi dovessero essere in futuro necessari, la richiesta di sopportazione dei costi sarà oggetto di altra procedura, che non può essere pregiudicata dal giudizio che sarà pronunciato nella presente procedura.
Prove: - testi (saranno indicati in progresso di procedura)
- perizia volta ad accertare l'adeguatezza degli interventi richiesti, la loro economicità ecc.
- doc. G: parere 6 ottobre 2004 del dr. __________."
(Doc. IX)
1.5. Con duplica del 18 novembre 2004, l’assicuratore ha affermato:
" (...)
A) Completamento del trattamento del mascellare superiore
2. La ricorrente si basa sul recentissimo parere del Dr __________ per confermare il suo ricorso.
Dalla corrispondenza del Dr __________ risulta che, da una parte, la tecnica utilizzata nell'operazione chirurgica effettuata sul mascellare superiore non corrisponde esattamente a quella citata dal Dr __________ e che d'altronde non si può pensare di concludere il trattamento su quattro impianti soltanto.
Infine, aggiunge che per quanto riguarda la protesi fissa, essa non è più costosa di una protesi mobile.
3. Allo stadio attuale, la tecnica chirurgica utilizzata non è litigiosa. In effetti, come risulta dalla decisione su opposizione oggetto del ricorso, il trattamento chirurgico è stato interamente preso a carico dalla convenuta.
4. Resta dunque da approfondire unicamente l'esame dei criteri previsti dall'artico 32 LAMaI per stabilire il trattamento che può essere preso a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Secondo la dottrina, un trattamento è efficace quando è scientificamente riconosciuto (G. LONGCHAMP, Conditions et étendues du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, Berna 2004, p. 300).
Nella fattispecie, l'applicazione di quattro impianti costituisce senza alcun dubbio un metodo terapeutico riconosciuto poiché i due chirurghi maxillofacciali consultati dalla convenuta lo hanno raccomandato e che per di più il Dr __________ non sostiene il contrario.
Per quanto concerne i quattro impianti, il criterio dell'efficacia è dunque soddisfatto.
5. Il criterio di adeguatezza permette innanzitutto di determinare la soluzione medica da impiegare tra i diversi metodi efficaci (G. LONGCHAMP, op. cit., p. 300). Questo esame implica dunque il confronto tra svariati trattamenti riconosciuti per sapere qual è il più idoneo in un determinato caso (idem).
Per il medico curante della ricorrente, l'applicazione di quattro impianti non costituisce un trattamento idoneo perché l'osso è certamente presente in quantità sufficiente ma la sua densità non lo è. Un numero maggiore di impianti permetterebbe così una migliore distribuzione del carico.
Il Dr __________ aggiunge che l'applicazione dei quattro impianti potrebbe portare al fallimento del trattamento.
Secondo la convenuta, il fatto di menzionare un tale rischio non è ancora sufficiente a dimostrare per quali aspetti un trattamento sia meno indicato di un altro.
A sostegno della sua posizione, la parte fa notare che il Dr __________ ritiene che indipendentemente dalla qualità dell'osso, i quattro impianti rimangono comunque una scelta terapeutica appropriata (documento 22). II Dr __________ conferma questa opinione dato che ha richiesto che vengano applicati almeno quattro impianti (documento 12).
A ciò si aggiunge che non si deve dimenticare che il Dr __________ insiste sull'applicazione di otto impianti allo scopo innanzitutto di poter applicare una protesi fissa. In effetti, come ha rilevato il Dr __________, tale protesi necessita almeno sei impianti, contrariamente a quella mobile per la quale ne occorrono solo quattro (documento 21).
Visto quanto esposto in precedenza, l'applicazione di quattro impianti soddisfa anche il criterio dell'adeguatezza. Pertanto, già per queste considerazioni la convenuta potrebbe confermare il rifiuto del ricorso.
Tuttavia, anche se per assurdo il Tribunale dovesse ammettere che le due opzioni mediche sono efficaci e idonee, non si arriverebbe ad altro risultato.
In effetti, in questa ipotesi si dovrebbe optare per l'opzione più vantaggiosa (G. LONGCHAMP, op. cit., p. 303 e DTF 128 V 54).
6. Per la ricorrente, che si avvale del parere del Dr __________, non vi è alcuna differenza di prezzo tra i due tipi di trattamento e in particolare tra la protesi fissa e quella mobile.
Tuttavia, al Tribunale non sfuggirà che l'opinione del medico curante non poggia su alcun documento o cifra. Già per questo motivo non può essere considerata.
Ma non è tutto.
Il preventivo preparato dal Dr __________ per l'applicazione di otto impianti e di una protesi fissa ammonta a CHF 16'774.40 (documento 17). Da un lato, tutti i consulenti chirurghi maxillofacciali ai quali è stato sottoposto il caso hanno confermato che una protesi mobile su 4 impianti rappresenta il solo trattamento in grado di rispondere all'esigenza di economia posta dall'articolo 32 LAMaI (documenti 8, 18 e 21) e d'altra parte, secondo valutazione, il prezzo di tale trattamento si aggira attorno ai CHF 6'500.-.
Infine, i motivi all'origine della notevole differenza di costo sono stati spiegati in maniera dettagliata dal Dr __________ (documento 21) ed è già stata constatata dal Tribunale federale (DTF 128 V 54).
Ne consegue che il trattamento raccomandato dal Dr. __________ non risponde almeno ad una delle condizioni elencate dall'articolo 32 LAMal, in modo che non può essere preso a carico dalla convenuta.
Su questo punto, il ricorso deve essere indubbiamente respinto.
B) Cure complementari del mascellare superiore
7. È arguto constatare che il Dr. __________ non ha fornito il suo parer su tale questione.
Perciò la convenuta prega rispettosamente il Tribunale di riferirsi al suo scritto precedente.
Inoltre, la convenuta rileva che la ricorrente non ha alcun interesse degno di protezione, ai sensi dell'articolo 49, capoverso 2 LPGA, che si giunga ad una decisione d'accertamento. Effettivamente, secondo la giurisprudenza, questo interesse non sussiste quando la richiesta dell'assicurato è formulata indipendentemente dalla necessità, più o meno imminente, di un trattamento medico (DTF 125 V 21).
Considerata la pratica, le condizioni necessarie ad una decisione d'accertamento evidentemente non esistono.
Ne consegue che il Tribunale non deve entrare in argomento su tale punto del ricorso (DTF 125 V 21).
C) Mascellare inferiore
8. Ciò che è stato precedentemente esposto si applica ugualmente al mascellare inferiore.
9. Inoltre, se per mera ipotesi il Tribunale ritenesse i due trattamenti idonei, la richiesta di perizia formulata dalla ricorrente sarebbe superflua e deve conseguentemente essere respinta, conformemente alla giurisprudenza (DTF 128 V 54)." (Doc. XIV)
1.6. Con osservazioni del 9 dicembre 2004 la ricorrente ha rilevato:
" (...)
II: Sul diritto
1. Si ribadisce che, a mente della ricorrente, l'assunzione del caso è esatta sia dall'art. 17 lit. b no. 2 (per paradontite giovanile progressiva) sia dalla lett. c no. - 3 (osteopatia dei mascellari) OPre. Ciò è sostenuto dai dr. __________ e __________ (doc. 7).
Il discorso può forse essere ritenuto accademico; determinante è il fatto che tutti ammettono che il caso rientra fra quelli coperti dall'assicurazione.
Il perito giudiziario - che, a mente della ricorrente, dovrà essere chiamato a dare il suo apporto anche per chiarire altri aspetti della procedura - dirà.
Prove: - perizia
- testi
A.
Trattamento del mascellare superiore
Si conferma il parere del dr. __________ e si chiede che il giudizio sia pronunciato attenendosi allo stesso.
Non si contesta che la tecnica chirurgica prescritta dal dr. __________ sia riconosciuta, ma ciò non significa che sia la sola applicabile. Giustamente la controparte afferma che per rispettare il criterio dell'adeguatezza occorre "determinare la soluzione medica da impiegare tra i diversi metodi efficaci" e quindi fare "il confronto tra svariati trattamenti riconosciuti per sapere quale è il più idoneo in un determinato caso". E' ciò che chiede la ricorrente, la quale reputa che il metodo più adeguato sia quello descritto dal dr. __________, il quale, accanto alla scienza, ha anche il pregio di aver personalmente accertato le condizioni della mascella, giungendo alle note conclusioni.
Il dr. __________ si fonda solo su dati teorici, desunti dalla letteratura medica, senza aver personalmente constatato lo stato di fatto e quindi senza aver compiuto gli esami (lo ammette lui stesso) necessari per stabilire quale tecnica chirurgica fosse nel concreto caso la più idonea.
A proposito dell'importanza di questi accertamenti, è perlomeno singolare che la controparte, per contestare il parere del dr. __________ affermi che la sua opinione "non poggia su alcun documento o cifra" per cui non può essere considerato. E' singolare per non dire altro, posto che il perito al quale, secondo la controparte, si deve dare piena fiducia non ha mai visto la paziente, e che sul suo parere non vi è alcun accenno a "documenti" o "cifre". Inoltre, il dr. __________ ha attentamente motivato il suo giudizio.
Non è affatto vero che l'applicazione delle due opzioni mediche danno i medesimi risultati. Infatti, secondo il dr. __________, il metodo proposto dal dr. __________ non dà garanzia di durata, la quale sussiste invece per quello da lui indicato. E' evidente che la durata è un elemento essenziale per l'accertamento del criterio dell'adeguatezza.
Non va dimenticato che non è scelta la tecnica di osteotomia a sandwich per la mancanza di osso, per cui, a causa dell'importante atrofia non sarebbe stato possibile separarlo in due frammenti. Va ancora notato che l'osso trapiantato proviene dal bacino della paziente e che non era quindi possibile scegliere la qualità del prodotto. In altre parole l'intervento è stato dettato e condizionato dalle concrete circostanze, che l'esperto della Cassa non ha mai conosciuto.
Si ripete che la differenza dei costi non è tale da giustificare la scelta sostenuta dalla controparte. Del resto, nel doc. 21 non vi è alcuna cifra e ugual cosa va detto per gli altri doc. 8, 18. Solo il doc. 17 indica un preciso importo, ma non è raffrontabile con alcun altro preventivato costo. In particolare la somma di CHF 6'500.- non ha il supporto di alcun valido esame.
Si impone l'interrogazione dei medici curanti nonché l'allestimento di una perizia che serva a chiarire le circostanze e quindi a pronunciare il giudizio. Inaccettabile è l'opposizione della controparte all'assunzione della prova peritale, posto che i quesiti da sciogliere esigono il parere di persona dell'arte, che abbia a dire quale fosse, nel concreto caso, la soluzione che si imponeva.
B.
Cura del mascellare superiore
Le affermazioni della controparte sono incomprensibili per più motivi.
Non è mai stato chiesto un giudizio di accertamento; la ricorrente ha contestato l'affermazione della decisione impugnata nel senso che:
" non può essere preso a carico della Cassa nessun altro intervento chirurgico sul mascellare succitato" (e cioè su quello superiore)
decisione che è stata confermata con la risposta
" ne consegue che ogni trattamento ulteriore (sempre al mascellare superiore) eccederebbe gli obblighi della convenuta".
E' stata cioè recisamente contestata la fondatezza di un giudizio che esclude l'assunzione dei costi per ogni futuro intervento al mascellare superiore; il latino era chiaro ed è stato perfettamente compreso dalla controparte come inequivocabilmente risulta da ciò che ha scritto nella risposta 27 settembre 2004 a pag. 5 sub. B 7.
Essa ora sconfessa sé stessa. Con la risposta ha asserito che
" implicitamente questo significa che un assicuratore è assolutamente in diritto di pronunciarsi in modo anticipato, sulla base degli elementi a sua disposizione, sul suo obbligo futuro di prestare"
Ora non esita a inventare un'azione in accertamento da parte della ricorrente e chiede che codesto tribunale non entri in argomento su questa parte del ricorso.
Dalle argomentazioni avversarie si deduce che è indispensabile l'accoglimento delle domande di giudizio n. 3 del ricorso per evitare ogni motivo di contestazione che le contraddittorie asserzioni della Cassa comporta.
C.
Mascellare inferiore
Ciò che è esposto sub. B vale anche per questo punto della duplica, con l'aggiunta che qui lo stralcio della negazione dell'assunzione di ogni cura al mascellare inferiore appare ancora più inammissibile e contraria alla legge. Infatti se per quanto concerne il mascellare superiore è ipotizzabile un possibile intervento di correzione o rifacimento per quello inferiore si tratterebbe di una operazione nuova, per la quale sussisterebbe l'obbligo certo di assunzione da parte della Cassa dei costi in applicazione delle norme contrattuali.
Prove: - perizia sui costi dei due proposti interventi; sulla adeguatezza di quello scelto ecc." (Doc. XVIII)
1.7. Pendente causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti (doc. da XIX a XXXVI), delle cui risultanze si dirà in seguito.
Considerandi
2.1
Oggetto del contendere da una parte è l'obbligo per l'assicuratore di assumersi i costi di una protesi fissa di 8 impianti, 8 corone su impianti e un ponte di 11 elementi al posto di una protesi composta di 4 impianti e di una protesi convenzionale, dall’altra è il rifiuto di prevedere la presa a carico di qualsiasi trattamento o intervento chirurgico del mascellare superiore e inferiore in futuro.
2.2
L’art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie, i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98).
L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre). Gli artt. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia.
Nel caso di specie l’assicuratore conferma che i costi dell’intervento sono a carico della LAMal, unico punto litigioso è la questione a sapere quale tipo di intervento (amovibile con 4 impianti o fisso con 8 impianti) è a carico della cassa.
Secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici. L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Al riguardo il TFA ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, pag. 88 cifra marg. 185), acquisti importanza prioritaria l’aspetto dell’appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5).
Dal profilo sanitario una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica oppure terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull’appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un’applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., cifra marg. 189, in particolare nota 398).
Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che – secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) – sono da ritenere equivalenti, l’applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica – segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive – questo aspetto può giustificare l’assunzione delle spese per la cura più cara (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno, 1996, pag. 52).
Il TFA con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 ha dovuto stabilire se l’assicuratore doveva assumersi i costi della posa di una protesi fissa oppure poteva rimborsare unicamente le spese di una protesi amovibile. L’Alta Corte ha affermato:
" 2.- Aux termes de l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. L'économie du traitement peut prêter à discussion en matière de traitements prothétiques, étant donné l'éventail des prestations - plus ou moins onéreuses - qu'offre en ce domaine la médecine dentaire (GEBHARD EUGSTER, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie [traduction française de BEAT RAEMY] in: Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p. 122; étude également publiée dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227
ss, p. 248). Si plusieurs traitements sont donc envisageables, il y a lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices du traitement. Si l'un d'entre eux permet d'arriver au but recherché (en l'occurrence le rétablissement de la fonction masticatoire) en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais du traitement le plus onéreux (ATF 124 V 200 consid. 3 et références citées; voir aussi ATF 127 V 336 sv. consid. 7b).
3.- Le litige porte sur le point de savoir si la recourante peut prétendre au remboursement du traitement préconisé par le docteur V., étant précisé que les frais d'assainissement parodontal sont à la charge de l'intimée, ce que celle-ci admet au demeurant.
a) En l'espèce, le médecin-dentiste traitant de la recourante considère comme nécessaire la pose d'implants et de couronnes céramo-métalliques, à la suite d'une greffe osseuse. Il exclut, pour la partie supérieure de la mâchoire, une réhabilitation prothétique fixe traditionnelle, en raison de la perte des dents des secteurs postérieurs en arrière des canines (lettre du 13 août 1998 à l'intimée). Par ailleurs, il constate que la pose d'un implant est la seule possibilité, à moyen terme, d'éviter à sa patiente une prothèse
amovible au maxillaire supérieur (lettre du 4 mai 1998 à la recourante).
En revanche, le dentiste-conseil de la caisse-maladie estime que le
traitement préconisé par son confrère présente des risques chez une jeune patiente souffrant de graves problèmes parodontaux et propose, conformément aux recommandations de la Société suisse d'odontostomatologie (ci-après: SSO), la confection de deux prothèses amovibles à châssis coulés en cas de succès du traitement parodontal (rapport du 20 octobre 1999). Dans sa prise de position, le dentiste-conseil se contente toutefois d'émettre des réserves
quant au traitement en cause, sans en expliquer les raisons. Le simple renvoi à l'Atlas de la SSO (version 1996) ne permet pas d'étayer son avis, puisque la référence citée ne contient aucune indication quant aux risques éventuels d'un traitement par implants pour un jeune patient.
Se prononçant sur les mesures préconisées par le docteur D., le
médecin-dentiste traitant est d'avis que le système prothétique constitue une solution inadéquate et inconvenable pour une personne de l'âge de la recourante, sans motiver davantage sa position (lettre du 6 janvier 2000 à la recourante). Il relève en outre que ce type de prothèse comporte un risque de sollicitation exagérée des dents antérieures supérieures de sa patiente, ce qui pourrait, à long terme, entraîner de nouvelles interventions. Il suggère à tout le moins, pour la maxillaire inférieure, la pose d'une prothèse fixée ou collée.
b) Sur la base de ces appréciations, il n'est pas possible d'affirmer
que le traitement envisagé par le docteur V. est inadéquat. En effet, on ne saurait, sans autres motifs, écarter l'avis du médecin-dentiste traitant au profit de celui du dentiste-conseil de la caisse, qui n'a pas étayé plus avant ses affirmations. D'un autre côté, le traitement envisagé par le dentiste-conseil, soit un système de prothèses amovibles, n'apparaît pas non plus inapproprié dans ce cas, d'autant que le docteur V. reconnaît que la prothèse amovible constituerait la seule alternative à la pose d'un implant pour le traitement de la maxillaire supérieure de sa patiente. Dans ces circonstances, on peut donc admettre que les deux types de mesures préconisées sont appropriés et efficaces au regard du but recherché par le traitement, à savoir le rétablissement de la fonction masticatoire de la recourante. L'expertise requise par la recourante se révèle dès lors inutile.
c) Sous l'angle de la condition de l'économicité (supra consid. 2), on
constate que le traitement par implants est nettement plus coûteux que celui par prothèses amovibles. En effet, selon les devis versés au dossier, les frais en sont près de quatre fois supérieurs à ceux des mesures envisagées par le dentiste-conseil de l'intimée, sans compter les coûts de l'intervention en milieu hospitalier, liée à la greffe osseuse.
Il est vrai que, par rapport au traitement par prothèses amovibles, le
traitement par implants présente des avantages sur les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf. FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie de traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 2001, p. 40 sv.).
Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en charge.”
Con STCA dell’8 giugno 2004 nella causa M. (inc. 36.2003.38), il TCA ha dovuto esaminare la questione dell’assunzione dei costi di un impianto amovibile oppure fisso su un paziente affetto da un linfoma non hodgkin. In quel caso, a differenza del presente, dagli atti è emerso che la soluzione proposta dalla Cassa era stata giudicata un atto medico irresponsabile e contro l’etica professionale.
2.3
Nel caso di specie la controversia concerne la natura degli interventi e la loro economicità.
L’assicurata ritiene che l’impianto fisso dia maggiori garanzie di stabilità del mascellare, nonché di maggior durata nel tempo e il costo degli interventi fissi o amovibili con 8 impianti sarebbe pressoché uguale. Secondo il proprio medico curante, Dr. med. __________, la cura prospettata dalla Cassa comporterebbe il grave pericolo di dover rifare l’intervento in tempi brevi, da cui l’inefficacia e l’ineconomicità dell’intervento.
Infine la ricorrente rileva che la cassa propone di intervenire con la posa di 4 impianti, mentre i curanti ritengono più appropriata una protesi composta di 8 impianti e sottolinea come i medici fiduciari abbiano deciso sulla base degli atti del dossier mentre i medici curanti hanno deciso sulla base di una visita accurata della paziente.
Essa afferma poi che il numero degli impianti non dipende dalla natura della protesi (fissa o amovibile), bensì dal tipo di osso e dal carico che deve sopportare.
La Cassa nella sua risposta, con riferimento alla DTF 128 V 54, rileva che secondo la giurisprudenza nell’ipotesi in cui vi sono più trattamenti possibili e che uno di loro permette di ristabilire la funzione masticatoria con costi sensibilmente inferiori rispetto agli altri interventi, l’assicurato non ha diritto al rimborso della cura più onerosa. Per l’assicuratore esiste un intervento più economico rispetto a quello proposto dal medico curante. In particolare una protesi amovibile, oltre a costare meno, permette di ottenere un ristabilimento accettabile dal punto di vista funzionale ed estetico. L’amministrazione rileva inoltre che le conclusioni dei medici fiduciari sono state prese sulla base del dossier completo.
2.4
Il 20 agosto 2002 il Dr. __________, medico-dentista, chirurgo maxillo facciale, fiduciario della Cassa, ha affermato:
" (...)
C'est sur la base de ces seuls documents que je vous livre mes conclusions ci-après:
Avant toute chose, et pour simplifier, il me 'semble pouvoir' me joindre aux conclusions de votre médecin dentiste conseil, le Dr __________, telles qu'elles sont contenues dans ses Iettres du 12 mars, puis du 2 mai 2001, à quelques nuances près cependant, nuances qui me paraissent importantes.
Ainsi, je pense qu'il faut considérer la perte précoce des dents de Madame RI 1 comme assimilable à une parodontite juvénile progressive au chiffre 17 b 2 de la LaMal et qu'à ce titre, le traitement effectué à l'époque (environs de 1980) peuvent être à la charge de l'assurance, mais à I'époque seulementl Les Iésions qui s'en sont suivies, à savoir une résorption centripète du maxillaire supérieur, et donc un articulé croisé dans le sens d'une pseudo-prognathie inférieur, assimilable au chiffre 210 de l'ordonnance sur l'Al, ne peuvent en aucun cas être retenues. Il s'agit là effectivement d'une anomalie acquise ne concernant, dans ce cas bien précis, que la résorption du maxillaire supérieur en direction centripète et comme résultante de la perte précoce des dents.
Dès lors, ce n'est nullement au, titre des articles 19 a 22 ou 17 b 2 qu'iI faille intervenir, mais uniquement au titre de l'article 17 c 3 de la LaMal (ostéopathie des maxillaires).
La résorption de l'os alvéolaire du maxillaire supérieur a atteint, chez Mme RI 1, des limites extrêmes que l'on a coutume de qualifier de Cawood VI et qui, à elles seules, rendent tout traitement prothétique impossible. Seule une ostéotomie de ce qui reste du maxillaire supérieur, avec interposition d'une greffe d'os corticospongieux autologue, soit à partir de la crête iliaque de la patiente, interposée en sandwich au niveau de ce maxillaire supérieur et fixée d'emblée pour assurer sa stabilité par, en général, 4 implants, peut être envisagée.
Après reconstruction de ce maxillaire supérieur actuellement presque totalement manquant, une restauration dentaire s'appuyant sur les implants-vis utilisés pour la fixation de la greffe, mais éventuellement sur d'autres implants complémentaires (et ceci en fonction du résultat de la prise de la greffe osseuse), peut être envisagée.
Il n'est pas dans les buts d'une assurance-maladie de base de conserver chez tous les patients, et ceci jusqu'à leur mort, une denture complète, mais bien plutôt de réparer les seuls éléments reconnus comme parfaitement pathologiques qu'ils ont développés de leur vivant.
Dans le cas particulier de Mme RI 1, seule la perte précoce des dents du maxillaire supérieur et la résorption extrême, tout à fait pathologique, de son os du maxillaire supérieur peut être considérée comme devant être réparée aux frais de l'assurance de base.
Encore une fois, si I'on considère les critères d'économicité d'un traitement; le seul remplacement des dents manquantes, après prise de la greffe osseuse, par le biais de prothèses dentaires conventionnelles, devrait être envisagé. Tout traitement faisant appel à l'implantation de dents artificielles, et quel que soit leur type, peut être considéré comme un traitement excédant les buts et les principes d'une assurance-maladie de base.
En résumé, je propose donc la prise en charge de la seule intervention du Dr. __________, qui prévoit une greffe en sandwich du maxillaire supérieur fixée par 4 implants, à l'exclusion de toute autre mesure, soit dentaire, soit au niveau de la mandibule." (Doc. C)
Il 27 novembre 2003 il chirurgo maxillo-facciale ha ribadito la correttezza delle sue conclusioni, aggiungendo:
" (...)
L'intervention prévue maintenant, qui consiste d'une part à éliminer le matériel d'ostéosynthèse, à savoir les vis et la grille de titane, et, d'autre part, à profiter de cette intervention pour créer un vestibule au niveau du maxillaire supérieur (ou plastie d'approfondissement vestibulaire) peut être également comprise dans ce même geste destiné à la correction de cette atrophie osseuse, mais à l'exclusion de toute autre opération déjà évoquée cependant. Ainsi, la mise en piace de 8 implants unitaires au maxillaire supérieur n'incombe pas à la charge de l'assurance de base. II s'agit-là de mesures de reconstruction dentaire pure qui échappent aux critères d'économicité souhaités.
Encore une fois, même si le mode de traitement choisi par le Dr __________ ne souffre aucune critique, seule la correction de I'atrophie osseuse peut ètre considérée comme une maladie grave au sens de l'OPAS." (Doc. D)
Il 18 febbraio 2004 il Dr. __________, “chef de division” presso il “__________, ha affermato:
" (...)
1.
Au vu des informations contenues dans le dossier et du plan de traitement préconisé par le Dr __________, votre assurée a bénéficié de la correction d'une atrophie osseuse sous la forme d'une ostéotomie de Lefort I en sandwich suivie d'une ablation du matériel d'ostéosynthèse concomitamment avec approfondissement vestibulaire (à ce propos je me permets de corriger le dernier mot de votre première question : l'approfondissement est "vestibulaire" ét non "mandibulaire").
Reste encore à adjoindre à ce traitement la pose de quatre implants au maxillaire supérieur suivie de la confection d'une prothèse totale amovible dont la rétention est assurée par la barre de contention. La globalité de ce traitement du maxillaire supérieur permettra une restauration fonctionnelle et esthétique parfaitement acceptable et l'on peut d'emblée exclure la prise en charge de soins complémentaires.
2.
II est fondé de reconsidérer une prothèse conventionnelle sur 4 implants, amovible, comme plus économique qu'une prothèse fixe dans la mesure où cette dernière nécessite la pose de 6 implants au minimum, une restauration plus complexe du point de vue technique avec de nombreuses pièces supplémentaires entraînant des coûts de matériel plus élevés.
3.
On peut affirmer en l'état, qu'une intervention au maxillaire inférieur n'est pas pris en charge en vertu de la LAMal dans la mesure où la pathologie que présente votre assurée (édentation partielle inférieure) ne rentre absolument pas dans la classification de Cawood pour ce qui est I'OPAS, et ne rentre pas non plus dans le cadre des malformations congénitales pas plus que le prognathisme mandibulaire relatif acquis en raison de la perte de dimension verticale et non pas congénital." (Doc. E)
Con certificato del 6 ottobre 2004 il Dr. med. dent. __________, curante dell’insorgente, a proposito dell’intervento da lui prospettato, afferma:
" Ho letto la documentazione in epigrafe e mi sembra opportuno fornirle alcune precisazioni.
Il Dr. __________ nella sua valutazione descrive un tipo di intervento chirurgico denominato dell'osteotomia a sandwich, che consiste nel dividere la cresta ossea residua orizzontalmente per interporre l'osso prelevato dall'anca. I tre strati di osso vengono quindi compressi ed assicurati tra loro di regola con 4 impianti, che poi possono venire impiegati come ancoraggio per la protesi. Questo modo di procedere minimizza i rischi di riassorbimento dell'osso incrementato poiché la irrorazione sanguigna della graffa avviene dai due lati.
Purtroppo il grado di atrofia ossea della signora RI 1 era tale da rendere impossibile questo tipo di intervento. Nella fattispecie si è dovuti ricorrere alla tecnica di incremento osseo (onlay graft) che prevede l'apporto di sostanza ossea asportata dall'anca e la fissazione del materiale tramite reticolo e viti di osteosintesi all'osso residuo della mascella. Con questa tecnica l'irrorazione sanguigna è più difficoltosa e si deve prevedere un maggiore grado di riassorbimento dell'osso riportato nella fase di guarigione. Inoltre spesso si ottiene un osso di densità modesta. Da qui la necessità di distribuire il carico su un numero maggiore di impianti, pena l'insuccesso" dell'intervento.
Credo che gli esperti della CO 1 semplicemente stiano parlando di un altro tipo di intervento e forse non hanno valutato fino in fondo la serietà del caso della mia paziente.
Per quanto mi concerne ho valutato attentamente la situazione e avendo ormai posato gli impianti confermo che l'osso incrementato era presente in quantità adeguata ma di qualità soffice (tipo III).
Sono certo che alla luce di questi dati nessun chirurgo con sufficiente esperienza possa pretendere di finire il caso su soli 4 impianti e questo indipendentemente dal tipo di ricostruzione protesica progettata, amovibile o fissa che sia. Nel caso contrario sarebbe opportuno chiamare la Cassa Malati CO 1 ad assumersi tutti i rischi che comporterebbe il sottodimensionamento del fondamento protesico.
Per quanto attiene al tipo di protesi da utilizzare, insisto nel sottolineare come la ricostruzione con un ponte fisso del tipo Procera Implant Bridge (fabbricato con travata in titanio fresato e denti confezionati per protesi) non sia nè più onerosa nè più „lussuosa" della protesi amovibile proposta dalla cassa malati CO 1. In ogni caso il carico trasferito sugli impianti è identico poiché gli impianti non hanno resilienza (cioè non si muovono) mentre la mucosa orale può essere compressa e l'osso, se compresso, col tempo si riassorbe." (Doc. G)
In risposta alle conclusioni del curante della ricorrente il dentista fiduciario della Cassa, __________, ha affermato:
" (...)
S'il est exact que l'opération de choix pour la reconstruction d'un maxillaire atrophique à un grade Cawood VI est une greffe osseuse de crête iliaque dite en sandwich par un abord de Le Fort I, il est difficile de comprendre pourquoi on a utilisé une intervention dite de greffe onlay avec une contention par une grille. En effet, comme le dit le Dr __________, la vascularisation de la greffe est plus difficile, la résorption de l'os est nettement plus importante et la qualité de I'os greffé est nettement moins bonne que dans le cadre d'une reconstruction par un Le Fort en sandwich. Malgré tout, quelque soit la qualité de cet os, une prothèse implanto-portée amovible sur une barre à 4 implants reste le traitement le plus adéquat de ce genre de reconstruction.
On retiendra donc que l'option thérapeutique fonctionnellement la plus adaptée et économiquement la plus adéquate reste l'ostéotomie de Le Fort I avec greffe osseuse iliaque en sandwich associée à une reconstruction implanto-portée amovible à 4 implants." (Doc. 22)
Il 7 febbraio 2005 il TCA ha interpellato il Dr. dent. __________, chiedendo:
" (...)
1.
A quanto ammontano i costi complessivi dell’intervento da Lei proposto (corrispondono ai fr. 16'774.40 del Suo preventivo del 10.9.2003?) e a quanto ammonterebbero i costi complessivi dell’intervento voluto dalla Cassa (Voglia presentare una nota dettagliata)?
2.
Se si procedesse con la posa di 4 impianti, come proposto dalla Cassa, sarebbero necessari, in futuro, altri interventi? Se sì, quali, quando e con quali costi.
3.
L’intervento proposto dalla Cassa, nel caso di specie, è appropriato? In caso di risposta negativa, voglia precisare per quale motivo l’intervento proposto dall’assicuratore non sarebbe appropriato." (Doc. XX)
Nella sua risposta ha affermato:
" (...)
ad 1.
Costi complessivi dell'intervento: I costi dell'intervento ammontano a CHF 19404.35 come da mia fattura emessa in data 17.09.2004 (allegato 1). A questo onorario vanno aggiunte spese supplementari per CHF 1357.55 circa (allegato 2) corrispondenti alla confezione di una ultima unità dentale sull'impianto +6 da eseguire prossimamente; infatti l'impianto +6 non si è integrato ed ho dovuto sostituirlo (siamo in attesa della completa integrazione). La perdita di un impianto in un caso come questo non è da considerare come un evento eccezionale.
Il preventivo da voi citato si riferisce ad un ponte ceramometallico proposto in passato e manca dell'indicazione di spesa dell'odontotecnico: vi prego di non tenerne conto.
Ho allestito come richiesto un preventivo tenendo conto dei vari controlli eseguiti ma presupponendo l'impiego di 4 impianti e di una protesi amovibile (allegato 3) e come termine di paragone ho calcolato il costo di una protesi amovibile su 8 impianti (allegato 4).
ad 2.
Dando seguito alla proposta della cassa malati CO 1, ammesso e non concesso che gli impianti possano sopportare il carico, prevedo che la ricostruzione necessiterebbe di manutenzione più frequente: a dipendere dalla velocità di riassorbimento dell'osso, la protesi andrebbe regolarmente ribasata (circa 400 o 500 CHF annui). In caso di insuccesso (perdita di un impianto) il sovraccarico potrebbe compromettere in breve tempo tutto il lavoro eseguito e questo anche nel volgere di pochi mesi.
ad 3.
Questo è l'oggetto della controversia: da un punto di vista protesico secondo le conoscenze attuali e basandomi sulla mia esperienza personale, nel caso di specie il trattamento è assolutamente inadeguato ed è destinato, se non a rapido insuccesso, sicuramente al fallimento nei prossimi 6-8 anni.
Non mi riferisco alla scelta ponte fisso/protesi con ancoraggio su impianti, ma al numero di impianti che è assolutamente insufficiente: lo dico senza timore di essere smentito e sono pronto ad affrontare il parere di uno qualsiasi tra i quattro professori responsabili dei reparti di protetica nelle Università svizzere. Il consulente della CO 1 Dr. __________ ha presunto l'utilizzo di una tecnica detta di osteotomia a sandwich per la ricostruzione dell'osso, affermando che i frammenti della graffa ossea vengono fissati di regola con 4 impianti. Purtroppo nel caso di specie l'osso residuo non aveva un volume sufficiente per eseguire quella tecnica. Progettando la riabilitazione protesica va considerata la qualità e la quantità dell'osso disponibile per l'ancoraggio degli impianti così come il carico probabile sulla protesi, nonché la prognosi di vita della paziente (che nel nostro caso lo ricordo è di almeno 40-45 anni). Nell'arcata superiore si costruisce di regola su 4 o 6 impianti se inseriti in osso nativo di buona qualità.
A questo punto il dibattito sull'indicazione o meno alla ricostruzione tramite protesi fissa piuttosto che amovibile per decidere il numero di impianti da installare è fuori luogo, dal momento che il carico sarà e dovrà per forza di cose essere sopportato integralmente dagli impianti, pena il riassorbimento dell'osso così faticosamente ricostruito.
Partendo dalla certezza che 8 impianti sono sicuramente necessari, se si paragonano i costi per il ponte fisso tipo Procera Implant Bridge in titanio e con denti confezionati (allegati 1+2) alla protesi amovibile (allegato 4) si vede che non c'è praticamente differenza. Non potrebbe essere diverso poiché le due soluzioni sono pressoché identiche nei materiali e nel processo di costruzione, una è avvitata in modo fisso mentre la seconda può essere rimossa dalla paziente. La prognosi è identica ma nel primo caso non c'è rischio di usura degli elementi di ancoraggio." (Doc. XXI)
L’11 febbraio 2005 il Dr. med. __________, della __________, ha rilevato:
" Es ist tatsächlich so, dass wir zur Zeit international sehr engagiert sind, insbesondere weil wir uns auf dem Gebiet der präprothetischen Chirurgie einen internationalen Namen geschaffen haben. In unseren Augen isi der Eingriff der Wahl bei einer Atrophie des Oberkiefers die Onlay-Technik. Es handelt sich dabei um eine Technik, die wir seit 15 Jahren anwenden. Die Tatsache, dass wir die meisten Aufbauten der ganzen Schweiz durchführen bestätigt, dass wir mit dieser Technik Erfolg haben. Im Uebrigen muss gesagt werden, dass eine Le Fort I-Osteotomie, d.h. ein Bewegen des Mittelgesichtes nur dann in Frage kommt, wenn gleichzeitig eine Rücklage des Mittelgesichtes vor dem Entstehen der Atrophie vorgelegen hatte. In diesem Fall bewegen wir zuerst den Oberkiefer und auch in diesem Fall bauen wir den Oberkiefer erst sekundär auf, weil es sich gezeigt hat, dass ein grosser Teil des Knochens bei der Sandwichtechnik bei einer Le Fort I-Osteotomie und entsprechender Sandwichtechnik verloren geht, weil der Knochen gegen die Kieferhöhle nicht abgedeckt werden kann. Es liegen Arbeiten vor, die zeigen, dass beim gleichzeitigen Setzen von Implantaten eine Verlustrate bis zu 50% nach Jahren zu verzeichnen ist. Eine Technik, die somit obsolet ist." (Doc. XXIIIbis)
Il 6 aprile 2005 il Dr. __________ ha affermato:
" (...)
Je ne suis pas en mesure de juger de la question n°1 en ce qui concerne le devis établi par le Dr __________.
A la question n° 2, Monsieur __________ admet en réponse à la question n° 1 la perte d'un implant comme n'étant pas exceptionnelle, on peut donc étendre ce raisonnement à la pose de n'importe quel implant quelque soit le type de greffe de reconstruction utilisé. Un rebasage prothétique effectué sur une prothèse implantoportée au moyen d'une barre sur 4 implants n'est certainement pas plus fréquent qu'un rebasage effectué sur une prothèse conventionnelle. D'autre part, la résorption osseuse, quelque soit le type de greffe effectué et qu'elle soit en sandwich après une ostéotomie de Le Fort I ou au contraire par apposition s'effectue selon une courbe avec un maximum de résorption au cours de la première année puis une stabilisation et une phase de plateau après 18 à 24 mois environ après quoi, on n'observe pratiquement plus de changement dans la structure et dans le volume osseux, pour autant que cet os soit stimulé directement par la charge prothétique sur des implants.
Question n° 3 : l'ostéotomie de Le Fort I associée à l'interposition d'une greffe autologue de cortico-spongieuse iliaque reste une technique parfaitement utilisée à I'heure actuelle. Il est exact, comme le mentionne le Dr __________, que les implants ne doivent pas être placés primairement dans la greffe mais que l'on doit attendre quelques mois avant de les placer, pour attendre que cette greffe soit correctement vascularisée et intégrée.
Cette ostéotomie permet effectivement de corriger la position maxillaire supérieure qui en général se situe de manière trop en arrière par rapport à la mandibule dans la majeure partie des cas d'édentation totale supérieure.
Je pense qu'il y a eu confusion dans la compréhension de la technique que nous préconisons et je me permets par-là de donner quelques explications:
Dans un premier temps, on confectionne une ostéotomie de Le Fort I avec une greffe autologue de cortico-spongieuse de l'aile iliaque en sandwich avec un avancement calculé selon les modèles. Cette ostéotomie est maintenue de même que la greffe au moyen de matériel d'ostéosynthèse et l'on procède à un rebasage de la prothèse conventionnelle pour les trois à quatre mois d'intervention de la greffe.
Dans un deuxième temps opératoire, effectué en anesthésie locale généralement, on retire le matériel d'ostéosynthèse et on procède à l'implantation des quatre piliers nécessaires à la rétention prothétique par barre dans la greffe et le néomaxillaire. On procède à nouveau à un rebasage de la prothèse conventionnelle, cette fois-ci provisoirement.
Deux mois d'intégration plus tard, après vérification de l'ostéo-intégration des implants, on procède au montage définitif.
Puisque le Dr __________ se base sur son expérience personnelle pour juger de l'adéquation d'une technique opératoire qu'il ne pratique pas lui-même, nous préciserons que, comme le fait le Dr. __________, nous appliquons cette technique opératoire depuis 15 ans sans pouvoir prétendre toutefois que nous effectuons la majorité des reconstructions de Suisse. Par contre, le suivi opératoire à long terme de ces patients nous permets d'affirmer que la technique est prédictible et donne des résultats stables à long terme pour une relation coût-bénéfice maximale. Il est évident toutefois que le résultat final reste un résultat prothétique amovible et non pas fixe, mais qui correspond mieux à la définition assécurologique d'un traitement adéquat et économiquement justifié." (Doc. 23)
Le parti hanno potuto prendere posizione in merito (doc. XXVIII e seguenti).
2.5
Come ancora recentemente ribadito dal TFA (STFA del 20 aprile 2005, K 24/04), per quanto concerne la valenza probatoria di un rapporto medico, determinante, secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell’incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l’origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266). Nella sentenza pubblicata in Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’Alta Corte ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove (art. 40 PC e art. 19 PA, art. 95 cpv. 2, art. 113 e 132 OG) definire delle direttive in relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In presenza di rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (SVR 2000 UV no. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.6
Alla luce della documentazione agli atti, in particolare dei rapporti medici circostanziati del dr. __________, chirurgo maxillo-facciale, “__________”, affidabili, poiché chiari, ben motivati e redatti con cognizione di causa e che possono essere posti alla base del presente giudizio, questa Corte ritiene che le conclusioni della Cassa possono essere confermate.
In concreto lo specialista ritiene possibile e dunque efficace il trattamento tramite “la pose de quatre implants au maxillaire supérieur suivie de la confection d’une prothèse totale amovible dont la rétention est assurée par la barre de contention.” Questo tipo di intervento, secondo il __________, “permettra une restauration fonctionnelle et esthétique parfaitement acceptable et l’on peut d’emblée exclure la prise en charge de soins complémentaires.” (sottolineature del redattore)
Egli ha inoltre confermato che la protesi convenzionale su 4 impianti, amovibile, è più economica di una protesi fissa, nella misura in cui quest’ultima necessita di almeno 6 impianti fissi. (doc. E).
Anche in seguito delle approfondite contestazioni del medico curante, lo specialista ha confermato la sua opinione, rilevando in particolare che, se è vero che nel caso di posa di una protesi amovibile vi è il rischio teorico di perdere un impianto, ciò vale comunque per qualsiasi tipo di intervento prospettato. Egli ha inoltre rilevato che “la résorption osseuse, quelque soit le type de greffe effectué et qu’elle soit en sandwich après une ostéotomie de Le Fort I ou au contraire par apposition, s’effectue selon une courbe avec un maximum de résorption au cours de la première année puis une stabilisation et une phase de plateau après 18 à 24 mois environ après quoi, on n’observe pratiquement plus de changement dans la structure et dans le volume osseux, pour autant que ce soit stimulé directement par la charge prothétique sur des implants.” Egli afferma inoltre che “le suivi opératoire à long terme de ces patients nous permets d’affirmer que la technique est prédictible et donne des résultats stables à long terme pour une relation coût-bénéfice maximale. Il est évident toutefois que le résultat final reste un résultat prothétique amovible et non pas fixe, mais qui correspond mieux à la définition assécurologique d’un traitement adéquat et économiquement justifié.” (doc. 23, sottolineatura del redattore)
Egli ha inoltre risposto alle perplessità del dentista curante, secondo il quale il trattamento proposto dalla Cassa è assolutamente inadeguato ed è destinato al fallimento nei prossimi 6-8 anni (doc. XXI). In particolare secondo il curante il numero di impianti (4) è assolutamente insufficiente poiché nel caso di specie l’osso residuo non aveva un volume sufficiente per eseguire la tecnica proposta dall’assicuratore.
Il chirurgo maxillo-facciale ritiene invece che vi sia stata confusione circa la tecnica che andrebbe utilizzata ed ha descritto nei dettagli (doc. 23) come bisognerebbe procedere.
Sulla base degli atti non è possibile affermare che l’intervento auspicato dal medico curante sia inadeguato. Esso non appare tuttavia più appropriato del trattamento proposto dal medico fiduciario, ossia un sistema di protesi amovibili. Entrambi gli interventi sono appropriati ed efficaci per quanto concerne lo scopo del trattamento, ossia il ristabilimento della funzione masticatoria della ricorrente. La perizia richiesta dall’interessata è di conseguenza inutile (DTF 128 V 54).
L’assicuratore ritiene che i costi dell’intervento proposto ammonterebbero a circa fr. 6'527.20 (doc. 24), oltre a fr. 2'000 di costi di laboratorio, contro gli oltre fr. 20'000 (ma compreso il materiale e l’odontotecnico) con la tecnica su otto impianti, siano essi amovibili o fissi. Il curante era invece giunto alla conclusione che comunque, con la tecnica proposta dalla Cassa, si sarebbe giunti a circa fr. 14’400 (doc. da XXI/1 a XXI/4, compreso materiale e odontotecnico). In seguito ha presentato una versione corretta del preventivo, limitata agli onorari, di fr. 6'795.20 (doc. XXX BIS).
Sia come sia, la tecnica proposta dalla Cassa, altrettanto efficace ed adeguata di quella proposta dal curante, è nettamente più economica. Essa va dunque presa in considerazione.
Circa la fattibilità dell’intervento, questo Tribunale non ha motivo per scostarsi dalle convincenti conclusioni cui è giunto il medico fiduciario dell’assicuratore, chirurgo maxillo-facciale, __________, che applica questa tecnica operatoria da ormai 15 anni.
Infatti, le conclusioni cui è giunto lo specialista sono supportate dalla sua esperienza nel campo della chirurgia maxillo-facciale che lo hanno portato ad individuare quale tecnica fosse maggiormente corretta dal punto di vista assicurativo, tenuto conto dei criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità.
In concreto, pur se la soluzione proposta del medico curante è anch’essa efficace ed appropriata, dal punto di vista economico essa è particolarmente onerosa (oltre fr. 20'000) rispetto all’intervento prospettato dalla Cassa (circa fr. 8'500 o fr. 14'400 secondo il medico curante).
Riguardo alle critiche formulate dalla ricorrente a proposito della mancanza di conoscenza da parte del medico fiduciario della sua situazione concreta va evidenziato come quest’ultimo abbia comunque preso in considerazione tutti i documenti medici agli atti e, sulla base della sua decennale esperienza, sia potuto giungere ad una convincente conclusione circa la tecnica maggiormente efficace, appropriata ed economica nel caso di specie.
A questo proposito non va poi dimenticato il ruolo del medico della Cassa che la nuova LAMal regola all’art. 57:
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi, al medico fiduciario, un ruolo importante rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (EUGSTER, Kranken-versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], pagg. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Il Dr. med. __________ appare nel caso concreto indipendente nel suo esame della situazione e, pur non avendo mai visitato la ricorrente, ha motivato in maniera chiara e adeguata le sue prese di posizione.
E’ vero che rispetto all’intervento tramite protesi amovibili, la cura tramite protesi fisse presenta diversi vantaggi di natura estetica, del conforto e della funzione masticatoria. Tuttavia, dal punto di vista del disagio per la paziente, la differenza tra i due tipi di trattamento non è così sensibile da giustificare la presa a carico del trattamento meno economico.
In queste condizioni la decisione della Cassa di rimborsare unicamente il costo di un intervento quale quello proposto dal proprio medico fiduciario appare corretta.
2.7
In secondo luogo l’insorgente chiede che la decisione impugnata venga annullata laddove nega ogni e qualsiasi intervento futuro a carico della Cassa al mascellare superiore e inferiore (cfr. doc. A, decisione su opposizione: “oggetto del litigio anche il rifiuto di CO 1 di prevedere la presa a carico, fin d’ora, di qualsiasi altro trattamento o intervento chirurgico del mascellare superiore e inferiore”).
Come rettamente affermato dalla ricorrente, l’assicuratore non può, al momento attuale, negare ogni e qualsiasi intervento futuro facendo riferimento unicamente all’art. 53 LPGA sulla revisione e riconsiderazione delle decisioni.
Infatti, non è possibile escludere che per i più svariati motivi l’insorgente debba ancora necessitare dell’intervento del proprio assicuratore a medio o a lungo termine, per motivi inerenti la malattia di cui soffre attualmente oppure per altre patologie o infortuni che potrebbero intervenire nei prossimi anni.
L’assicuratore sociale non può negare alla paziente l’accesso alle cure, rifiutando sin d’ora l’assunzione dei costi di futuri interventi.
Di regola l’assicuratore decide unicamente sulla base della situazione concreta, quando l’assicurato chiede espressamente la presa a carico di prestazioni sanitarie concrete.
La convenuta in concreto ha negato ogni futuro intervento per spese generate da interventi ai mascellari.
La decisione su questo punto può essere tutelata solo nella misura in cui l’assicuratore voleva negare, al momento attuale, ogni ulteriore intervento ai mascellari, oltre a quello di cui si è discusso in precedenza.
Per contro la decisione non può essere confermata laddove intende negare ogni e qualsiasi futuro intervento ai mascellari, anche per altre patologie o infortuni, che potrebbero manifestarsi o essere scoperti ulteriormente. In tal caso infatti l’assicuratore dovrà perlomeno entrare nel merito di un’eventuale richiesta di assunzione delle spese e decidere se gli interventi sono o meno a carico della LAMal.
2.8
La ricorrente chiede l’assunzione di ulteriori prove ed in particolare l’allestimento di una perizia.
Questo TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove, poiché la causa ha potuto essere giudicata sulla base degli atti dell’incarto.
In particolare va rammentato, come già accennato nei precedenti considerandi, che i pareri dei medici prodotti dalle parti permettono a questo Tribunale di statuire in merito alla vertenza senza dover far capo ad una perizia. Infatti, entrambi gli interventi proposti appaiono efficaci ed adeguati alla fattispecie. Tuttavia la cura indicata dall’assicuratore è nettamente più economica ed è pertanto a carico della convenuta.
L’allestimento di una perizia non porterebbe alcun elemento di novità atto a modificare l’esito della vertenza.
Conformemente alla costante giurisprudenza, se gli accertamenti svolti d’ufficio permettono all’amministrazione o al giudice, che si sono fondati su un apprezzamento diligente delle prove, di giungere alla convinzione che certi fatti presentino una verosimiglianza preponderante, e che ulteriori misure probatorie non potrebbero modificare questo apprezzamento, è superfluo assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 20 aprile 2005 nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti, SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).
In queste circostanze questo Tribunale rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
Alla ricorrente, rappresentata da un avvocato, parzialmente vincente in causa, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é parzialmente accolto.
La decisione impugnata è annullata laddove nega ogni futuro rimborso di prestazioni in caso di intervento ai mascellari.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà fr. 400.-- alla ricorrente a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti