Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

Rubrum

Raccomandata

Incarto n.

cs

Lugano

14 settembre 2006

In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 24 luglio 2006 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 30 giugno 2006 emanata da

Cassa malati CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto che RI 1 è assicurato obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa malati CO 1,

il 24 maggio 2006 l’assicuratore, in seguito ad una richiesta telefonica da parte dell’interessato, ha emanato una decisione formale tramite la quale ha confermato la sospensione della rimunerazione delle prestazioni derivanti dalla LAMal poiché 4 attestati di carenza beni (ACB) emessi dal __________ non sarebbero stati pagati dall’autorità cantonale di assistenza sociale, ossia dall’UAM (doc. A),

in seguito alle contestazioni dell’assicurato, la Cassa, in data 30 giugno 2006, ha emanato la decisione su opposizione, confermando la sospensione, a causa del mancato pagamento di 2 ACB e togliendo l’effetto sospensivo all’impugnativa in applicazione dell’art. 11 cpv. 1 lett. b OPGA (doc. A1),

nella predetta decisione su opposizione l’assicuratore ha fatto inoltre un generico riferimento ad una compensazione, non contemplata nella decisione formale (doc. F),

con ricorso del 24 luglio 2006 RI 1 è tempestivamente insorto contro la predetta decisione (doc. I),

in data 4 agosto 2006 l’assicuratore, dopo essere stato invitato a trasmettere la risposta di causa, ha scritto al TCA che “sulla base della sentenza del 10 luglio 2006 del Tribunale Federale nella causa K 38/06, vi comunichiamo che la sospensione alle prestazioni non sarà più applicata dalla cassa malati per tutte le esecuzioni notificate entro il 31.12.2005.

Pertanto la decisione della cassa malati di sospendere le prestazioni è da ritenersi nulla.” (doc. VI),

con scritto 14 agosto 2006 il Giudice delegato del TCA ha chiesto alla Cassa di precisare se la sospensione delle prestazioni è stata formalmente revocata, se è stata emanata una decisione formale di revoca e se eventuali prestazioni maturate dall’assicurato sono state pagate (doc. VIII),

il 1. settembre 2006 è pervenuto al TCA uno scritto dell’assicuratore al quale la Cassa ha allegato una “decisione di riconsiderazione della nostra Decisione su opposizione del 30 giugno 2006 passibile di opposizione conformemente all’art. 49 LPGA”, con la quale l’assicuratore ha revocato la decisione di sospendere il pagamento delle prestazioni ma ha mantenuto la “risoluzione di compensare le prestazioni d’assicurazione.” (doc. XIV),

nel citato scritto l’assicuratore afferma che “sulla base della riconsiderazione della nostra decisione su opposizione del 30 giugno 2006, il contendere inerente la sospensione delle prestazioni è divenuto privo d’oggetto, ma ciò non ha valore per la compensazioni delle prestazioni d’assicurazione” (doc. XIV),

l’11 settembre 2006 le parti sono state sentite dal Giudice delegato del TCA (doc. XVII),

la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),

a norma dell'art. 53 cpv. 3 LPGA l'assicuratore può riconsiderare una decisione o una decisione su opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino all'invio del suo preavviso all'autorità di ricorso,

l'amministrazione può rivedere la decisione impugnata solo fino alla presentazione della risposta. Tale condizione temporale è adempiuta se il nuovo provvedimento viene trasmesso all'istanza di ricorso entro il termine per l'inoltro della risposta (cfr. R. Hischier, Die Wiedererwägung pendente lite im Sozialversicherungsrecht oder die Möglichkeit der späten Einsicht, in SZS 1997, pag. 457; DTF 109 V 236 consid. 2).

Una decisione resa dopo questo termine assume per contro unicamente il carattere di una proposta indirizzata al giudice, affinché egli decida nei sensi della nuova valutazione (Pratique VSI 1994 pag. 281; RCC 1992 pag. 123 consid. 5, RCC 1989 pag. 320 consid. 2a, RCC 1984 pag. 283, DTF 109 V 236; Spira, "Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale" in RJN 1984, pag. 23).

L'art. 3a della Legge di procedura per i ricorsi al TCA enuncia i medesimi principi.

Questa norma prevede che l'autorità amministrativa può, fino all'invio della sua risposta, riesaminare la decisione impugnata.

Essa notifica immediatamente una nuova decisione alle parti e la comunica al Tribunale (art. 3a cpv. 2 LPTCA),

quest'ultimo continua la trattazione del ricorso in quanto non sia divenuto senza oggetto per effetto della nuova decisione (art. 3a cpv. 3, 1a frase LPTCA),

come esposto sopra, l'amministrazione può riconsiderare pendente lite una decisione contestata soltanto fino al momento dell'inoltro della risposta di causa. Un provvedimento emanato successivamente vale unicamente come proposta al Giudice,

nel caso di specie, il 4 agosto 2006 la Cassa ha inoltrato al TCA uno scritto tramite il quale ha affermato di non voler più applicare la sospensione delle prestazioni in seguito alla STFA del 10 luglio 2006 nella causa K 38/06 per le esecuzioni notificate entro il 31 dicembre 2005 e ritiene che la decisione di sospendere le prestazioni sia da ritenersi nulla (doc. VI),

l’assicuratore non ha tuttavia allegato alcuna decisione di riconsiderazione conformemente all’art. 53 cpv. 3 LPGA ed è rimasto silente circa la compensazione figurante nella decisione su opposizione,

lo scritto del 4 agosto 2006, mancando i requisiti formali della medesima e non essendo stato notificato all’interessato (cfr. art. 3a LPTCA) non può pertanto essere assimilato ad una decisione ai sensi dell’art. 53 cpv. 3 LPGA,

solo in seguito, il 31 agosto 2006, l’assicuratore ha emanato una decisione di riconsiderazione, che tuttavia, visto quanto sopra, può essere ritenuta unicamente quale proposta al Giudice,

va inoltre rilevato che la predetta “decisione di riconsiderazione”, in maniera del tutto irrita, riconsidera la decisione su opposizione del 30 giugno 2006 ma offre all’interessato la facoltà di fare opposizione (sic !) alla cassa ed inoltre non annulla la compensazione,

l’assicuratore, che in questi ultimi mesi ha oltremodo oberato questo Tribunale con un agire che ha stupito anche la Massima Corte (cfr. STFA del 10 luglio 2006 nella causa S., K 38/06: “Ad ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.”), dovrebbe prestare maggior attenzione al suo agire,

sia come sia la “decisione di riconsiderazione” del 31 agosto 2006 dovrà essere oggetto di esame da parte della Cassa malati, alla quale l’incarto va trasmesso, poiché l’assicurato, in sede di udienza, a titolo cautelativo, ha fatto opposizione (doc. XVII),

alla luce di quanto sopra esposto il TCA è tenuto ad entrare nel merito del ricorso,

con pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06) e ulteriori 11 sentenze tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06; K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire di numerose Casse malati che hanno sospeso il pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di assumersi gli importi rimasti impagati,

nella prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato:

" nella versione applicabile nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.

Per il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga

premi o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei premi.

L'art. 90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.

(…)

Come sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni in DTF 129 V 455 ha stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.

Il giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7 [sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).

(…)

La giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato rispetto a quella della compensazione.

Nell'evenienza concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.

A ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag. 12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.

(…)

Ad ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.

Il modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio preposto opposto al rimborso." (sottolineatura del redattore),

nel caso concreto la situazione è analoga a quella giudicata dal TFA,

addirittura, come emerge dalla decisione su opposizione, la Cassa ha sospeso il pagamento delle prestazioni con scritto del __________, utilizzando quale base del provvedimento due ACB emanati il __________ e il __________, ossia posteriori all’avviso all’autorità cantonale,

interpellato circa lo stato dei pagamenti, l’UAM ha affermato che:

" (…)

Si premette che l’assunzione dei crediti scoperti relativi agli ACB n. __________, __________, __________, __________, __________, __________ non è messa in discussione da parte di questo Ufficio.

L’assicuratore malattie è stato invitato a voler produrre la documentazione conformemente alle direttive cantonali in materia (e segnatamente: ACB nella versione originale).

Si rileva, di transenna, che, richiamate le direttive cantonali in materia, l’assicuratore avrebbe potuto richiedere tutti gli arretrati attraverso la presentazione di una dichiarazione di insolvenza, essendo, l’assicurato, notoriamente insolvente. (…).” (doc. XVI),

per cui l’autorità cantonale non ha rifiutato il pagamento delle prestazioni in arretrato ma si è limitata a chiedere all’assicuratore il rispetto delle norme cantonali,

la Cassa accenna anche all’art. 64a cpv. 1 LAMal in vigore dal 1.1.2006, giusta il quale se l’assicurato non paga i premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora. Il cpv. 2 del disposto prevede che se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurazione,

in concreto l’assicuratore, pur citando l’articolo 64a LAMal, la questione della cui applicabilità può qui rimanere aperta, neppure ha prodotto un’eventuale diffida, con l’assegnazione del termine supplementare di 30 giorni e l’indicazione delle conseguenze della mora e nemmeno risulta che nel corso del 2006 la Cassa, nello stesso tempo in cui ha sospeso l’assunzione dei costi derivanti dalla LAMal, ha informato l’UAM come prevede il cpv. 2 del citato disposto,

in sede di udienza la Cassa rileva che le direttive fissano un termine di tre mesi al Cantone per versare quanto richiesto (doc. XVI),

questa argomentazione era già stata sollevata da un assicuratore nella causa P., sfociata nella sentenza del 22 febbraio 2006 (inc. 36.2005.178), dove il TCA, a pag. 17, aveva affermato che “la circostanza che l’UAM non ha proceduto al versamento nei termini richiesti, non può infatti essere imputata agli assicurati.” Con sentenza del 26 luglio 2006 (causa K 31/06) il TFA ha respinto il ricorso della Cassa,

per cui, nella misura in cui il Cantone non paga nei termini previsti, ciò non deve andare a scapito dell’assicurato (cfr., nuovamente, la STFA del 10 luglio 2006 nella causa S., K 38/06: “Ad ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.”),

comunque lo stesso assicuratore ammette che la decisione impugnata è errata nella misura in cui da una parte, come emerge dal verbale di udienza, da metà agosto ha ripristinato il pagamento delle prestazioni in arretrato e dall’altra, seppure in maniera irrita, ha annullato la propria decisione,

alla luce delle citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle relative STCA (cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D., inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224, STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio 2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G., inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA del 2 giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81), rilevato come lo stesso assicuratore, con lo scritto del 31 agosto 2006 e la decisione di riconsiderazione allegata, ha implicitamente ammesso che la decisione impugnata va annullata e i pagamenti ripristinati, il ricorso deve essere accolto,

la decisione va annullata anche per quanto concerne la misura, presa in sede di opposizione, di compensare le prestazioni dovute all’interessato con i suoi debiti,

infatti la Cassa, inserendo nella decisione su opposizione una misura nuova, non prevista dalla decisione formale, ossia la compensazione, ha violato le norme di procedura, e meglio l’art. 52 cpv. 1 LPGA che prevede che le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate, privando l’assicurato della possibilità di presentare opposizione anche contro questa grave misura che il TCA ha recentemente giudicato inammissibile nei tempi e nei modi adottati dall’assicuratore, in una causa concernente sempre lo stesso gruppo assicurativo (STCA del 1. settembre 2006 nella causa V., inc. 36.2006.122),

inoltre, sia come sia, anche se l’assicuratore avesse emanato una precedente decisione formale, va rilevato che la decisione su opposizione, per quanto concerne la compensazione, nemmeno indica l’ammontare del credito della Cassa, l’ACB in cui esso è contenuto, l’ammontare del credito dell’assicurato per il rimborso di prestazioni e l’importo per il quale i crediti dell’assicurato sarebbero stati compensati,

per cui essa andrebbe comunque annullata,

va ancora evidenziato come anche lo scritto prodotto dall’assicuratore in sede di udienza, laddove indica: “importo compensato con esecuzione No __________” è impreciso poiché in realtà il numero dell’esecuzione non corrisponde a quello degli ACB sopra indicati (doc. XVII/1), il pagamento dei quali, come visto, è del resto stato garantito dall’UAM (doc. XVI),

tale modo di agire è manifestamente inammissibile, soprattutto alla luce di quanto deciso in numerose occasioni sia dal TFA che dal TCA (cfr. supra),

il TFA, nel confermare le sentenze di questo Tribunale, ha rilevato che “l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.” ed ha tutelato la decisione del TCA di far pagare agli assicuratori le spese di giustizia e le tasse per la superficialità e la leggerezza con la quale hanno adottato una misura incisiva ed estremamente pericolosa nei confronti di persone con scarse (se non nulle) conoscenze giuridiche, malgrado gli interessi finanziari delle Casse siano, di regola, garantiti dal Cantone il quale, se sono adempiute le condizioni, provvede al versamento del dovuto,

in particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa M., K 42/06, il TFA ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di un importo di fr. 700 di tasse di giustizia, di fr. 200 di spese processuali e di fr. 100 a titolo di rimborso spese sopportate per la procedura dai ricorrenti,

in concreto la leggerezza della Cassa è maggiore, tenuto conto che neppure dopo l’emanazione della STFA del 10 luglio 2006 (K 38/06) ha adottato le misure procedurali richieste per annullare la decisione, mantenendo anzi la compensazione,

inoltre l’interessato ha dovuto partecipare ad un’udienza visto il confuso agire della Cassa che prima ha sospeso il pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal, poi in sede di opposizione ha confermato la sospensione ed aggiunto una compensazione senza tuttavia indicarne modi e tempi, infine ha annullato la sospensione ma ha mantenuto la compensazione tramite una decisione formale allorché é pendente al TCA un ricorso contro una decisione su opposizione,

vista l’estrema leggerezza e la superficialità con le quali è stata condotta tutta la procedura, la Cassa va condannata al pagamento di fr. 1'000 di tasse di giustizia, fr. 300.-- di spese processuali e fr. 300.-- a titolo di rimborso spese sopportate dal ricorrente.

copia della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata,