Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (hier für Franchise und Selbstbehalt in den Jahren 2023 und 2024) korrekt, was zur Abweisung der gegen diesen Entscheid erhobenen Beschwerde führt. - BGE 8C_145/2026

1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).

2.

2.1

Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 4-6 ELG erfüllen, Ergänzungsleistungen zur Deckung ihres Existenzbedarfs (Art. 2 Abs. 1 ELG). Diese bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung (Art. 9-13 ELG) und der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 14-16 ELG; Art. 3 Abs. 1 lit. a und b ELG).

2.2

Nach Art. 14 Abs. 1 ELG vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung die ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten für:

a. zahnärztliche Behandlung

b. Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen

bbis.vorübergehende Aufenthalte in einem Heim oder Spital, längstens jedoch für 3 Monate; dauert der Heim- oder Spitalaufenthalt länger als 3 Monate, wird die jährliche Ergänzungsleistung rückwirkend ab dem Heim- oder Spitaleintritt nach Art. 10 Abs. 2 berechnet

c. ärztlich angeordnete Bade- und Erholungskuren

d. Diät

e. Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle

f. Hilfsmittel

g. die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)

Die Aufzählung ist abschliessend (BGE 147 V 312 E. 6.1 mit Hinweisen). Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Art. 14 Abs. 1 ELG vergütet werden (Art. 14 Abs. 2 Satz 1 ELG). Im Kanton Zürich ist die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG gestützt auf § 9 Abs. 1 ZLG in Verbindung mit Art. 14 Abs. 2 Satz 2 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige Leistungserbringung beschränkt. Die Ansätze nach Art. 14 Abs. 3-5 ELG gelten dabei als Höchstbeträge (§ 9 Abs. 2 ZLG). Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf § 9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. ZLV geregelt. Die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten ist subsidiär zu anderen Sozialversicherungsleistungen. Vor der Erstattung der Kosten hat die EL-Stelle daher gegebenenfalls zu prüfen, ob ein anderer Versicherungsträger leistungspflichtig ist (Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 3. Auflage 2021, S. 284 Rz. 731; vgl. auch § 3 ZLV zum Verhältnis zu Leistungen anderer Versicherungen).

3.

3.1

Zur Begründung ihres Entscheides führte die Beschwerdegegnerin aus, die Beschwerdeführerin sei mit einer Jahresfranchise von Fr. 300.-- versichert und der jährliche Selbstbehalt betrage Fr. 700.--. Für 2023 und 2024 seien der Beschwerdeführerin für die Franchise und die Selbstbehalte aus der Grundversicherung total Fr. 665.20 vergütet worden, das heisse Fr. 276.35 entfallend auf das Jahr 2023 und Fr. 388.85 für das Jahr 2024. Auf Nachfrage habe die Krankenkasse der Beschwerdeführerin, die Agrisano Krankenkasse AG (nachfolgend: Agrisano) schriftlich bestätigt, dass im Jahr 2023 bezogene Leistungen in der Höhe von Fr. 857.-- an die Franchise angerechnet respektive in Form von Selbstbehalten der Beschwerdeführerin überbunden worden seien. Abzüglich der mit Verfügung vom 25. August 2023 bereits vergüteten Fr. 580.65 sei mit der Verfügung vom 11. Juli 2024 die Vergütung das Jahr 2023 betreffend auf korrekt mit Fr. 276.35 beziffert worden. Das Jahr 2024 betreffend sei gemäss der Leistungsabrechnung der Agrisano vom 1. Juli 2024 für das laufende Jahr ein verbleibender Selbstbehalt von Fr. 611.15 vermerkt. Die auf 2024 entfallende Vergütung betrage demgemäss Fr. 388.85 (Fr. 1'000.-- [Fr. 300.-- für Franchise und Fr. 700.-- Selbstbehalte) abzüglich Fr. 611.15). Zusammen mit der Vergütung für 2023 ergebe sich somit ein Total von Fr. 665.20 zu Gunsten der Beschwerdeführerin (Urk. 2 S. 1 f.).

3.2

Den Darlegungen in der Beschwerdeschrift ist – soweit diese sachbezogen sind - zu entnehmen, die Aufwendungen für die Franchise und die Selbstbehalte seien im fraglichen Zeitraum deutlich über den von der Beschwerdegegnerin vergüteten Betrag hinaus gegangen. Ihre diesbezüglichen Auslagen hätten total Fr. 2'110.35 betragen. Nach Abzug der bereits erfolgten Vergütungen habe sie Anspruch auf weitere Fr. 816.50 (Urk. 1).

4.

4.1

Die dem angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) zu Grunde liegende Verfügung vom 11. Juli 2024 (Urk. 8/3) betrifft die Vergütung der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG für die Jahre 2023 und 2024 gestützt auf Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG; konkret betrifft es die Zeitperiode vom 1. Januar 2023 bis 30. Juni 2024 (vgl. Urk. 2 S. 6-8, Urk. 8/3 S. 1, Urk. 8/3 S. 3-4). Gemäss Art. 64 Abs. 2 KVG bestehen die Kostenbeteiligungen aus einem jährlichen festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Die Franchise beträgt mindestens Fr. 300.-- je Kalenderjahr (zu den frei wählbaren höheren Franchisen vgl. Art. 93 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung; KVV) und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes nach Art. 64 Abs. 2 lit. b KVG beläuft sich auf Fr. 700.-- für Erwachsene (Art. 103 Abs. 1 u. 2 KVV). Aus den Akten ergibt sich, dass die Franchise der Beschwerdeführerin in den Jahren 2023 und 2024 jeweils Fr. 300.-- betragen hatte (vgl. Urk. 8/3 S. 34). Ihr maximaler Vergütungsanspruch gestützt auf Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG für die betreffenden Jahre beträgt damit je Fr. 1'000.-- (Franchise Fr. 300.-- und Kostenbeteiligung Fr. 700.--).

4.2

4.2.1

Die mit Verfügung vom 11. Juli 2024 festgelegte Vergütung in der Höhe von Fr. 665.20 setzt sich wie folgt zusammen: Für beide Jahre beträgt die maximale Vergütung jeweils Fr. 1'000. (Franchise Fr. 300.-- und Kostenbeteiligung Fr. 700.--; vgl. vorstehende E. 4.1). Gemäss der Leistungsabrechnung der Agrisano vom 31. Januar 2024 betrug Ende des Jahres 2023 die verbleibende Franchise Fr. 0.-- und der verbleibende Selbstbehalt Fr. 143.-- (Urk. 8/3 S. 3). Der Leistungsabrechnung der Agrisano vom 1. Juli 2024 ist bezogen auf den genannten Zeitpunkt eine verbleibende Franchise von Fr. 0.-- und ein verbleibender Selbstbehalt von Fr. 611.15 zu entnehmen (Urk. 8/3 S. 4). Abzüglich der mit Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 25. August 2023 für 2023 unbestrittenermassen bereits vergüteten Fr. 580.65 (Urk. 8/12; vgl. auch Urk. 8/4 S. 1) verbleibt für das betreffende Jahr unter Berücksichtigung des noch offenen Selbstbehaltes von Fr. 143.-- ein Vergütungsanspruch von Fr. 276.35 (Fr. 1'000.- abzgl. Fr. 143.-- und Fr. 580.65 [= für 2023 bereits erfolgte Vergütung; vgl. Urk. 8/12). Für 2024 verbleibt sodann abzüglich des noch offenen Selbstbehaltes von Fr. 611.15 ein Vergütungsanspruch von Fr. 388.85 (Fr. 1'000. abzgl. Fr. 611.15; vgl. zu diesen Berechnungen auch Urk. 8/3 S. 5). Hieraus resultiert ein Vergütungsanspruch von insgesamt Fr. 665.20 (Fr. 276.35 u. Fr. 388.85; Urk. 8/3 S. 1).

4.2.2

Die in den erwähnten Leistungsabrechnungen der Agrisano vom 31. Januar 2024 und vom 1. Juli 2024 aufgeführten noch offenen Selbstbehalte (Urk. 8/3 S. 3-4) finden in den dem Einspracheentscheid beigehefteten Steuerbescheinigungen 2023 und 2024 der Agrisano vom 6. August 2024 ihre Bestätigung. In der Steuerbescheinigung 2023 sind Selbstbehalte in der Höhe von Fr. 512.80 erfasst (Urk. 2 S. 6 f.). Davon in Abzug zu bringen sind Fr. 1.60 (Abrechnung vom 9. Januar 2023 [Y.___]; Urk. 2 S. 6). Diese Position betrifft noch das Jahr 2022 (vgl. Vermerk: Franchise Fr. 0.--). Hinzu kommen sodann die Selbstbehalte über Fr. 19.90 und Fr. 25.90 gemäss der Steuerbescheinigung 2024 (Abrechnungen vom 15. und 31. Januar 2024 [Y.___ u. Z.___], Urk. 2 S. 8) Diese betreffen noch das Jahr 2023 (vgl. Vermerk: Franchise Fr. 0.--). Das Total der Selbstbehalte entfallend auf das Jahr 2023 beläuft sich damit auf Fr. 557.-- (Fr. 512.80 zzgl. Fr. 19.90 u. Fr. 25.90 sowie abzgl. Fr. 1.60). Die Differenz zu Fr. 700.-- beträgt Fr. 143.--. Die in Rechnung gestellten Selbstbehalte gemäss Steuerbescheinigung 2024 betragen Fr. 141.15 (Urk. 2 S. 8). Abzüglich die auf das Jahr 2023 entfallenden Positionen über Fr. 19.90 und Fr. 25.90 (Abrechnungen vom 15. und 31. Januar 2024 [Y.___ u. Z.___]) und abzüglich der Position über Fr. 6.50 (Abrechnung vom 22. Juli 2024 [Z.___]), welche in der der Verfügung vom 11. Juli 2024 zu Grunde liegenden Leistungsabrechnung vom 1. Juli 2024 nicht enthalten ist (vgl. Urk. 8/3 S. 4), resultiert ein Saldo von Fr. 88.85 (Fr. 141.15 abzgl. Fr. 19.90, Fr. 25.90 u. Fr. 6.50). Die Differenz zu Fr. 700.-- beträgt Fr. 611.15.

4.3

4.3.1

Was die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerdeschrift (Urk. 1) dagegen vorbringt, vermag keine andere Beurteilung zu rechtfertigen. Zum Standpunkt der Beschwerdeführerin, sie habe in den Jahren 2023 und 2024 die Franchise vollständig bezahlt, ist hervorzuheben, dass dies unbestritten ist und bei der Berechnung der Vergütung gemäss der Verfügung vom 11. Juli 2024 auch berücksichtigt wurde. Weder für 2023 noch für 2024 wurde für die Franchise (je Fr. 300.-- pro Jahr) ein Betrag vorbehalten (vgl. Urk. 8/3 S. 5).

4.3.2

Was den weiteren Standpunkt betrifft, sie habe in den genannten Jahren auch alle übrigen Rechnungen der Krankenkasse bezahlt, ist zu berücksichtigen, dass es sich – insofern damit Prämienrechnungen gemeint sind – hierbei nicht um Auslagen handelt, die gestützt auf Art. 14 ELG vergütet werden könnten. Die Prämienkosten für die obligatorische Krankenpflegeversicherung werden vielmehr nach Massgabe von Art. 10 Abs. 3 lit. d ELG bei der Ermittlung des Ergänzungsleistungsanspruchs als anerkannte Ausgabe berücksichtigt (vgl. Urk. 8/13-17 je S. 1).

4.3.3

Mit ihrer Beschwerde reichte die Beschwerdeführerin überdies einen Kontoauszug der Agrisano für die Jahre 2023 und 2024 ein (Urk. 3/1; Druckdatum 21. Mai 2024; Urk. 3/1). Darin sind Rechnungstellungen in der Zeit vom 20. Januar 2023 bis 1. Mai 2024 erfasst. Sämtliche der im betreffenden Kontoauszug erfassten Beträge mit dem Vermerk Kostenbeteiligung lassen sich den in den Steuerbescheinigungen der Agrisano für die Jahre 2023 und 2024 (dem Einspracheentscheid beiliegend; Urk. 2 S. 6-8) aufgelisteten Betreffnisse (Franchise und Selbstbehalt) zuordnen, wobei verschiedene Betreffnisse im Kontoauszug Totalbeträge von in den Steuerbescheinigungen unter demselben Datum angegebenen Teilbeträgen darstellen (vgl. Rechnungsdatum vom 20. März 2023, 12. Mai 2023, 10. Juli 2023, 4. August 2023, 18. September 2023, 7. Dezember 2023 und vom 19. April 2024). Die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Kostenbeteiligungen gemäss dem von ihr eingereichten Kontoauszug der Agrisano sind mithin in den Steuerbescheinigungen der Agrisano aufgeführt und wurden demzufolge bei Erlass der Verfügung vom 11. Juli 2024 berücksichtigt (vgl. vorstehende E. 4.2.1-2). Was die im Kontoauszug 2023 und 2024 ebenfalls aufgeführten Positionen betreffend Prämien betrifft, bleibt zu erwähnen, dass diese vorliegend nicht zu berücksichtigen sind (vgl. vorstehende E. 4.3.2; vgl. hierzu auch Urk. 8/7).

4.4

Zusammenfassend ergibt sich, dass die der Verfügung vom 11. Juli 2024 zu Grunde liegende Berechnung der Beschwerdegegnerin betreffend die der Beschwerdeführerin zustehende Vergütung für Franchise und Selbstbehalt im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. Urk. 8/3) korrekt und damit die Abweisung der dagegen erhobenen Einsprache mittels des angefochtenen Einspracheentscheides vom 2. September 2024 nicht zu beanstanden ist. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.