Spitaltaxen

1.a) Das Verwaltungsgericht ist nach § 19 Abs. 1 und § 41 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959/8. Juni 1997 (VRG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Aufgrund des Streitwerts ist die Beschwerde durch die Kammer zu behandeln (§ 38 Abs. 1 und 2 VRG).

b) Die Gesundheitsdirektion hat ihre ursprünglich am 22. Mai 2003 getroffene Verfügung dem Rekurrenten persönlich zugestellt, obwohl dieser durch einen Rechtsanwalt vertreten war. Auf diesen Zustellungsfehlers aufmerksam gemacht, korrigierte sie die Ver­fügung am 30. Mai 2003 durch Änderung des Mitteilungssatzes in Disp.-Ziff. VII, setzte ein neues Verfügungsdatum ein und stellte die neue Verfügung nunmehr dem Rechtsvertreter zu. Bezogen auf diese korrigierte Verfügung ist die Beschwerdefrist von 30 Tagen gewahrt. Da die Gesundheitsdirektion ihre ursprünglich getroffene Verfügung mit ihrem Vorgehen ersetzte, kann offen bleiben, ob die Beschwerdefrist auch bezogen auf die Verfügung vom 22. Mai 2003 gewahrt gewesen wäre.

c) Mit dem angefochtenen Rekursentscheid wurde die Sache zur korrigierten Rechnungsstellung zurückgewiesen. Der darin liegende Zwischenentscheid kann nach der Praxis des Verwaltungsgerichts wie ein Endentscheid angefochten werden (vgl. Alfred Kölz/ Jürg Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 2. A., Zürich 1999, § 48 N. 16 mit Hinweisen).

2.

a) Der Beschwerdeführer hat während des fraglichen Zeitraums vom 1. Januar bis 9. März 1998 taxpflichtige Leistungen des Kantonsspitals N empfangen. Aufgrund seiner bei Spitaleintritt abgegebenen Erklärung wurde er als Halbprivat-Patient behandelt und untergebracht. Die erhobenen Taxen stützen sich auf die massgebende Taxordnung der kantonalen Krankenhäuser vom 1. April 1992 (TaxO).

Gegen die erhobenen Spitaltaxen wendet der Beschwerdeführer im Wesentlichen ein, er habe infolge ungenügender Aufklärung durch das Spital nicht damit rechnen müssen, dass ihm aus der Behandlung als Halbprivat-Patient Kosten im gegebenen Umfang erwachsen würden. Das Spital habe von der ab 1. Januar 1998 fehlenden Versicherungs­deckung für die halbprivate Behandlung gewusst oder zumindest wissen müssen. Man hätte daher bei seiner Ehefrau anfragen müssen, ob dennoch eine halbprivate Behandlung erwünscht sein.

b) Bei den strittigen Spitaltaxen handelt es sich um die für die Nutzung einer
öffentlich-rechtlichen Anstalt geschulde­ten Benutzungsgebühren aufgrund eines öffentlich-rechtlichen Sonderstatusverhältnisses ohne vertragliche Kom­po­nente (vgl. Tomas Poledna/Brigitte Berger, Öffentliches Gesundheitsrecht, Bern 2002, Rz. 105 ff.; Tobias Jaag, Verwaltungsrecht des Kantons Zürich, 2. A., Zürich 1999, Rz. 3122 ff.; RB 1982 Nr. 161; Klaus A. Vallender, Grundzüge des Kausalabgabenrechts, Bern 1976, S. 55; VGr, 8. Dezember 2000, VB.2000.00250 E. 3b; 14. Dezember 2001, VB.2001.00322 E. 2 f.; beide unter www.vgrzh.ch). Voraussetzung für den rechtmässigen Bestand der Gebührenschuld ist daher im Wesentlichen neben der tatsächlichen Erbringung bzw. Inanspruchnahme der Spitalleistung eine gesetz­liche Grundlage für die Gebühr, ein (bei Spitaltaxen ohne weiteres zu bejahendes) öffentliches Interesse und die Einhaltung des Kostendeckungs- und
Äquivalenzprinzips.

Die Verletzung spitalseitiger Pflichten kann die Gebührenschuld gemäss TaxO ganz oder teilweise in Frage stellen. Die für öffentlichrechtliche Spitäler massgebenden Gebührenordnungen definieren nämlich von vornherein nur die für mängelfrei erbrachte Leistungen geschuldeten Gebühren. Daher kann argumentiert werden, es fehle an einer gesetzlichen Grundlage für die Verrechnung nur mangelhaft erbrachter Leistungen oder Teilleistungen. Selbst wenn davon ausgegangen würde, die Gebührenpflicht entstünde vorerst unabhängig von der Qualität der Spitalleistungen aufgrund der Taxordnung, hielte eine formal der Taxordnung entsprechende Gebühr für eine nur mangelhaft erbrachte Leistung infolge des Missverhältnisses zwischen Leistung und Gebühr letztlich vor dem Äquivalenzprinzip nicht stand. Insofern lässt sich das Verhältnis zwischen öffentlichrechtlichem Spital und Patient durchaus mit der Situation im privatrechtlichen Arztvertrag vergleichen, wo der Honoraranspruch des Beauftragten bei Schlechterfüllung seines Auftrags ebenfalls ganz oder teilweise entfällt (BGE 124 III 423 = Pra 88/1999 Nr. 22). Diese Auffassung liegt auch verschiedenen Entscheiden des Verwaltungsgerichts zugrunde, in denen die Reduktion einer Spitaltaxforderung wegen mangelhafter Spitalleistung geprüft und teilweise bejaht wurde (VGr, 5. Februar 2003, VB.2002.00308; 16. November 2001, VB.2001.00199; 29. Mai 2001, VB.2001.00119, alle unter www.vgrzh.ch; VGr, 27. Januar 2003, VB.2002.00080; VGr, 23. September 1997, VB.1996.00214).

Soweit die Pflichtverletzungen eines Spitals jedoch neben der Reduktion bzw. dem Verlust von Gebührenansprüchen auch einen Schadenersatzanspruch begründen, vergleichbar etwa dem privatrechtlichen Ersatzanspruch nach Art. 97 oder 398 des Obligationenrechts (OR) wegen eines Kunstfehlers, ist dieser nach § 19 Abs. 1 des Haftungsgesetzes vom 14. September 1969 (HaftungsG) und § 2 VRG nicht im Verwaltungsprozess, sondern beim Zivilrichter geltend zu machen (vgl. Jaag, Rz. 2113 und 3137; BGE 115 Ib 175 E. 2; vgl. auch VGr, 14. Dezember 2001, VB.2001.00322, www.vgrzh.ch). Auch eine diesbezügliche Verrechnung mit der Taxforderung ist gemäss Art. 125 Ziff. 3 OR ohne Zustimmung des Spitals nicht zulässig.

c) Die Pflicht des Arztes, den Patienten vor einem ärztlichen Eingriff in angemessener Weise aufzuklären, gehört zu den allgemeinen Berufspflichten des Arztes unabhängig davon, ob er im Rahmen eines privatrechtlichen Vertragsverhältnisses oder als Angestellter des Staates handelt (BGE 117 Ib 197 E. 2a; Antoine Roggo, Aufklärung des Patienten, Bern 2002, S. 75). Diese Aufklärung beinhaltet auch eine minimale wirtschaftliche Aufklärung. Es obliegt daher dem Arzt oder Spital, den Patienten über die voraussichtlichen Kosten einer Behandlung aufzuklären und ihn insbesondere darauf aufmerksam zu machen, wenn keine ausreichende Versicherungsdeckung besteht oder darüber zumindest Zweifel herrscht (BGE 119 II 456 E. 2 = Pra 84/1995 Nr. 72; Roggo, S. 118 ff.). Auch nach § 4 Abs. 2 der kantonalen Patientenrechtverordnung vom 28. August 1991 (PRV) sind die Patienten in geeigneter Weise über ihre Rechte und Pflichten zu orientieren. Inhalt und Form der (wirtschaftlichen) Aufklärung hängen jedoch vom Einzelfall ab, so etwa von der Dringlichkeit des Eingriffs oder der Höhe der mutmasslichen Kosten und haben dem Bildungsgrad und der Erfahrung des Adressaten zu entsprechen.

Auf der anderen Seite trifft den Patienten gemäss § 8 Abs. 2 PRV die Pflicht, auf Verlangen wahrheitsgemäss die für die Untersuchung und Behandlung notwendigen oder nützlichen Angaben über seine Person, seine Familie und seine Umgebung zu machen. Dazu gehört grundsätzlich auch die Pflicht, über bestehende Versicherungsverträge wahrheitsgemäss Auskunft zu geben. Auch im privatrechtlichen Verhältnis hat der Patient die Pflicht, die Fragen des Arztes vollständig und gewissenhaft zu beantworten und bei der Wahl der richtigen Behandlung, welche auch unter wirtschaftlichen bzw. versicherungsrechtlichen Aspekten angemessen ist, zu kooperieren (vgl. Christian Conti, Die Pflichten des Patienten im Behandlungsvertrag, Bern 2000, S. 124 f. und 130 f.).

d) Die wirtschaftliche Aufklärung bildet nicht Hauptpflicht des Spitals, sondern
lediglich eine leistungsbegleitende Nebenpflicht. Inwieweit die Verletzung einer derartigen Nebenpflicht die Spitalgebühr zu reduzieren vermag, ist fraglich. Soweit die massgebende Taxordnung einen bestimmten Leistungsteil separat erfasst, kommt bei Mangelhaftigkeit der Teilleistung ein vollständiger Verlust der diesbezüglichen Taxe in Frage. Soweit jedoch ein Leistungsteil nicht separat, sondern nur über andere, für Hauptleistungen des Spitals geschuldete Gebühren gedeckt wird, beschränkt sich die mögliche Gebührenreduktion von vornherein auf den zu bestimmenden Anteil, den die Nebenleistung an der gebührenpflichtigen Gesamtleistung einnimmt. Bezogen auf die Verletzung der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht, welcher sich keine einzelne Taxposition zuordnen lässt, bedeutet dies, dass deren Verletzung letztlich nur eine relativ geringfügige Reduktion der hauptsächlich für die einwandfrei erbrachten Pflegeleistungen des Spitals geschuldeten Gebühren zur Folge haben kann. Einer derart reduzierten Gebühr könnte aber allenfalls ein Schadenersatzanspruch in gleicher Höhe entgegen gehalten werden. Dieser Anspruch wäre jedoch, wie dargelegt, grundsätzlich vor den Zivilgerichten zu erstreiten.

3.

a) Der Beschwerdeführer gab bei Spitaleintritt an, über eine Grund- und eine Zusatzversicherung für die halbprivate Behandlung zu verfügen. Bezüglich letzterer machte er keinerlei Einschränkungen hinsichtlich des Versicherungszeitraums, obwohl er selber die Versicherung auf Ende Jahr gekündigt hatte. Aufgrund dieser Angaben durfte das Spital davon ausgehen, die halbprivate Behandlung werde von der Grund- und Zusatzversicherung des Patienten voll gedeckt, und es hatte vorerst gar keinen Anlass dazu, Berechnungen über mutmassliche Behandlungskosten anzustellen oder ein Depot vom Beschwerdeführer zu verlangen. Dennoch wies die vom Beschwerdeführer unterschriebene Erklärung auf die Bestandteile der Mehrkosten der Halbprivat-Behandlung (Zusatztaxe, diagnostische, therapeutische und ärztliche Leistungen sowie Medikamente und Materialien) hin und war mit einem Auszug aus der Taxordnung versehen. Damit kam der Beschwerdegegner seiner wirtschaftlichen Aufklärungspflicht vorerst genügend nach.

Die Begründung des Beschwerdeführers, weshalb er selber die Kündigung nicht erwähnt habe, rechtfertigt keinen anderen Schluss. Zu Unrecht bringt er hierzu vor, die Informationen des Spitals über die Behandlungsdauer hätten seine Annahme bestätigt, dass diese noch im Jahr 1997 abgeschlossen sein würde. Nach dem Aufklärungsprotokoll vom 22. Dezember 1997 wurde der Beschwerdeführer darüber informiert, dass er nach der Operation vom 23. Dezember 1997 vorerst in der Intensivstation überwacht und anschliessend voraussichtlich 10 Tage auf der Abteilung behandelt werden müsse. Bei dieser Planung wäre daher eine Spitalentlassung im aller günstigsten Fall erst am 3. Januar 1998 in Frage gekommen. Bereits dieser Umstand hätte den Beschwerdeführer dazu veranlassen müssen, die zeitliche Beschränkung der Versicherungsdeckung beim Spitaleintritt zu erwähnen. Um so mehr hat dies zu gelten, als der Beschwerdeführer im gleichen Gespräch auch darüber aufgeklärt wurde, dass bei Komplikationen eine erneute Operation notwendig werden könnte, wodurch sich die mutmassliche Behandlungsdauer selbstverständlich wesentlich verlängert hätte.

Soweit der Beschwerdeführer glaubte, infolge eines geschätzten minimalen Spitalaufenthalts die beschränkten Kosten für die Zeit nach dem 1. Januar 1998 selber tragen zu können, kann er den ungünstigen Verlauf der Behandlung nicht dem Spital anlasten. Hätte er selber von Anfang an pflichtgemäss über die Kündigung informiert, so wäre von ihm vermutlich ein Depot für die Mehrkosten des Klassenwechsels ab 1. Januar 1998 verlangt worden. Als sich in der Folge noch im Verlaufe des Dezembers 1997 abzeichnete, dass ein erneutes Öffnen der Bauchhöhle notwendig war, musste dem Beschwerdeführer bewusst sein, dass die Spitalbehandlung tatsächlich bis weit ins Jahr 1998 hinein fortdauern werde. Er hätte daher noch vor dem zweiten operativen Eingriff auf das Fehlen einer Zusatzversicherung ab 1998 hinweisen können und müssen, um damit den Entscheid über einen allfälligen Klassenwechsel nach bester Abschätzung der möglichen wirtschaftlichen Folgen treffen zu können.

b) Entgegen dem Dafürhalten des Beschwerdeführers enthalten die Akten keine Hinweise darauf, dass der Beschwerdegegner von der Kündigung der Zusatzversicherung bzw. von der ab 1. Januar 1998 ungenügenden Versicherungsdeckung tatsächlich wusste. Im Gegenteil ging das Spital noch bei der Rechnung vom 15. Juli 1998 davon aus, die
Y-Krankenversicherung werde die Zusatzkosten der halbprivaten Behandlung ganz übernehmen. Auch aus der vom Beschwerdeführer angerufenen handschriftlichen Notiz auf der Kostengutsprache der X-Krankenversicherung vom 5. Januar 1998 ergibt sich nichts anderes. Gemäss dieser Notiz informierte die X-Krankenversicherung darüber, dass der Patient nur allgemein versichert sei, und zwar seit dem 1. Juli 1997. Die derart wiedergegebene Auskunft kann sich aber naturgemäss nur auf die Versicherungsdeckung bei der
X-Krankenversicherung selber beziehen, ansonsten der Zusatz "seit 1. Juli 1997" auch keinen Sinn ergäbe. Zudem datiert die Notiz ohnehin erst vom 24. Juli 1998 und war
offenbar auf das Schreiben der Y-Krankenversicherung vom 21. Juli 1998 hin veranlasst worden, wo diese erstmals über die Kündigung der Zusatzversicherung auf Ende 1997 informiert hatte. Infolge dieses zeitlichen Ablaufs lässt sich aus dieser Notiz jedenfalls nichts über das Wissen des Spitals im massgeblichen Zeitraum der Spitalbehandlung ableiten.

c) Der Beschwerdeführer bringt schliesslich vor, der Beschwerdegegner hätte aufgrund der limitierten Kostengutsprache der Y-Krankenversicherung vom 5. Januar 1998 von der Kündigung wissen bzw. zumindest Zweifel über die Versicherungsdeckung haben müssen. Der Beschwerdegegner macht dazu geltend, dass zeitliche Limitierungen von Kostengutsprachen aufgrund einer mutmasslichen Behandlungsdauer auch ohne das Vorliegen einer Kündigung durchaus üblich seien.

Am 23. Dezember 1997 ersuchte das Spital die Y-Krankenversicherung um Kostengutsprache und gab als voraussichtliche Dauer der Hospitalisierung den Zeitraum von zwei bis vier Wochen an, was – ausgehend vom ebenfalls genannten Spitaleintritt am 22. Dezember 1997 – einem Spitalaufenthalt bis zum 5. bzw. 19. Januar 1998 entsprochen hätte. Am 5. Januar 1998 (Eingang am 7. Januar 1998) gab die Y-Krankenversicherung die ersuchte Kostengutsprache mit einer Gültigkeit bis 31. Dezember 1997 ab. Auch wenn Limitierungen von Kostengutsprachen der Krankenversicherer im Allgemeinen nicht ungewöhnlich sein mögen, so konnte diese Limitierung auf einen Zeitpunkt vor Ablauf der kürzest möglichen Behandlungsdauer entgegen dem Dafürhalten des Beschwerdegegners nicht mit dem blossen Hinweis auf die mutmassliche Behandlungsdauer erklärt werden. Trotz dieser Ungereimtheit nahm der Beschwerdegegner jedoch keine weitere diesbezügliche Abklärung vor, noch wurde je um eine Verlängerung der Kostengutsprache bei der
Y-Krankenversicherung ersucht.

Es ist fraglich, ob zur spitalärztlichen Aufklärungspflicht auch die Pflicht gehört, allfälligen erst während einer Behandlung auftretenden Zweifeln am Fortbestand einer Versicherungsdeckung nachzugehen. Die Frage kann jedoch offen bleiben. Wenn der Beschwerdeführer die ihn treffenden wirtschaftlichen Folgen des Spitalaufenthaltes bzw. des Klassenwechsels nicht realistisch eingeschätzt hat, so ist dies weit weniger auf die Unterlassung des Spitals, als auf das eigene Verhalten des Beschwerdeführers zurückzuführen. Er selber hat eine Kostenabschätzung und Depotforderung von Seiten des Spitals durch seine unvollständigen Angaben bei Spitaleintritt verhindert. Im Gegensatz zum Spital wusste er von der eigenen Kündigung und musste daher von Anfang an mit der zeitlichen Limitierung der Kostengutsprache durch die Y-Krankenversicherung rechnen. Er macht denn auch nicht etwa einen Irrtum über den Umfang der tatsächlichen Versicherungsdeckung geltend. Schliesslich hätte es der Beschwerdeführer auch nach dem voraussehbaren Ablauf der Versicherungsdeckung jederzeit in der Hand gehabt, selber oder mittels seiner Ehefrau genauere Auskünfte über mutmassliche Mehrkosten einzuholen und allenfalls die Verlegung in die allgemeine Abteilung zu verlangen.

Unter diesen Umständen kann dem Beschwerdegegner keine Verletzung der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht vorgeworfen werden.

4.

a) Der Beschwerdeführer bringt sodann vor, bei der Unterschrift der Erklärung vom 22. Dezember 1997 nicht im vollem Besitz seiner körperlichen und geistigen Kräfte gewesen zu sein. Damit bezweifelt er offenbar seine eigene Urteilsfähigkeit bei der Abgabe der Erklärung und bestreitet damit deren Massgeblichkeit.

Der Einwand ist unbegründet. Der Beschwerdeführer hatte bei seinem Spitaleintritt zwar offensichtlich zunehmende Beschwerden, weshalb auch die ursprünglich erst auf den 8. Januar 1997 vorgesehene Operation vorverlegt werden musste. Jedoch war er am 22. Dezember 1997 bei vollem Bewusstsein und entschied sich durchaus in Kenntnis seiner Versicherungsverhältnisse für die Halbprivat-Behandlung. So führt er selber aus, er habe sich bei Spitaleintritt zu Recht als Halbprivat-Patient gemeldet, im Wissen, dass eine Operation/Hospitalisation bis Ende 1997 beendet sein würde. Demgemäss bestehen keine Anhaltspunkte dafür, weshalb die grundsätzlich zu vermutende Urteilsfähigkeit des Beschwerdeführers im Zeitpunkt der fraglichen Erklärung nicht vorhanden gewesen sein sollte.

b) Gegen den Rechnungsbetrag als solchen bringt der Beschwerdeführer einzig vor, auf der Intensivstation sei ihm die gleiche Behandlung zuteil geworden wie den in der Allgemein-Abteilung behandelten Patienten, weshalb er für diese Zeit keine zusätzlichen Kosten übernehmen müsse. Der Einwand geht fehlt.

Die TaxO unterscheidet weder bei den je nach Behandlungsart (allgemein, halbprivat oder privat) differenzierten Grundtaxen noch bei den Zusatztaxen danach, ob ein Patient in der Intensivstation oder in einer Abteilung behandelt wird. Halbprivat-Patienten haben im Unterschied zu allgemein versichterten Patienten nicht nur Anspruch auf Unterbringung in der Halbprivat-Abteilung sondern auch auf Behandlung durch den Chefarzt oder dessen Stellvertreter. Da sie von diesem Vorteil auch bei der Operation und der nachfolgenden Betreuung in der Intensivstation profitieren, sind höhere Grund- und Zusatz­taxen für die gesamte Dauer des Spitalaufenthaltes gerechtfertigt. Zwar mag es zutreffen, dass ein Chefarzt bei einem besonders schwierigen Eingriff auch einen allgemein versicherten Patienten behandelt, jedoch besteht bei dieser Versicherung eben kein Anspruch auf eine solche Behandlung.

Bereits im Rekursverfahren hatte der Beschwerdegegner dargetan, dass alle Untersuchungen, Operationen sowie täglichen Besuche und Verordnungen während des gesamten Spitalaufenthaltes durch Chefärzte oder leitende Ärzte des Spitals erbracht worden seien. Diese besondere Behandlung bestreitet der Beschwerdeführer, indem er erstmals im Beschwerdeverfahren das Fehlen von Protokollen der angeblich durch Chef- oder Ober­ärzte erfolgten Besuche auf der Intensivabteilung beklagt. Diese Rüge erscheint als reine Schutzbehauptung und verdient mangels näherer Substanziierung keiner weiteren Abklärung. Der Beschwerdeführer bzw. während dessen Bewusstlosigkeit seine Ehefrau hatten ohne Zweifel Kenntnis davon, wer den Patienten während des rund zwei Wochen dauernden Aufenthalts auf der Intensivstation tatsächlich betreute. Träfe die Behauptung des Spitals zur Betreuung nicht zu, so hätte der Beschwerdeführer sicherlich schon im Rekursverfahren substanziiert vorgebracht, welcher Arzt die Betreuung in der Intensivstation seines Wissens nach tatsächlich besorgt hat, zumal ihm auch jederzeit das Recht zustand, Einsicht in die zur Krankengeschichte gehörenden Unterlagen zu verlangen (§ 14 PRV). Diese Substanziierung hat der Beschwerdeführer aber nicht einmal im Beschwerdeverfahren vorgenommen.

Demgemäss ist die Beschwerde abzuweisen.

5.

Bei diesem Ausgang des Beschwerdeverfahrens wird der Beschwerdeführer kostenpflichtig (§ 70 in Verbindung mit § 13 Abs. 2 VRG). Eine Parteientschädigung steht ihm daher von vornherein nicht zu. Der Beschwerdegegner seinerseits hat keine solche verlangt.