Neue Spitalfinanzierung. Festlegung der Base Rate 2012

Lombardi Filippo · P-M · Ständerat · Tessin · Fraktion CVP-EVP

Il presidente (Lombardi Filippo, presidente): L'autrice dell'interpellanza è parzialmente soddisfatta della risposta scritta del Consiglio federale e chiede una breve discussione. - Il Consiglio è d'accordo di procedere in questo modo.

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Je remercie d'abord le Conseil fédéral de sa réponse, bien qu'elle n'ait été publiée que ce matin. Cela m'a contrainte à préparer cette discussion un peu à l'arrache - si vous me permettez l'expression.

Même si la date d'entrée en vigueur au 1er janvier 2012 du nouveau financement hospitalier est connue depuis trois ans, c'est aussi un peu à l'arrache que les partenaires tarifaires ont négocié les tarifs et les valeurs du point.

Dans ce contexte très instable, les recommandations émises d'en haut par le Surveillant des prix ne sont pas adaptées à la réalité. Si ces recommandations devaient être suivies, ce serait catastrophique pour les hôpitaux et cela pourrait également menacer la qualité et la sécurité des patientes et des patients. Pour certains hôpitaux, le Surveillant des prix a en effet recommandé une valeur du point de 20 pour cent inférieure au montant négocié par les partenaires tarifaires. Selon ses réponses à mes deux premières questions, le Conseil fédéral affirme qu'il se tient informé de l'avancée des négociations ainsi que, dans les nombreux cas où les partenaires ne parviennent pas à s'entendre, des procédures en cours pour la fixation des tarifs. L'Office fédéral de la santé publique, quant à lui, est régulièrement informé des recommandations émises par le Surveillant des prix. Le Conseil fédéral prend donc au sérieux son devoir de surveillance relatif à l'application de la LAMal, ce qui me satisfait pleinement.

Dans l'exercice de ce devoir, le Conseil fédéral a donc sans doute pu observer que la méthode de calcul de Monsieur Prix ne semblait guère avoir varié alors que le contexte a, lui, radicalement changé avec l'introduction du nouveau financement hospitalier, d'où des catégories de déductions, des paramètres et des forfaits qui n'apparaissent plus adéquats - c'est l'objet de la troisième question de mon interpellation. Le décalage est notable dans le cas des hôpitaux universitaires, dont on sait par ailleurs qu'aucun n'est pour l'heure parvenu à un accord avec les assureurs. Ainsi, Monsieur Prix base ses recommandations aux hôpitaux universitaires sur un nouveau calcul des "base rate" bernois, par ailleurs contesté par l'Inselspital, et souhaite appliquer ce prix à tous les hôpitaux du même type.

Or, cette recommandation en bloc est inadéquate à plusieurs égards.

D'abord, parce que la structure tarifaire suisse est encore très jeune, incomplète et relativement instable, ce qui rend très ardue pour l'heure toute comparaison entre les différents prestataires.

Ensuite, parce que la structure Swiss DRG est trop récente pour avoir intégré des modifications liées à l'observation clinique des patients groupés dans un même DRG. Or, une étude réalisée aux Hôpitaux universitaires de Genève a par exemple montré que, parmi les patients pris en charge pour une prothèse totale de hanche, ceux qui sont âgés et admis aux urgences suite à une chute génèrent des coûts plus importants que ceux qui, plus jeunes, souffrent d'une maladie osseuse et sont admis de manière planifiée. Il existe donc des écarts de coûts entre prestataires qui sont liés aux typologies des patients qu'ils accueillent et qu'il ne faudrait pas gommer par l'instauration prématurée d'un prix unique.

Le Surveillant des prix propose aussi une déduction normative pour les coûts de recherche et de formation universitaire de 23 pour cent, alors que ces activités représentent des charges nettement moins importantes pour l'hôpital bernois, du fait de ses relations particulières avec l'université, que pour les autres hôpitaux universitaires de Suisse, ces charges étant les plus élevées à Zurich. Cette stratégie du plus bas prix paraît pour le moins peu conforme à la volonté du législateur, qui prévoit, à l'article 49 alinéa 1 de la LAMal, que "les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse".

Elle témoigne en tout cas d'une vision simplificatrice et théorique, une vision que le Conseil fédéral s'abstient, hélas, de critiquer, eu égard à l'indépendance du Surveillant des prix. Si je peux comprendre que le Conseil fédéral se tienne pour l'instant en retrait vu le nombre important des procédures tarifaires pendantes devant les gouvernements cantonaux et les recours qui vont affluer au Tribunal fédéral des assurances, il lui appartient de veiller au respect de la LAMal.

Il me semble en tout cas que le Conseil fédéral ne prend pas réellement en compte la gravité des conséquences qu'une acceptation des recommandations du Surveillant des prix aurait pour notre pays. Je pense d'abord à la menace sur la qualité des soins, objet du chiffre 4 de mon interpellation. Contrairement à l'affirmation, maintes fois entendue et reprise ici par le Conseil fédéral, selon laquelle la concurrence réglerait tous les problèmes dans le secteur de la santé, la contrainte forte de financement qu'elle induit sur les activités de soins risque fort de se traduire par une pression accrue sur les ressources et une possible baisse de la qualité des prestations, surtout si l'évaluation des paramètres économiques souffre, comme je l'ai indiqué, de distorsions.

Pour en revenir aux hôpitaux universitaires, dont la mission et le rôle particulier sont bel et bien d'intérêt général et qui contribuent à l'amélioration de l'offre de soins dans tout le pays, les placer sous la même pression d'efficience que le marché concurrentiel des soins, à propos duquel j'ai d'ailleurs les plus grandes réserves, risque d'en amoindrir la qualité avec les conséquences que l'on peut imaginer. Le personnel de santé fera les frais de cette pression et, au final, la sécurité des patientes et des patients risque également d'en pâtir.

La vision du Conseil fédéral me semble elle aussi bien théorique quand il nous dit que "l'amélioration de la transparence pour le patient devrait inciter les partenaires à augmenter la qualité des prestations". Ne faudrait-il pas plutôt parler d'un manque de vision, puisque le Conseil fédéral revient sur les intentions du législateur, que je crois déjà connaître, au lieu de livrer, comme je le lui demande, son appréciation des risques futurs?

Il en va de même quand il m'explique, en réponse à la cinquième question, que "la réforme concernant le financement hospitalier décidée par le Parlement laisse les compétences nécessaires aux différents acteurs du système pour maintenir un financement adéquat". Il pourrait hélas s'agir d'un voeu pieux puisque, comme on l'a vu, le risque de sous-financement des hôpitaux, et en particulier des hôpitaux centraux et universitaires, est bien réel.

Alors que la spécificité des prises en charge dans les grands centres hospitaliers universitaires est insuffisamment reconnue, Swiss DRG a introduit jusqu'à présent très peu d'éléments permettant de financer à leur juste niveau les prestations universitaires hautement spécialisées et recommande aux hôpitaux concernés de négocier des tarifs plus élevés avec les assureurs, ce que dénonce précisément Monsieur Prix. Le Conseil fédéral serait donc bien inspiré de reconsidérer la mécanique fine du financement hospitalier, notamment en corrigeant certaines lacunes au niveau de la structure tarifaire et de la procédure de négociations.

Certes, comme le rappelle le Conseil fédéral, les gouvernements cantonaux peuvent s'écarter des recommandations du Surveillant des prix s'ils s'en expliquent dans leur décision, mais ils peuvent aussi ne pas le faire avec les graves conséquences possibles que nous avons évoquées. Contrairement au Conseil fédéral, je doute donc que le cadre juridique soit adapté pour empêcher tout financement insuffisant.

La LAMal a changé le rôle du Surveillant des prix ou, du moins, sa méthode doit aussi changer pour s'y adapter. Sa pratique devrait peut-être être précisée au niveau de l'ordonnance, voire de la loi. C'est l'objet de ma sixième question.

En s'abritant derrière le cadre légal, je crains que le Conseil fédéral - je l'ai déjà dit - ne minimise la gravité de la situation. Ce faisant, il minimise aussi sa responsabilité à faire en sorte que le système fonctionne. Le nouveau financement hospitalier, né de ce Parlement et confié à l'ensemble des acteurs du système de santé peut-être quelque peu prématurément, doit faire peu à peu ses premiers pas. Pour l'aider à marcher, le Conseil fédéral devrait faire preuve de souplesse et, au besoin, favoriser l'adaptation pas à pas de ce fameux cadre légal.

A ce Parlement, à nous de surveiller la mise en oeuvre et d'exiger les correctifs nécessaires, afin d'éviter qu'en même temps que le système, ce soit la qualité de la prise en charge qui, dit familièrement, se casse la figure.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

J'entends, Madame Maury Pasquier, que vous n'êtes qu'à moitié satisfaite de cette réponse. J'ai l'impression que le verre est plutôt à moitié vide qu'à moitié plein! Nous sommes là dans un domaine extrêmement sensible et d'une très grande complexité. Madame Maury Pasquier, vous craignez - si je peux le résumer comme cela - que cette procédure, notamment en raison de la place occupée par le Surveillant des prix, ne mette en péril la situation financière des hôpitaux et, par voie de conséquence, la sécurité des patients.

Avant de répondre à ces questions, il vaut la peine de se repencher brièvement sur le système de fixation des tarifs hospitaliers tel qu'il est prévu par la LAMal. La condition essentielle est que la structure tarifaire soit connue. C'est le cas dans le domaine hospitalier. La structure tarifaire contient le catalogue des forfaits par cas, pour rémunérer les prestations fournies dans le domaine stationnaire des hôpitaux. Sur cette base, les partenaires tarifaires, qui sont les assureurs et les hôpitaux, négocient pour déterminer le prix de base des forfaits par cas.

Il y a deux cas de figure: soit il y a - c'est un cas de figure assez théorique, je suis d'accord avec vous - un accord entre les hôpitaux et les assureurs, auquel cas le prix est soumis au gouvernement cantonal pour approbation; soit il y a échec des négociations et alors, c'est au gouvernement cantonal qu'il revient de fixer le prix. Dans tous les cas, le gouvernement cantonal est tenu par la loi de consulter le Surveillant des prix.

C'est là, Madame Maury Pasquier, avec toute la compréhension que je peux avoir pour la situation qui existe dans les cantons et pour la critique que vous avez émise, que j'aimerais quand même vous inviter à ne pas tirer sur le pianiste: ce n'est pas le Surveillant des prix qui fixe les prix! Il forme des recommandations dont les gouvernements cantonaux doivent tenir compte dans leurs décisions. Ces derniers doivent simplement expliquer, le cas échéant, pour quelles raisons ils s'en écartent. Les cantons ont une certaine marge de manoeuvre dans ce domaine. Cela dit, c'est notre système qui le prévoit ainsi; la décision cantonale peut faire l'objet d'un recours auprès du Tribunal administratif fédéral.

Et dans le cadre des prix qui sont fixés ou approuvés par les autorités dans le domaine de l'assurance-maladie, le rôle du Surveillant des prix est de vérifier que ceux-ci sont fixés de manière à garantir l'accès de la population à des soins de haute qualité - c'est évidemment un élément important - tout en étant le plus avantageux possible. Et on utilise pour ce faire des méthodes qui ont déjà été plusieurs fois confirmées dans le passé. Vous mentionnez maintenant qu'il y a des méthodes qui ne correspondent plus aux exigences actuelles, mais jusqu'ici ces méthodes ont été à plusieurs reprises confirmées par le Conseil fédéral et par les tribunaux.

Et donc il y a deux examens: la comparaison des "base rates"; mais ce n'est pas le seul élément, puisqu'il y a aussi la méthode des coûts. Et c'est en combinant ces deux examens que le Surveillant des prix recommande des tarifs qui garantissent un financement des hôpitaux suffisant mais pas excessif au sens de la LAMal. Et il est vrai que l'OFSP reçoit en copie les recommandations qui sont émises par le Surveillant des prix. Et en général les gouvernements cantonaux nous font également parvenir leurs décisions.

Jusqu'ici, je ne crois pas qu'on ait vu des situations dans lesquelles - et c'est tant mieux! -, on puisse dire que ce système, qui est en train de se chercher, qui vient d'entrer en vigueur et dont on savait dès le départ qu'il serait compliqué à mettre en vigueur et à appliquer, représente une menace, pour reprendre certains termes assez durs que vous avez utilisés. Vous avez dit notamment que le Conseil fédéral ne reconnaissait pas la gravité de la situation et qu'une lourde menace pesait sur la qualité.

Dans cette phase très délicate de mise en oeuvre, il faut se garder d'utiliser des mots qui sont trop forts. Et c'est précisément la raison pour laquelle le Conseil fédéral s'astreint à une certaine retenue pour l'instant. En effet, le système qui est en vigueur depuis le début de l'année a été souhaité comme tel par le Parlement. Il entre à présent en vigueur, et si le Conseil fédéral intervient de manière trop directe au moment où les négociations doivent se faire, il est à craindre qu'on ne crée davantage de chaos et de difficultés que l'on ne permette de résoudre la situation.

Et donc l'idée est précisément la suivante: c'est de laisser maintenant ce système se mettre en place, en connaissant ou en voyant ensuite quels vont être ses avantages et ses inconvénients, en essayant de voir s'il y a des domaines dans lesquels il y a des problèmes qu'il faudra vraiment résoudre, peut-être par voie légale. Mais il ne faut pas agir trop tôt. Donc ce que vous considérez comme étant - même si vous ne l'avez pas formulé ainsi, c'est un peu la manière dont je l'ai compris - une sorte de fuite devant les responsabilités n'en est pas une.

C'est plutôt le souhait, la volonté de ne pas compliquer un système qui est en train de se mettre en place, dans lequel on attend beaucoup des acteurs concernés, et dans lequel on sait que le travail est actuellement difficile.

Nous savions, toutes et tous, au moment de l'entrée en vigueur de ce système qu'en six, huit ou douze mois, tout ne serait pas réglé. Naturellement, les premières négociations sont très importantes. Elles vont fixer un point de repère qui aura des conséquences sur l'avenir. Donc cette première fixation est très importante.

Je ne vais pas revenir en détail sur les éléments qui ont été donnés par écrit comme réponse à votre interpellation. Je souhaitais cependant apporter ces arguments et ces éléments de nature un peu plus politique. On ne peut pas tout régler tout de suite; nous savons que c'est compliqué. La différence entre les hôpitaux universitaires et les autres hôpitaux doit être prise en compte. Vous avez mentionné, mais c'est votre appréciation, que dans le fond elle n'est pas suffisamment prise en compte. Je crois qu'il faut d'abord que les principes décidés soient mis en application, et qu'ensuite on fasse un bilan. On ne peut pas faire le bilan au milieu de l'exercice. Il ne s'agit donc pas d'une retenue ou d'une fuite du Conseil fédéral, mais plutôt du souhait de ne pas compliquer la situation, de laisser les choses se faire et ensuite, après un bilan, de voir s'il y a lieu d'agir et dans quels domaines.

Madame Maury Pasquier, je ne crois pas que la concurrence règle tous les problèmes. Je ne crois pas que le Conseil fédéral fuie devant ses responsabilités. Je ne crois pas qu'il y ait une menace sur la qualité aujourd'hui ou une situation qui soit extrêmement grave. Nous vivons une situation difficile - je le reconnais volontiers; il faut être très attentif, elle nécessitera peut-être une action. Mais aujourd'hui, comme cela vous a été indiqué dans la réponse du Conseil fédéral, il y a lieu d'observer ce qui se passe et d'être prêt à agir le moment venu.

J'aimerais vous inviter également à faire attention au rôle qui a été dévolu au Surveillant des prix dans ce cadre-là. Il ne saurait être responsable de tout. Il y a des tribunaux qui, lorsqu'il n'y a pas d'accord, devront donner leur avis. Je fais confiance à ce système pour qu'il fonctionne dans l'intérêt de la qualité du système de santé et de la qualité de l'ensemble du système pour les patients. Nous suivons tout cela de près; je vous le confirme, je vous le reconfirme, je peux vous le redire, avec une certaine retenue parce que premièrement, ce n'est pas le rôle du Conseil fédéral de donner son avis sur ce sujet, et, deuxièmement, nous craignons de compliquer encore plus une situation qui l'est déjà passablement. Nous savons qu'aujourd'hui la situation est difficile, mais il faut en passer par là; c'est la première étape.